Что значит блокада 1 степени. Врожденная или приобретенная атриовентрикулярная блокада: степени развития заболевания, лечение
Поскольку нормальный диапазон времени предсердно-желудочкового проведения (интервал P - R ) у взрослых, как полагают, составляет 0,12-0,21 с, определение интервалов Р- R , превышающих 0,22 с, указывает на АВ-блокаду I степени. Этот критерий может использоваться только при наличии регулярного синусового (или предсердного) ритма. Когда предсердная экстрасистола проводится в желудочки с интервалом Р- R более 0,22 с, это не является АВ-блокадой I степени, если остальные синусовые сокращения характеризуются нормальным интервалом Р- R . Таким образом, диагноз АВ-блокады I степени не должен вызывать затруднений, кроме тех случаев, когда на фоне синусовой тахикардии и выраженного увеличения интервала P - R зубцы Р накладываются на зубцы Т предшествующих сокращений. Пример типичной АВ-блокады I степени с интервалом P - R 0,22 с показан на рис. 1.1. Следует отметить, однако, что уровень АВ-блокады не всегда можно определить.
В клинических случаях простой АВ-блокады I степени обычно не уделяется должного внимания области возникновения задержки проведения, ответственной за увеличение интервала Р- R . Однако если АВ-блокада I степени связана с внутрижелудочковым блокированием (например, с блоком правой ножки пучка или с комбинированной блокадой его ветвей), то могут потребоваться исследования пучка Гиса для выявления больных с высоким риском развития "полной блокады сердца, поскольку и в незаблокированных частях пучка может обнаружиться первичная задержка проведения.
Атриовентрикулярная блокада второй степени с нормальными комплексамиQrs
На рис. 1.2 в средней части II отведения видны три сокращения с прогрессивным увеличением интервала Р- R ; четвертая Р-волна (Р4) не может пройти в желудочки, что вызывает длительную паузу. Пауза заканчивается волной Р (Р5), которая проводится в желудочки (вновь с более коротким интервалом Р- R ). Поскольку три из четырех синусовых импульсов передаются в желудочки, это называют «отношением проведения 4:3», а последовательность событий-«периодом Венкебаха» . Аналогичная картина в отведении Vs: шесть последовательных Р-волн проводятся в желудочки, а седьмая волна Р блокируется (проведение 7:6). Обратите внимание, что комплексы QRS имеют нормальную ширину и, следовательно, отсутствуют нарушения внутрижелудочкового проведения. Как уже говорилось, характеристики типичной, периодики Венкебаха (блокада I типа) включают в себя следующее: 1) интервал Р- R прогрессивно увеличивается в ряду последовательных сокращений; 2) интервалы R - R постепенно уменьшаются до возникновения паузы (длительный интервал Р-Р); 3) длительность этой паузы меньше удвоенной величины синусового цикла (или любого интервала R - R между двумя последовательными сокращениями (см. рис. 1.2).
Рис. 1.2. Типичная периодика Венкебаха (тип I А) с отношением проведения 4:3.
Механизм постепенного уменьшения интервала R - R при наличии прогрессивного увеличения времени АВ-проведения показан на рис. 1.3. Если интервал Р-R в двух последовательных синусовых сокращениях остается постоянным при длительности синусового цикла в 800 мс (0,8 с), то интервал R - R также будет равен 800 мс. При блокаде I типа, однако, время АВ-проведения второго импульса увеличено по сравнению с первым. Допустим, если интервал Р- R возрастет со 180 до 300 мс, то интервал R - R превысит синусовый цикл на 120 мс и достигнет значения 920 мс (800 + 120). Если интервал P - R третьего сокращения останется равным 300 мс, то интервал R - R опять составит 800 мс. Поскольку интервал Р- R увеличивается еще более, его прирост следует снова прибавить к синусовому циклу, равному 800 мс (а не к предыдущему интервалу R - R в 920 мс). Прирост интервала Р- R между вторым и третьим сокращением обычно меньше, чем между первым и вторым, и может составлять 60 мс (360-300). Поэтому мы получаем интервал R - R , равный 860 мс (800 + 60), который короче предыдущего интервала R - R , составляющего 920 мс. Такое снижение прироста времени АВ-проведения должно приводить к постепенному уменьшению длительности желудочкового цикла несмотря на прогрессивное увеличение интервала Р- R . Причина, по которой длительность паузы меньше продолжительности двух синусовых циклов, также легко понятна на рис. 1.3. Однако следует отметить, что столь типичная форма периодики Венкебаха наиболее часто наблюдается при относительно низких отношениях проведения, таких как 4:3 или 5:4. тогда как более высокие значения этого отношения часто связаны с атипичными формами проведения. Поэтому явное возрастание интервала Р- R по крайней мере в двух последовательных сокращениях недавно стало признаваться некоторыми исследователями как критерий наличия периодики Венкебаха.
Рис. 1.3. Диаграмма временных соотношений в типичном цикле Венкебаха
(время дано в десятых долях секунды).
П - предсердия; Ж - желудочки; АВУ - атриовентрикулярный узел.
Рис. 1.4 представляет регистрацию периодики Венкебаха в опыте на изолированном перфузируемом сердце кролика , включающую запись мембранных потенциалов волокна из N-области АВ-узла (АВ1) и проксимальной части пучка Гиса (АВ2) вместе с предсердной (II) электрограммой в отведении от области синусового узла и желудочковой (Ж) электрограммой, показывающей разность потенциалов между верхушкой правого желудочка и основанием левого желудочка. Видно, что за периодом проведения 4:3 следует период 3:2 и что в обоих циклах время предсердно-желудочкового проведения прогрессивно возрастает с 206 до 252 и 275 мс и с 230 до 273 мс. Следовательно, имеет место типичная блокада I типа. Более того, прогрессивное увеличение времени проведения от области синусового узла до волокна АВ1, а также между узловыми волокнами АВ1 и АВ2 определенно указывает на внутриузловую задержку проведения. Трансмембранные потенциалы из N-области АВ-узла (АВ1) обнаруживают снижение амплитуды и скорости нарастания фронта в последовательных сокращениях вплоть до неполной деполяризации (так называемый местный ответ), что связано с нарушением проведения в пучок Гиса (волокно АВ2) и желудочки. Снижение амплитуды потенциала действия, как и скорости деполяризации волокна АВ1, может означать декрементное проведение и снижение стимулирующей эффективности фронта волны. Хотя некоторое увеличение времени проведения отмечается и ниже волокна АВ2 (подузловое), основная задержка проведения определенно имеет место внутри АВ-узла, поскольку другие записи (не представленные на рис. 1.4) показывают постоянное время проведения от синусового узла до предсердных мышечных волокон, прилегающих к АВ-узлу.
Рис. 1.4. АВ-блокада II степени типа I в изолированном перфузируемом сердце кролика.
П - предсердная электрограмма: АВ1 и АВ2 - трансмембранные потенциалы двух волокон, располагающихся в N-области АВ-узла; Ж - желудочковая электрограмма; КС - устье коронарного синуса; АВК - атриовентрикулярное кольцо (фиброзное); ТК. - трикуспидальный клапан; ПГ - пучок Гиса.
У некоторых больных с атипичной периодикой Венкебаха, особенно при высоких отношениях проведения (таких как 7:6), интервал R - R , непосредственно предшествующий паузе, оказывается длиннее, чем после паузы, из-за возрастающего прироста интервала P - R . В таких случаях идентификация паузы и, следовательно, диагноз АВ-блокады II степени типа I могут быть затруднены. Как было показано (за исключением случаев проведения 2:1), у большинства больных с АВ-блокадой II степени и нормальными комплексами QRS наблюдается периодика Венкебаха (или блокада типа I). В отдельных случаях отмечаются исключения из этого правила, как показано на рис. 1.5. На двух отрезках ЭКГ в отведении I, представленных на этом рисунке, наблюдается синусовый ритм при легкой синусовой аритмии (частота -- от 65 до 70 уд/мин). Нижний фрагмент записи показывает стабильную АВ-блокаду 2:1, которая не может быть отнесена к типу I или II. Однако на верхнем фрагменте записи начальная пауза, возникшая вследствие блокады 2:1, сопровождается последовательным появлением четырех зубцов Р, связанных с комплексами QRS , нарушения проведения пятой Р-волны. Следовательно, наблюдается отношение проведения 5: 4. Интервал Р- R в этих четырех сокращениях остается постоянным (0,16 с), что удовлетворяет критерию АВ-блокады типа Мобитц II. Период проведения 3:2, наблюдаемый в конце данного фрагмента записи, тоже обнаруживает постоянство времени предсердно-желудочкового проведения. Внезапное выпадение комплекса QRS , характерное для этого случая с нормальными комплексами QRS , предполагает наличие блока на уровне пучка Гиса.
