Экстирпация матки. Показания, ход операции и реабилитационный период

Радикальные операции на матке – хирургические вмешательства, при которых удаляют всю матку или большую ее часть; женщина, перенесшая такую операцию, лишается детородной и менструальной функции.

Показания к операции:

1. наличие новообразований матки у женщин в климактерическом периоде и во время менопаузы

2. наличие новообразований у молодых женщин, если опухоль вызывает обильное кровотечение и другие симптомы, имеет большие размеры (превышает объем матки в 12 недель беременности) или имеются признаки, заставляющие заподозрить злокачественное перерождение опухоли (быстрый рост, размягчение и др.)

Если узлы миомы расположены только в теле матки, а шейка патологически не изменена – производится надвлагалищная ампутация матки (на уровне внутреннего зева). Если узел расположен в шейке матки или на последней обнаруживаются старые разрывы, гипертрофия, деформация, эктропион, эрозия, полипы, производят полную экстирпацию матки. Вопрос о придатках решается во время операции: если они патологически изменены, показано их удаление.

А) надвлагалищная ампутация матки без придатков:

1. Нижнесрединная лапаротомия или по Пфанненштилю. В рану вводятся ранорасширители, органы брюшной полости отграничиваются салфетками, производится осмотр матки и придатков и намечается объем оперативного вмешательства. Если имеются сращения матки с кишечником и сальником, они разделяются, затем щипцами Мюзо матка захватывается за дно и выводится за пределы раны.

2. Мобилизация матки: после выведения матки на маточные трубы, на собственные связки яичников и круглые маточные связки с обеих сторон накладываются зажимы Кохера, отступя 2-3 см от матки. Контрклеммы накладываются на уровне самой матки. Затем труба и связки пересекаются между зажимами и ножницами рассекается соединяющий их мостик брюшины. За лигатуры придатки оттягиваются в стороны и марлевым тупфером края раны разводятся по направлению к шейке.

3. Рассечение пузырно-маточной складки: за лигатуры круглые маточные связки оттягиваются в стороны и между ними в поперечном направлении производится рассечение пузырно-маточной складки, которую предварительно захватывают пинцетом в месте наибольшей подвижности. Затем брюшина тупым путем или ножницами отделяется от матки. Пузырно-маточная складка брюшины вместе с частью отделенного мочевого пузыря низводится по направлению к шейке несколько ниже внутреннего зева шейки матки. Вскрытие и низведение пузырно-маточной складки брюшины дает возможность еще больше низвести брюшину с боковых поверхностей матки и делает доступным подход к маточным сосудам.

4. Клеммирование, перерезка и перевязка маточных сосудов с обеих сторон: сосуды клеммируются на уровне внутреннего зева, после пересечения перевязываются кетгутом таким образом, чтобы лигатура, проводимая иглой, могла захватывать ткань шейки матки (сосудистый пучок как бы привязывается к ребру шейки матки). Матка отсекается выше лигатур на сосудистых пучках, затем ушивается культя шейки матки.

5. После осмотра лигатур, лежащих на культях шейки, связок, труб, маточных сосудах приступают к перитонизации раневых поверхностей. Перитонизация осуществляется за счет брюшины пузырно-маточной складки и листков широких связок матки непрерывным кетгутовым швом.

6. По окончании перитонизации производят туалет брюшной полости и зашивают брюшную стенку послойно наглухо.

Б) надвлагалищная ампутация матки с придатками – д Ля удаления придатков необходимо наложить зажимы на подвешивающую (воронкотазовую) связку яичника. Во избежание случайного захвата проходящего в основании этой связки (близко к стенкам таза) мочеточника, пинцетом приподнимают кверху трубу, при ее натягивании подвешивающая связка яичника приподнимается, что дает возможность наложить зажимы ближе к придаткам. После наложения зажимов воронкотазовая связка рассекается между зажимами и лигируется, лигатура на ее культе обрезается, культя погружается в брюшную полость.

Остальное – как в предыдущей операции.

В) экстирпация матки без придатков:

1. Вскрытие брюшной полости, выведение матки с придатками в рану, наложение зажимов на круглые, собственные связки яичников и маточные трубы с обеих сторон, их пересечение и лигирование культей.

2. В поперечном направлении (между культями круглых связок) вскрывают брюшину в области пузырно-маточной складки. Мочевой пузырь частично острым, частично тупым путем отслаивают книзу до уровня переднего свода влагалища.

3. Матку максимально приподнимают кпереди и производят разрез брюшины, покрывающей заднюю поверхность надвлагалищной части шейки над местом прикрепления кресцово-маточных связок. Брюшина тупо отслаивается пальцем или тупфером до границы влагалищной части шейки матки. После отделения брюшины от шейки матки сзади накладываются зажимы на крестцово-маточные связки с обеих сторон, последние пересекаются и лигируются кетгутовыми лигатурами.

4. Для перевязки маточных артерий отводят книзу брюшину по ребрам матки, доводя ее до уровня влагалищных сводов, что определяются по разнице ("ощущение порога") в месте перехода шейки во влагалище. Несколько ниже внутреннего зева матки, отступя кнаружи, накладывают зажимы на сосудистые пучки с обеих сторон, выше накладываются контклеммы. Сосудистые пучки между зажимами пересекаются и несколько отодвигаются книзу и латерально, чтобы не мешать последующему удалению матки, а затем перевязываются кетгутом. Нижние отделы матки освобождают от окружающих тканей путем отслаивания их за пределы шейки матки.

