Что делать если в организме переизбыток гиалуронидазы. Гиалуронидаза — что это такое
Гиалуронидаза – активное вещество, которое входит в ряд препаратов, она представляет собой лиофилизированный порошок, или же светло-бежевую пористую массу, которая довольно легко растворяется в воде.
Действие Гиалуронидаза
Гиалуронидаза обладает протеолитическим действием, так как уменьшает вязкость гиалуроновой кислоты, увеличивает проницаемость тканей, кроме того, улучшает в них трофические процессы, повышает эластичность непосредственно рубцовоизмененных участков, делая их более мягкими.
Препараты, содержащие гиалуронидазу, способствуют рассасыванию гематом, кроме того, улучшают подвижность суставов, а также устраняют имеющиеся контрактуры (рубцовое стягивание кожи, приводящее к ограничению движения в суставе).
Кроме того, препараты гиалуронидазы облегчают диффузию жидкостей непосредственно в межтканевом пространстве. При проведении внутрикожной аппликации, когда количество лекарственного вещества варьирует в пределах от 0,002 до 20 ЕД/мл, активное вещество действует до двух суток.
Гиалуронидаза обладает антигенными свойствами, что при повторных введениях в больших количествах может привести к образованию нейтрализующих антител.
Показания к применению Гиалуронидаза
Перечислю, когда препараты гиалуронидазы показаны к применению:
При наличии контрактуры суставов;
При анкилозирующем спондилоартрите;
Назначают ферментные медикаменты при склеродермии;
При травматических поражениях периферических нервов;
При наличии гематом;
При поражении поясничных дисков;
Эффективно средство при инфаркте миокарда;
При гидроцефалии;
Назначают препараты с целью улучшения всасывания инъецируемых растворов, а также радиоконтрастных веществ, кроме того, местных анестетиков;
При кератите для более качественного рубцевания поврежденных участков роговицы;
При рубцах после ожогов и перенесенных операций;
При длительно незаживающих язвах трофического и лучевого происхождения.
Кроме перечисленных ситуаций препараты гиалуронидазы применяют в комплексной терапии легочного туберкулеза, аллергического ринита, а также арахноидита и ревматоидного артрита.
Противопоказания к применению Гиалуронидаза
Перечислю противопоказания, когда подобные препараты использовать нельзя:
При гиперчувствительности к гиалуронидазе;
При острых воспалительно-инфекционных заболеваниях;
При недавно перенесенных кровоизлияниях;
При туберкулезе легких, протекающем с тяжелой дыхательной недостаточностью;
При легочном кровотечении;
При наличии кровохарканья;
При злокачественных новообразованиях;
При одновременном применении эстрогенов.
Кроме того, противопоказанием является свежее кровоизлияние в орган зрения, в частности в стекловидное тело.
Применение и дозировка Гиалуронидаза
При парентеральном использовании препаратов, в частности при подкожном и при внутримышечном введении, рекомендуется назначать дозировку в количестве 64 ЕД ежедневно или же через сутки, при этом терапевтический курс рассчитан на 10 или 20 инъекций.
Ингаляционное использование препаратов предполагает дозировку в количестве 320 ЕД ежедневно, при терапевтическом курсе, рассчитанном на 20 или на 25 ингаляций. Применяют лекарство и методом на протяжении двадцати минут, при этом количество сеансов может варьировать от 10 до 15.
В офтальмологии подобные средства, содержащие гиалуронидазу, тоже используют методом электрофореза, кроме того, субконъюнктивально, а также парабульбарно.
Побочные действия Гиалуронидаза
Введение подобных лекарственных средств может вызвать аллергические реакции, в том числе не исключены и анафилактоидные проявления. Кроме того, возможна фибрилляция желудочков. В непосредственном месте инъекции может отмечаться инфильтрация и болезненность.
Передозировка от Гиалуронидаза
При передозировке будут отмечаться следующие симптомы: появится озноб, присоединиться тошнота, рвота, может быть головокружение, кроме того, тахикардия и снижение кровяного давления, а также характерен местный отек, покраснение и развитие крапивницы.
В этом случае пациенту вводят эпинефрин, назначают глюкокортикоиды, кроме того, показаны антигистаминные препараты, а также иные симптоматические лекарственные средства.
Особые указания
Перед применением препаратов пациенту следует провести тест на чувствительность непосредственно к гиалуронидазе.
Препараты, содержащие Гиалуронидаза (аналоги)
Активное вещество гиалуронидаза содержится в лекарственном средстве Лидаза, которая производится в лиофилизате для приготовления лекарственного раствора для инъекций, а также и для местного использования. Эффективно средство при наличии послеоперационных рубцов, при ожоговом и травматическом повреждении кожных покровов, кроме того, и при иных состояниях.