Рис. 1.5. АВ-блокада типа II с нормальными по ширине комплексами QRS.
Возникает вопрос о локализации нарушения проведения в подобных случаях. Такую информацию с наибольшей вероятностью можно получить при регистрации потенциалов пучка Гиса. В самом деле, исследования пучка Гиса, выполненные в нескольких аналогичных случаях, показали, что причиной данного типа блокады служит скрытая ранняя деполяризация в пучке Гиса или ткани АВ-соединения . Но даже тщательный анализ электрограмм пучка Гиса не позволяет определить, чем вызвана эта преждевременная деполяризация - автоматическим возникновением импульса, скрытым движением отраженного импульса (см. рис. 1.8) или местной циркуляцией возбуждения. Тем не менее блокирование импульсов выше бифуркации пучка Гиса, по-видимому, является скорее правилом, нежели исключением.
Хотя в таких случаях АВ-блокада I и II степени, вызванная скрытыми экстрасистолическими разрядами в АВ-соединении, была названа Langendorf и другими авторами «ложной АВ-блокадой», здесь она будет рассматриваться просто как один из типов АВ-блокады. С другой стороны, блокирование предсердных импульсов в пределах пучка Гиса (внутрипучковая блокада) может давать иную картину на электрограмме пучка Гиса. Например, запись активности пучка Гиса в некоторых случаях обнаруживает два Н-колебания, или так называемые расщепленные Н-потенциалы (обычно обозначаемые как Н и Н"). Интервал между этими двумя колебаниями (интервал Н-Н") может иногда варьировать, и выпадение комплекса QRS сопровождается исчезновением колебания Н " при наличии стабильного интервала А-Н. В таких случаях, как полагают, колебания Н и Н" отражают активность участков пучка Гиса, расположенных соответственно проксимально и дистально по отношению к месту угнетенного проведения. Такой вариант внутрипучковой блокады может иметь временные характеристики АВ-блокады типа I или типа II.
Рис. 1.6. Распространение возбуждения в области АВ-узла сердца кролика при отношении проведения 2:1.
Время активации и форма потенциала действия в точках регистрации при проведении импульса (А) и его блокировании (Б). КС - коронарный синус; АВК -атриовентрикулярное кольцо; ПП - правое предсердие; МПП - межпредсердная перегородка; АВК - атриовентрикулярный клапан.
При регистрации мембранного потенциала большого числа волокон АВ-узла во время АВ-блокады II степени с неширокими комплексами QRS обычно отмечаются разные степени снижения амплитуды потенциала действия и нарастания скорости деполяризации в волокнах.
На рис. 1.6 обобщены результаты одного из таких экспериментов на изолированном сердце кролика при стабильном АВ-проведении 2:1. Чтобы показать характер распространения возбуждения в АВ-узле при нормальном проведении (рис. 1.6, А) и при его блокировании (рис. 1.6, Б), для каждой точки регистрации представлены форма потенциала действия и время проведения (в миллисекундах) от синусового узла. При блокировании предсердных импульсов (см. рис. 1, Б) потенциал действия постепенно снижается по мере распространения возбуждения (показано стрелками) вплоть до незначительных колебаний амплитуды мембранного потенциала в области NH. При сравнении потенциалов действия двух волокон (имеющих время активации 17 и 27 мс) на фрагментах А и Б рис. 1.6 видно, что волокно, активируемое в 27 мс, лучше сохраняет потенциал действия, чем вышележащее волокно, время активации которого составляет 17 мс. Это отражает неравномерность угнетения проведения на разных участках АВ-узла, или повышенную негомогенность проведения . Тем не менее наличие тотального нарушения проведения в N-области АВ-узла является очевидным .
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014
Двухпучковая блокада (I45.2), Другая и неуточненная предсердно-желудочковая блокада (I44.3), Предсердно-желудочковая блокада второй степени (I44.1), Предсердно-желудочковая блокада первой степени (I44.0), Предсердно-желудочковая блокада полная (I44.2), Синдром слабости синусового узла (I49.5), Трехпучковая блокада (I45.3)
Кардиология
Общая информация
Краткое описание
Утверждено
на Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
протокол № 10 от «04» июля 2014 года
АВ блокада представляет собой замедление или прекращение проведения импульсов со стороны предсердий на желудочки. Для развития АВ блокады уровень повреждения проводящей системы может быть разным. Это может быть нарушение проведения в предсердиях, АВ соединении и желудочках.
I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола:
Нарушения проводимости сердца
Код протокола
Коды по МКБ-10:
I44.0 Предсердно-желудочковая блокада первой степени
I44.1 Предсердно-желудочковая блокада второй степени
I44.2 Предсердно-желудочковая блокада полная
I44.3 Другая и неуточненная предсердно-желудочковая блокада
I45.2 Двухпучковая блокада
I45.2 Трехпучковая блокада
I49.5 Синдром слабости синусового узла
Сокращения, используемые в протоколе:
HRS - Общество по изучению ритма сердца
NYHA - Нью-Йоркская ассоциация сердца
АВ блокада - атрио-вентрикулярная блокада
АД - артериальное давление
АПФ - ангиотензинпревращающий фермент
ВВФСУ - время восстановления функции синусового узла
ВИЧ - вирус иммунодефицита человека
ВСАП - время синоаурикулярного проведения
ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
ИБС - ишемическая болезнь сердца
Интервал HV - время проведения импульса по системе Гиса-Пуркинье
ИФА - иммуноферментный анализ
ЛЖ - левый желудочек
МПЦС - максимальная продолжительность цикла стимуляции
ПСЦ - продолжительность синусового цикла
ПЦС - продолжительность цикла стимуляции
СА блокада - сино-атриальная блокада
СН - сердечная недостаточность
СПУ - синусно-предсердный узел
ФГДС - фиброгастродуоденоскопия
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭКГ - электрокардиограмма
ЭКС - электрокардиостимулятор
ЭРП - эффективный рефрактерный период
ЭФИ - электрофизиологическое исследование
ЭхоКГ - эхокардиография
ЭЭГ - электроэнцефалография
Дата разработки протокола: 2014 год
Пользователи протокола: интервенционные аритмологи, кардиологи, терапевты, врачи общей практики, кардиохирурги, педиатры, врачи скорой помощи, фельдшеры.
Классификация
Классификация АВ блокадыпо степеням :
АВ блокада I степени характеризуется замедлением проведения импульсов со стороны предсердий на желудочки. На ЭКГ наблюдается удлинение интервала P-Q более 0,18-0,2 сек.
. При АВ блокаде II степени единичные импульсы из предсердий временами не проходят в желудочки. Если такое явление возникает редко и выпадает только один желудочковый комплекс, больные могут ничего не чувствовать, но иногда ощущают моменты остановки сердца, при которых появляется головокружение или потемнение в глазах.
АВ блокада II степени тип Мобитц I - на ЭКГ наблюдается периодическое удлинение интервала P-Q с последующим одиночным зубцом Р, не имеющим следующего за ним желудочкового комплекса (тип I блокады с периодикой Венкебаха). Обычно этот вариант АВ блокады бывает на уровне АВ соединения.
АВ блокада II степени тип Мобитц II проявляется периодическим выпадением комплексов QRS без предшествующего удлинения интервала PQ. Уровень блокады обычно система Гиса-Пуркинье, комплексы QRS широкие.
. АВ блокада III степени (полная атриовентрикулярная блокада, полная поперечная блокада) возникает, когда электрические импульсы от предсердий не проводятся на желудочки. В этом случае предсердия сокращаются с нормальной частотой, а желудочки сокращаются редко. Частота сокращений желудочков зависит от уровня, на котором находится очаг автоматизма.