5. После перевязки сосудов и освобождения матки от окружающих тканей передний влагалищный свод захватывается зажимом, приподнимается кверху и вскрывается ножницами. В разрез вводят марлевую полоску, смоченную иодонатом, и пинцетом проводят ее во влагалище. Через образованное отверстие по влагалищным сводам накладывают зажимы, при этом предварительно влагалищную порцию шейки матки захватывают щипцами Мюзо и выводят последнюю через разрез в рану, после чего отсекают матку от влагалищных сводов выше наложенных зажимов. Зажимы, оставшиеся на культе влагалища, заменяются кетгутовыми лигатурами.

6. Культя влагалища защивается отдельными кетгутовыми швами, причем просвет влагалища можно закрыть полностью (если операция прошла чисто) или оставить открытым (если необходимо получить отток из параметральных отделов, когда операция проводилась в заведомо инфицированных условиях). Оставшаяся открытой верхняя часть влагалища выполняет роль кольпотомического отверстия и обеспечивает бестампонное дренирование. Для этого зашивание влагалищной культи производится так, что передний листок брюшины подшивают к переднему краю культи влагалища, а задний – к заднему. Таким образом отграничиваются предпузырные и прямокишечные отделы параметрия от влагалища.

7. После зашивания влагалища выполяют обычную перитонизацию: на передний и задний листки брюшины накладывают непрерывный кетгутовый шок, кисетным швом с обеих сторон закрывают культи придатков.

8. Проводится туалет брюшной полости, брюшная стенка зашивается послойно наглухо. Затем из влагалища извлекается марлевая полоска, введенная во время операции, влагалище осушается стерильными тампонами, обрабатывается спиртом, катетером выводится мочи.

Г) экстирпация матки с придатками – т Ехника не отличается от вышеприведенной за исключением того, что для удаления придатков необходимо наложить зажимы на подвешивающую (воронкотазовую) связку яичника с обеих сторон.

Глава 22. ТЕХНИКА ТИПИЧНЫХ ОПЕРАЦИЙ НА ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНАХ

Оперативные вмешательства на внутренних половых органах можно выполнять как лапаротомическим, так и лапароскопическим доступом.

Перед операцией операционное поле (вся передняя брюшная стенка) обрабатывают растворами антисептиков. Операционное поле ограничивают простынями, оставляя свободным место разреза.

При лапаротомическом доступе для оперативного вмешательства на органах малого таза необходимо вскрыть переднюю брюшную стенку. Наиболее приемлемы в гинекологии срединные чревосечения и поперечный разрез по Пфанненштилю. При срединном разрезе переднюю брюшную стенку вскрывают послойно от лона (верхнего края) до пупка.

При разрезе по Пфанненштилю кожу, подкожную клетчатку рассекают поперечным разрезом параллельно лону и выше него на 3-4 см. Длина разреза, как правило, 10-12 см. Апоневроз вскрывают в виде подковы, верхние края разрезов с обеих сторон должны находиться на уровне пупка. Межмышечную фасцию (между прямыми мышцами живота) при любом разрезе вскрывают острым путем. При вскрытии брюшины важно поднять ее мягкими пинцетами и осторожно рассечь (посередине между лоном и пупком), чтобы не повредить петли кишечника и мочевой пузырь под лоном. Брюшину фиксируют зажимами к салфеткам, которые укладывают вдоль разреза с обеих сторон. Переднюю брюшную стенку можно рассекать как скальпелем, так и электроножом с коагуляцией или лигированием сосудов шовным материалом (шелк, кетгут, викрил).

После рассечения передней брюшной стенки необходимо визуально и пальпаторно рукой, введенной в брюшную полость, произвести ревизию органов брюшной полости. Затем вводят расширитель, и петли кишечника осторожно отодвигают салфеткой в верхние отделы брюшной полости, обеспечив тем самым обзор и доступность органов малого таза.

При удалении органа или части органа, прежде всего, пережимают сосуды, а затем пересекают их с последующим лигированием. Рассекать ткани можно ножницами. Для наложения швов на связочный аппарат, сосуды, культи шейки матки и стенки влагалища используют шелк, кетгут, викрил и др.

Техника удаления маточной трубы. Для удаления маточной трубы вне зависимости от нозологической формы заболевания на мезосальпинкс и перешеек маточной трубы, в которых проходят ветви яичниковой и маточной

артерий и вен, накладывают зажим (Кохера). Трубу отсекают выше зажимов и удаляют из брюшной полости (материал направляют на гистологическое исследование). Мезосальпинкс под зажимом прошивают и завязывают лигатуру, осторожно снимая зажим Кохера. На угол матки после отсечения перешейка трубы накладывают 1-2 отдельных шва.

Перитонизацию можно выполнить непрерывным швом, соединив листки брюшины широкой маточной связки. Область перешейка трубы, как правило, перитонизируют круглой маточной связкой.

Техника удаления придатков матки. Операционные зажимы (Кохера) накладывают на воронкотазовую связку, в которой проходит яичниковая артерия; мезосальпинкс; собственную связку яичника с проходящими в ней ветвями яичниковых и маточных сосудов; перешеек трубы. Придатки матки отсекают выше зажимов. Культи лигируют отдельными швами. Перитониза-цию осуществляют листками брюшины широких маточных связок и круглой маточной связки. Придатки матки после отсечения удаляют из брюшной полости и направляют на гистологическое исследование (рис. 22.1, а, б).