Следующее лекарство, которое содержит гиалуронидазу – это Лираза, она выпускается в лиофилизате и в порошке. Еще один ферментный препарат называется Нидаза-ИмБио. Кроме того, существуют следующие лекарственные средства: Ронидаза и Актиногиал.
Заключение
Мы говорили о Гиалуронидаза. Инструкция по применению указывает на его противопоказания.
Применение подобных лекарственных средств должно проводиться по рекомендации квалифицированного специалиста.
Формула, химическое название:
нет данных.
Фармакологическая группа:
метаболики/ ферменты и антиферменты.
Фармакологическое действие:
протеолитическое.
Фармакологические свойства
Гиалуронидаза является ферментным препаратом, который получен из семенников крупного рогатого скота. Гиалуронидаза снижает вязкость гиалуроновой кислоты, разрывает связи между С4 глюкуроновой кислоты и С1 ацетилглюкозамина. Гиалуронидаза улучшает трофику тканей, повышает их проницаемость, увеличивает эластичность измененных рубцами участков, способствует устранению контрактур, рассасыванию гематом, увеличивает подвижность суставов. Гиалуронидаза облегчает проникновение посредством диффузии жидкостей в межтканевом пространстве: зона диффузии пропорциональна объему раствора, а скорость - количеству фермента. При внутрикожном введении (0,002 – 20 ЕД/мл) препарат действует до 2 суток. Гиалуронидаза имеет антигенные свойства, поэтому возможно образование нейтрализующих антител при повторных введениях больших количеств.
Показания
Контрактуры суставов; контрактура Дюпюитрена; склеродермия; анкилозирующий спондилоартрит; тугоподвижность суставов; травматические поражения периферических нервов и сплетений (неврит, плексит); тяжелые заболевания поясничных дисков; хронический тендовагинит; остеоартроз; гематомы; инфаркт миокарда; для улучшения всасывания инъецируемых внутримышечно или подкожно растворов, местных анестетиков, радиоконтрастных веществ; гидроцефалия; кератит (для более тонкого рубцевания пораженных участков роговицы); длительно незаживающие лучевые и трофические язвы; рубцы после операций и ожогов; комплексное лечение аллергического арахноидита, ринита, ревматоидного артрита, туберкулеза легких, который осложнен неспецифическим поражением бронхов; подготовка к кожно-пластическим операциям по поводу рубцовых стяжений; воспалительные процессы в верхних дыхательных путях и бронхах с явлениями обструкции; гемофтальм; гифема; ретинопатии различного происхождения.
Способ применения гиалуронидазы и дозы
Гиалуронидаза вводится подкожно (под рубцово-измененные ткани или рядом с местом поражения), внутримышечно, ингаляционно. При подкожном и внутримышечном введении - по 64 ЕД через день или каждый день, курс лечения составляет 10 – 20 инъекций. Ингаляционно - по 320 ЕД каждый день, курс лечения составляет 20 – 25 ингаляций. Методом электрофореза в течение 20 – 30 минут (10 – 15 сеансов). В офтальмологии вводят парабульбарно, субконъюнктивально, методом электрофореза. Также возможно использование гиалуронидазы в виде повязок, пропитанных раствором (64 ЕД гиалуронидазы растворяют в 10 мл раствора натрия хлорида 0,9% или в кипяченой воды комнатной температуры); приготовленным раствором смачивают стерильную повязку, сложенную в 4 – 5 слоев, накладывают ее на область поражения, закрывают вощеной бумагой и фиксируют повязкой; доза препарата зависит от площади и составляет 32 – 64 ЕД на квадратный сантиметр; повязку накладывают каждый день на 15 – 18 часов в течения 0,5 – 2 месяцев; при продолжительном применении каждые 14 дней делают перерыв на 3 – 4 дня.
Растворы гиалуронидазы для инъекций готовят на 0,5% растворе прокаина или 0,9% растворе натрия хлорида; для электрофореза - на дистиллированной воде; для ингаляций - на 0,9% растворе натрия хлорида. До использования проводят тест на чувствительность к гиалуронидазе (внутрикожно вводят 0,02 мл). Не вводить гиалуронидазу в зону острого воспаления, инфекции, опухоли; с осторожностью используют вместе с другими препаратами (непрогнозируемое увеличение системного действия и ускорение адсорбции). Гиалуронидазу не используют при острых кровоизлияниях. Раствор гиалуронидазы нельзя вводить через катетер, в который ранее вводили содержащие катионы растворы.
Противопоказания к применению
Гиперчувствительность, острые инфекционные и воспалительные заболевания, туберкулез легких с выраженной дыхательной недостаточностью, недавние кровоизлияния, легочное кровотечение и кровохарканье, одновременное применение эстрогенов, злокачественные новообразования, свежее кровоизлияние в стекловидное тело.