Синдром слабости синусового узла
СССУ - нарушение функции синусового узла, проявляющееся брадикардией и сопровождающими её аритмиями.
Синусовая брадикардия - снижение ЧСС менее на 20% ниже допустимой по возрасту, миграция водителя ритма.
СА блокада представляет собой замедление (ниже 40 ударов в 1 минуту) или прекращение проведения импульса из синусового узла через синоатриальное соединение.
Классификация СА блокада по степеням :
I степень СА блокады не вызывает никаких изменений сердечной деятельности и на обычной ЭКГ не проявляется. При этом виде блокады все синусовые импульсы проходят на предсердия.
При СА блокаде II степени синусовые импульсы через СА соединение временами не проходят. Это сопровождается выпадением одного или нескольких подряд предсердно-желудочковых комплексов. При блокаде II степени могут возникать головокружения, чувство нерегулярной сердечной деятельности или обмороки. В период пауз СА блокады возможно появление выскальзывающих сокращений или ритмов из нижележащих источников (АВ соединение, волокна Пуркинье).
При СА блокаде III степени импульсы со стороны СПУ не проходят через СА соединение и деятельность сердца будет связана с активацией нижеследующих источников ритма.
Синдром тахикардии-брадикардии
- сочетание синусовой брадикардии с суправентрикулярной гетеротопной тахикардией.
Синус-арест представляет собой внезапное прекращение сердечной деятельности с отсутствием сокращений предсердий и желудочков в связи с тем, что синусовый узел не может генерировать импульс для их сокращения.
Хронотропная недостаточность (некомпетентность) - неадекватное увеличение ЧСС в ответ на физическую нагрузку.
Клиническая классификация АВ блокад
По степени АВ блокады:
. АВ блокада I степени
АВ блокада II степени
- тип Мобитц I
Тип Мобитц II
- АВ блокада 2:1
- АВ блокада высокой степени- 3:1, 4:1
АВ блокада III степени
Фасцикулярная блокада
- Бифасцикулярная блокада
- Трифасцикулярная блокада
По времени возникновения:
. Врожденная АВ блокада
. Приобретенная АВ блокада
По устойчивости АВ блокады:
. Постоянная АВ блокада
. Транзиторная АВ блокада
Дисфункция синусового узла:
. Синусовая брадикардия
. Синус-арест
. СА блокада
. Синдром тахикардии-брадикардии
. Хронотропная недостаточность
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
. ЭКГ;
. Холтеровскоемониторирование ЭКГ;
. Эхокардиография.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
При подозрении на органическую церебральную патологию или при синкопальных состояниях неясного генеза:
Рентгенография черепа и шейного отдела позвоночника;
. ЭЭГ;
. 12/24-часовая ЭЭГ (при подозрении на эпилептический генез пароксизмов);
. ультразвуковая допплерография (при подозрении на патологию экстра - и интракраниальных сосудов);
Общий анализ крови (6 параметров)
Общий анализ мочи;
. коагулограмма;
. ИФА на ВИЧ;
. ФГДС;
Минимальный перечень обследований, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию
:
. общий анализ крови (6 параметров);
. общий анализ мочи;
. микрореакция преципитации с антилипидным антигеном;
. биохимический анализ крови (АлАТ, АсАТ, общий белок, билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза);
. коагулограмма;
. ИФА на ВИЧ;
. ИФА на маркёры вирусных гепатитов В, С;
. группа крови, резус фактор;
. обзорная рентгенография органов грудной клетки;
. ФГДС;
. дополнительные консультации профильных специалистов при наличии сопутствующей патологии (эндокринолог, пульмонолог);
. консультация стоматолога, отоларинголога для исключения очагов хронической инфекции.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
. ЭКГ;
. Холтеровское мониторирование ЭКГ;
. Эхокардиография.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
. массаж каротидного синуса;
. проба с физической нагрузкой;
. фармакологические пробы с изопротеренолом, пропронололом, атропином;
. ЭФИ (проводится у пациентов с наличием клинических симптомов, у которых причина симптомов неясна; у пациентов с бессимптомной блокадой ветви пучка Гиса, если планируется проведение фармакотерапии, которая может вызвать АВ блокаду);
При подозрении на органическую церебральную патологию или при синкопальных состояниях неясного генеза:
. рентгенография черепа и шейного отдела позвоночника;
. исследование глазного дна и полей зрения;
. ЭЭГ;
. 12/24 - часовая ЭЭГ (при подозрении на эпилептический генез пароксизмов);
. эхоэнцефалоскопия (при подозрении на объемные процессы мозга и внутричерепную гипертензию);
. компьютерная томография (при подозрении на объемные процессы мозга и внутричерепную гипертензию);
. ультразвуковая допплерография (при подозрении на патологию экстра- и интракраниальных сосудов);
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи
:
. измерение АД;
. ЭКГ.
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез
- основные симптомы
. Потеря сознания
. Головокружение
. Головные боли
. Общая слабость
. Установить наличие заболеваний, предрасполагающих к развитию АВ блокады
Физикальное обследование
. Бледность кожных покровов
. Потливость
. Редкий пульс
. Аускультативно - брадикардия, I тон сердца меняющейся интенсивности, систолический шум над грудиной или между верхушкой сердца и левым краем грудины
. Гипотония
Лабораторные исследования: не проводятся.
Инструментальные исследования
ЭКГ и суточное мониторирование ЭКГ
(основные критерии):
При АВ блокаде:
. Паузы ритма более 2.5 сек (интервал R-R)
. Признаки АВ диссоциации (отсутствие проведения всех волн Р на желудочки, что ведет к полной диссоциации между волнами Р и комплексами QRS)
При СССУ:
. Паузы ритма более 2.5 сек (интервал P-P)
. Увеличение интервала Р-Р в 2 и более раз от нормального интервала Р-Р
. Синусовая брадикардия
. Отсутствие увеличения ЧСС при эмоционально/физической нагрузке (хронотропная недостаточность СПУ)
ЭхоКГ:
. Гипокинез, акинез, дискинез стенок левого желудочка
. Изменение анатомии стенок и полостей сердца, их соотношения, структуры клапанного аппарата, систолической и диастолической функции левого желудочка
ЭФИ (дополнительные критерии):
. При СССУ:
|
Тест |
Нормальный ответ | Патологический ответ | |
| 1 | ВВФСУ | <1,3 ПСЦ+101мс | >1.3 ПСЦ+101мс |
| 2 | Корригированное ВВФСУ | <550мс | >550мс |
| 3 | МПЦС | <600мс | >600мс |
| 4 | ВСАП (непрямой метод) | 60-125мс | >125мс |
| 5 | Прямой метод | 87+12мс | 135+30мс |
| 6 | Электрограмма СУ | 75-99мс | 105-165мс |
| 7 | ЭРП СПУ | 325+39мс (ПЦС 600мс) | 522+39мс (ПЦС 600мс) |
При АВ блокаде:
Удлинение интервала HV более 100 мс
Показания для консультации специалистов (при необходимости по решению лечащего врача):
Стоматолога - санация очагов инфекции
Отоларинголога - для исключения очагов инфекции
Гинеколога - для исключения беременности, очагов инфекции
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз нарушений проводимости сердца:
СА и АВ блокады
| Дифференциальная диагностика при АВ-блокадах | |
| СА блокада | Анализ ЭКГ в отведении, в котором хорошо видны зубцы Р, позволяет выявить в период пауз выпадение только комплекса QRS, что характерно для АВ блокады II степени, или одновременно этого комплекса и зубца Р, свойственное СА блокаде II степени |
| Выскальзывающий ритм из АВ соединения | Наличие на ЭКГ зубцов Р, следующих независимо от комплексов QRS с большей частотой, отличает полную АВ-блокаду от выскальзывающего ритма из предсердно-желудочкового соединения или идиовентрикулярного при остановке синусового узла |
| Блокированная предсердная экстрасистолия | В пользу блокированных предсердных или узловых экстрасистол, в отличие от АВ-блокады II степени, свидетельствуют отсутствие закономерности выпадений комплекса QRS, укорочение интервала Р—Р перед выпадением по сравнению с предыдущим и изменение формы зубца Р, после которого выпадает желудочковый комплекс, по сравнению с предшествующими зубцами Р синусового ритма |
| Предсердно-желудочковая диссоциация | Обязательное условие развития предсердно-желудочковой диссоциации и главный критерий ее диагностики - большая частота ритма желудочков по сравнению с частотой возбуждения предсердий, вызываемого синусовым или эктопическим предсердным водителем ритма. |
| Дифференциальная диагностика при СССУ | |||
| Тест | Нормальный ответ | Патологический ответ | |
| 1 | Массаж каротидного синуса | Снижение синусового ритма (пауза< 2.5сек) | Синусовая пауза>2.5 сек |
| 2 | Проба с физической нагрузкой | Синусовый ритм ≥130 на 1 ступени протокола Брюса | Изменения синусового ритма отсутствуют или пауза незначительна |
| 3 | Фармакологические пробы | ||
| а | Атропин (0,04 мг/кг, в/в) | Увеличение синусового ритма ≥50% или > 90 уд/мин | Увеличение синусового ритма<50% или<90 в 1 минуту |
| б | Пропранолол (0,05-0,1мг/кг) | Снижение синусового ритма<20% | Снижение синусового ритма более значительное |
| в | Собственный сердечный ритм (118,1-0,57* возраст) | Собственный сердечный ритм в пределах 15% от расчетного | <15% от расчетного |
Медицинский туризм
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Медицинский туризм
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Цели лечения:
Улучшение прогноза жизни (предупреждение возникновения внезапной сердечной смерти, увеличение продолжительности жизни);
Улучшение качества жизни пациента.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение:
Постельный режим;
Диета №10.