Надвлагалищная ампутация матки (субтотальная, суправагинальная) без придатков. Хирургические зажимы (Кохера) поочередно с обеих сторон накладывают на ребро матки. Нижний край зажима должен находиться на уровне внутреннего зева. При этом в зажиме находятся маточная труба (перешеек), круглая маточная связка, собственная связка яичника. На 0,5-1 см латеральнее предыдущего зажима накладывают отдельно зажим на круглую маточную связку и зажим на маточную трубу и собственную связку яичника. "Носики" латеральных зажимов должны находиться на одном уровне. Связки пересекают между зажимами. Ножницами спереди вскрывают листок брюшины пузырно-маточной складки, и мочевой пузырь спускают книзу. Сзади вскрывают задний листок широкой маточной связки в направлении к крестцово-маточным связкам (во избежание перевязки и ранения мочеточников). Круглые связки и культи придатков матки отдельно прошивают и перевязывают. На маточные сосуды на уровне внутреннего маточного зева с обеих сторон перпендикулярно накладывают сосудистые зажимы. Сосуды пересекают и прошивают отдельными лигатурами. Тело матки отсекают на уровне внутреннего зева выше лигатур маточных сосудов и удаляют из брюшной полости. На культю шейки матки накладывают отдельные лигатуры. Перитонизацию культей придатков матки и ее шейки осуществляют непрерывным швом за счет листков широких маточных связок и листков пузырно-маточной складки (рис. 22.2, а-ж).

Надвлагалищная ампутация матки с придатками с одной стороны, с обеих сторон, с маточной трубой с одной стороны и с обеих сторон проводится по аналогии с указанными выше операциями.

Экстирпация матки (тотальная гистерэктомия) может быть без придатков, с удалением придатков матки с одной стороны, с обеих сторон, с маточными трубами, с удалением маточной трубы с одной стороны. При этой операции удаляют как тело, так и шейку матки. До этапа отсечения тела матки и наложения зажимов на маточные сосуды операция проводится так же, как и при надвлагалищной ампутации матки. Перед наложением гемостатиче-

Рис. 22.1. Аднексэктомия. Лапаротомия: а - зажимы наложены на воронкотазовую связку, собственную связку яичника и перешеек маточной трубы (вид справа, сзади); б - после отсечения придатков матки, лигирования (вид справа, сбоку)

ских зажимов на сосуды необходимо вскрыть брюшину пузырно-маточной складки и отсепаровать мочевой пузырь ниже шейки матки. Сзади матки вскрывают задний листок широкой маточной связки до уровня наружного зева шейки матки. Гемостатические зажимы накладывают на маточные сосуды параллельно ребру матки и близко к ней. Сосуды пересекают

Рис. 22.2. Этапы надвлагалищной ампутации матки без придатков. Лапаротомия (а-ж): а - зажимы Кохера наложены на круглую, собственную связку яичника и перешеек маточной трубы (вид сзади). Художник А.В. Евсеев

Рис. 22.2. Продолжение. б - между зажимами пересечены круглая, собственная связка яичника и маточная труба (вид сзади). Художник А.В. Евсеев

Рис. 22.2. Продолжение. в - вскрытие пузырно-маточной складки (вид спереди). Художник А.В. Евсеев

Рис. 22.2. Продолжение. г - сосудистые зажимы наложены на маточные сосуды на уровне внутреннего зева (вид сзади). Художник А.В. Евсеев

Рис. 22.2. Продолжение. д - отсечение тела матки на уровне внутреннего зева (вид спереди). Ушивание культи шейки матки. Художник А.В. Евсеев

Рис. 22.2. Продолжение. е - культя шейки матки после наложения швов (вид слева)

Рис. 22.2. Продолжение. ж - перитонизация. Художник А.В. Евсеев

и прошивают. После наложения зажимов лигируют и пересекают крестцово-маточные связки, вскрывают между ними маточно-прямокишечную складку брюшины, которую следует спускать также ниже шейки матки.

После мобилизации шейки матки производят вскрытие влагалища, лучше спереди, ниже шейки матки, контролируя локализацию мочевого пузыря и мочеточников (они должны быть спущены). Шейку матки отсекают от сводов влагалища ножницами, стенки влагалища фиксируют зажимами и осуществляют дополнительный гемостаз, если в этом есть необходимость. Матку удаляют из брюшной полости, стенки влагалища (переднюю и заднюю) сшивают между собой отдельными швами. Перитонизацию проводят непрерывным швом за счет брюшины широких маточных связок, пузырно-маточной складки. Осуществляют контроль гемостаза. Брюшную полость послойно зашивают наглухо: на брюшину и мышцы накладывают непрерывный кетгутовый или викриловый шов, на апоневроз - отдельные шелковые или викриловые лигатуры, на кожу (в зависимости от разреза) - танталовые скобки или отдельные шелковые швы либо подкожный косметический шов.

22.1. Оперативная техника некоторых лапароскопических операций

Оперативные вмешательства лапароскопическим доступом на половых органах имеют отличия от чревосечения.

Пациентку укладывают на операционный стол с укрепленными ножными держателями (рис. 22.3). Ноги должны быть разведены примерно на 90°. Важно, чтобы бедра располагались на одном уровне с телом, не препятствуя движению наружных частей инструментов в латеральных троакарах. Про-

Рис. 22.3. Положение пациентки на операционном столе при проведении лапароскопии

Рис. 22.4. Маточный зонд Cohen во время лапароскопии

межность должна находиться за краем стола (лучше, если стол имеет выемку для влагалищных манипуляций). Это позволяет активно перемещать маточный зонд (Cohen) (рис. 22.4), введенный в матку и фиксированный пулевыми щипцами. Для экстирпации матки больше всего подходит маточный манипулятор Clermont, с помощью которого возможно придавать матке удобное положение для отсечения сводов влагалища.

Операционное поле обрабатывают раствором антисептика от края реберной дуги до середины бедер, особенно тщательно - промежность и влагалище. Операционное поле отграничивают стерильными простынями слева и справа, зафиксированными цапкой в области мечевидного отростка. На уровне лона кожу укрывают пленкой, фиксированной к простыням. Таким образом, операционное поле имеет форму треугольника. Под область промежности укладывают стерильную пленку. Это позволяет ассистенту производить манипуляции маточным зондом, не нарушая асептики.