Ограничения к применению
Беременность, грудное вскармливание.
Применение при беременности и кормлении грудью
При беременности и грудном вскармливании гиалуронидаза применяется только при крайней необходимости.
Побочные действия гиалуронидазы
Фибрилляция желудочков (очень редко), аллергические реакции (включая анафилактоидные), инфильтраты и боль (в месте инъекции), местнораздражающее действие (при продолжительном использовании).
Взаимодействие гиалуронидазы с другими веществами
Гиалуронидаза улучшает всасывание лекарственных средств, которые вводятся внутримышечно или подкожно. При введении местных анестетиков гиалуронидаза ускоряет обезболивание. Парнапарин натрия (является кислым полисахаридом) образует с гиалуронидазой нерастворимые комплексы (растворы препаратов несовместимы). Не рекомендуется гиалуронидазу сочетать с эстрогенами.
Передозировка
При передозировке гиалуронидазой развиваются тошнота, озноб, рвота, гипотензия, тахикардия, головокружение, крапивница, местный отек, эритема. Необходимо введение глюкокортикоидов, эпинефрина; антигистаминные препараты.
ГИАЛУРОНИДАЗА (гиалуронатгликаногидролаза )-фермент, катализирующий реакции гидролитического расщепления и деполимеризации гиалуроновой кислоты и родственных ей соединений. В классификации ферментов Г. присвоено два номера: КФ 3.2.1. 35 и КФ 3. 2. 1. 36, что объясняется типом расщепляемой ею связи в молекуле гиалуроновой к-ты: бета-(1-4)- или бета-(1-3) соответственно.
Из факта широкого распространения Г. следует, что она выполняет важную биологическую роль, связанную с изменением проницаемости тканей, степенью их гидратации, транспортом воды и различных ионов. Существенную роль играет Г. в процессах распада различных фибриллярных структур, в процессе оплодотворения и т. д. Появление в сыворотке крови антигенов на бактериальные гиалуронидазы является одним из признаков приобретенного иммунитета. Семенники (тестикулы) быков и яичники свиней используются для лабораторного и промышленного получения фермента. Несмотря на многостадийные методы очистки фермента, получить препараты гиалуронидазы, свободные от примесей протеолитических ферментов и p-глюкуронидаз, пока не удалось. Поэтому, как правило, все медицинские препараты гиалуронидаз содержат нек-рое количество этих ферментов, что необходимо учитывать при использовании таких препаратов.
Наиболее изучена тестикулярная Г., представляющая собой гликопротеид, в гликоновой части молекулы содержащий 5% маннозы и 2,17% N-ацетилглюкозамина; мол. вес (масса) фермента 61 000.
Оптимальные значения pH для Г. зависят от источника получения фермента и от метода определения его активности. Напр., оптимум pH для тестикулярной Г. и Г. из Clostridium welchii, определенный по уменьшению вязкости р-ра гиалуроновой к-ты, находится при 7,0 и 6,0 соответственно; определенные тем же методом оптимальные значения pH для стрептококковой и стафилококковой Г. равны 5,5 и 6,6 соответственно.
Оптимальные значения pH для бактериальных Г., определенные по накоплению редуцирующих сахаров, равны: для стрептококковой Г.-5,6 и 7,1, для стафилококковой Г.- 5,6 и для фермента из Clostridium welchii-5,7; оптимум pH для тестикулярной Г., определенный тем же методом, равен 4,4, а для пневмококковой-5,6-5,8. Т.о., практически только для Г. из С1, welchii оптимальное значение pH не зависит от метода определения активности фермента.
Действие Г. на гиалуроновую к-ту сводится к двум процессам: быстро протекающей деполимеризации (см. Полимеризация) и более медленному гидролизу (см.), в результате к-рого в реакционной среде накапливаются свободные N-ацетилглюкозамин и D-глюкуроновая к-та. Количественно степень гидролиза оценивается по увеличению содержания редуцирующих сахаров, а степень деполимеризации - по уменьшению вязкости р-ра.
Пневмококковая Г., напр., почти полностью гидролизует субстрат до моносахаридов, а тестикулярная Г. за то же время гидролизует субстрат лишь на 50%, но зато уменьшает вязкость раствора вдвое быстрее, чем бактериальная Г.
Что касается специфической аминополисахаридазной активности Г., то тестикулярный фермент разлагает гиалуроновую к-ту и хондроитинсульфаты А и В гл. обр. до тетрасахаридов, а бактериальная Г. разлагает гиалуроновую к-ту в основном до дисахаридов. Хондроитинсульфат А гидролизуется бактериальной Г. в том случае, если его сульфатная группа предварительно удаляется посредством мягкого кислотного гидролиза. Ферментативная активность Г. стимулируется цистеином, протамином, NaCl, ионами Mg 2+ и Са 2+ . Ионы некоторых металлов (Fe 3+ , Cu 2+ , Zn 2+) ингибируют гиалуронидазу.