Медикаментозное лечение
при остром развитии АВ блокады, СССУ до установки ЭКС
(обязательные, 100% вероятность)
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне до госпитализации в стационар:
Перечень основных лекарственных средств
(имеющих 100% вероятность применения).
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения)
|
№ |
Дополнительные | Количество в сутки | Длительность применения | Вероятность применения |
| 1 | 0.5% раствор допамина 5 мл | 1-2 | 1-2 | 50% |
| 2 | 1 | 1-2 | 50% | |
| 3 | 1% раствор фенилэфрина 1 мл | 1-2 | 1-2 | 50% |
Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)
Перечень дополнительных лекарственных средст в (менее 100% вероятности применения).
|
№ |
Дополнительные | Количество в сутки | Длительность применения | Вероятность применения |
| 1 | 0.5% раствор допамина 5 мл | 1-2 | 1-2 | 50% |
| 2 | 0.18% раствор эпинефрина 1 мл | 1 | 1-2 | 50% |
| 3 | 1% раствор фенилэфрина 1 мл | 1-2 | 1-2 | 50% |
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи
|
№ |
Основные | Количество в сутки | Длительность применения | Вероятность применения |
| 1 | 0,1% раствор атропина сульфата 1 мл | 1-2 | 1-2 | 100% |
| 2 | 0.18% раствор эпинефрина 1 мл | 1 | 1-2 | 50% |
| 3 | 1% раствор фенилэфрина 1 мл | 1-2 | 1-2 | 50% |
Другие виды лечения :(на всех уровнях оказания медицинской помощи)
При гемодинамическизначимой брадикардии:
Уложить больного с приподнятыми под углом 20° нижними конечностями (если нет выраженного застоя в легких);
Оксигенотерапия;
При необходимости (в зависимости от состояния больного) — закрытый массаж сердца или ритмичное поколачивание по грудине (“кулачный ритм");
Необходимо отменить препараты, которые могли вызвать или усугубить АВ блокаду (бета-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов, антиаритмические препараты I и III классов, дигоксин).
Данные мероприятия проводятся до стабилизации гемодинамики пациента.
Хирургическое вмешательство
Электрокардиостимуляция - основной метод лечения нарушений проводимости сердца. Брадиаритмии составляют 20-30% среди всех нарушений сердечного ритма. Критическая брадикардия угрожает развитием асистолии и является фактором риска внезапной смерти. Выраженная брадикардия ухудшает качество жизни пациентов, приводит к возникновению головокружения и синкопальных состояний. Устранение и профилактика брадиаритмий позволит решить проблему угрозы жизни и инвалидизации пациентов. ЭКС - имплантируемые автоматические устройства, предназначенные для профилактики брадикардитических эпизодов. Система электростимуляции включает сам аппарат и электроды. По количеству используемых электродов ЭКС подразделяются на однокамерные и двухкамерные.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: нет.
Хирургическое вмешательство, оказываемое в условиях стационара
Показания для постоянной кардиостимуляции при АВ блокаде
Класс I
АВ блокада III степени и прогрессирующая АВ блокада II степени любого анатомического уровня, сочетающаяся с симптоматической брадикардией (включая сердечную недостаточность) и желудочковыми аритмиями, обусловленными АВблокадой (Уровень доказанности: С)
АВблокада III степени и прогрессирующая АВ блокада II степени любого анатомического уровня, сочетающаяся с аритмиями и другими медицинскими условиями,требующими медикаментозного лечения, вызывающего симптоматическую брадикардию (Уровень доказанности: С)
АВ блокада III степени и прогрессирующая АВ блокада II степени любого анатомического уровня с документированными периодами асистолии более или равными 2.5 секундам, либо любой выскальзывающий ритм <40 ударов в минуту, либо выскальзывающий ритм ниже уровня АВ узла в бодрствующем состоянии у бессимптомных пациентов с синусовым ритмом (Уровень доказанности: С)
АВ блокада III степени и прогрессирующая АВ блокада II степени любого анатомического уровня у бессимптомных пациентов с ФП и документированной, по крайне мере, одной (или более) паузой 5 секунд и более (Уровень доказанности: С)
АВ блокада III степени и прогрессирующая АВ блокада II степени любогоанатомического уровня у пациентовпослекатетернойаблaции АВ-узла илипучка Гиса (Уровень доказанности: С)
АВ блокада III степени и прогрессирующая АВ блокада II степени любого анатомического уровня у пациентов с послеоперационной АВ блокадой, если ее разрешение после кардиохирургического вмешательства не прогнозируется (Уровень доказанности: С)
АВ блокада III степени и прогрессирующая АВ блокада II степени любого анатомического уровня у пациентов с нейромышечными заболеваниями с АВ блокадой, такими как миотоническая мышечная дистрофия, синдром Кернс-Сэйра, дистрофия Лейдена, перонеальная мышечная атрофия, с симптомами или без них (Уровень доказанности: В)
АВ блокада III степени, вне зависимости от типа и места блокады, с сопутствующей симптомнойбрадикардией (Уровень доказанности: В)
Персистентная АВ блокада III степени любого анатомического уровня с выскальзывающим ритмом менее 40 ударов в 1 минуту в бодрствующем состоянии - у пациентов с кардиомегалией, дисфункцией ЛЖ либо выскальзывающим ритмом ниже уровня АВ узла, не имеющих клинических проявлений брадикардии (Уровень доказанности: В)
АВ блокада II либо III степени, возникающая при тесте с физической нагрузкой при условии отсутствия признаков ИБС (Уровень доказанности: С)
Класс IIa
Бессимптомная персистентная АВ блокада III степени в любой анатомической локализации, при средней частоте желудочковых сокращений в состоянии бодрствования >40 ударов в минуту, особенно при кардиомегалии или дисфункции левого желудочка (Уровень доказанности: В,С)
Бессимптомная АВ блокада II степени II типа на интра- или инфрагисиальном уровне, выявленная при ЭФИ (Уровень доказанности: В)
Бессимптомная АВ блокада II степени II типа с узким QRS. Если бессимптомная АВ блокада II степени возникает с расширенным QRS, включая изолированную блокаду ПНПГ, показания к кардиостимуляции переходят в класс I рекомендаций (см. следующий раздел о хронической двух- и трехпучковой блокаде) (Уровень доказанности: В)
АВ блокада I или II степени с нарушениями гемодинамики (Уровень доказанности: В)
Класс IIb
Нейромышечные заболевания: миотоническая мышечная дистония, синдром Кернс-Сэйра, дистрофия Лейдена, перонеальная мышечная атрофия с АВ блокадой любой степени (включая АВ блокаду I степени), с симптомами или без, т.к. может быть непредсказуемое прогрессирование заболевания и ухудшение АВ проводимости (Уровень доказанности: В)
При возникновении АВ блокады в связи с применением препаратов и/или их токсическим воздействием, когда разрешение блокады не ожидается, даже в условиях отмены данного препарата (Уровень доказанности: В)
АВ блокада I степени с интервалом PR более 0.30 сек у пациентов с дисфункцией левого желудочка и застойной сердечной недостаточностью, у которых более короткий интервал A-V приводит к гемодинамическому улучшению, предположительно за счет уменьшения давления в левом предсердии (Уровень доказанности: С)
Класс III
Бессимптомная АВ блокада I степени (Уровень доказанности: В)
Бессимптомная АВ блокада II степени I типа при блокаде проведения на уровне АВ узла или интра- или инфра-гисиальном (Уровень доказанности: С)
Ожидаемое разрешение АВ блокады или маловероятный ее рецидив (например, лекарственная токсичность, болезнь Лайма, повышение вагального тонуса, ночное апноэ при отсутствии симптоматики) (Уровень доказанности: В)
Показания для постоянной электрокардио стимуляции при хронической бифасцикулярной и трифасцикулярной блокадах
Показания для плановой госпитализации:
АВ блокада II-III степени
Показания для экстренной госпитализации:
Синкопальные состояния, головокружение, нестабильность гемодинамики (систолическое АД менее 80 мм ртст).