Операции производят под эндотрахеальным наркозом.

Расположение операционной бригады. Хирург располагается слева от пациентки, 1-й ассистент - справа, 2-й ассистент находится между раздвинутых ног. Основные манипуляции хирург осуществляет левой рукой, удерживая правой рукой камеру. Функция ассистентов заключается в создании оптимального взаиморасположения и натяжения тканей в процессе операции.

Троакары и инструменты. Минимальный набор инструментов для всех этапов операции: троакар для телескопа 10 мм; 2 троакара 5 мм; щипцы с фиксирующимися кремальерами 5 мм, желательно, чтобы один из инструментов был с широкозахватными травматическими браншами; диссектор 5 мм; ножницы 5 мм; биполярные щипцы; аспиратор-ирригатор 5 мм; щипцы 10 мм; маточный зонд Cohen; морцелятор; игла для ушивания апоневроза (рис. 22.5).

Аппаратура. Операции производят с использованием эндоскопической стойки с обычным оснащением. Необходим электрохирургический блок мощностью не менее 300 Вт.

Этапы лапароскопии

Первый этап - наложение пневмоперитонеума и введение первого троакара. Иглу Вереша (для создания пневмоперитонеума) и 1-й троакар вводят по краю пупочного кольца по традиционной методике. Местом выбора является область на расстоянии 2 см слева выше пупка. У пациенток, перенесших лапаротомию с нижнесрединным разрезом и разрезом по Пфан-

Рис. 22.5. Инструменты для лапароскопии (а, б)

ненштилю, миомой матки большого размера, у больных с ожирением точку введения иглы Вереша и 1-го троакара, как правило, определяют индивидуально. Введение 1-го троакара у ранее оперированных больных в традиционном месте (по краю пупочного кольца) нецелесообразно. У пациенток, перенесших операции на органах брюшной полости, 1-й троакар предпочтительнее вводить слева выше пупка. Этим обеспечивается расположение объектива телескопа в брюшной полости вне спаек.

Второй этап - введение дополнительных троакаров. Для удобства хирурга во время манипуляций, как правило, нужны три контрапертуры: 1-я и 2-я - справа и слева в бессосудистой зоне медиальнее передневерхней подвздошной ости, 3-я - по центру срединной линии под лоном (рис. 22.6).

Рис. 22.6. Вид операционого поля при лапароскопии

После введения телескопа и инструментов осуществляют ревизию органов брюшной полости и малого таза. Операционный стол трансформируют, чтобы пациентке придать положение Тренделенбурга. Это позволяет переместить петли кишечника и сальник в верхние отделы брюшной полости, создав условия для манипуляций на органах малого таза.

Лапароскопическая тубэктомия

После натяжения щипцами маточную трубу зажимают браншами диссектора и подают на него моноили биполярный ток в режиме коагуляции. При этом трубу отсекают по верхнему краю мезосальпинкса с одновременным гемостазом. Из брюшной полости трубу извлекают мягким зажимом через расширенную контрапертуру слева (рис. 22.7, а, б).

Лапароскопическая аднексэктомия

Маточную трубу удаляют способом, указанным выше. Ткань яичника захватывают щипцами вблизи собственной связки, коагулируют и пересекают. Затем щипцами захватывают ткань яичника вблизи воронкотазовой связки и при ее натяжении завершают отсечение яичника от мезоовария монополярным коагулятором. При использовании биполярных щипцов разделение тканей после их коагуляции производится с помощью эндоскопических ножниц. Яичник и трубу удаляют через расширенную контрапертуру. Брюшную полость промывают изотоническим раствором хлорида натрия (рис. 22.8, а-г).

Рис. 22.7. Этапы (а, б) тубэкто-мии (вид сзади, слева). Лапароскопия

Рис. 22.8. Этапы аднексэкто-мии. Лапароскопия: а - пересечение собственной связки яичника (вид сзади, слева)

Рис. 22.8. Продолжение. б - пересечены собственная связка яичника и перешеек маточной трубы (вид сзади, слева); в - пересечение воронкотазовой связки (вид сзади, слева); г - вид культи после отсечения придатков матки (вид сзади)

Надвлагалищная ампутация матки без придатков

После ревизии органов малого таза и брюшной полости в полость матки вводят маточный зонд (Cohen). Биполярным коагулятором и ножницами или монополярным коагулятором с одновременным гемостазом поочередно с обеих сторон пересекают круглые маточные связки, маточные трубы, собственные связки яичников. Вскрывают пузырно-маточную складку брюшины и отсепаровывают книзу вместе с мочевым пузырем. Близко к ребру матки вскрывают задний листок широкой маточной связки по направлению к крестцово-маточной связке. Маточные сосуды можно коагулировать и пересекать с использованием моно- и биполярной коагуляции либо прошить и перевязать викриловыми нитями. Тело матки отсекают от шейки на уровне внутреннего зева с использованием монополярной коагуляции. Тело матки извлекают из брюшной полости с помощью морцелятора (устройство для измельчения тканей) или через кольпотомное отверстие. Стенку влагалища в области кольпотомного отверстия восстанавливают ушиванием лапароскопически или через влагалище. Придатки матки, маточные трубы (при необходимости) удаляют по методике, описанной выше. После извлечения тела матки проводят санацию брюшной полости и дополнительный гемостаз (при необходимости). Перитонизация культи матки не производится (рис. 22.9, а-е; 22.10).