Способность Г. увеличивать проницаемость тканей облегчает болезнетворным бактериям проникновение внутрь поражаемого ими макроорганизма. Бактериальная Г. способствует распространению микробов, однако между активностью Г. и инвазионностью определенных штаммов болезнетворных микроорганизмов, напр. Cl. welchii и Streptococcus pyogenes, не существует полного параллелизма и прямой зависимости (так, отдельные штаммы золотистого стафилококка, образующие Г. в большом количестве, обладают очень малой инвазионностью).
Для того чтобы определенные виды микроорганизмов образовывали в своих клетках гиалуронидазу, присутствие гиалуроновой к-ты в культуральной среде не обязательно, т. к. образование Г. микроорганизмами могут индуцировать N-ацетил глюкозамин или D-глюкуроновая к-та. Благоприятные условия для развития отдельных типов гемолитического стрептококка создаются в присутствии продуктов энзиматического распада гиалуроновой к-ты под влиянием Г., что может отягощать инфекцию.
Гиалуронидаза как препарат
Препараты Г. широко используются как лечебные средства для ускорения всасывания жидкости при обезвоживании организма, ускорения действия анестезирующих веществ, рассасывания рубцовой ткани, образующейся на месте различных травм, и т. д.
Из препаратов Г. в мед. практике применяют лидазу и ронидазу, получаемые из семенников крупного рогатого скота.
Лидазa (Lidasum; син.: Hyaluronidasum, Hyalase, Hyalidase и др.)- светло-желтая или золотистожелтая пористая масса, легко растворимая в воде, применяют для парентерального введения. Раствор лидазы вводят вблизи места поражения под кожу или под рубцово измененные ткани. Инъекции производят ежедневно или через день, курс лечения - 6-15 инъекций по 0,1 г в 1 мл 0,5% раствора новокаина.
Основными показаниями для применения лидазы являются контрактуры суставов, рубцы после ожогов и операций, анкилозирующий спондилоартрит, гематомы. Леч. эффект проявляется размягчением рубцов, увеличением подвижности в суставах, устранением или уменьшением контрактур, рассасыванием гематом. Лечение более эффективно в начальных стадиях процесса. Препарат дает эффект при лечении распространенных форм склеродермии. Лидазу используют и в офтальмологии - с целью получения более тонкого рубца в пораженных участках роговицы, а также при лечении кератитов (в конъюнктивальный мешок закапывают 0,1% р-р одновременно с применением антибактериальных препаратов). При ретинопатиях препарат вводят под кожу виска, при кровоизлияниях в стекловидное тело - под конъюнктиву и ретробульбарно. При свежих кровоизлияниях лидазу применять не следует.
Лидазу применяют также для ускорения всасывания лекарственных веществ, вводимых под кожу или внутримышечно (местноанестезирующие средства, изотонические р-ры).
При применении лидазы могут возникнуть аллергические кожные реакции. Противопоказаниями к применению служат злокачественные новообразования, туберкулез и другие инфекционные заболевания и воспалительные процессы.
Форма выпуска: ампулы по 0,1 г стерильного сухого вещества. Перед употреблением содержимое ампулы растворяют обычно в 1 мл 0,5% р-ра новокаина. Сохраняют в запаянных ампулах в защищенном от света, прохладном месте.
Ронидаза (Ronidasum)- препарат, предназначенный только для наружного употребления. Получают из семенников крупного рогатого скота. Порошок серовато-желтого цвета со специфическим запахом.
Применяют при лечении рубцов (ожоговых, послеоперационных, келоидных), контрактуры Дюпюитрена (начальных стадий), контрактур и тугоподвижности суставов после воспалительных процессов или травм с кровоизлияниями в мягкие ткани, при подготовке к кожнопластическим операциям по поводу рубцовых стяжений, при хрон, тендовагинитах, при длительно не заживающих ранах.
Порошок ронидазы наносят на увлажненную стерильным физиологическим р-ром стерильную марлевую салфетку, сложенную в 4-5 слоев, к-рую накладывают на пораженный участок, покрывают вощеной бумагой и фиксируют мягкой повязкой. Количество препарата зависит от площади поражения (0,5 г и более на одну процедуру). Повязку можно оставить на 16-18 час. При высыхании повязки ее вновь увлажняют и добавляют такое же количество ронидазы. Процедуры назначают ежедневно в течение 15-60 дней. При длительном применении делают перерывы на 3-4 дня после каждых двух недель лечения. При лечении длительно не заживающих ран салфетку смачивают физиологическим р-ром, содержащим 10 000-20 000 ЕД бензилпенициллина в 1 мл.