Информация
Источники и литература
- Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
- 1. Brignole M, Auricchio A. et al. 2013 ESC The Task Force on cardiac pacing and resynchronization therapy of theEuropean Society of Cardiology (ESC). Developed in collaboration with the European Heart Rhythm Association (EHRA). Guidelines on cardiac pacing and cardiac resynchronization therapy.European Heart Journal (2013) 34, 2281–2329. 2. Brignole M, Alboni P, Benditt DG, Bergfeldt L, Blanc JJ, Bloch Thomsen PE, van Dijk JG, Fitzpatrick A, Hohnloser S, Janousek J, Kapoor W, Kenny RA, Kulakowski P, Masotti G, Moya A, Raviele A, Sutton R, Theodorakis G, Ungar A, Wieling W; Task Force on Syncope, European Society of Cardiology. Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope-update 2004. Europace 2004;6:467 – 537 3. Epstein A., DiMarco J., Ellenbogen K. et al. ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities: a Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2008;117:2820-2840. 4. Fraser JD, Gillis AM, Irwin ME, Nishimura S, Tyers GF, Philippon F. Guidelines for pacemaker follow-up in Canada: a consensus statement of the Canadian Working Group on Cardiac Pacing. Can J Cardiol 2000;16:355-76 5. Gregoratos G, Abrams J, Epstein AE, et al. ACC/AHA/NASPE 2002 17 Guideline Update for Implantation of Cardiac Pacemakers and Antiarrhythmia Devices-summary article: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/NASPE Committee to Update the 1998 Pacemaker Guidelines). J AmCollCardiol. 40: 2002; 1703–19 6. Lamas GA, Lee K, Sweeney M, et al. The mode selection trial (MOST) in sinus node dysfunction: design, rationale, and baseline characteristics of the first 1000 patients. Am Heart J. 140: 2000; 541–51 7. Moya A., Sutton R., Ammirati F., Blanc J.-J., Brignole M, Dahm, J.B., Deharo J-C, Gajek J., Gjesdal K., Krahn A.,Massin M., Pepi M., Pezawas T., GranellR.R.,Sarasin F., Ungar A., J. Gert van Dijk, WalmaE.P.Wieling W.; Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009). Europace 2009. doi:10.1093/eurheartj/ehp29 8. Vardas P., Auricchio A. et al. Guidelines for cardiac pacing and cardiac recynchronization therapy. The Task Force for Cardiac Pacing and Cardiac Recynchronization Therapy of the European Society of Cardiology. Developed in Collaboration with the European Heart Rhythm Association. European Heart Journal (2007) 28, 2256-2295 9. Zipes DP, Camm AJ, Borggrefe M, et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death). J AmCollCardiol. 48: 2006; e247–e346 10. Бокерия Л.А, Ревишвили А.Ш. и соавт. Клинические рекомендации по проведению электрофизиологических исследований и катетернойаблации и по применению имплантируемых антиаритмических устройств. Москва, 2013 г. Самая полная база клиник, специалистов и аптек по всем городам Казахстана.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.
Блокады сердца препятствуют нормальному кровоснабжению органов, вызывая изменение их функции. Они могут возникать у детей и взрослых. Различные виды блокад представляют разную степень опасности для организма.
В некоторых случаях пациенты не подозревают о наличии у них патологии со стороны сердца, считая себя практически здоровыми.
Блокада сердца у них обнаруживают при проведении профосмотра или проведении ЭКГ при обращении к врачу с другим заболеванием. Слова «блокада сердца», обнаруженные пациентом в заключении ЭКГ, вызывают панический страх полной остановки сердца. Стоит ли им опасаться?
- Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
- Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
- Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту !
- Здоровья Вам и Вашим близким!
Описание патологии
В сердечной мышце имеются скопления нервных клеток (так называемые узлы), в которых возникают нервные импульсы, которые распространяются по специальным нервным волокнам по миокарду предсердий и желудочков сердца и вызывают их сокращения.
Один из таких узлов (синусно-предсердный) расположен в предсердии. Именно в нем возникает электрический импульс, который распространяясь дальше в предсердно-желудочковый узел, обеспечивает нормальный сердечный ритм. Эти узлы называются водителями сердечного ритма.
Волокна, по которым импульсы передаются от водителей ритма к мышечным волокнам, называются проводящей системой. Из предсердно-желудочкового узла к мышцам желудочков сердца импульсы проходят по пучкам нервных волокон, называемых ножками пучка Гиса (левой и правой).
Нарушение распространения возникших в предсердном водителе ритма импульсов называется блокадой сердца. Они могут передаваться замедленно или же их проведение по нервным волокнам полностью прекращается – развивается соответственно блокада сердца частичная или полная. В любом случае такие изменения вызывают нарушение ритма сердечной деятельности.
При замедленном темпе прохождения импульса возникает более продолжительная, чем в норме, пауза между сокращением предсердий и желудочков. Если же импульс совсем не проводится, то и сокращение предсердий или желудочков сердца не происходит (предсердная или желудочковая асистолия).
И только следующий сигнал к сокращению оказывается результативным, сокращения затем происходят с нормальными промежутками до очередной блокады.
Нарушение проводимости электрического импульса может происходить на разном уровне, что обуславливает различные формы блокад. При этом нарушается кровообращение: при отсутствии сокращения желудочков кровь не проталкивается в кровеносные сосуды, падает давление, ткани органов не обеспечиваются кислородом.
Блокада сердца 1 степени и ее последствия
Атриовентрикулярной блокадой сердца (AV-блокадой) называют нарушенное прохождение нервного импульса по волокнам проводящей системы между предсердиями и желудочками сердца, что вызывает серьезный сбой в работе сердечнососудистой системы.
Опасность и значимость av-блокады зависят от степени выраженности ее. Выделяют 3 степени тяжести блокад:
| 1 степень | АВБ-блокада сердца 1-й степени выявляется обычно при обследовании. Ее можно расценивать в некоторых случаях и как физиологическое состояние (у лиц молодого возраста, у хорошо тренированных спортсменов), и как патологию (при наличии других отклонений и проблем с сердцем). может возникать в силу разных причин. Самые частые из них:
Из лекарственных препаратов, которые могут вызвать нарушение проводимости импульсов в сердце, можно назвать:
При отсутствии каких-либо патологических изменений в сердечнососудистой системе av-блокада 1-й степени клинически ничем не проявляется, человек чувствует себя практически здоровым. Нарушение проводимости выявляется при ЭКГ и может расцениваться вариантом нормы. Но такие лица должны находиться под наблюдением врача-кардиолога (с регулярным ЭКГ-контролем), так как процесс может усугубляться. Появление обмороков, головокружений и потемнения в глазах является клиническим проявлением перехода av-блокады 1-й степени в более тяжелую степень. |
| 2 степень | При выделяют 2 типа:
|
| 3 степень |
|
У детей и подростков могут также возникать блокады сердца таких же видов, какие бывают у взрослых. Отличие состоит в том, что AV-блокада у детей может быть не только приобретенной, а и врожденной. Приобретенная блокада развивается на фоне инфекций, болезней сердца или после оперативного устранения патологии сердца.