Экстирпация матки без придатков

До момента отсечения тела матки от сводов влагалища операция производится так же, как и описанная выше надвлагалищная ампутация матки. Один из наиболее технически ответственных этапов экстирпации матки - отсечение шейки матки от сводов влагалища. На этом этапе необходимо использовать маточный манипулятор Clermont. Зонд вводят в полость матки через цервикальный канал. Мочевой пузырь и задний листок широкой маточной связки отсепаровывают ниже шейки матки. Последнюю отсекают от сводов монополярным коагулятором с одновременным гемостазом. Матку извлекают через влагалище. Для создания герметичности брюшной полости после извлечения матки (для завершения операции) во влагалище вводят стерильную медицинскую резиновую перчатку с марлевым тампоном внутри.

Завершая операцию, производят тщательный контроль гемостаза. С этой целью в полость малого таза вводят и отсасывают изотонический раствор хлорида натрия до полной его прозрачности. Введенная жидкость позволяет хорошо видеть даже мельчайшие кровоточащие сосуды, которые прицельно коагулируют браншами диссектора. Влагалище ушивают со стороны брюшной полости, используя технику экстракорпорального шва. В завершение операции накладывают шов на апоневроз после проведения морцеляции даже при небольших размерах отверстия (15-20 мм).

Рис. 22.9. Этапы надвлагалищной ампутации матки. Лапароскопия: а - пересечение маточной трубы в области перешейка (вид сбоку, справа); б - пересечение собственной связки яичника (вид сзади); в - вскрытие параметрия (вид сзади)

Гинекология: учебник / Б. И. Баисова и др. ; под ред. Г. М. Савельевой, В. Г. Бреусенко. - 4-е изд., перераб. и доп. - 2011. - 432 с. : ил.

(субтотальная, суправагинальная гистерэктомия) состоит в удалении тела матки с сохранением ее нижнего отдела - шейки. Надвлагалищная ампутация матки может быть выполнена на разных уровнях (типично, высоко, низко), без придатков или вместе с ними. Гистерэктомия производится из разных доступов: влагалищного, лапароскопического или лапаротомного.

Ампутация матки с оставлением шейки позволяет сохранить поддерживающий связочный аппарат матки, сопровождается меньшей частотой и выраженностью послеоперационных уродинамических расстройств (недержания мочи и т. д.) и сексуальных нарушений.

Условием выполнения надвлагалищной ампутации матки является отсутствие патологии эндоцервикса и эндометрия, подтвержденное гинекологом при кольпоскопии, исследовании Пап-мазков-отпечатков, аспирата либо соскоба слизистой из шейки и полости матки.

Операция надвлагалищной ампутации матки выполняется при миоме матки размером более 14-15 недель беременности; сочетаниях миомы и эндометриоза или менометроррагии , анемизирующей пациентку; при возникновении экстренных ситуаций (гипотонического кровотечения или ДВС-синдрома). Удаление пораженной матки исключает риск патологического разрастания миоматозных узлов и эндометриоза, развития

Матка является одним из наиболее важных органов женской репродуктивной системы. Значимость этого анатомического образования трудно переоценить. Однако под действием многих неблагоприятных факторов в организме женщины могут формироваться патологические, для лечения которых назначается полное удаление, или экстирпация матки.

Разделение способов хирургического вмешательства происходит с учетом таких критериев, как масштаб оперативного вмешательства и метод его ведения. По масштабу вмешательства, экстирпация матки подразделяется на такие виды:

Надвлагалищное удаление матки - субтотальная гистерэктомия. При влагалищной экстирпации матки без придатков происходит удаление преимущественно тела матки.
Экстирпация матки - тотальная гистерэктомия. Этот вид вмешательства подарзумевает полное удаление матки вместе с шейкой.
Гистеросальпингоовариэктомия . В ходе операции производиться удаление яичников, маточных труб и тела шейки матки. Показанием для этого вида вмешательства являются новообразования, склонные распространятся на окружающие органы и ткани.
Радикальная гистерэктомия . Операция предполагает удаление яичников, маточных труб, шейки и тела матки, верхней трети влагалища, а также клетчатки, окружающей органы малого таза. Показание для вмешательства являются новообразования, склонные к распространению в области малого таза.

Каждое вышеописанное вмешательство может быть выполнено посредством следующих доступов:

Абдоминальная лапароскопическая экстирпация матки с придатками через брюшную стенку.
Открытый доступ, подразумевающий экстирпацию матки с придатками через лапаротомия по пфанненштилю, с последующим ушиванием.
Лапароскопическая экстирпация матки через влагалище.
Роботизированное хирургическое вмешательство посредством лапароскопа.
Стандартная влагалищная экстирпация матки без лапароскопа.

Подбором необходимой методики занимается лечащий врач. Его выбор зависит от данных лабораторного и инструментального обследования, характера заболевания и степени тяжести патологического процесса. Перед операцией оцениваются последствия экстирпации матки без придатков, так как существует риск осложнений.

Показания и противопоказания

Основным показанием для проведения вмешательства являются состояния, при которых консервативная терапия не дает положительного эффекта. Также, вмешательство целесообразно использовать при злокачественных новообразованиях, имеющих большой размер или обладающих стремительным ростом.

В качестве основных показаний можно выделить:

злокачественные новообразования в области тела и шейки матки;
значительное опущение или выпадение матки;
злокачественные новообразования яичников;
миоматозные узлы на ножке;
миома матки, располагающаяся на шейке матки или забрюшинно;
гнойно-воспалительные заболевания яичников у женщин в возрасте старше 42 лет;
множественные доброкачественные новообразования яичников и матки:
внутренний эндометриоз, а также кровотечения, связанные с патологическими изменениями в области эндометрия;
хронически эрозивные изменения в стенке матки;
перфорации и разрывы стенки матки;
множественные кисты;
как составляющая серии операций по смене пола.

Экстирпация матки, как и все другие виды оперативного вмешательства имеет ряд специфических противопоказаний, которые важно учитывать перед выбором метода.