В период лечения иногда наблюдается раздражение кожи, быстро проходящее при кратковременном перерыве в лечении.
Форма выпуска: герметически укупоренные флаконы по 5 г препарата. Сохраняют в защищенном от света месте при комнатной температуре.
Библиография: Горюнова Т. Е. и др. Активность гиалуронидазы в функционально различных зонах почечной ткани белых крыс и кроликов, Изв. Сибирск. отд. АН СССР, Сер. биол, наук, № 10, в. 2, с. 155, 1975, библиогр.; Иванова Л. Н., Горюнова Т. Е. иКлимоваВ. П. Активность тканевой гиалуронидазы в ночке белых крыс в условиях дегидратации и действия экзогенного антидиуретического гормона, Докл. АН СССР, т. 224, № 5, с. 1209, 1975, библиогр.; В о 1 1 e t А. J., Bonner W. M. a. Nance J. L. The presence of hyaluronidase in varions mammalian tissues, J. biol. Chem., v. 238; p. 3522, 1963; Borders Ch. L. a. Raftery M. A. Purification and partial characterization of testicular hyaluronidase, ibid., v. 243, p. 3756, 1968; T a n Y. H. a. Bo wnese J. M. Canine submandibular-gland hyaluronidase, Biochem. J., v. 110, p. 9, 1968, bibliogr.
Гиалуронидаза (hyaluronidase)
Состав и форма выпуска препарата
150 г - бутылки пластиковые.
Фармакологическое действие
Ферментное средство, выделенное из семенников крупного рогатого скота. Расщепляет основной компонент межуточного вещества соединительной ткани - гиалуроновую кислоту (мукополисахарид, в состав которого входят ацетилглюкозамин и глюкуроновая кислота, является цементирующим веществом соединительной ткани). Гиалуронидаза вызывает распад гиалуроновой кислоты до и глюкуровой кислоты и тем самым уменьшает ее вязкость. Увеличивает тканевую и сосудистую проницаемость, облегчает диффузию жидкостей в межтканевом пространстве. Уменьшает отечность ткани, размягчает и уплощает рубцы, увеличивает объем движений в суставах, уменьшает контрактуры и предупреждает их формирование.
Действие гиалуронидазы носит обратимый характер: при уменьшении ее концентрации вязкость гиалуроновой кислоты восстанавливается.
Продолжительность действия при в/к введении - до 48 ч.
Показания
Ожоговые, травматические, послеоперационные рубцы; длительно не заживающие язвы (в т.ч. лучевые); контрактура Дюпюитрена; тугоподвижность суставов, контрактуры суставов (после воспалительных процессов, травм), остеоартроз, анкилозирующий спондилоартрит, тяжелые заболевания поясничных дисков; хронический тендовагинит, (кожные проявления), гематома мягких тканей поверхностной локализации; подготовка к кожно-пластическим операциям по поводу рубцовых стяжений.
Туберкулез легких с продуктивным характером воспаления (в составе комплексной терапии для повышения концентрации антибактериальных средств в очагах поражения).
Травматические поражения нервных сплетений и периферических нервов (плексит, ).
В офтальмологии: для более тонкого рубцевания пораженных участков роговицы, ретинопатия различной этиологии, кровоизлияние в стекловидное тело.
Для улучшения всасывания лекарственных средств, вводимых п/к и в/м.
Противопоказания
Злокачественные новообразования, острые инфекционно-воспалительные заболевания, легочное , кровохарканье, туберкулез легких с дыхательной недостаточностью, свежее кровоизлияние в стекловидное тело, одновременное применение эстрогенов, повышенная чувствительность к гиалуронидазе.
Дозировка
При парентеральном введении (п/к и в/м) разовая доза - 64 УЕ.
При ингаляционном, ретробульбарном введении, а также при введении под конъюнктиву дозу устанавливают индивидуально, в зависимости от показаний.
Побочные действия
Возможно: аллергические реакции; в месте введения - боль и инфильтраты.
Одна из самых последних медицинских новостей на портале «Pubmed» посвящена аллергической реакции на введение гиалуронидазы.
На закрытых медицинских порталах для врачей регулярно звучат вопросы: «Помогите развести гиалуронидазу, колю первый раз, что делать?»
Опытные товарищи снова и снова рассказывают, но всегда есть разночтения.
Мы решили проверить, рождается ли в споре истина, и собрали круглый стол, на котором задали ведущим специалистам индустрии неудобные и самые часто задаваемые вопросы и попросили их высказать свое профессиональное мнение о популярности этого фермента и его безопасности для пациента.