Причины врожденных форм блокады у детей:
- болезни матери (сахарный диабет, системная красная волчанка);
- распространенное поражение соединительной ткани в организме матери;
- аномалии развития перегородок между предсердиями или желудочками;
- недоразвитие проводящей системы в сердце.
Врожденная блокада сердца достаточно часто является причиной смерти малютки на первом году жизни. Клиническими проявлениями у новорожденных являются:
- синюшность губ, носогубного треугольника, кончиков пальцев или кожных покровов тела;
- выраженное беспокойство или вялость ребенка;
- отказ от груди;
- учащение сердцебиений;
- усиление потоотделения.
В случаях приобретенного заболевания развивается более тяжелое нарушение проводимости вплоть до полной блокады сердца. Но даже наиболее опасная 3-я степень AV-блокады не всегда клинически проявляется выраженными симптомами. У некоторых детей отмечается всего лишь один симптом – уменьшение числа сердечных сокращений.
При прогрессировании процесса постепенно расширяются полости сердца, замедляется общий кровоток, развивается кислородное голодание вещества головного мозга. Гипоксия проявляется ухудшением памяти, снижением успеваемости.
Ребенок отстает в физическом развитии, он часто жалуется на головокружение, быстро устает. Увеличение физической нагрузки или стресс могут приводить к обмороку.
Диагностика
Атриовентрикулярную блокаду диагностируют с помощью ЭКГ: увеличивается интервал между зубцом Р и комплексом QRS, хотя сами зубцы нормальные. будут и при отсутствии каких-либо жалоб у пациентов.
Если AV-блокада 1 степени выявляется в молодом возрасте, у хорошо тренированного человека, то дальнейшее более глубокое обследование может и не проводиться.
Но кратковременная регистрация ЭКГ в состоянии покоя не всегда улавливает единичные, редко возникающие блокады. При наличии жалоб или каких-либо объективных данных со стороны сердца, врач назначает суточное мониторирование по Холтеру. Датчики монитора закрепляются на грудной клетке. Обследуемый пациент ведет обычный, привычный для него образ жизни.
Аппарат при этом в течение суток беспрерывно производит регистрацию ЭКГ, которая потом анализируется. Этот абсолютно безболезненный неинвазивный диагностический метод позволяет определить частоту возникновения блокад, их зависимость от времени суток и физической активности пациента. Исследование помогает при необходимости правильно подобрать лечение.
Может назначаться также ЭхоКГ (УЗИ сердца). Это исследование дает возможность осмотреть перегородку, стенки и полости сердца, выявить в них патологические изменения, как возможную причину блокад. Первопричиной их может быть изменение клапанов.
Лечение
Атриовентрикулярная блокада 1-й степени (а иногда и 2-й) не всегда требует лечения. Только при выявлении сердечной патологии проводится индивидуально подобранная терапия, которая может повлиять и на частоту возникновения блокад.
Блокада сердца 1-й степени у ребенка не требует медикаментозного лечения. Такие детки нуждаются в постоянном наблюдении детского кардиолога с регулярным ЭКГ-контролем.
При наличии полной блокады детям назначаются противовоспалительные средства, ноотропы, препараты с антиоксидантным эффектом, витамины. При потере сознания следует оказать ребенку экстренную помощь в виде закрытого массажа сердца. Врожденные блокады и тяжелые формы приобретенной блокады сердца устраняют с помощью имплантированного ЭКС.
При переходе 1-й степени av-блокады во 2-ю степень по 2-ому типу (Моритц 2), в частичную (или полную) блокаду 3-й степени лечение проводится в обязательном порядке, так как такие выраженные нарушения проводимости могут вызвать внезапную смерть от остановки сердца.
Основной метод восстановления нормальной работы сердца – имплантация пациенту постоянного или временного элетрокардиостимулятора (ЭКС). Временная электростимуляция необходима, например, при острой блокаде сердца, возникшей при инфаркте миокарда.
При подготовке к установлению ЭКС проводится полное обследование больного и медикаментозное лечение (назначение Атропина и других препаратов). Оно не избавит пациента от болезни, применяется в период подготовки к имплантации ЭКС.
Установка ЭКС является хирургическим методом лечения. Проводиться оно может под местной или общей анестезией. Суть его заключается в том, что кардиохирург по сосудам (начиная с подключичной вены) вводит в сердце специальные электроды и фиксирует их. А сам прибор вшивают под кожу.
Импульс, создаваемый аппаратом, приводит к нормальным сокращениям предсердий и желудочков с нормальными интервалами. Ритмичная работа сердца и адекватное кровоснабжение органов восстанавливается. Исчезают остановки кровотока и резкие колебания давления.
Клинические симптомы (головокружения и потери сознания) исчезают, что значительно снижает опасность остановки сердца и внезапной смерти.
После операции больного выписывают на 2-7 сутки (после проведенных исследований). При наложении косметического шва снимать его нет необходимости, он постепенно рассасывается. Кардиохирург при выписке порекомендует, на протяжении какого периода следует избегать физических нагрузок.
Контрольный осмотр кардиолога необходим через 1 месяц. Затем консультация врача рекомендуется спустя 6 и 12 месяцев после операции и в последующем ежегодно. В индивидуальном порядке врач разрешит (при отсутствии противопоказаний) через несколько месяцев занятия спортом.
Средний срок использования ЭКС 7-10 лет. У деток он меньше, что связано с ростом ребенка. Программируется аппарат (задаются параметры работы сердца) индивидуально под каждого больного.
Контроль работы прибора необходимо проводить регулярно и в срок. При необходимости проводит врач корректировку программы: если ускорены или замедлены сердечные сокращения, поменялся образ жизни пациента. Если ЭКС перестает обеспечивать нормальную работу сердца, он подлежит замене.
Сердце, несомненно, один из самых важных органов в человеческом организме. И главный, если говорить о сердечно-сосудистой системе – являясь своеобразным насосом, оно качает кровь по сосудам, обеспечивая ткани питательными веществами и кислородом. Поэтому для человека необходимо, чтобы сердце работало правильно и без сбоев. Но, к сожалению, это не всегда так. Одним из недомоганий является блокада сердца.
Чтобы понять причины блокады сердца, для начала нужно немного разобраться в том, как оно работает. Нормальное функционирование сердца осуществляется за счет электроимпульсов, исходящих из синусно-предсердного узла. Они, в свою очередь, поступают в предсердия, которые в ответ сокращаются и передают его дальше, в сторону мелких разветвлений, вызывая сердечные сокращения.
Что это такое блокада сердца и почему она возникает? Так называется одно из нарушений данного процесса, характеризующееся пониженной активностью вышеупомянутого предсердного узла - как результат, интервал между сокращениями значительно увеличивается.
Предпосылками для появления симптомов сердечной блокады служат другие заболевания, так или иначе связанные с кровеносной системой или проводимостью тканей. К ним можно отнести такие болезни, как опухоли сердца, микседема, диффузные заболевания соединительной ткани, инфаркты миокардка, некоторые типы миокардита и другие. Так же развитие блокады может спровоцировать медикаментозное отравление некоторыми препаратами для сердца или соответствующее хирургическое вмешательство.
У здоровых людей при частом перевозбуждении блуждающего нерва так же может развиться неполная сердечная блокада: ее провоцируют излишние физические нагрузки, реже стресс. В совсем редких случаях она отмечена врожденной, при появлении внутриутробных патологий – ребенку в таких случаях сразу ставят диагноз порока сердца.
Как ни странно, блокада сердца бывает разной и проявляется у каждого в различной степени, которая зависит от индивидуальной предрасположенности, запущенности заболевания и многих других факторов. Если говорить конкретно о пагубности нарушения сокращений сердца, то различают два основных вида течения заболевания: частичная и полная блокада сердца.
Частичная блокада сердца выражается только в замедленной проходимости импульса. Ее опасность в том, что человек редко когда придает значение незначительным нарушениям: симптомы очень подходят под самую обычную усталость или состояние после стрессового дня.