К таким противопоказаниям можно отнести:

острые и хронические заболевания в стадии обострения;
наличие инфекционно-воспалительного очага в организме;
воспалительные заболевания органов репродуктивной системы;
тяжелая экстрагенительная патология - заболевания крови, сердечно-сосудистой системы, патологии дыхательной системы;
период вынашивания ребенка.

Выполнять расширенную экстирпацию матки с придатками категорически запрещено при значительном увеличении размеров матки, а также при крупных опухолях яичников. Вагинальная методика экстирпации противопоказана при наличии множественного спаечного процесса, после кесарева сечения, при воспалительных заболеваниях влагалища и шейки матки, а также при подозрении на рак тела и шейки матки.

Подготовка к операции

Успех проведения хирургического вмешательства напрямую зависит от качества предварительной диагностики и подготовки пациентки. В подготовительном периоде, каждая женщина должна пройти ряд таких лабораторных исследований:

клинический анализ крови;
общий анализ мочи;
мазок из области влагалища и цервикального канала для последующего цитологического исследования (оценка клеточного состава);
исследование крови с целью определения группы и резус принадлежности.

Кроме того, каждой женщине необходимо выполнить ряд таких подготовительных мероприятий:

Пройти процедуру кольпоскопии. Это необходимо с целью обнаружения атрофической формы кольпита. Если диагноз был подтвержден, то женщине рекомендовано пройти курс лечения препаратами, содержащими эстриол. Длительность курса лечения составляет 1 месяц.
Сдать анализ крови на ВИЧ инфекцию и другие заболевания, передающиеся половым путем.
Предварительно заготовить не менее 0,5 л крови. Если организм женщины склонен к развитию анемии, то перед оперативным вмешательством ей осуществляют переливание заготовленной крови.
При наличии склонности к тромбообразованию, женщине рекомендовано заранее начать прием лекарственных препаратов, оказывающих влияние на свертываемость крови и венозный тонус.
Пройти электрокардиографическое исследование, позволяющее оценить состояние сердечно-сосудистой системы.
Для профилактики инфицирования во время оперативного вмешательства, перед операцией женщине проводят антибиотикотерапию. Этот этап не проводится у женщин, имеющих индивидуальную непереносимость антибактериальных препаратов.

Техника проведения операции

Первичным этапом оперативного вмешательства является введение пациентки в наркоз. Подбор типа обезболивания осуществляется врачом-анестезиологом. На его выбор оказывают влияние такие факторы:

возраст пациентки;
масса тела;
объем и продолжительность хирургического вмешательства;
наличие сопутствующих заболеваний у женщины, а также ее общее состояние.

С учетом того, что операция имеет крупный масштаб, перед ее выполнением женщине подается общий наркоз. Техника оперативного вмешательства будет представлена на примере надвлагалищной ампутации матки без придатков.

Стандартный ход операции экстирпации матки включает такие этапы:

Хирург выполняет послойное рассечение передней брюшной стенки, после чего он проводит ревизию области малого таза. После обнаружения матки, врач выводит ее в область раны. При обнаружении спаечных очагов, они рассекаются.
На область маточных связок и труб накладываются 2 зажима и перевязываются придатки. Далее производиться пересечение маточно-пузырной складки.
Чтобы предотвратить травматизацию мочевого пузыря, хирург отводит его в сторону. Накладываются зажимы на сосудистый пучок, после чего он пересекается. В ходе операции экстирпации матки с придатками, матку отводят в противоположном направлении. Ранее пересеченные сосуды ушиваются кетгутовыми нитками.
Пересечение матки выполняется посредством скальпеля, на 1 см выше ранее пересеченного сосудистого сплетения. Важно помнить, что при экстирпации матки с придатками не пересекается маточная стенка на уровне сосудистого пучка. При удалении матки выполняется конусообразный разрез. После удаления культя ушивается кетгутовыми нитями. Канал шейки матки обрабатывается раствором йода.

Перед тем как ушить операционную рану, медицинский специалист осуществляет ее ревизию. При этом учитываются такие показатели:

отсутствие внутреннего кровотечения;
плотность операционных швов на маточной культе;
прочность фиксации ранее наложенных лигатур.

Средняя продолжительность оперативного вмешательства составляет от 60 до 90 минут.

Осложнения

Наиболее серьезным осложнением после ампутации и экстирпации матки является внутреннее кровотечение, которое может иметь разную степень интенсивности. Причиной этого осложнения является некачественное наложение сосудистых швов в ходе оперативного вмешательства.

К другим осложнениям можно отнести:

нагноение послеоперационных швов;
появление влагалищных выделений после экстирпации матки с придатками, связанных с послеоперационным нарушением микрофлоры;
тромбоз вен нижних конечностей;
опущение и выпадение влагалища, что связано с травматизацией мышц, поддерживающих внутренние половые органы;
инфекционно-воспалительный процесс в лимфатических узлах, связанный с несоблюдением правил асептики и антисептики;
недержание кала и мочи, что связано с повреждением нервных стволов в области малого таза.

Послеоперационный период

В послеоперационном периоде после экстирпации матки с придатками у женщин нередко возникают болевые ощущения, интенсивность которых зависит от масштаба проводимого вмешательства. Первые несколько дней после операции женщине рекомендовано выполнять эластичное бинтование нижних конечностей. Это мероприятие направлено на профилактику тромбообразования.

Кроме того, женщине назначают прием антикоагулянтов, лекарственных препаратов, улучшающих регенерацию тканей, а также инфузионную терапию. Послеоперационные швы обрабатываются раствором бриллиантовой зелени 1 раз в день.

После выписки из стационара, женщине рекомендовано ношение компрессионного белья в течение первых 2 месяцев после операции. В течение 6–8 недель, с целью улучшения состояния после экстирпации матки с придатками, категорически запрещены гинекологические осмотры и сексуальные контакты. При появлении кровянистых выделений женщине следует незамедлительно обратиться за врачебной помощью.

В некоторых случаях у женщины, перенесшей экстирпацию матки, может наблюдаться болезненность во время полового акта. Чаще всего это происходит, когда вместе с маткой была удалена часть влагалища.

Если выполнялась экстирпация матки с придатками, последствием может стать ранний климакс, так как яичники ответственны за выработку эстрогенов. С целью ликвидации признаков раннего климакса, женщина проходит заместительную гормональную терапию (ЗГТ). Назначением ЗГТ после экстирпации матки с придатками занимается лечащий врач.

Общий реабилитационный период после экстирпации матки с придатками составляет несколько месяцев. Удаление матки не является приговором для женщины, так как после операции она остается полноценной и может продолжать вести привычный образ жизни. На сексуальной жизни это вмешательство также не отражается. Единственный минус операции - потеря репродуктивной функции.

Специалист отвечает на вопрос о шрамах после удаления матки

Мне нравится!

Удаление матки является тяжелой, калечащей операцией. Последствия удаления матки для женщины являются необратимыми и приводят к невозможности иметь детей. Поэтому данное хирургическое вмешательство проводят только в том случае, когда без операции женщине грозит летальный исход. С развитием медицины данное оперативное вмешательство проводят все реже, однако существуют ситуации, в которых альтернативы нет. Также не существует определенного возраста, когда лучше делать операцию по удалению матки. Вмешательство назначается по жизненным показаниям и может быть проведено у женщины любой возрастной категории.

Может проводиться тремя способами:

Надвлагалищная ампутация матки без придатков. Проводится в случае фибромиомы матки, эндометриоз, который приводит к длительному постоянному кровотечению, начальные стадии рака матки. Обязательным условием для выполнения операции считается наличие неизмененной шейки матки. Данная операция имеет наименьшую травматичность.
Надвлагалищная ампутация матки с придатками. Показанием к операции является новообразование яичников, которое сочетается с патологией придаточного аппарата и собственно матки. Также для успешного выполнения операции шейка матки должна быть неизмененная.
Экстирпация матки с придатками, послеоперационный период и последствия которой наиболее тяжелый. Отличается от ампутации тем, что при экстирпации производят удаление шейки матки вместе с ее телом. Показаниями к операции являются заболевания матки, которые сочетаются с патологией яичников (сочетание миомы матки с эндометриозом яичников), раке матки. Также проводится, если женщина решила сменить пол.

В зависимости от доступа, который проводится для удаления матки, выделяют следующие операции:

Открытые, или лапаротомия;
Лапароскопическое удаление матки, которые проводятся с помощью инструментов, вставляющихся в небольшие разрезы;
Лапароскопические, которые проводит робот да Винчи;
Удаление матки через влагалище;
Чрезвлагалищный доступ, который сочетается с лапаротомией.

Операция начинается с введения пациентки в наркоз. Какой наркоз лучше при удалении матки всегда решает анестезиолог в зависимости от ряда факторов:

Масса тела пациентки;
Возраст женщины;
Общего состояния пациентки и наличия у нее сопутствующих заболеваний;
Длительность и объем оперативного вмешательства.

Учитывая то, что удаление матки является длительной операцией, которая состоит из множества этапов, а операционное поле имеет большую площадь, всем пациенткам делается общее обезболивание. Если же операция проводится методом лапароскопии, при которой минимальная травматизация кожи, женщину также необходимо вводить в общий наркоз для достижения наибольшего расслабления мышц передней брюшной стенки.

Применяется эндотрахеальный наркоз, однако можно использовать эпидуральную или спинальную анестезию, которые также обеспечивают достаточное расслабление мышц брюшного пресса.

Техника надвлагалищной ампутации матки без придатков

Хирург, послойно разрезав переднюю брюшную стенку, осматривает и пальпирует полость малого таза. Когда матка была обнаружена, ее необходимо вывести с рану для удобства работы с ней. В случае появления спаек – их рассекают.

С помощью двух зажимов, наложенных на маточные трубы и связочный аппарат, перевязываются придатки. Пузырно-маточная складка брюшины пересекается.

Для исключения травмы мочевого пузыря его отводят в сторону вместе с его листком брюшины. На освобожденный сосудистый пучок накладываются зажимы для того, чтобы его пересечь. До мышечного слоя шейки матки отсекаются сосуды. Для правильного пересечения матку оттягивают в противоположном направлении. Ушивание перерезанных сосудов выполняется кетгутом.

Матка от шейки скальпелем перерезается на 1 см выше перерезанного сосудистого пучка. Удаление матки проводят в форме конуса. После того, как матка была удалена, культю шейки прошивают кетгутом, а весь шеечный канал смазывают раствором йода.

Перед послойным ушиванием операционной раны необходимо провести ревизию, при этом оценив следующие показатели:

Плотность швов на культе шейки матки;
Отсутствие внутренних кровотечений;
Надежность наложенных лигатур.

Общая продолжительность операции составляет 1 -1,5 часа .

Техника надвлагалищной ампутации матки с придатками

Выполнение надвлагалищной ампутации матки с придатками отличается от такой же операции без удаления придатков некоторыми дополнениями:

Наложив два зажима по обе стороны поддерживающей связки, ее пересекают, после чего культю прошивают и зажимы убирают;
Надрезав задний листок широкой связки матки, его необходимо отодвинуть книзу;
Рассекают круглую связку матки и пузырно-маточную складку брюшины;
Зажимают сосудистый пучок, сосуды пересекают, после чего их прошивают;
Выделяют матку вместе с придатками;
Культя шейки матки прошивается.

Задний листок брюшины и передний листок широкой связки матки необходимо прошить непрерывным швом. Послойно зашивается передняя брюшная стенка. Продолжительность данной операции в среднем составляет около 1,5 часов.

Экстирпация матки с придатками – ход операции

Если женщине показана экстирпация матки, ход операции состоит из нескольких этапов:

Начало операции совпадает с началом надвлагалищной ампутации матки с придатками до момента отсепарирования мочевого пузыря;
По всей длине шейки матки проводят отсепарирование мочевого пузыря, после чего оттесняют его книзу;
Культя шейки матки после удаления матки перевязывается и прошивается;
Производят рассечение широкой связки матки (ее заднего листка), однако данный этап является опасным, так как есть вероятность травмировать мочеточник;
Между наложенными на сосудистые пучки зажимами пересекают сосуды, после чего их ушивают.

Дальнейшие действия производятся через влагалище, на передней стенке которого производят разрез. Затем через рану наружу выводят влагалищную часть шейки матки. Влагалище вокруг шейки рассекают. Извлекают из малого таза матку и ее придатки. Влагалище ушивается кетгутом. Заканчивается операция наложением на связки и переднюю брюшную стенку послойных швов.

Экстирпация матки с придатками является наиболее травматичной и самой продолжительной операцией. Длительность составляет от 2 до 3 часов. Осложнения после удаления матки методом экстирпации встречаются чаще всего.

Ведение раннего послеоперационного периода

После окончания операции женщину переводят в палату интенсивной терапии, в которой проводится круглосуточный мониторинг за состоянием пациентки и дежурит медицинский персонал, обладающий навыками оказания первой помощи при развитии послеоперационного осложнения. Палата, в которой находится женщина после операции, должна содержать:

Системой подведения кислорода;
Реанимационным набором;
Набором медикаментов на случай неотложного состояния.

В течение 6 часов после завершения операции женщине постоянно измеряют артериальное давление, пульс и частоту дыхательных движений. Также в течение 3 часов необходимо на послеоперационную рану положить тяжелый предмет. Делается это с целью скорейшего восстановления кровообращения в малом тазу. Для профилактики кровотечений на живот накладывается пузырь со льдом.

После операции у женщины отмечается болевой синдром . Для его снятия используют нестероидные противовоспалительные средства (баралгин, промедол), а при их неэффективности – наркотические анальгетики. Если есть необходимость, инъекции можно повторять с периодичностью 4-6 часов. Спустя 9 часов после операции полностью опорожняют мочевой пузырь через катетер или естественным путем.

На протяжении первых суток врач должен регулярно оценивать состояние женщины, пальпировать живот и проверять симптом Щеткина-Блюмберга, которого в норме не должно быть.

Диета после операции по удалению матки

Диета соблюдается с первых минут после окончания операции. В первые часы запрещается употреблять даже воду, а если у женщины жажда, ее утоляют смачиванием губ влажной марлей. Пить можно только по истечению 12 часов после хирургического вмешательства. Всю потерю жидкости замещают вливанием инфузионных растворов.

Питание после операции по удалению матки разрешается только спустя двое суток. Женщине можно есть нежирный бульон, куриное яйцо, чай, сухари. Начиная с третьих суток в меню включается кефир, вареная курица, жидкий суп. Спустя неделю после операции можно возвращаться к нормальному питанию.

Ведение позднего послеоперационного периода

В позднем послеоперационном периоде необходимо регулярное наблюдение за швом на передней брюшной стенке.

Женщина должна тщательно следить за состоянием своей половой системы и при незначительных нарушениях обращаться к врачу. После удаления матки все пациентки подлежат диспансерному наблюдению и должны регулярно посещать гинеколога.

Назначение гормонов после удаления матки и яичников является обязательным этапом, так как при удалении матки нарушается гормональный баланс в организме женщины. Применяются женские половые гормоны (эстроген, прогестерон). Гормональная терапия после удаления матки и яичников назначается гинекологом по месту жительства после выписки женщины из стационара.

Если операция проводилась по поводу злокачественного новообразования, онколог назначает женщине облучение после удаления матки, которое направлено на предотвращение рецидивов рака. Также возможно проведения курса химиотерапии, если заболевание находилось на третьей стадии.

Реабилитация после удаления матки должна проводиться гинекологом совместно с психологом. Отдельным пунктом стоит сексуальная реабилитация, так как женщина во время полового акта после полного удаления матки может ощущать дискомфорт как физический, так и эмоциональный. Трудовая реабилитация заключается в выборе новой профессиональной сферы, которая не связана с химическими вредностями или тяжелыми физическими нагрузками.

Осложнения

Основным осложнением является кровотечения после удаления матки и яичников, причиной которого является негерметичное наложение швов на сосуды во время пересечения сосудистого пучка, или травма других сосудов при несоблюдении техники операции. Другими осложнениями являются:

Выделения после удаления матки и яичников, которые возникают из-за нарушения микрофлоры половых органов;
Нагноение швов из-за попадания в них инфекционного агента;
Тромбоз вен нижних конечностей, особенно у женщин старше 50 лет;
Выпадение влагалища из-за травмы мышц, которые поддерживают половые органы;
Недержание мочи и кала из-за повреждения нервов малого таза;
Инфекционно-воспалительные заболевания лимфатических узлов из-за несоблюдения условий стерильности в операционной.

Если проведено удаление матки и шейки матки, последствия могут быть серьезнее, чем при удалении только тела матки. Они связаны с тем, что кишечник и мочевой пузырь изменяют свое положение, в результате отмечается нарушение мочеиспускания и акта дефекации. Данные аномалии приводят к задержке мочи и кала, которые являются причиной интоксикации организма, развития инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполовой системы. Предотвратить данные осложнения помогает гимнастика после операции по удалению матки () и занятия спортом.

КАТЕГОРИИ