Клинический случай
Гиалуроновая кислота (ГК) – это биосовместимый, легкий в использовании и обратимый препарат.
Хотя в целом филлеры на основе ГК считаются безопасными, однако некоторые осложнения могут возникать. В настоящее время гиалуронидаза используется с нарушениями инструкции по применению для коррекции осложнений при введении ГК.
Поступила женщина, 41 год, с диагнозом «очаговые эритематозные пятна» в месте введения гиалуронидазы. Препарат был введен с целью убрать избыток филлера ГК.
Очаговое поражение на коже держалось семь дней. Гистопатологические исследования неспецифические. При интрадермальном кожном тесте была подтверждена аллергическая реакция на гиалуронидазу. Побочные эффекты от гиалуронидазы редки, наиболее часто отмечаются случаи локальных реакций в местах инъекций. Аллергия на гиалуронидазу должна включаться в дифференциальную диагностику, когда после введения гиалуронидазы наблюдаются фокальная эритема и отек.
Мы все чаще говорим о создании протоколов и практических рекомендаций для начинающих специалистов в области работы с осложнениями и нежелательными явлениями. Создание таких алгоритмов возможно только после накопления и анализа многолетнего опыта практикующих специалистов.
Экспертами нашего круглого стола являются специалисты с международным именем и многолетней практикой. Представим их:
Атаманов Василий Викторович,
заведующий отделением реконструктивной и пластической хирургии ФГАУ НФ МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика Федорова С. Н., Новосибирск.
Животкова Екатерина Юрьевна,
врач-косметолог, создатель закрытого профессионального сообщества «Secret, Doctors only», блогер.
Морозова Ирина Григорьевна,
врач-дерматовенеролог, косметолог, главный врач центра инъекционной косметологии «Гармония красоты», Днепропетровск, автор семи научных работ по проблеме лечения гипертрофических и келоидных рубцов.
Пирус Владимир Петрович,
пластический хирург, врач-хирург высшей категории, действительный член Всеукраинской ассоциации пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (ВАПРЭХ), действительный член превентивной и антиэйджинг медицины (АПАМ), международный сертифицированный тренер компании Allergan по ботулинотерапии и контурной пластике.
Резник Анна Вячеславовна,
врач-дерматолог, косметолог, АНО «Поликлиника Петербургского метрополитена», Санкт-Петербург.
Туркевич Александр Юрьевич,
дерматовенеролог, онколог, кмн, доцент ЛНМУ, профессор University of Rome «G. Marconi», член EADV, ČADV, ISD, WHA, УАДВК, председатель European Guidelines Committee for Dermatovenereology WHA, рецензент «Dermatological Therapy», член редколлегий «Czech Journal of Dermatovenereology», «Egyptian Journal of Dermatovenereology», «Journal of Global Dermatology», научный директор конгресса «Aesthetic Academy».
Мы задали уважаемым экспертам самые частые вопросы и получили максимально честные ответы, основанные на:
- накопленных теоретических знаниях;
- практическом опыте;
- своих ошибках.
Это не свод правил, не руководство к действию, это самое ценное и дорогое в медицине –личный опыт, помноженный на знания.
Спасибо, дорогие эксперты, что так честно делитесь своими знаниями.
Начнем наш круглый стол.
Как часто в Вашей практике Вы используете гиалуронидазу?
Атаманов В.: Я использую «Лонгидазу» преимущественно 3000 МЕ в разведении на 2 мл. Использую довольно редко, так как в своей практике редко сталкиваюсь с гиперэффектом при введении гиалуроновой кислоты. Раз в два месяца инъекции пациентам, обратившимся с неудовлетворительными результатами. За последние пять лет примерно 25–30 случаев инъекций.
Животкова Е.: Редко.
Морозова И.: Гиалуронидазу использую около 12 лет, раньше для лечения рубцов, а сейчас коллеги присылают пациентов на коррекцию осложнений филлеров гиалуроновой кислоты. Как часто? Два–четыре флакона в месяц. Больше люблю «Лонгидазу», так как в нашей стране она зарегистрирована как лекарственное средство, и на нее меньше отечность.
Пирус В.: Гиалуронидазу использую регулярно, примерно у 3–7 пациентов в неделю. Преимущественно «Лонгидазу». Многие косметологи направляют пациентов с осложнениями; также использую для лечения фиброза после липосакции, гипертрофических рубцов.
Резник А.: Последние 2–3 года гиалуронидазу применяю чаще, чем раньше. Причем, не для лечения гиперкоррекции как результата контурной пластики, а для лечения отсроченных отеков и других проявлений РГЗТ.
Последнее время участились случаи реакции гиперчувствительности замедленного типа на введенные ранее (иногда несколько месяцев назад) гиалуроновые филлеры. В большинстве случаев решить эту проблему удается только после элиминации филлера путем введения гиалуронидазы.