Часто они совсем незначительны или же выражаются в виде слабого головокружения или легкого недомогания. Выявить сбой ритма можно разве что на , приеме кардиолога или при обращении в поликлинику.
Казалось бы, выглядит незначительно и в целом особой опасности нет, но не зря словосочетание блокада сердца звучит столь пугающе – любые нарушения кровеносной системы негативно сказываются на человеке и могут усугубляться.
Иногда при возникновении сбоя работы узла или проводниковой системы импульс совсем не проходит. В результате желудочки сердца не сокращаются. Наступает долгая пауза, называемая асистолией или периодом Венкебаха – сердце спешно восстанавливает работу эктопическим ритмом, вызывая сокращение. Так проявляет себя полная блокада сердца, порождающая брадисистолию.
А уже отсюда выливаются новые симптомы и недомогания:
- появление ;
- потемнение в глазах;
- различные степени головокружения;
Все они так или иначе связаны с нарушением кровоснабжения: сердце становится не способно в достаточной мере снабжать организм человека кислородом. Другой опасностью резкой блокады сердца является ишемия мозга, вызывающая приступ МАС (), потеря сознания, сопровождаемая схожими с эпилептическими судорогами. Предпосылками такого приступа служат: сильный жар в голове, слабость, сильная бледность и потеря сознания. В таком случае блокада называется уже не полной, а мгновенной – из случайных переходят в периодические, проявляясь уже на уровне автоматизма. Нередко систематические проявления МАС заканчиваются смертью пациента.
Степени
Помимо общего деления блокады сердца на полную и частичную, она подразделяется на несколько разновидностей, в зависимости от того, в какой части сердца нарушена проводимость.
Всего четыре степени блокады сердца:
- Синоатриальная;
- Внутрижелудочковая;
- Внутрипредсердная.
- Атриовентрикулярная сердечная блокада возникает при нарушении проходимости импульса через так называемый пучок Гиса.
Различают три типа по тяжести заболевания:
- Блокада сердца 1 степени – выражается медленным прохождением импульса, которое можно выявить только с помощью ЭКГ. В отличие от нормы времени прохождения 0,18 секунд, при развитии такого типа блокады это время увеличивается вдвое или даже выше.
- Блокада сердца 2 степени – при еще большем увеличении интервала нарушение переходит во вторую степень, в свою очередь имеющую три подтипа Мобитц. На данном этапе недостаточность сокращений перерастает в патологию.
- Блокада сердца 3 степени – усугубление имеющихся патологий проводимости, импульс перестает поступать на предсердно-желудочковый узел. Тогда он начинает сокращаться сам, асинхронно с посылаемым импульсом.
Однозначно диагностировать блокаду сердца можно по «потере» части сокращений желудочков, что можно разглядеть даже при сравнительно незначительном отклонении от нормы.
Для более конкретного диагностирования и выявления причины ее появления, доктора обычно прибегают к пробе атропином. Он вводится больному и, если блокада сердца неполная или никак не имеет отношения к серьезными для здоровья патологиями, ее симптомы проходят в течение получаса.
Дальнейшее изучение нарушений происходит на основе электрокардиограммы: в случае сбоя работы сокращающего импульса сразу будет видно, что он очень медленно проходит от предсердия к желудочку.
Лечение
Самое главное в случае подобных заболеваний – никогда не заниматься самолечением. Обязательно необходима консультация с кардиологом.
Лечение блокады сердца напрямую зависит от того, какие причины ее спровоцировали и какого она типа. Например, антриовентрикулярная блокада 1 степени в лечении, как таковом, не нуждается – достаточно наблюдения за человеком специалиста. Только в случае ухудшения или появления осложнений можно начинать лекарственную терапию. В случае, если блокада спровоцирована каким-либо другим заболеванием, то основные силы нужно бросить на него, как на источник проблемы.
Для других степеней сердечной блокады лечение подбирается индивидуально. Например, для пароксимальной – это симпатомиметические лекарства или атропин, а вот для дистальной - таблетки вообще могут не оказать должного эффекта и может понадобиться электростимуляция. В случае резкого приступа можно взять целую или половину таблетки «Эуспирана». Нередко больным вводят атропин. Не нужно пренебрегать лекарственным лечением, оно может способствовать переходу полной блокады в частичную.
Народные средства
При наличии не слишком сильных патологий или для профилактики так же может быть эффективным лечение блокады сердца народными средствами. Первое, что нужно сделать – изменить свой и образ жизни. Придется искоренить вредные привычки, чтобы снизить вероятность возникновения осложнений. И нельзя игнорировать симптомы сердечной блокады проявления сердечной блокады.
При внезапном головокружении или резких признаках усталости рекомендуется остановиться, а лучше сесть или лечь, следом выполнив несложную манипуляцию: сделать глубокий вдох, задержав дыхание, насколько это возможно, после чего все выдохнуть. Проделывать это стоит до тех пор, пока голова не перестанет кружиться.
Эффективным средством при профилактике частичной блокады является настойка цветов ландыша на воде или спирте. Полезен боярышник.
Рецепт настойки: цветы ландыша настаиваются в водке 10 дней в соотношении 1:3. Принимается: 10 капель на половину стакана. Если на воде: 1ч.л. ландыша заливается стаканом кипятка – спустя час его можно пить, по 2 ст.л. до пяти раз за сутки.
У детей
Блокада сердца у ребенка может быть только в случае наличия у него врожденного заболевания, причиной которого является развитие патологий до рождения. Их наличие - одна из самых частых причин смерти новорожденных детей.
Распознать симптомы блокады сердца у детей несложно. Больные имеют нездоровый, синюшный цвет тела/губ (), слишком беспокойны или вялые. Так же у них, как правило, учащено сердцебиение, они сильно потеют.
Но легкие формы блокады в сердце в лечении препаратами не нуждаются, хотя не стоит пускать все на самотек – как минимум, за ребенком должен внимательно следить кардиолог.
С полной врожденной блокадой все намного сложнее. За состоянием ребенка тоже нужно тщательно следить с помощью ЭКГ и кардиолога, принимать прописанные препараты. Как правило, это специальные гормональные лекарства, ноотропы, антиоксиданты и даже, элементарно, витаминные комплексы. Обязательно подобранные квалифицированным специалистом. Если такая терапия малоэффективна, необходима .
При приступе МАС ребенку можно помочь непрямым массажем сердца, атропином или введением адреналина.
Прогноз
Утешительным прогноз блокады сердца бывает только при наличии у пациента симптомов частичного ее проявления. При другом развитии болезни, блокада сердца может довести до полной нетрудоспособности, особенно на фоне других нарушений работы сердечно-сосудистой системы.
Единственным вариантом в таком случае является только вживление электрокардиостимулятора, который может помочь вернуть хотя бы частичную трудоспособность.
АВ блокада является сердечной патологией, сопровождающейся нарушением сердечного ритма и гемодинамики. Она развивается как результат нарушения прохождения нервных импульсов проводящей системой сердца, что приводит к асинхронной работе предсердий и желудочков. Наиболее распространенной и часто диагностируемой является AV блокада 2 степени, при которой наблюдается частичное нарушение проводимости. 1-я степень характеризуется замедлением прохождения импульсов через нервные волокна, а при 3 степени прекращается полностью.
Атриовентрикулярная блокада - нарушение функции проводимости электроимпульса между предсердиями и желудочками
Причины болезни
Блокада атриовентрикулярная может иметь функциональную или органическую природу. Органические нарушения связаны непосредственно с сердцем, а функциональные возникают на фоне патологических процессов в парасимпатическом узле. Возможны следующие причины:
- Ночная активность блуждающего нерва. Нарушение развивается в период отдыха у молодых людей, занимающихся спортом и ведущих активный образ жизни. В данном случае нарушение проводимости имеет временный характер и относится к нормальному состоянию. Это связано с тем, что в ночной период блуждающий нерв работает более активно, чем в дневное время суток.
- Кардиальные. Причиной развития являются склеротические и идиопатические поражения проводящей системы. Они развиваются на фоне различных заболеваний сердца. В самом начале нарушение несет частичный характер, далее развивается полная АВ блокада.