Туркевич А.: Практически весь опыт – коррекция чужих осложнений. Около сотни случаев гиперкоррекции и несколько десятков – в связи с такими осложнениями, как развитие либо риск развития некроза.
Какие анатомические зоны в практике врача косметолога чаще всего требуют коррекции при помощи гиалуронидазы?
Атаманов В.: Из анатомических зон по гиперэффекту на первом месте окологлазничная область, носослезная и носощечная борозды, на втором месте – гиперэффекты в области шеи (кольца Венеры), на третьем – носогубные складки.
Животкова Е.: Эффект Тиндаля при коррекции носослезной борозды, гиперкоррекция губ. Ишемия или окклюзия сосуда вне зависимости от зоны.
Морозова И.: Подглазничная, носогубная области, губы, межбровье, но и другие зоны с гиперкоррекцией или осложнениями, требующие частичной или полной элиминации филлера. Последние несколько лет участились случаи осложнений иммунной и инфекционной природы, а также компрессии и эмболии сосудов, которые требуют срочного удаления филлера.
Пирус В.: Носослезные борозды, губы, носогубные области.
Резник А.: Я не могу выделить наиболее частые зоны. Это любые зоны, в которые вводился или филлер, или биоревитализант с поперечно-сшитой гиалуроновой кислотой в составе.
Туркевич А.: Губы и инфраорбитальная область.
Встречались ли Вы с нежелательными явлениями на введение гиалуронидазы?
Атаманов В.: В прошлом, лет 13–15 назад, однажды столкнулся с аллергической реакцией на лидазу при работе в области век. Выражалась реакция в ярком отеке век. С тех пор использую «Лонгидазу». Не сталкивался с аллергическими реакциями на нее.
Животкова Е.: Нет, что говорит о малом опыте работы с гиалуронидазой, очевидно.
Морозова И.: Да, за 12 лет практики препаратом «Лонгидаза», я встречала три случая аллергической реакции, которая проявлялась в виде гиперемии, отека и зуда в области инъекции.
Пирус В.: Выраженный отек, меньше 5 %. Крайне редко – сухость кожи в зоне введения. Отек Квинке не встречал при применении гиалуронидазы.
Резник А.: Да, встречалась с длительной (несколько дней) отечностью в зоне введения гиалуронидазы.
Туркевич А.: За всё время – один раз была аллергическая реакция. Купировал дексаметазоном. После этого – введение только с дексаметазоном.
Главный вопрос: добавляете ли Вы в разведенный препарат дексаметазон? Да, нет, почему?
Атаманов В.: Не добавляю. Противоаллергическая активность 4–6 мг (Инструкция по применению). В меньшей дозировке неэффективен, а «Лонгидазу» мы готовим путем введения 1–2 мл NaCL. Добавление дексаметазона – нарушение инструкции по применению «Лонгидазы». Да и реакции маловероятны, по мировой статистике на 2000 случаев один случай аллергической реакции на гиалуронидазу.
Животкова Е.: Нет. Инструкция по разведению «Лонгидазы» и дезинфильтрата дексаметазона не содержит. Каким образом внести его в историю болезни? На основании рекомендаций коллег?
Морозова И.: Приведу слова Э. С. Ламберта (E. C. Lambert): «Есть больные, которым нельзя помочь, но нет таких больных, которым нельзя навредить».
Коллеги используют несколько вариантов введения гиалуронидазы и дексаметазона, и по каждому варианту я выскажу свое мнение.
1. Когда смешивают в одном шприце гиалуронидазу и дексаметазон.
Смешивать препараты в одном шприце нельзя.
Токсические эффекты лекарственных средств нередко связаны с взаимодействием препаратов между собой. Возможность физического или химического взаимодействия делает многие лекарственные вещества несовместимыми, их одновременный прием ведет к инактивации или образованию токсических соединений. Е. Ariens, A. Simonis (1977), Watkins V. S. et al. (1997) классифицируют взаимодействие лекарственных препаратов по конечному качественному результату:
- взаимодействие лекарств, приводящее к патологическим реакциям (к побочным лекарственным реакциям) – чрезмерный терапевтический эффект, токсический эффект, ослабление или устранение терапевтического эффекта лекарств;
- взаимодействие лекарств, приводящее к желаемому терапевтическому результату (усиление терапевтического либо ослабление токсического действия или других побочных эффектов).
- Если нет клинических исследований о воздействии смеси данных препаратов на организм человека, нет оценки безопасности, эффективности, пропорций, доз, то этого делать нельзя.
Этой дозы дексаметазона достаточно лишь для мнимого успокоения врача.
Доза гормона в 0,1 мл составляет 0,4 мг, этого слишком мало для подавления анафилаксии, если таковая разовьется у данного пациента, так как для купирования необходимо около 10–15 мг.
3. Когда при каждом использовании гиалуронидазы выполняется внутримышечная инъекция дексаметазона в дозе от 4 до 8 мг.
Анафилактическая реакция чаще развивается при назначении антибиотиков, местных анестетиков, рентгенконтрастных веществ (Leape L. L. et al. 1999). Но практически любое лекарство может вызвать один из четырех типов аллергических реакций или комбинацию их.
Есть случаи аллергической реакции даже на физраствор.
Получается, что надо бояться не только гиалуронидазу, а для полной страховки от аллергической реакции пациентам необходимо перед использованием любых медикаментов каждый раз вводить 4–8 мг дексаметазона? Через несколько лет вырастим поколение кушингоидов, но без риска аллергических реакций, точнее, вообще без реакций иммунитета, или без самого иммунитета.
Я не использую дексаметазон при инъекциях гиалуронидазы, «Лонгидазы», лидокаина и др.
Пирус В.: Дексаметазон не добавляю никогда. Считаю, что аллергическая реакция – это в первую очередь генерализованная реакция иммунной системы. Локальное введение не дает преимуществ. Предпочитаю вводить дексаметазон в/м и только в случае аллергической реакции. Пациента всегда наблюдаю в течение получаса–часа и только затем отпускаю домой. Дексаметазон всегда при мне на момент выполнения процедуры, и предпочитаю проинструктировать пациента и дать шприц и ампулу дексаметазона с собой.
Я категорический противник превентивного систематического использования кортикостероидов. В течение последнего года ни разу не пришлось колоть дексаметазон при использовании гиалуронидазы.
Резник А.: Для лечения гиперкоррекции после контурной пластики дексаметазон не применяю никогда, не вижу в этом необходимости. Для коррекции РГЗТ (Реакция гиперчувствительности замедленного типа. – Прим. ред.) иногда применяю, все зависит от конкретного случая, чаще всего использую дексаметазон внутримышечно за 15–20 минут до введения гиалуронидазы, а не в одном шприце с ней.
Туркевич А.: Да. Из расчёта 0,1 мл на 0,9 раствора гиалуронидазы. В шприце. Остальное внутримышечно. Для минимизации риска аллергической реакции.
Как Вы разводите гиалуронидазу?
Атаманов В.: Готовлю NaCL 1500 МЕ – 1мл. 3000 МЕ – 2 мл.
Животкова Е.: В зависимости от зоны и проблемы. При работе в периорбитальной области дезинфильтрал 1500 МЕ развожу на 5–6 мл физраствора, инъекции на кончике иглы. При явлениях ишемии 1500 МЕ на 1–2 мл физраствора. И в том, и в другом случае можно добавить к физраствору лидокаин 4: 1.
Морозова И.: Гиалуронидазу 1500 МЕ или «Лонгидазу» 3000 МЕ развожу на 4, 6 или 8 мл физраствора.
Значение имеет не количество миллилитров раствора, а количество МЕ, вводимых одномоментно в организм человека.
Гиалуронидаза в больших дозах может вызвать гибель клеток сетчатки. (Доклад на сентябрьском Каннском конгрессе C. DeLorenzi, Канада). Безопасной при одномоментном введении считается доза 500 МЕ.
Гиалуронидаза в организме человека разрушается в течение 30–60 минут. Поэтому, например, при сосудистых осложнениях, чтобы разрушить эмбол филлера гиалуроновой кислоты, необходимо длительно поддерживать концентрацию гиалуронидазы вокруг сосуда, чтобы фермент смог диффундировать через стенку сосуда и растворить эмбол. В таком случае 1500 МЕ гиалуронидазы развожу на 4 мл физраствора, а не на 8 мл, так как ежечасное введение большого количества раствора вызовет дополнительную компрессию сосудов. В зону ишемии каждый час вводим по 500 МЕ до клинического улучшения состояния пациента.
Для устранения гиперкоррекции будет достаточно использования минимальной дозы фермента при максимальном разведении. Правильно подобрав дозировку, можно не растворять весь филлер, а лишь «снять» выступающую часть.
Пирус В.: Препарат «Лонгидаза» – на 2 мл физраствора. Анестетики в качестве растворителя использую крайне редки из-за возможной аллергизации. Воду для инъекций не использую из-за большей болезненности.
Резник А.: У нас в клинике разрешена к применению только «Лидаза». Развожу содержимое одной ампулы «Лидазы» (64 МЕ) 2 мл физраствора или смесью 1 мл физраствора и 1 мл 0,5 % раствора новокаина.
Туркевич А.: 1500 ЕД на 8 мл.