Чаще всего патология носит приобретенный характер
- Отравления. Блокады могут развиваться в результате острой интоксикации организма при употреблении лекарственных препаратов и ядов.
- Повреждение проводящей системы сердца при хирургических вмешательствах. Операции на сердце могут стать причиной повреждения нервных волокон или пучка, что вызывает нарушение проводимости сердца.
- Врожденная. Данная патология встречается редко. У младенцев, рожденных с таким заболеванием, частично отсутствуют проводящие участки, что и вызывает развитие патологии.
Признаки отклонения
Интенсивность и характер патологии зависит от степени заболевания. АВ блокада 1 степени может проходить совершенно бессимптомно, в таком случае ее сложно диагностировать.
Заболевание 1 степени может снижать переносимость физических нагрузок
При данной патологии большое значение имеет локализация процесса. Если он находится в районе атриовентрикулярного узла без симптомов брадикардии, то обнаружить его по клиническим признакам невозможно. Выраженная симптоматика может возникать в случае, когда сокращается количество сердечных сокращений, на их фоне может возникать вялость, слабость и одышка при физических нагрузках. Это связано с гипоксией из-за недостаточного объема выбрасываемой крови. Замедление АВ проводимости может сопровождаться периодическими головокружениями, слабостью и потерей сознания.
АВ блокада 2 степени характеризуется отсутствием синхронности в работе предсердий и желудочков, в результате чего возникает ощущение нарушения сердечного ритма, развиваются аритмии.
При возникновении нарушения 3 степени у пациента сокращается число сердечных сокращений, он чувствует слабость, может падать в обморок, возникает боль в области сердца, слизистые оболочки и кожа приобретают синюшный оттенок.
Пациенты с атриовентрикулярной блокадой 2 степени часто жалуются на аритмию
Виды АВ блокад
Все атриовентрикулярные блокады условно делятся на частичные и полные. В зависимости от характера патологии они могут быть постоянными или временными. Все они делятся на три группы, в зависимости от локализации и интенсивности нарушений проводимости импульса из атриовентрикулярного узла в области предсердий к пучку и ножкам Гиса в желудочках. Особенности форм отражены в таблице.
| Транзиторная АВ блокада 1 степени | Патология характеризуется тем, что из-за поражений миокарда развивается замедление внутрипредсердной проводимости нервного импульса. Данная форма очень распространена среди людей различных возрастов, но чаще всего встречается у пожилых. Диагностика осложнена полным отсутствием клинической картины или слабой интенсивностью проявлений. Может иметь временный характер при повышенной возбудимости блуждающего нерва в ночное время, утром состояние нормализуется. При развитии на фоне сердечных патологий носит постоянный характер, переходящий во вторую, а затем и третью степень заболевания. |
| Атриовентрикулярная блокада 2 степени | АВ блокада 2 степени мобитц 1. Данное нарушение развивается по причине интоксикаций и инфаркта. Характеризуется тем, что проводимость ухудшается после каждого сокращения. В результате чего выпадает одно сокращение желудочка, после чего проводимость нормализуется. Далее процесс начинается сначала. На первых стадиях заболевания соотношение систол предсердий и желудочков составляет 3:2 или 4:3. |
| АВ блокада 2 степени мобитц 2. Данная патология развивается в результате серьезных поражений миокарда, эта форма может часто переходить в третью степень заболевания. Характеризуется тем, что при работе сердца выпадает сокращение желудочка. Связи с ухудшением проводимости от сокращения к сокращению не отмечается. Отсутствие систолы желудочка может быть цикличным или проявляться хаотически. | |
| АВ блокада 2 к 1. Развивается на фоне серьезных поражений сердца. Характеризуется тем, что каждая вторая систола желудочка отсутствует. | |
| Прогрессирующая АВ блокада. В данном случае сердечная проводимость настолько нарушена, что из цикла может выпадать более одного желудочкового сокращения, что свидетельствует о прогрессии заболевания. | |
| Полная поперечная блокада. 3 степень. | Характеризуется тем, что нервный импульс не в состоянии пройти от атриовентрикулярного пучка к ножкам Гиса вследствие полной блокады. |
Методы диагностики
Диагноз ставят на основании анамнеза, электрокардиограммы, аускультации сердца и дополнительных исследований. Обнаружение в анамнезе заболеваний сердца, отравление ядами или прием некоторых препаратов могут стать причиной подозрения развития АВ блокады.
По результатам ЭКГ врач-кардиолог может выявить патологию и определить степень ее развития
При прослушивании сердца ритм не нарушается, но появляются длинные паузы, которые говорят о выпадении систолы желудочков. При блокаде обнаруживают выраженную брадикардию и пушечный тон Старжеско.
Наиболее результативным исследованием в постановке диагноза является ЭКГ, позволяющая диагностировать АВ блокаду и точно определить ее тип.
АВ блокада 1 степени на ЭКГ обнаруживается как удлинение интервала между сокращениями предсердий и желудочков, при этом все остальные показатели остаются в норме. Другие формы патологии имеют свои характерные изменения в результатах исследования. АВ блокада первой степени на ЭКГ выглядит, как полное отсутствие связи с показателями работы предсердий и желудочков.
При выявлении других сердечных патологий, сопровождающих болезнь, назначают ЭХО сердца, УЗИ и МРТ. Для мониторинга общего состояния больного назначают дополнительные исследования крови и мочи.
При проведении диагностики у пациента с патологией прослушивается периодическое появление громкого первого тона
Способы лечения
Терапия может осуществляться следующими способами:
- Атриовентрикулярная блокада 1 степени не имеет специфического лечения, назначают симптоматические лечебные процедуры для нормализации состояния больного.
- Блокада, вызванная интоксикацией организма, устраняется с помощью нейтрализующей терапии.
- Возникновение патологии на фоне заболеваний миокарда требует назначения адреностимуляторов для возобновления проводимости сердечных импульсов.
- Для устранения патологии может быть применена процедура имплантации сердечных стимуляторов. Методика является радикальным решением проблемы, показана при диагностике АВ блокады 3 степени.
- При развитии отеков назначают мочегонные препараты, вазодилататоры и сердечные гликозиды.
При обнаружении симптомов АВ блокады следует обратиться к специалисту для установки точной причины и лечения нарушения внутрипредсердной проводимости. Для снятия приступа рекомендуется ввести больному Атропин и дать таблетку Изопреналина. После купирования опасного состояния пациента следует срочно доставить в больницу.
Патология 1 степени специальной терапии, как правило, не требует
Возможные осложнения
AV блокада сердца 1 степени наименее опасна развитием осложнений. 2 и 3 степень заболевания приводят к более существенным изменениям состояния пациента. Основной проблемой является развитие патологий, связанных с регулярными нарушениями сердечной проводимости. Это приводит к развитию сердечной недостаточности и обострением ее хронических форм. Отсутствие синхронной работы сердца приводит к тому, что организм компенсирует сердечную недостаточность аритмиями и желудочковой тахикардией.
Наиболее опасна третья степень заболевания. Во время приступов может возникать гипоксия тканей головного мозга и других органов, что приводит к развитию серьезных патологий внутренних органов. Длительное отсутствие питания мозга может стать причиной гибели нейронов и смерти больного. Во время сильных приступов больному могут понадобиться реанимационные мероприятия для сохранения жизни.
Больному с 1 степенью заболевания врачи дают благоприятный прогноз
АВ блокада на ЭКГ проявляется в виде нарушений согласованности работы сердца, что может стать причиной развития других сердечных патологий.
Профилактика патологии
Нарушение внутрисердечной проводимости связано с рядом факторов, для профилактики развития заболевания рекомендуется своевременно выявлять и назначать лечение сердечных патологий. Это позволит избежать развития блокады.
АВ блокада 1 степени является начальным этапом заболевания, протекающего бессимптомно. При своевременном выявлении и назначении курса лечения, можно избежать развития 2 и 3 степени болезни.
Для профилактики развития полной АВ блокады рекомендуется имплантация кардиостимулятора на ранних стадиях. Это позволит избежать усугубления патологического процесса и улучшить качество жизни пациента.
Из видео вы подробнее узнаете об атриовентрикулярной блокаде, ее признаках и способах лечения:
