Экзартикуляция бедра техника операции. Ампутации и вычленения нижней конечности
Показаниями к ампутации верхней конечности являются гангрена вследствие облитерирующего атеросклероза (крайне редко); диффузная ар-териовенозная ангиодисплазия, сопровождающаяся нарушением макро-и микроциркуляции, нарушением трофики, выраженным болевым синдромом и невозможностью хирургической коррекции кровотока; запущенные формы облитерирующего тромбангиита Бюргера.
Ампутации верхних конечностей производят по принципу максимальной экономии, насколько это возможно при ишемических язвенно-некротических поражениях. Усечения на всех уровнях выполняют только лоскутным способом. При этом используют как классические, так и атипичные лоскуты из тканей, сохранивших удовлетворительное кровоснабжение и жизнеспособность. Придерживаясь принципа сберегатель-
ного лечения, уровень ампутации верхней конечности должен соответствовать границе жизнеспособных мягких тканей, а не пропагандируемым в специальной литературе так называемым ампутационным схемам.
Ампутация и экзартикуляция паль цев кисти. Показаниями к ампутации и экзартикуляции пальцев кисти являются язвенно-некротические поражения фаланг, гангрена фаланги или всего пальца, гнойно-деструктивные поражения костей и суставов пальца вследствие окклюзионно-сте-нотического процесса. В этих ситуациях в зависимости от объема поражения производят ампутацию пальца на уровне одной из фаланг, экзарти-куляцию одной из фаланг или всего пальца. Операцию выполняют лоскутным способом, соблюдая все описанные выше принципы ампутации.
Ампутации на уровне кисти. Показаниями к резекции и ампутации кисти являются ишемические гнойно-некротические поражения пальцев с вовлечением тканей кисти. В зависимости от объема поражения производят краевые и секторальные резекции кисти, ампутации кисти на уровне пястных костей. Возможны атипичные схемы резекции и ампутации кисти с целью сохранения ее функции.
Экзартикуляция кисти. Показанием к экзартикуляции кисти является сухая или влажная гангрена кисти. Линия усечения и возможность сохранения той или иной кости запястья зависит от жизнеспособности мягких тканей в зоне ампутации. В случаях вынужденного удаления костей запястья шиловидные отростки лучевой и локтевой костей резецируют. Культю формируют лоскутным способом.
Ампутация предплечья. Ампутацию предплечья выполняют в случаях, когда гнойно-некротический процесс вследствие окклюзирующих поражений сосудов верхних конечностей распространяется и охватывает часть предплечья.
На всех уровнях предплечья производят фасциопластическую ампутацию лоскутным способом, используя классические и атипичные лоскуты. Возможно выполнение и мио-пластической ампутации. Однако этот вид операции сопряжен с большим укорочением костей предплечья, что ведет к потере длины культи.
Обработку мягких тканей, сосудов и нервов проводят по общепринятой методике. Кости предплечья опиливают транспериостально на одном уровне и закругляют рашпилем.
Экзартикуляция предплечья. Показанием к экзартикуляции предплечья является субтотальное поражение последнего некротическим процессом. Экзартикуляция предплечья в настоящее время имеет право на жизнь, так как формируется длинная и более выгодная в функциональном отношении культя верхней конечности, чем при ампутации плеча.
Ампутация плеча. Ампутацию плеча на любых уровнях выполняют фасци-опластическим способом с применением одного или двух лоскутов. Использование миопластического способа приводит к большему укорочению культи плечевой кости и тем самым уменьшению длины рычага культи. Формируют как классические лоскуты, так и атипичные из тканей, сохранивших жизнеспособность.
Экзартикуляция плеча. Экзартикуляция плеча в сосудистой хирургии применяется крайне редко. Вычленение проводится лоскутным способом. После пересечения большой грудной мышцы перевязывают и пересекают сосуды выше подкрыльцо-вой ямки. Нервы обрабатывают выше уровня плечевого сустава. Под-крыльцовый нерв по возможности сохраняют.
При больших поражениях параар-тикулярных тканей вычленение в плечевом суставе производят атипично. В этих ситуациях для замещения дефекта покровных тканей целесообразно использование полнослойных
лоскутов, выкроенных на грудной стенке.
Подобный хирургический прием нашел свое применение и при более дистальных ампутациях верхней конечности, когда поражение покровных тканей по размерам значительно больше, чем поражение мышц и костей.
Литература
Лыткин М.И., Баринов B.C., Чалисов И.А. Морфологические критерии определения уровня ампутации конечности при облитери-рующих поражениях сосудов//Вестн.хир. - 1983. - № 3. - С. 81-84.
Путелис Р.А. Причины смерти больных после ампутации конечностей при поражениях артерий//Хирургия. - 1982. - № 7. - С. 52-53.
Veith F.J. Limb salvage//Ann.Surg, - 1981. - Vol. 194, N 4. - P. 386-401.
Ван Ридт Дортланд Р.В.Х., Экельбоум Б.К. Некоторые аспекты окклюзирующего ате-росклеротического поражения артерий нижних конечностей//Ангиол.сосуд.хир. -
1997. - № 4. - С. 32-42.
Lee C.S., Sariego J., Matsumoto T. Changing patterns in the predisposition for amputation of the lower extremities//Am.Surg. - 1992, Aug. (33). - Vol. 58, N 8. - P. 474-477.
Шор H.A. Показания и выбор уровня ампутации нижней конечности при облитериру-ющих заболеваниях сосудов//Хирургия. - 1994. -№ 11. - С. 11-14.
Луценко СМ., Писаренко А. С. Ампутации нижних конечностей у больных облитери-рующим атеросклерозом нижних конеч-ностей//Ортопед.травматол. - 1979. - № 11. - С. 13-16.
Luther M. Surgical treatment of chronic critical leg ischaemia. A five-year follow-up of survival, mobility, and treatment level//Eur.J.Surh. -
1998. - Vol. 164, N 1. - P. 35-43.
Dormandy J.A., Thomas P.R.S. What is the natural history of a critically ischaemic patient with and without his leg?/Ed. R.M.Greenhalgh, C.WJamieson, AN.Nicolaides. Limb Salvage and amputation for vascular disease. - Philadelphia: W.B.Saunders, 1988. - P. 11-26.
Руководство по протезированию/Под ред. Н.И.Кондрашина. - M.: Медицина, 1976. - 431 с.
Митиш В.А., Светухин A.M., ЧупинА.В. Способ ампутации голени в условиях критической ишемии нижних конечностей//Ан-гиол.сосуд.хир. - 1997. - № 4. - С. 96-102.
1392 0
Одной из самых неприятных и сложных операций в хирургической практике является ампутация конечностей. Очень часто этот термин путают с экзартикуляцией, хотя на самом деле эти понятия далеко не равнозначны.
Разберемся, в чем между ними разница, когда медицинские показания требуют подобных радикальных мер и как долго длится реабилитационный период.
Ампутация и экзартикуляция: понятие и различие
Под ампутацией понимают усечение конечности (ноги или руки) на протяжении кости. Экзартикуляция – это вычленение конечности в суставе. Таким образом, экзартикуляция является в своем роде одним из видов ампутации.
Каждый раз, когда возникает необходимость в подобном вмешательстве, вопрос о месте разреза и способе проведения операции решается врачом в индивидуальном порядке, исходя из характера травмы или заболевания, а также состояния пациента.
Чаще всего конечное решение об ампутации принимается только после консультации ортопеда.
Показания к радикальным мерам
Медицинская практика различает абсолютные и относительные показания к удалению части или всей конечности. Все они должны быть обоснованы в медицинских документах больного.
Абсолютные показания:
- злокачественные опухоли;
- гангрена произвольного происхождения (диабет, тромбоз, электротравма, в результате ожога и т.п.);
- отрыв конечности (при этом сохраняется связь сухожилиями или мостиками из кожи);
- тяжелая инфекция, угрожающая жизни пациента, например, сепсис;
- открытые травмы с раздроблением костей;
- травмы с разрывом магистральных сосудов и нервных стволов;
- травмы с размозжением мышц.
Относительные показания:
- сильные дефекты костной ткани, исключающие возможность протезирования;
- хронические с амилоидозом;
- продолжительно существующие не поддающиеся лечению трофические язвы;
- врожденные проблемы конечностей, исключающие возможность протезирования;
- непоправимые паралитические или посттравматические изменения конечностей.
Во время планирования операции врач также должен учитывать и возможность последующего протезирования поврежденной конечности.
Виды операции
Существует несколько основных разновидностей ампутации:
- Первичная . Ее также называют ампутацией по первичным показаниям. Производится в качестве первичной обработки травмы. В данном случае хирург быстро и четко удаляет нежизнеспособную конечность. Операция осуществляется в кратчайшие после травмы сроки, когда клинические признаки инфекции еще не получили развитие. Конкретный уровень проведения отсечения выбирается в индивидуальном порядке, исходя из общего состояния раненого, а также расположения раны.
- Вторичная ампутация производится в тех случаях, когда консервативные методы лечения уже показали свою неэффективность. Операция производится в случае развития осложнений, грозящих жизни пациента, на любом этапе лечения.
- Поздняя ампутация производится в результате длительного лечения , когда тот уже начинает угрожать перерождением органов. Проводится из-за продолжительно не заживающих травм и свищей, а также на не функционирующей конечности при наличии множественных . Простыми словами, поздняя ампутация производится в ходе продолжительного лечения, не дающего положительного результата.
- Реампутация . Повторная операция, которая производится в тех случаях, когда предыдущее усечение не оказало должного результата. Чаще всего производится при порочных культях, которые не позволяют провести протезирование, в случае некроза тканей после операции из-за гангрены и в прочих подобных случаях.
Важно отметить: метод обезболивания выбирается в индивидуальном порядке в зависимости от состояния пострадавшего. Наиболее предпочтительный вариант – под наркозом. В большинстве случаев усечение производится под бинтом или жгутом для остановки кровотечения.
Подготовка к операции
Первым делом, еще до начала всех процедур, врачи должны установить степень тяжести травмы и оценить возможность спасти конечность. В отдельных случаях восстановить кровоток оказывается возможным, если ранее были своевременно и грамотно проведены мероприятия по восстановлению сосудов.
Также в рамках подготовки к операции врачи проводят мероприятия по борьбе с шоком до тех пор, пока состояние пострадавшего не стабилизируется. При сахарном диабете производится коррекция недуга.
При локальной инфекции операция по возможности откладывается, а при влажной гангрене степень распространения пытаются уменьшить обкладыванием ноги льдом.
Также больному вводится наркоз. Чаще всего в его роли используется спинномозговая анестезия, но в отдельных может применяться инфильтрационная, ингаляционная или проводниковая анестезия.
Техника и этапы процедуры усечения
Во время операции пациента располагают на краю стола, максимально отводя пораженную конечность: руку вытягивают, ногу приподнимают для усиления оттока крови. Следом накладывается жгут в зависимости от места поражения. Исключение – атеросклероз, так как в этом случае может ухудшится кровоток в культе.
В случае малых ампутаций кожу на поврежденной конечности обрабатывают антисептиком, до основания пальцев надкалываются эластичные бинты. В случае ампутации ноги выше колена или руки выше локтя конечность оборачивают стерильной пленкой.
Главное правило при усечении – правило сохранения наибольшей длины. В случае нижних конечностей возможны исключения, но врач всегда будет стараться сохранить колено.
При этом из-за особенностей кровообращения достаточно часто проводится надмыщелковая ампутация. Она выполняется максимально быстро и обеспечивает последующее заживление в краткие сроки. Наиболее сложными являются чрезмыщелковая и коленная экзартикуляция, которая затрудняет дальнейшее крепление протеза.
Сама процедура проходит в несколько этапов:
- формирование лоскутов кожи;
- рассечение мышечных волокон;
- рассечение надкостницы и последующее сдвигание в стороны;
- перепиливание кости и обработка спила;
- перевязка сосудов;
- пресечение нервов;
- зашивание и обработка раны.
В случае ампутации ноги ниже колена правило наибольшей длины не используется из-за последующих сложностей приспособляемости к протезу.
Скашивается передний край большой берцовой кости, это позволяет создать длинный лоскут, способный прикрыть кость и обеспечить зону поражения достаточным кровообращением.
Оптимальная длина кости при усечении составляет от 12 до 18 см. При дизартикуляции колена хирурги пытаются сохранить небольшую культю, которая поможет прикрепить протез. Малая берцовая кость ампутируется выше большой берцовой, так как она давление протеза вынести не сможет.
Из прочих особенностей процедуры:
- При ампутация руки врачи стараются оставить послеоперационный рубец. Это позволит прикрепить протез на латеральную поверхность.
- Для прикрытия культи при малых операциях выкраивают подошвенные или ладонные лоскуты.
- При усечении пальцев стопы используются разрезы в форме ракетки, которые позволяют выделять плюсневые кости. В случае ампутации пальцев аналогичные разрезы используются для сохранения длины. Данный вариант разреза сильно укорачивает руку или ногу, но придает конечности максимально эстетичный вид.
- Артерии и вены перевязываются по отдельности.
- Нервы при усечении стараются пересекать как можно выше.
Реабилитационный период
По завершении операции на культю накладывается ватно-марлевая повязка. Первое время до спада отечности ее требуется менять раз в сутки. Вначале культю поднимают на подушках, а опускают спустя 1-2 суток. Спустя еще 2-3 дня начинается реабилитационная гимнастика.
В случае гильотинной ампутации используется особый уход. В частности, на повреждённый участок накладывается периферическое вытяжение, после чего края стягиваются кожной трансплантацией.
Очень важно, как можно быстрее начать реабилитационный уход – это позволит снизить срок постампутационной депрессии.
Временный протез устанавливается сразу после снятия швов. Это позволит снизить боли после усечения, а также ускорит заживление. Кроме того, подобный подход помогает уменьшить число психологических проблем и помогает больному как можно раньше вернуться домой и на работу. Если своевременная примерка протеза проведена не была, врач назначает специальный курс упражнений.
Возможные осложнения
Среди наиболее частых осложнений следует выделить боли, отечность культи и нагноения. Эти ранние симптомы связаны с процессом заживления раны и послеоперационным периодом.
Стоит помнить, что протекает этот период в стационаре, так что профилактика осложнений заключается в четком следовании инструкциям врача. Больным достаточно тщательно выполнять предписания, а также консультироваться перед самостоятельно выполняемыми действиями.
Более поздние осложнения, включая фантомные боли, стойкую отечность культи и подобные, чаще всего лечатся медикаментозно или же лечебной физкультурой. Случаи повторной ампутации достаточно редки.
Сегодня, как и много лет назад, ампутация является серьезнейшей операцией. Однако современная медицина позволяет снизить негативные последствия для организма, а само хирургическое вмешательство производится оперативно и чаще всего безболезненно. В случае должного следования инструкциям врачей постоперационный период и восстановление трудоспособности также происходит в кратчайшие сроки.
Ампутация - одна из самых старых хирургических операций. Еще при археологических раскопках в Египте были обнаружены мумии со следами различных хирургических операций, в том числе ампутаций, произведенных при жизни.
Ампутация - усечение (удаление) периферической части конечности на протяжении кости (или органа): например, ампутация голени, ампутация молочной железы, матки, прямой кишки и т.д.
Огромный опыт 2-ой мировой войны, привел Н.Н.Бурденко - главного хирурга нашей армии к заключению о том, что "ампутация" - это в первую очередь нейрохирургическая операция".
Аналогичной операцией по своим задачам, является операция экзартикуляция, при которой производят вычленение периферической части конечности на уровне сустава, например, бедра, голени и т.д.
Эти операции калечащие, превращающие в большинстве случаев полноценного физически человека в инвалида. Не менее тяжелы и психические последствия таких операций, нередко требующие сложных и длительных усилий по семейной адаптации и социальной реабилитации.
Ампутации и экзартикуляции следует делать только по безусловным жизненным показаниям после того, как исчерпаны все консервативного лечения.
Существуют т р и группы показаний:
I. Сосудистые заболевания, сопровождающиеся гангреной конечностей:
а) диабетическая гангрена в сочетании с атеросклерозом и инфекцией. Особенностью ангиопатий при диабете является поражение дистальных мелких артерий, что делает практически невозможным операции по шунтированию или протезированию; б) атеросклероз круро-подколенного сегмента с тромбозом артерии; в) эндартериит или тромбангиит (болезнь Бюргера); г) периферические аневризмы, обширный венозный тромбоз, эмболии и т.п.
II. Травмы.: отрыв конечности, разможение, ожоги (обугливание), отморожения. Если при отрыве конечностей сохранена хоть какая-то связь с телом (кожный мостик), то непременно следует попытаться пришить конечность (реплантация) и рассчитывать на хорошие результаты. При полном отрыве конечности ремплантация возможна, если:
1) близка от места травмы хирургическая больница;
2) имеется лед для охлаждения конечности;
3) есть хоть какой-то опыт микрохирургии у врача.
III. Опухоль., хронический неизлечимый остеомиелит, врожденные уродства.
Самый простой метод ампутации - отсечение конечности в пределах омертвевших тканей применялся еще во времена Гиппократа. И только в I веке н.э. римский врач Цельс предложил делать ампутацию в пределах здоровых тканей.
В период средних веков эти приемы были полностью забыты и возрождены лишь в XYI-XYIII веках. Это произошло после предложения выдающимся французским хирургом Амбруазом Паре перевязки сосудов с использованием лигатуры, вместо практиковавшегося до него остановки кровотечения прижиганием сосудов каленным железом или опусканием конечности в кипящее бузиновое масло.
В 1720 г. английский хирург Чезельден и французский хирург Жан Луи Пти воссоздали метод укрытия костной культи кожной манжеткой.
Ампутации должны удовлетворять требованиям протезирования, т.е. способствовать созданию такой ампутационной культи, с помощью которой больной мог бы опираться на протез и управлять им.
Современные протезы для нижних конечностей делаются с так называемой смешанной опорой: прямой, т.е. на конец культи, и косвенной - на боковые ее поверхности.
Пригодность культи к протезированию определяется ее длиной и формой, мощностью и опорностью.
Д л и н а зависит от уровня произведенной ампутации, мощность - от длины рычага культи и от сохранения функции мышц, форма и опорность от метода обработки мягких тканей и кости.
Основными моментами ампутации являются:
1. Рассечение кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции;
2. Рассечение мышц;
3. Перевязка сосудов, обработка нервных стволов и надкостницы;
4. Перепиливание кости;
5. Формирование культи.
Выбор уровня культи.
Одним из важных вопросов в оперативной технике является выбор уровня ампутации.
Огромные успехи протезирования определили общее правило при всех видах ампутаций - максимальное сохранение каждого сантиметра конечности.
В общем, при выборе уровня первичной ампутации следует руководствоваться принципом "ампутировать так низко,как только возможно" (Н.И.Пирогов).
Основным принципом в этих случаях следует считать проведение ампутации конечности в пределах здоровых тканей, т.е. на уровне, который гарантировал бы спасение жизни больного и обеспечивал бы благоприятное послеоперационное течение при максимальной длине культи. У детей предпочтительны не ампутации, а экзартикуляции, поскольку последние не нарушают рост костей.
Разумеется, при злокачественных опухолях границы ампутации пределяются распространенностью процесса и правилами радикальных онкологических операций. При сосудистых заболеваниях, особенно при диабетическо гангрене, уровень ампутации зависит от проксимально границы поражения сосудов, что устанавливается ангиографически или на операционном столе с помощью гистаминного теста. Если внутрикожное введение раствора гистамина (1:1000) вызывает покраснение кожи, то значит на этом уровне еще есть капиллярны кровоток; если нет покраснения, то это соответствует зоне полной ишемии.
Таким образом, при сосудистых заболеваниях уровень ампутации не должен ограничиваться некрэктомией, удалением только омертвевших тканей.
При гангрене дистальных отделов стопы неблагоприятные результаты получены при дистальных трансметатарзальных ампутациях, а благоприятные - при ампутациях на уровне верхней 1/3 голени (смертность 10%) или нижней 1/3 бедра (смертность 28%).
В зависимости от сроков различают: первичные, вторичные, поздние и повторные(реампутации).
Первичная ампутация производится в порядке первичной хирургической обработки для удаления явно нежизнеспособной части конечности, в течение первых 24 часов, т.е. до развития воспаления в ране. При ожогах и отморожениях целесообразно выждать до появления демаркационной линии. При сосудистых заболеваниях перед ампутацией целесообразна антибиотикотерапия, гипербарическая оксигенация и форсированная детоксикация.
Вторичные ампутации делают в более поздние сроки, в пределах 7-8 дней, т.е. на фоне воспаления или при осложнении раневого процесса, угрожающем жизни больного, т.е. при прогрессировании инфекции, эрозивных кровотечениях, сепсисе, тромбозах, раневом истощении, гангрене после отморожения.
Первичные и вторичные ампутации относятся к операциям, производимым по ранним показаниям (Н.И.Бурденко).
Поздние ампутации производятся при тяжелых, неподдающихся лечению остеомиелитах, угрожающих амилоидозом паренхиматозных органов, а также при множественных анкилозах в порочном положении, делающих конечность бесполезной.
Реампутация - повторная ампутация, которая выполняется при наличии порочной культи, каузалгиях, концевых остеомиелитах.
Способы ампутаций.
Различают 3 основные группы способов ампутаций:
1. Гильотинная ампутация - ампутация, когда все мягкие ткани и кость пересекаются в один прием и на одном уровне.
Такая ампутация выполняется очень быстро, дает возможность лучше бороться с инфекцией, особенно анаэробной, позволяет сохранить максимальные размеры конечности. Недостатком операции является образование порочной культи вследствие сокращения мягких тканей и обнажения кости, раневая поверхность заживает долго, может развиться концевой остит или остеомиелит.
2. Стандартные или типичные ампутации.
По виду и способу кожных разрезов различают:
а) ампутации с кожной манжеткой, предложенные Petit;
б) конусо-круговые по Дезо -Пирогову;
в) лоскутные, берущие свое начало от Lowdham (1679).
3. Остеопластические, остеомио-пластические с миодезом, при которых для создания опорной культи используют костные пластинки (например, при ампутации стопы по Пирогову - сегмент пяточной кости, голени по Гритти -Стокс-Шимановскому - надколенник).
Рассмотрим общие правила рассечения кожи, мышц, костей, обработки сосудов и нервов при ампутациях.
Рассечение кожи. Различают круговые, овальные, ракеткообразные, круговые с расщепом, однолоскутные и двулоскутные разрезы.
1. Циркулярный (круговой) способ, когда линия разреза перпендикулярна оси конечности.
2. Лоскутный способ, когда мягкие ткани рассекают в виде 1-2 лоскутов (одного длинного и одного короткого).
3. Овальный или элипсовидный, способ, при котором разрез кожи делается в виде элипса, расположенного косо по отношению к оси конечности.
Предпочтительнее делать одно или двулоскутные разрезы. Необходимо запомнить 2 правила:
1) суммарная длина лоскутов должна быть равной диаметру конечности с учетом сократимости кожи, составляющей 3-4 см для бедра, 2-3 см для плеча и 1-2 см для голени. Практически поступают так: ниткой измеряют окружность конечности в месте предполагаемой ампутации. Делят эту нить на 3 части, что соответствует диаметру конечности (С= 2R), к которому и прибавляют длину на сократимость кожи;
2) послеоперационный рубец желательно располагать на нерабочей поверхности конечности: для бедра - сзади; для голени - сзади, для плеча - не имеет значения, для предплечья - сбоку.
При сосудистых заболеваниях, особенно при диабетической гангрене, нежелательно выкраивать длинные лоскуты, которые подвержены омертвению. Лучше пользоваться двулоскутными способами с короткими кожными лоскутами.
Рассечение мышц.
При круговых ампутациях мышцы рассекают плавным, но сильным движением по окружности конечности сразу до кости одно-(по Пирогову) или послойно двух- или трехмоментные. Кроме того, существует гильотинный способ.
По форме рассечения мягких тканей различают следующие виды ампутаций.
Одномоментная ампутация по Пирогову предусматривает циркулярное рассечение кожи, подкожной клетчатки и фасции, затем по краю сократившейся кожи на одном уровне пересекают мышцы и перепиливают кость.
После одномоментной ампутации всегда необходима реампутация для создания полноценной опорной культи.
Двухмоментная ампутация - это ампутация при котором мышцы и кость рассекают в различных плоскостях, т.е. разрезают кожу, подкожную клетчатку и фасцию, затем на уровне оттянутой в проксимальном направлении кожи пересекают мышцы и по краю сократившихся мышц перепиливают кость.
Трехмоментная конусо-круговаяампутация по Н.И.Пирогову.
При трехмоментной ампутации:
Первым моментом рассекается кожа, подкожная клетчатка и фасция;
Вторым моментом - по краю сократившейся кожи рассекают поверхостные мышцы, а после оттягивания кожи в проксимальном направлении производят повторное пересечение глубокого слоя мышц до кости.
В заключении по краю сокративщихся мышц перепиливают кость.
Обработка сосудов и нервов.
Магистральные кровеносные сосуды отыскивают в операционной ране, изолируют артерию от вены и перевязывают каждый сосуд самостоятельно, как правило кетгутовой лигатурой. Крупные сосуды непременно прошиваются во избежание соскальзывания лигатуры.
Обработка нервов обязательна для всех пересеченных нервных стволов, включая кожные, т.к. от этого во многом зависят такие осложнения, как фантомные боли, болезненность культи и т.п.
В ране находят и осторожно выделяют крупные стволы нервов, затем вводят субэпиневрально 2% р-р новокаина (2-5 мл) и пересекают их на 4-6 см выше уровня мягких тканей одним ударом лезвия безопасной бритвы предупреждая этим возможность вовлечения развивающейся концевой невромы в рубец, что может быть в дальнейшем причиной мучительных болей. Недопустимо раздавливание нерва, как и обработка его концов формалином или карболовой кислотой, как это практиковалось раньше.
Рассечение и обработка кости.
Различают апериостальный и субпериостальный способы обработки кости.
Апериостальный (безнадкостничный) метод ампутации в первоначальном своем варианте был предложен в 1901 г. немецким хирургом Бунге (Bunge), при котором автор предложил надрезать циркулярно надкостницу и сдвигать ее дистально на 0,3-0,5 см ниже предполагаемого уровня распила кости.
Кроме того, по методу Бунге полагается производить вычерпывание небольшой порции костного мозга. Однако обработка костной культи по Бунге не оправдала себя, так как не покрытая надкостницей часть кости не получает достаточного кровоснабжения, вследствие чего нередко наступает некроз костного края с образованием секвестров и остеофитов.
В настоящее время обработка костного опила производится по видоизмененному субпериостальному способу П т и, который применяется у детей. Надкостницу рассекают по окружности и отворачивают ее по типу манжетки проксимально на 0,1-0,2 см. Особенно тщательно необходимо отделять надкостницу от шероховатой линии. После перепиливания кости ее наружный край вокруг всего опила сглаживается расшпилем. При обработке костного опила по способу Птине следует вычерпывать костный мозг. Вычерпывание костного мозга может повлечь за собой трудноостанавливаемое кровотечение из костногмозгового канала, а также нарушить питание дисталього отдела кости. После перепиливания кости распил закрывают надкостницей, сшивая ее края или, как это рекомендует Волков, инвагинируя ее частично в костномозговой канал.
Миодез - сшивание мышц-антогонистов после ампутаций. При плановых операциях миодез считается обязательным. Нередко мышцы дополнительно фиксируют к краям надкостницы. Миодез особенно важен для создания хорошо функционирующих биопротезов верхних конечностей, работающих по сигналам биотоков мышц. Иногда для укрепления мышечных сухожилий в кости просверливают специальные отверстия.Миодез особенно важен в детской практике. При плановых операциях миодез считается обязательным.
После операции образующаяся культя претерпевает процесс "созревания". Если не было миодеза, культя заметно худеет.
Рассмотрим некоторые наиболее принятые способы ампутаций на нижней конечности. Основное требование к ампутациям на нижней конечности - создание хорошей безболезненной опорной культи.
В настоящее время существуют следующие возможности формирования культи - прикрытие костного опила кожно-мышечными, кожно-фасциальными, фасциопластическими и тендопластическими лоскутами, а в некоторых случаях для повышения опорной способности культи применяют и костную пластику.
Ампутации, выполняемые лоскутным способом делятся на однолоскутные, когда один лоскут имеет длину равную диаметру конечности, и двух лоскутные, когда два лоскута по длине составляют в сумме диаметр конечности, при этом обычно о д и н из лоскутов делают длиннее, а другой короче.
При таком выкраивании лоскута рубец помещается не на нижней опорной поверхности, а на задней или боковой неопорной поверхности и в меньшей степени подвергается давлению и травматизации.
Однолоскутный способ является менее выгодным: при нем рубец хотя и можно поместить на неопорной поверхности, но для этого усечение конечности приходится производить в ы ш е, жертвуя длиной ампутационной культи.
Циркулярный (круговой) способ невыгоден тем, что при нем рубец помещается на нижней опорной поверхности и подвергается постоянному давлению. Положительной стороной циркулярного способа по сравнению с лоскутным, является то, что при нем конечность может быть усечена на более низком уровне и культя получается более длиной; второе преимущество заключается в том, что кожа отделяется от подлежащих тканей на меньшем протяжении и лучше питается - это имеет значение при ампутациях производимых по поводу облитерирующего эндартериита, когда питание тканей нарушено и длинные лоскуты подвергаются опасности омертвения.
Конусокруговая трехмоментная ампутация бедра по Пирогову.
Эта операция представялет сейчас главным образом исторический интерес.
Первый момент операции - круговое рассечение кожи с подкожной клетчаткой.
Второй момент - рассечение мышц до кости по краю сократившейся кожи.
Третий момент - рассечение глубоких мышц по краю сильно оттянутой проксимально кожи вместе с поверхностным слоем мышц. Затем в глубине раны перепеливают кость. В результате образуется воронкообразная рана, вершина которой кость. При сшивании мягких тканей образуется мясистая культя.
Фасциопластическая ампутация бедра двулоскутным способом.
Наилучшим местом ампутации бедра является граница между нижней и средней третью бедра.
Выкраивают 2 кожно-фасциальных лоскута: передний - длинный и задний - короткий. Мышцы рассекают по краю лоскутов. Перепиливают кость, обрабатывают сосуды (a.femoralis, a.profunda femoris, v.saphena magna), нервы (n.ischiadicus или его ветви, n.cutaneus femoris lat.,n.saphenus). Так как в зоне ампутации отсутствуют точки прикрепления мышц к кости, непременно производят миодез: сшивают мышцы антогонисты друг с другом и с надкостницей.
Ампутацию бедра у детей производят трехмоментным конусокруговым способом Пирогова, реже - лоскутным способом. При последнем способе операции необходимо выкраивать более длинные лоскуты, чтобы формирующийся рубец распологался на задней или боковой поверхности культи. Концы усеченных мышц при типичных ампутациях следует сшивать над опилом.
Костно-пластическая ампутация бедра в нижней трети по Гритти - Шимановскому - Альбрехту.
Принцип костнопластической операции Н.И.Пирогова на бедре в 1857 г. был разработан итальянским хирургом Гритти (Gritti), а практически выполнен в 1861 г. русским хирургом Ю.К.Шимановским.
Суть операции состоит в том, что надмыщелковый опил дистального конца бедренной кости укрывают передним кожносухожильно-костным лоскутом, содержащим опил передней части надколенник. Последний создает хорошую естественную опору для протеза.
Операция производится с выкраиванием двух лоскутов. В области передней поверхности коленного сустава выкраивают дугообразный лоскут начиная разрез на 2 см проксимальнее латерального надмыщелка бедра и проводя его сначало вертикально вниз и несколько ниже уровня бугристости большеберцовой кости поворачивают дугообразно на медиальную поверхность, заканчивая на 2 см выше медиального надмыщелка. На уровне поперечной кожной складки подколенной области выкраивают слегка выпуклый книзу задний лоскут. Передний состаляет 2/3 диаметра колена, а задний - 1/3. Оттягивают мягкие ткани передней и задней поверхностей бедра кверху, где-то на 8 см выше уровня суставной щели надсекают циркулярно надкостницу и перепиливают бедренную кость.
С целью предупредить соскальзывание коленной чашки по предложению Г.А.Альбрехта в 1925 г., надколенник опиливают таким образом, чтобы посередине его остался четырехугольный выступ (штифт), который можно было бы вставить в костномозговой канал опила бедренной кости и прошить к надкостнице бедра кетгутовыми швами.
Сабанеев в 1890 г. предложил использовать в качестве опорной части культи бугристость большеберцовой кости. В этом случае не требуется пересечения собственной связки надколенника и спиливания надколенника. Коме того бугристость большеберцовой кости более приспособлена к опорной функции чем коленная чашечка.
Ампутация голени в средней трети фасциопластическим методом.
Двумя дугообразными разрезами формируется передний и задний лоскуты. Передний кожный лоскут выкраивают без фасции, а задний фасциальный лоскут (из собственной фасции покрывающей сгибатели - трехглавую мышцу).
Лоскуты отводятся проксимально и двумя полуциркулярными разрезами в одной плоскости пересекаются мышцы голени на 3-4 см дистальнее основания кожных лоскутов. На уровне ампутации рассекается надкостница большеберцовой и малоберцовой костей и слегка смещаются в дистальном направлении. Сначала перепиливается малоберцовая, затем на 2-3 см ниже - большеберцовая кость. После удадения дистального отдела конечности лигируются сосуды, усекаются нервы. Лоскуты ушиваются 8-образными швами по типу Донати. Отдельные швы на кожу.
В преобладающем большинстве случаев операцию производят в средней трети или на на границе между средней и нижней. Учитывая продолжающийся рост культи, которая в дальнейшем может стать вполне годной для протезирования, у детей ампутацию можно осуществить даже в области верхнего метафиза костей голени. Разрез мягких тканей, в зависимости от характера поражения, производят в форме ракетки по Фарабефу лоскутным или круговым способом.
Сечение кожи, подкожной клетчатки и поверхостной фасции проводят ниже уровня опила большеберцовой кости на 1/6 длины окружности голени с добавлением 3 см сзади и 1 см спереди на сократимость кожи. Малоберцовую кость перепиливают на 2-3 см проксимальнее большеберцовой. При типичных ампутациях концы усеченных мышц сшивают над опилом большеберцовой кости.
Слеудует также учитывать неравномерность роста парных костей, что может привести после ампутации к образованию костного выступа.
Так, например, лучевая и малоберцовая кости растут быстрее, чем большеберцовая и локтевая, следовательно, распил этих костей необходимо делать выше.
Костно-пластическая ампутация стопы по Н.И.Пирогову.
Эта операция была предложена Н.И.Пирогов в 1852 г. и явилась первой в мире костнопластической операцией.
Сущность данной операции представлена на схеме и состоит из следующих моментов.
На тыльной поверхности стопы проводят поперечный разрез мягких тканей от нижнего конца одной лодыжки до нижнего конца другой вскрывающий голеностопный сустав. Второй разрез, стремяобразный, ведут от конца первого разреза через подошву, перпендикулярно ее поверхности, в глубину до пяточной кости.
Последнюю перепиливают, в плоскости подошвенного разреза, удалив при этом весь передний отдел стопы вместе с таранной и частью пяточной кости. Распил сохраненной части пяточной кости прикладывают к распилу большеберцовой кости после спиливания нижних эпиметафизов голени.
В результате такой операции формируется хорошая культя с опорой на пяточный бугор без заметного укорочения длины конечности, что не требует проведения протезирования. Подобная костно-пластическая операция показана только в случае размозжения стопы, разрушения голеностопного сустава, при котором ахиллово сухожилие и пяточная кость оказываются неповрежденными.
При данной операции могут наблюдаться некоторые осложнения, например, омертвение пяточного бугра с покрывающими его мягкими тканями в результате перерезки пяточных сосудов, что не всегда легко бывает избежать.
Следует подчеркнуть, что в детском возрасте костнопластические ампутации на голени и бедре имеют преимущества, если при этих операциях сохраняется ростковый хрящ и поэтому не будет сильного отставания в росте конечности.
Ампутации и экзартикуляции на стопе.
Выбирая уровень ампутации на стопе, нужно помнить, что чем длинее культя, тем более она функциональна.
Различают следующие уровни вычленений на стопе:
а- по Гаранжо; б- по Лисфранку; в- по Бона-Егеру;
г- по Шарпу.
Вычленение стопы в предплюсне-плюсневом суставе по Лисфранку и ампутация стопы по Шарпу.
На тыльной поверхности стопы через мягкие ткани до кости проводят выпуклый кпереди разрез, который начинается на латеральном крае стопы кзади от бугристости Y плюсневой кости и заканчивается на медиальном крае стопы кзади от бугорка основания I плюсневой кости.
Кожно-сухожильный-мышечный лоскут отделяют кзади. При экзартикуляции по Лисфранку стопу сильно сгибают в подошвенную сторону и медиально; позади бугристости Y плюсневой кости ножом, поставленным вертикально, входят с латеральной стороны в плюсне-предплюсневый сустав (Лисфранка) и расчленяют его пилящими движениями до II плюсневой кости, которая своим основанием вдается кзади в ряд предплюсневых костей.
Таким же образом до II плюсневой кости расчленяют сустав с медиальной стороны, войдя в него позади бугорка основания I плюсневой кости. Далее рассекают связки II плюсневой кости; сначала вводят нож спереди назад с латеральной ее стороны, затем ведут нож в поперечном направлении и, наконец, спереди назад с медиальной стороны - здесь рассекают наиболее мощную связку, соединяющую I (медиальную) клиновидную кость со II плюсневой,- lig.cuneometatarseum secundum, или так называемый "ключ" сустава
Лисфранка; сильным подошвенным сгибанием раскрывают весь сустав. Разрезом через кожу очерчивают подошвенный лоскут, начиная и кончая его у тех же точек, что и тыльный лоскут; передний край лоскута выкраивают в пределах неповрежденных тканей возможно дистальнее, обычно на уровне головок плюсневых костей; это необходимо потому, что подошвенный лоскут, который служит для укрытия костной культи, остается в связи с мышцами подошвы и вследствие этого сильно сокращается; недостаточно длинный лоскут может не покрыть культи.
Чтобы отделить подошвенный лоскут, удаляемый отдел стопы захватывают острым крючком за основания плюсневых костей, оттягивают кпереди, позади них заводят ампутационный нож и, идя полинии подошвенного разреза, выкраивают подошвенный лоскут сзади наперед, от основания к верхушке лоскута и из глубины к поверхности: передний край получается более тонким; однако следует остерегаться делать край кожи слишком тонким, ибо он может некротизироваться. После удаления стопы отпиливают выступающий передний участок I клиновидной кости. В тыльном лоскуте перевязывают тыльные сосуды стопы, а в подошвенном - медиальные и латеральные подошвенные сосуды. При перевязке сосудов их предварительно тщательно изолируют, чтобы не захватить в лигатуру сопутствующие им нервы. Кожный край подошвенного лоскута соединяют щелковыми швами с краем тыльного лоскута. Для большей надежности фиксации подошвенного лоскута его мышечно-сухожильные элементы соединяют швами с надкостницей на крае тыльной поверхности культи.
Положительной стороной вычленения по Лисфранку является то, что при нем сохраняются точки прикрепления сухожилий передней и задней большеберцовых и длинной малоберцовой мышц; благодаря этому культя стопы не принимает порочного положения, что может иметь место при экзартикуляции в суставе Шопара: в результате потери точек прикрепления указанных мышц и превалирования тяги их антогониста - трехглавой мышцы - развивается конская стопа (peseguinus), т.е. контрактура стопы в положении подошвенного сгибания.
Классическая экзартикуляция по Лисфранку в настоящее время применяется редко, так как является сложной, а главное - неэкономной операцией. При усечении стопы следует дорожить каждым сантиметром здоровой ткани. Поэтому более выгодной считается операция Ш а р п а, которая отличается от операции Лисфранка тем, что при ней производят не вычленение, а ампутацию на том или ином протяжении плюсневых костей; плюсневые кости перепиливают обычно близ их основания и закрывают подошвенным лоскутом.
Вычленение стопы по суставам Шопара или лисфранка теперь не практикуется. Лучшей операцией для удаления части стопы считается ампутация плюсны по Ш а р п у.
Применяемый Шарпом -однолоскутный способ с выкроенным подошвенным лоскутом, сохраняет в общем, форму подошвы.
Вычленение всех пальцев стопы по Гаранжо.
Операция была предложена в конце XYII столетия французским хирургом Гаранжо (Garangeot), который показал анатомическую возможность укрытия головок плюсневых костей кожным лоскутом подошвы.
Показанием к этой операции служат травмы всех пальцев стопы с размозжением или их некроз вследствие отморожения.
Разрез кожи и подкожной клетчатки ведут по подошвеннопальцевой складке от медиального края I пальца долатерального края Y пальца.
Для укрытия объемистой головки I плюсневой кости подошвенный лоскут на I пальце выкраивают дистальнее подошвенно-пальцевой складки.
На тыльной стороне разрез ведут по линии межпальцевых складок от наружного края Y до медиального края I пальца; над каждым пальцем разрез проводят несколько дистальнее уровня межпальцевых складок.
По медиальному и латеральному краю стопы от места соединения подошвенного и тыльного разрезов проводят продольный разрез до уровня I и Y плюсневых костей. Отпрепаровывают тыльный и подошвенный лоскуты до головок плюсневых костей. Сгибают все пальцы в подошвенную сторону и одним разрезом слева направо, последовательн начинают вскрывать суставы, пересекая при этом сухожилия сгибателей и боковые связки. Рассекают подошвенную часть суставной капсулы и поочередно слева производят вылушивание каждого пальца, не отделяя, однако, его от межпальцевой складки, пока все пальцы не останутся в левой руке хирурга. С головок плюсневых костей хрящ не срезают.
После вычленения пальцев в промежутках между головками плюсневых костей находят пальцевые артерии и перевязывают их. Подошвенный кожный лоскут узловыми щелковыми швами сшивают стыльным. При этой операции сохраняется опасность ранения r.dorsalis a.radialis.
После ампутации по Гаранжо получается наиболее длинная культя стопы. Сложность операции связана с выкраиванием кожного лоскута. Ее недостатком являются тонкие, спаянные и несовершенные с точки зрения протезирования послеоперационные рубцы.
Ампутация плеча в верхней трети.
В целях экономии длины рычага и в зависимости от характера повреждения при ампутацию плеча в верхнейтрети можно выкраивать один кожно-фасциальным лоскутнаружный или задний кожно-мышечный лоскут).
Ампутацию плеча в средней трети делают двухлоскутным кожно-фасциальным способом. Рассекают кожу и собственную фасцию в виде двух (переднего длинного и заднего короткого) лоскутов и отпрепаровывают их кверху. На уровне отвернутых тканей пересекают мышцы; при этом m.biceps brachi пересекают несколько дистальнее остальных. Несколько проксимальнее места предполагаемого распила кости рассекают надкостницу и немного сдвигают вниз, затем перепиливают кость. Производят перевязку сосудов плеча и усечение нервов. Края пересеченной фасции соединяют узловыми кетгутовыми швами и накладывают швы на кожу.
Двухлоскутная кожно-фасциальная ампутация плеча в нижней трети конусо-круговым трехмоментным способом Н.И.Пирогова.
Техника ампутации плеча в нижней трети: проводят круговой разрез кожи до собственной фасции. Спереди из-за большой сократимости кожи разрез идет на 2 см дистальнее, чем с з а д и. Оттянув кожу и мышцы кверху разрезают мышцы до кости. Необходимо не забыть пересечь здесь на (задне-наружной поверхности) возле кости n.radialis. Перевязывают a.brachialis, a.profunda brachi и a.collateralis ulnaris superior. Высоко отсекают n.medianus, n.ulnaris, n.radialis, а также n.cutaneus antebrachi med. et lat.
Следующий этап - ампутация: на 0,2 см выше уровня предполагаемого распила рассекают надкостницу и отслаивают ее книзу. Распиливают кость. Сшивают собственную фасцию. Накладывают кожные швы. Учитывая большую интенсивность роста плечевой кости у детей за счет проксимального росткового хряща, что диктует необходимость покрывать опил значительным избытком мягких тканей. Операцию производят обычно по конусо-круговому трехмоментному способу Пирогова. Ввиду большой сократимости кожи у детей разрез по передней поверхности плеча делают на 3-4 см дистальнее, чем по задней. При типичных ампутациях концы усеченных мышц сшивают над костным опилом.
Ампутация предплечья.
Ампутация предплечья в нижней трети чаще производят по циркулярному способу с "манжеткой".
Циркулярным разрезом на 4 см ниже уровня предполагаемого распила кости рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхостную фасцию. Захватив часть кожи пинцетом, отпрепаровывают лоскут кверху от глубокой фасции в виде "м а н ж е т к и". После этого все мышцы тыльной и ладонной поверхности пересекают в одной плоскости, где-то на 3-4 см ниже уровня предполагаемого отпила кости, чтобы избежать образования порочной культи. После этого следует рассечение межкостной перегордки, обработка надкостницы и распил костей. Перевязывают лучевую, локтевую и межостные артерии. Усечение локтевого, срединного и ветвей лучевого нервов производят на 5-6 см выше предполагаемого уровня опила кости. Кетгутовыми швами над опилом костей соединяют друг с другом лодонный и тыльный лоскуты фасций без мышц. Швы на кожу.
Ампутацию предплечья в верхней трети производят двухлоскутным способом. Начальную и конечную точки лоскутов отмечают на боковых поверхностях лучевой и локтевой костей. При этом длина передне-наружного лоскута равна 1/6 окружности предплечья с добавлением 3-4 см на сократимость кожи. Длина задне-внутреннего лоскута - 1/6 окружности + 1,5 см на сократимость кожи.
В зависимости от уровня ампутации усечения предплечья у детей производят по круговому способу или двухлоскутным способом (в верхней или средней трети). Лучевую кость преепиливают на 1-1,5 см проксимальнее локтевой. Концы усеченных мышц сшивают над опилом костей.
Ампутация и вычленение фаланг пальцев кисти.
Основныи правилом при усечении пальцев верхней конечности является соблюдение максимальной экономии и сохранение каждого миллиметра длины культи.
Ампутация ногтевой фаланги.
Типичную ампутацию фаланги можно произвести под местной анестезией одно- или двухлоскутным способом.
Ампутацию фаланг пальцев кисти производят, придерживаясь одного принципа: чтобы лоскут выкраивался с ладонной стороны, а рубец располагался на тыльной.
Скальпелем, поставленным параллельно ладонной поверхности, выкраивают большой ладонный лоскут и короткий тыльный. Ладонный лоскут выкраивают такой длины, чтобы укрыть им культю. Кожу короткого тыльного лоскута рассекают в поперечном направлении. Рассекают надкостницу и к периферии от ее разреза производят распил кости.
Оператор захватывает удаляемую фалангу, сгибает ее и намечает п р о е к ц и ю суставной линии, которая определяется дистально от угла, образуемого на тыле пальца при сгибании соответствующей фаланги (для ногтевой фаланги - на 2 мм, для средней и основной - соответственно 4 и 8 мм). По намеченной суставной линии скальпелем рассекают все мягкие ткани на тыле пальца и проникают в полость сустава с рассечением боковых связок. После этого заводят скальпель за фалангу и выкраивают лоскут из кожи ладонной поверхности не повреждая сосудов с сохранением сухожилия сгибателей.
Снимать хрящевой покров с головки остающейся фаланги в настоящее время признано нецелесообразным.
Вычленение фаланг пальцев.
При вычленении пальцев применяют однолоскутный способ с ладонным лоскутом, чтобы рубец по-возможности располагался на нерабочей тыльной поверхности: для III-IY пальцев такой поверхностью является тыльная, для II-локтевая и тыльная, для I пальца - тыльная и лучевая.
Достижения современной восстановительной хирургии позволяют в ряде случаев сохранить конечность, где есть показания к ампутации, и даже осуществить реплантацию полностью отчлененных конечностей.
Впервые зкспериментально В.П.Демиховым и А.Г.Лапчинским в 1950 г. доказана возможность реплантации конечностей у собак с хорошими исходами.
В 1962 г. М а л ь (Malt) и М а к-К э н (McKhan) впервые сообщили о 2-х случаях приживления верхней конечности с хорошими результатами у больных, поступивших в госпитали через 30-90 мин после травмы.
Экзартикуляция бедра в тазобедренном суставе производится одним из существующих классических способов - чаще по Фарабефу (Farabeuf).
При этом надо иметь в виду, что полная экзартикуляция бедра нежелательна. Если нет противопоказаний, лучше оставить в суставной впадине головку бедренной кости. Большой избыток мягких тканей, особенно мышц, после вычленения бедра также нецелесообразен. Такая культя затрудняет протезирование.
Техника экзартикуляции бедра по Фарабефу
Делают ракетный разрез. Обнажают бедренные сосуды, перевязывают двумя лигатурами и перерезают, бедренную артерию лигируют выше места отхождения a. profunda femoris. Послойно рассекают переднюю группу мышц, перевязывая одновременно встречающиеся сосуды. Разрезают вдоль шейки бедренной кости переднюю стенку капсулы тазобедренного сустава. Ротировав бедро внутрь, отсекают мышцы, прикрепляющиеся к большому вертелу; затем рассекают капсулу сустава и сухожилия мышц; вывихивают головку бедренной кости и перерезают круглую связку. Освобождают от мягких тканей заднюю поверхность бедренной кости и рассекают мышцы задней поверхности бедра по краю кожного разреза. Сосуды перевязывают, нервы укорачивают, пересекая их бритвой или острым скальпелем. Накладывают швы на мышцы, фасцию и кожу. Вводят . При наличии противопоказаний к наложению шва рану тампонируют марлей.
Техника экзартикуляции бедра по Петровскому
В положении больного на спине по передней поверхности бедра выкраивают полуовальный лоскут. Над пупартовой связкой обнажают и перевязывают подвздошные сосуды. Ниже пупартовой связки послойно рассекают mm. sartorius, iliacus и pectineus. Обнажают сосудисто-нервный пучок. Пересекают n. femoralis и между лигатурами - бедренную артерию и вену. После этого послойно рассекают mm. tensor fasciae latae, rectus femoris, gracilis, adductor longus, adductor brevis, adductor minimus, obturator externus, adductor magnus.
Далее обнажается передняя поверхность тазобедренного сустава, а он вскрывается по переднему краю вертлужной впадины. Бедро несколько отводят в сторону, и в силу тяжести оно частично вывихивается кпереди; полному вывиху препятствует круглая связка бедра, ее пересекают ножницами, и тогда головка бедра полностью вывихивается кпереди, обнажая заднюю полуокружность сустава. Эту часть капсулы пересекают скальпелем, пересекают mm. gemelli; после дополнительной анестезии пересекают n. ischiadiciis. Рассекают задние мышцы бедра и удаляют конечность.
Экзартикуляцию бедра можно производить и другими способами. После предварительной перевязки бедренной артерии выкраивают задний кожно-апоневротический лоскут больших размеров выпуклостью вниз и меньших размеров передний лоскут. После отслоения переднего лоскута и отбрасывания его вверх перевязывают бедренные сосуды; мышцы на уровне вершины большого вертела пересекают в одной плоскости; нервы укорачивают. Бедренную кость перепиливают на уровне вертела. Расслаивают мышцы над шейкой, вскрывают капсулу сустава; костную культю захватывают щипцами и, вращая, освобождают от мышц, связок и капсулы. Удаляют головку с остатком бедренной кости. Производят окончательный гемостаз. Задний лоскут кожи подшивают к переднему. Рану дренируют. Преимущество этого способа заключается в том, что рубец располагается по передней поверхности культи, а не по нижней, как после вычленения по способу Фарабефа. Кроме того, культя не имеет избытка мягких тканей, главным образом мышц, что облегчает протезирование.
Протезирование
Ампутированный после экзартикуляции бедра сидит в протезе, нагружая нижнюю поверхность культи, которая не содержит рубцов и покрыта кожей задней поверхности бедра, приспособленной к давлению.
Протезирование после экзартикуляции бедра осуществляется протезом, состоящим из кожаного или матерчатого чехла на таз; тазовая часть шарнирами соединяется с бедренной гильзой. С помощью современных конструкций протезов инвалиды хорошо сидят и вполне удовлетворительно передвигаются.
Удаление половины таза вместе с нижней конечностью (exarticulatio interilioabdominalis) производят по поводу злокачественных опухолей верхней трети бедренной кости и костей таза или после тяжелых повреждений этих отделов конечности и таза. Протезирование после exarticulatio interilioabdominalis весьма сложно и производится лишь в высококвалифицированных специальных учреждениях.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург^ Ампутации и вычленения стопы
После ранения или отморожения пальцев ампутацию фаланг производить нецелесообразно, так как оставшиеся культи пальцев принимают контрактурное положение и легко травмируются обувью; функциональная ценность культей фаланг стопы незначительна. При повреждении пальцев целесообразнее производить не ампутацию, а вычленение в межфаланговых суставах, а нередко и вычленение всего пальца.
Вычленение всех пальцев в плюсне-фаланговых суставах называется операцией Гаранжо (рис. 64, а). При этом выкраивается более длинный подошвенный и несколько меньших размеров тыльный лоскут кожи. Удалять хрящи головок плюсневых костей нецелесообразно, так как это усложняет операцию, а при присоединении инфекции может возникнуть остеомиелит или некроз головок плюсневых костей. Рубец после этой опера-
Ции будет располагаться на передней тыльной поверхности культи стопы.
Ампутация на протяжении плюсневых костей именуется операцией Шарпа (см. рис. 64, б). Ампутацию на любом уровне плюсневых костей следует считать операцией вполне целесообразной.
Рис. 64. Схемы ампутаций и вычленений стопы.
а - по Гаранжо; б - по Шарпу; в - по Лисфранку; г - по Жоберу; д - по Бона-Йегеру; е - по Лабори; ж- по Шопару; з - по Годунову.
При вычленении стопы по Лисфранку прежнего требования - располагать рубец как после этой операции, так и других уровнях усечения обязательно на тыле стопы - придерживаться не следует, так как для этого нужно выкраивать длинный подошвенный лоскут кожи и резко укорачивать кости. Разрез на подошве должен начинаться на уровне головок плюсневых костей и простираться до их основания. Тыльный лоскут выкраивается более короткий и имеет дугообразную форму выпуклостью вперед. Вычленение производится по линии плюсне-предплюсневых суставов (см. рис. 64,б) (сустав Лисфранка). На месте соприкосновения основания 2-й плюсневой кости с
Боковой поверхностью 1-й клиновидной кости натянута межкостная клиновидно-плюсневая связка (lig. cuneometatarseum inter-osseum), называемая «ключом» сустава Лисфранка. Эта связка представляет некоторые трудности для пересечения. Другие связки, соединяющие плюсневые кости с клиновидными, легко доступны и свободно рассекаются.
В настоящее время эта операция производится редко. После травмы переднего отдела стопы обычно повреждается и кожа подошвы, поэтому лоскуты не могут быть выкроены достаточной длины, чтобы закрыть дефект после вычленения по Лис-франку. После отморожения создаются такие же условия. Если же кожа подошвы сохранена, можно сделать более экономную ампутацию, например, в пределах оснований плюсневых костей. Выгоднее произвести вначале удаление нежизнеспособных тканей, предоставив рану вторичному натяжению. В дальнейшем можно на грануляционную поверхность или по иссечении рубцов произвести пластику перфорированным лоскутом. Способы Филатова и итальянский более трудоемки и менее выгодны в смысле приживления кожи. Кроме того, после этих операций создается значительное утолщение переднего отдела культи, вынуждающее изготовлять некосметическую обувь, что особенно нежелательно у женщин.
Другие уровни ампутаций и вычленений на стопе (по Жо беру, Бона-Йегеру, Лабори) (рис. 64, г, д, е) следует считать более выгодными, чем вычленение по Шопару. Производить вычленение по Шопару в расчете на первичное натяжение длинного подошвенного лоскута нецелесообразно), так как всегда эту операцию можно заменить вычленением по Лисфранку или одним из более экономных способов усечений стопы. Вычленение по Шопару (рис. 64, ж) при недостатке подошвенной кожи допустимо производить как первый этап перед костнопластической ампутацией по Пирогову, которая выполняется после того, как угроза инфекции миновала.
Нередко встречаются культи после вычленения по Шопару с линейным подвижным рубцом после заживления раны первичным натяжением. Это, несомненно, свидетельствует о том, что ампутация была произведена значительно проксимальнее уровня повреждения. В большинстве же случаев после вычленения по Шопару имеются обширные, спаянные с костью передние рубцы при эквинусном положении культи. Если рубцы выдерживают длительную нагрузку и не изъязвляются, протезирование осуществляется при помощи шопаровского кожного или шинно-кожного протеза. При резком эквинусном положении культи протезирование возможно, но ампутированные ходят плохо, вследствие возникновения рецидивирующих язв и болей при нагрузке на культю.
В подобных случаях показана костнопластическая ампутация голени по Пирогову. Применяются также различные пластические операции на мягких тканях и костях, устраняющие эквинусное положение культи. Однако после этих операций при типичных культях Шопара часто возникают рецидивы язв. Поэтому вычленение по Шопару показано преимущественно как первый этап лечебного плана после ранений, отморожений и прочих повреждений стопы.
Часто отморожение или ранение захватывает передний и задний отделы стопы, при этом кожа медиально-подошвенной поверхности может сохраняться неповрежденной.
В дальнейшем, если даже наступает заживление ран, на заднем и переднем отделах стопы образуются легко изъязвляющиеся рубцы, препятствующие нагрузке. Присоединяющиеся эквинусная или эквиноварусная деформации культи приводят к полной утрате опорной функции конечности. При подобных состояниях культей стопы раньше производилась ампутация голени по Биру или другим способом. Однако при этом не использовалась кожа средней части подошвы, структура которой позволяет выдерживать полную и длительную нагрузку тела. Поэтому при подобных дефектах переднего и заднего отделов стопы вместо усечения голени показаны в зависимости от случая чрестаранная, чрезлодыжечная или надлодыжечная ампутация (по С. Ф. Годунову, рис. 64, з). Техника чрестаранной ампутации сводится к следующему: выкраивается медиально-подошвенный лоскут, включающий все ткани до связок, таранная кость перепиливается на 0,5-1,0 см дистальнее вершины внутренней лодыжки; соответственно распилу таранной кости укорачивается и наружная лодыжка, латеральная поверхность которой закругляется, полученный медиально-подошвенный лоскут подшивается к коже голени по окружности голеностопного сустава. При невозможности использовать таранную кость производится чрезлодыжечная или надлодыжечная ампутация с подобным лоскутом кожи.
В результате получаются опорные культи с большой площадью поперечного сечения. При чрестаранной ампутации всегда вскрывается голеностопный сустав, но это не отражается отрицательно на спорности культи. Преимущества операций: сохраняется вся длина голени, образуется широкая опорная площадка, покрытая подошвенной кожей, приспособленной к нагрузке. Незначительная подвижность в голеностопном суставе после чрестаранной ампутации создает хорошую амортизацию при ходьбе.
^ Ампутация голени
Костнопластическая эпифизарная ампутация голени большей частью производится типично по Пирогову. Стремеобраз-ный разрез мягких тканей до кости от верхушки наружной ло-
Дыжки через подошву к латеральной поверхности внутренней лодыжки. Тыльным дугообразным разрезом, выпуклостью, обращенной к пальцам, соединяют концы первого разреза (рис. 65). Вскрывают голеностопный сустав, пересекают боковые связки и производят резкое подошвенное сгибание стопы (рис. 66, а). В плоскости подошвенного разреза перепиливают пяточную кость позади таранной (рис. 66, б) и удаляют стопу. Отсепаровывают мягкие ткани от берцовых костей на 2-3 см. Отпиливают суставные поверхности костей голени (рис. 66, в). Перевязывают кетгутом a. dorsales pedis и ветви a. tibialis poster. Малоберцовую кость с наружной стороны спиливают косо и закругляют рашпилем. Укорачивается n. cutaneus dorsalis med. (pedis) и п. cutaneus dorsalis intermedius. Оставшуюся часть пяточной кости фиксируют к опилам костей голени двумя
Рис. 65. Разрез мягких тканей при костнопластической ампутации по Пирогову.
Кетгутовыми швами, проведенными через пяточную и больше-берцовую кость. Дополнительные кетгутовые швы на мягкие ткани. Шелковые швы на кожу. Стеклянный или резиновый дренаж в наружно-нижний угол раны (рис. 66, г). Передне-задний гипсовый лонгет. Дренаж удаляют через 48 часов, не снимая лонгета. При ампутации у женщин перепиливание костей голени производится выше с таким расчётом, чтобы получить укорочение на 6-7 см. При таком укорочении можно изготовить протез более косметического вида. Для сохранения эпифизар-ного хряща у детей отпиливание костей голени производится непосредственно над суставной поверхностью, что предохраняет от слишком резкого отставания роста голени.
Ампутация по Пирогову может производиться и без вскрытия голеностопного сустава. Этот способ применяется при анкилозе, тугоподвижности или инфицированности этого сустава. Разрезы те же. После отделения переднего лоскута перепиливаются или перебиваются долотом кости голени, затем перепиливается позади таранной пяточная кость. В остальном ход операции тот же.
Хороший результат получается после разновидности ампутации, которая заключается в том, что пяточная и берцовые кости перепиливаются не перпендикулярно их длинным осям, а под углом. Преимущество этой модификации заключается в том, что опорной поверхностью культи будет нижняя поверхность пятки, а не задняя, как после типичной ампутации по Пирогову. В литературе эта модификация именуется способом Гюнтера.
На протяжении голени производятся фасциопластические, периостопластические и костнопластические ампутации. Пери-
а б в г
Рис. 66. Костнопластическая операция по Пирогову.
А - вскрытие голеностопного сустава; б - перепиливание пяточной кости; в - опилы пяточной кости и костей голени; г -вид культи при операции по Пирогову.
Остопластическая ампутация производится преимущественно у молодых людей, так как. потенциальная возможность надкостницы у них больше и через несколько месяцев из надкостницы образуется костный мостик, который спаивает в единый блок обе кости голени. У пожилых людей после периостопла-стической ампутации образования костной перемычки вследствие пониженной регенеративной способности надкостницы не происходит.
Расположение рубцов на голени зависит от характера ранения. Целесообразнее располагать рубец на нижнезадней поверхности культи, но если передняя поверхность кожи неполноценна, можно пользоваться задним кожно-фасциальным лоскутом. После заживления раны первичным натяжением линейный, подвижный передний рубец отрицательно не отражается на протезировании; функциональная ценность таких культей не ниже, чем культей с задним рубцом. Начиная со средней трети голени, следует экономить каждый сантиметр кости. При
Этом требование - располагать рубец обязательно на задней поверхности культи - с современной точки зрения является неправильным. Для того, чтобы расположить рубец на задней поверхности голени, необходимо удалить по крайней мере 5- 7 см кости. Если ампутация производится на границе средней и верхней трети, то такая жертва без особых показаний необоснованна, так как после этого остается очень короткая культя голени, которая в функциональном отношении менее выгодна, а протезирование при этом очень затрудняется. Протезирование короткой культи голени с использованием активных движений в коленном суставе возможно при длине ее 6-4 см.
Отрицательное отношение к протезированию на согнутое колено при коротких культях голени, укоренившееся среди врачей, ничем не оправдано. Эти культи обладают опороспо-собностью при правильной конструкции и пригонке протеза; патологических изменений со стороны тканей опорной поверхности культи не наблюдается, несмотря на многолетнее пользование искусственной конечностью. Протезирование на согнутое колено при коротких культях голени особенно показано при облитерирующем эндартериите, в престарелом возрасте, и у людей тяжелого физического труда. Если с одной стороны ампутировано бедро, а с другой имеется очень короткая культя голени, протез на согнутое колено является основным, а протез бедра вспомогательным. Культя на согнутое колено значительно выносливее, а опороспособность их несравненно выше, чем у культей после ампутации по Гритти. Поэтому вместо ампутации по Гритти нередко выгоднее производить ампутацию голени через бугристость большеберцовой кости.
Техника ампутации голени. После предварительного обескровливания конечности эластическим бинтом выкраивается передний кожно-фасциальный лоскут, включающий собственно фасцию голени, которая при известном навыке легко отделяется от мышц и надкостницы. Кожно-фасциальный лоскут откидывается вверх. Задний, тоже кожно-фасциальный лоскут выкраивается несколько меньших размеров. Мышцы пересекаются сантиметра на 3-4 дистальнее основания кожных лоскутов, в одной плоскости. Если мышцы перерезать на уровне отпила костей, то вследствие ретракции перерезанных мышц вскоре образуется конусная культя. Тупыми крючками мышцы отодвигаются вверх. Большеберцовая кость перепиливается на уровне основания кожного лоскута, малоберцовая кость оставляется сантиметра на 1"/2-2 короче большеберцовой. Вычерпывать костный мозг или вдавливать его в костномозговой канал не имеет смысла. Передний гребень большеберцовой кости спиливается или сбивается долотом и тщательно сглаживается рашпилем. Большеберцовая, передняя
Берцовая и малоберцовая артерии тщательно освобождаются от окружающих мягких тканей и перевязываются кетгутом. Мышечные ветви лигируются вместе с окружающими мышцами. Большеберцовый, поверхностный, малоберцовый и средний кожный нервы голени без всякой обработки укорачивают
Рис. 67. Схема ампутации голени по Биру.
а- разрез фасции и надкостницы; б - выпилива-
Ние костной пластинки; в - подшивание костной
Пластинки к распилам костей.
на 4-6 см, пересекают острым скальпелем. После тщательного гемостаза, если нет противопоказаний, накладываются швы на кожу, в которые захватывается и фасция. В наружный угол раны на 48 часов вводится стеклянный или резиновый дренаж. Асептическая повязка. Культя вместе с коленным суставом фиксируется задним гипсовым лонгетом в положении полного разгибания на 12- 14 дней. Швы удаляются на 11 - 12-й день. Назначаются тепловые процедуры для ликвидации отека. Если рана зажила первичным натяжением, через 14-16 дней изготовляется временный гипсовый или учебно-тренировочный протез, в котором больной передвигается сначала с костылями, затем с двумя тростями и потом ходит свободно. Приблизительно через 3-4 недели пользования временным протезом можно заказать постоянный протез. Следует иметь в виду, что атрофия подкожной жировой клетчатки, а также оставшихся мышц, двигав-
Ших стопу, продолжается
Приблизительно 4-6 месяцев и дольше. Поэтому часто первый протез через указанный срок заменяется новым, так как он становится широким.
Операция дефибуляции производится, как исключение, только при очень короткой культе голени и резком вальгусном
Отклонении остатка малоберцовой кости, затрудняющем подготовку протеза.
Техника ампутации по Биру. Выкраивается пе-реднемедиальный лоскут кожи. Рассекается фасция голени и надкостница по боковым и передней поверхностям большеберцовой кости, этим очерчивается размер трансплантата. Распатором слегка сдвигается надкостница с трех сторон будущего трансплантата. Дистальная граница трансплантата надпиливается поперечно. Для выпиливания костной пластинки полотно пилы должно располагаться параллельно planum tibiae, поэтому, отступя на ширину полотна пилы, делают второй надпил, долотом выбивают кусок кости между двумя надпилами. Полотно пилы ставят поперечно и выпиливают костную пластинку толщиною 1,5-2 мм, длиною 4-5 см, у основания костную пластинку надпиливают узкой пилой и вместе с мягкими тканями отгибают вверх. Пластинку выравнивают, сглаживают ее края. Производят ампутацию голени в одной плоскости у основания пластинки. Сбивают долотом и сглаживают гребень большеберцовой кости. Лигируют сосуды, укорачивают большеберцовый, поверхностный, малоберцовый и средний кожный нервы голени. Лоскут кожи, содержащий костную пластинку, поворачивают на раневую поверхность. Пластинку за надкостницу и фасцию пришивают над спилами костей голени, за мышцы и фасцию. Швы на кожу (рис. 67). Дренаж в наружный угол раны. Повязка: гипсовый лонгет.
Костнопластические ампутации в настоящее время производятся преимущественно у детей и подростков с целью предотвращения образования (вследствие неравномерного роста костей) конусной культи.
У молодых людей синостозирования можно достигнуть более простым способом - по Феоктистову; этот способ заключается в перекрытии опилов костей голени надкостничным лоскутом, выкроенным на передней грани большеберцовой кости.
Начиная со средней трети, соблюдается строжайшая экономия голени. Короткие культи голени, даже меньше 4 см, также должны сохраняться.
^ Ампутация бедра
Диафизарные ампутации бедра на любом уровне целесообразнее производить преимущественно фасциопластическим способом. Выкраиваются передний больших и задний меньших размеров кожно-апоневротические лоскуты, в сумме равные диаметру конечности на данном уровне. На сократимость кожи прибавляются 3-4 см, мышцы пересекаются в одной плоскости на 5-6 см дистальнее основания лоскутов. Затем мышцы оттягиваются вверх по направлению к тазобедренному суставу;
Кость перепиливается по краю оттянутых мышц. Хороший результат дает следующий прием: после предварительного пере-пиливания кости на уровне перерезанных мышц культе бедра придается вертикальное положение, под влиянием собственного веса мышцы отходят в проксимальном направлении; после
Рис. 68. Техника диафизарной ампутации бедра.
А -разрез кожи и фасции; б -общий вид после усечения конечности; в - сшивание фасции; г - после сшивания кожи.
Этого производится вторичное пересечение мышц круговым способом по проксимальному краю вышестоящей кости, которая отпиливается вновь. После такого способа усечения конусной культи образоваться не может, так как при горизонтальном положении культи мышцы полностью закрывают опил кости. Сшивания мышц над спилом кости не производится (рис. 68).
Перед перепиливанием кости надкостница круговым надрезом пересекается, слегка сдвигается дистальнее, чтобы пилой
ее не повредить. Костный мозг не вычерпывается. Острые края кости сглаживаются рашпилем.
Все сосуды, в том числе бедренная артерия и вены, после предварительного освобождения от мягких тканей перевязываются кетгутом.
При ампутации бедра седалищный нерв, если ампутация производится в средней и верхней трети бедра, и большеберцовый и общий малоберцовый, если ампутация производится в нижней трети его, должны укорачиваться без специальной обработки. Во всех случаях также необходимо укорачивать n. saphenus и n. cutaneus femoris posterior. Эти кожные нервы, вовлеченные в рубцы, вызывают резкие боли, которые нередко лишают возможности пользоваться протезами. Накладываются кетгутовые швы на апоневроз и шелковые - на кожу.
В наружный угол раны на 48 часов вводится стеклянный или резиновый дренаж. При обильном кровотечении из капилляров целесообразно ввести два дренажа, в медиальный и латеральный углы раны. По задней поверхности культи вводить дренаж не рекомендуется, так как после ампутации первые дни больные могут лежать только на спине. Дренажи, введенные по задней поверхности, сдавливаются между постелью и кожей культи, что нередко вызывает пролежни вокруг дренажа.
В условиях войны чаще ампутация бедра производится трехмоментным способом Н. И. Пирогова. Рана предоставляется вторичному натяжению, или по прошествии опасности развития тяжелой инфекции (анаэробная) накладываются отсроченные швы.
Ампутации или реампутации бедра следует производить без мышечной подкладки. Достаточно покрытия костного опила кожно-фасциальным лоскутом. При этом пластика свободной фасцией или двумя листками фасции становится излишней.
Практика показывает, что чем длиннее культя бедра, тем успешнее инвалид пользуется протезом.
Костнопластическую ампутацию бедра целесообразно производить только по Гритти - Шимановскому. Техника ее следующая: тексторовским разрезом (см. стр. 160) вскрывается коленный сустав, лоскут вместе с коленной чашкой откидывается вверх, иссекается синовиальная оболочка сустава, задняя хрящевая поверхность надколенника спиливается, мягкие ткани пересекаются на уровне суставной щели, кость перепиливается над мыщелками. Коленная чашка фиксируется тремя кетгутовыми швами к опилу бедренной кости (рис. 69). Один шов скрепляет переднюю поверхность коленной чашки с бедренной костью, два другие шва - нижнебоковые поверхности. Накладываются кетгутовые швы на апоневроз, шелковые - на кожу. Дренаж в наружно-нижний угол раны на 48 часов. Швы
Удаляются на 11 - 12-й день. У больных все же культя бывает неопорной. Основная причина этого заключается в нестойкости к загрузке кожи, покрывающей коленную чашку. Нередко болезненность кожи зависит от вовлечения в рубец окончаний нервов.
Рис. 69. Техника ампутации по Гритти - Шимановскому.
А -фиксация надколенника кетгутовыми швами к опилу бедренной кости; 6 - после сшивания апоневроза накладываются швы на кожу.
Другая причина неопороспособности - смещение коленной чашки. Для предотвращения этого осложнения ампутация должна производиться по методике Ю. К. Шимановского с фиксацией надколенника костными швами, для чего в надколеннике с боков высверливаются два косых костных канала . при помощи сверла или шила и надколенник с помощью кетгутовых швов, проведенных через костные каналы, фиксируется к опилу бедра. Даже частичная опора приносит значительное облегчение ампутированному при передвижении и работе; конструкция протеза при этом упрощается, а вес его уменьшается.
Эту ампутацию в показанных случаях следует производить и при облитерирующем эндартериите.
Опорных диафизарных культей бедра, как правило, не существует и не может существовать, так как площадь поперечного сечения диафиза бедренной кости незначительна, а кожа бедра не приспособлена выносить длительную осевую нагрузку.
Ампутация по Гритти может быть заменена тендофасцио-пластической ампутацией по Каллендеру.
Тендофасциопластическая, надмыщелковая ампутация бедра по Каллендеру производится при некрозах дистального отдела конечности вследствие облитерирующего эндартериита, при старческой или диабетической гангрене, после тяжелых травм конечности, когда невозможно выполнить костнопластическую ампутацию по Гритти - Шимановскому.
Разрез кожи аналогичен разрезу при ампутации по Гритти - Шимановскому. Передний лоскут, содержащий надколенник, оттягивают кверху, надколенник удаляют таким образом, чтобы по возможности сохранить целость сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Синовиальную оболочку сустава целесообразно иссечь.
Бедренную кость перепиливают через спонгиозную часть несколько проксимальнее бугорка приводящих мышц. Края бедренной кости закругляют рашпилем. Тщательный гемостаз. Сухожилие четырехглавой мышцы вместе с передним лоскутом фасции пришивают к надкостнице по задней поверхности бедренной кости и мышцам. При избытке кожи лоскут укорачивают. Послойно ушивают рану. Стеклянный или резиновый дренаж в наружный угол раны на 48 часов. Асептическая повязка. Швы удаляют на 11-12-й день.
Опороспособность культей после ампутации по Каллен-деру, как правило, ниже, чем после операции по Гритти - Шимановскому.
Полное вычленение бедра в тазобедренном суставе нежелательно. Если нет противопоказаний, лучше оставить в суставной впадине головку бедренной кости.
Вычленение бедра в Ленинградском институте протезирования производится следующим способом. После предварительной перевязки бедренной артерии и вены под пупартовой связкой выкраивают задний кожно-апоневротический лоскут больших размеров выпуклостью вниз и меньших размеров передний лоскут. Мышцы на уровне вершины большого вертела пересекают последовательно в одной плоскости, перевязывая сосуды, укорачивая нервы. Бедренная кость перепиливается на уровне вертела. Расслаивают мышцы над шейкой, вскрывают капсулу сустава, костную культю захватывают щипцами и, вращая, освобождают от мышц, связок и капсулы. Удаляют
Головку с остатком бедренной кости. Окончательный гемостаз. Задний лоскут кожи подшивают к переднему. Рану дренируют. Рубец располагается по передней поверхности культи, а не по нижней, кроме того, культя не имеет избытка мягких тканей, главным образом мышц, что облегчает протезирование.
Инвалид после вычленения может сидеть в протезе, нагружая нижнюю поверхность культи, которая не содержит рубцов и покрыта кожей задней поверхности бедра, приспособленной к давлению.
Наиболее частые ошибки при ампутациях
При определении уровня ампутации пользуются ампута
ционными схемами, вследствие чего усечения производятся
выше, чем это необходимо.
Часто применяются круговой или гильотинный способы
ампутации вместо лоскутного при диафизарных ампутациях
голени и бедра.
Кожа и мышцы пересекаются без учета сократимости
их, что приводит к выстоянию кости и образованию конусной
культи.
Кости отпиливаются на одном уровне с пересеченными
мягкими тканями. Малоберцовая кость перепиливается ди
стальнее большеберцовой или удаляется при ампутациях, ре-
ампутациях и реконструктивных операциях без особых показа
ний. Гребень большеберцовой кости не сбивается, не сглажи
ваются неровности спилов костей.
Недостаточно или вообще не укорачиваются крупные и
кожные нервы.
Для лигирования сосудов применяются шелковые, а не
кетгутовые лигатуры (лигатурные свищи). Вместе с бедренной
артерией лигируется внутренний кожный нерв бедра.
Мышцы сшиваются над опилом костей.
Небрежно сшивается кожа. По боковым поверхностям
культи оставляется избыток кожи. Допускается натяжение
кожи (краевые некрозы). Не применяются отсроченные швы
и вытяжение кожи.
Не проводятся меры профилактики контрактур, особенно
коленного и тазобедренного суставов.
тельной инфильтрации тканей или обширных ран, что приводит
к резкому укорочению сегмента конечности.
^ ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ КОНЕЧНОСТЕЙ Пункция суставов
Показания - гемартроз и воспалительные острые и хронические процессы в суставах. Пункция суставов является диагностическим, а иногда даже лечебным методом, позволяет определить наличие и характер жидкости в суставе и тем самым своевременно установить необходимость радикальной операции.
За последнее время пункции суставов широко применяют в сочетании с введением в сустав антибиотиков. При инфекционных артритах это дает эффективные результаты.
Пункции суставов осуществляются в операционной с соблюдением всех правил асептики. Подготовка рук хирурга и ассистентов и обработка операционного поля больного производятся, как для любой хирургической операции. Калибр иглы должен быть достаточно широк для того, чтобы насосать через нее густые массы гноя или тканевого распада. Вообще для пункции рекомендуется иметь как тонкие иглы (для обезболивания), так и толстые и длинные диаметром до 3-4 мм, чтобы крошковатые при туберкулезных выпотах массы могли проходить через канюлю. Перед пункцией непременно нужно испробовать, проходима ли игла, надетая на шприц. Кроме того, необходимо иметь под рукой стерильные пробирки и предметные стекла для исследования полученного выпота.
Положение больного на столе. Как правило, любой сустав пунктировать следует в лежачем положении больного.
О без бол и в а ние-местное (0,25-0,5%-ный раствор новокаина).
Техника пункции. Никогда не следует пунктировать быстро, толчками; лучше проникать в суставную полость медленным движением иглы. Если нет уверенности, что жидкость скопилась именно в полости сустава, надо, проколов кожу, слегка потянуть поршень шприца, создав в нем отрицательное давление. Такая предосторожность помогает избежать занесения инфекции в сустав, ибо при параартикулярных абсцессах жидкость в шприце появится немедленно, еще до прокола капсулы сустава. Чтобы максимально опорожнить суставную полость, нужно перед окончанием пункции производить на область сустава умеренное давление (рис. 70).
По окончании пункции иглу быстро извлекают и отверстие от прокола закрывают на 4-5 дней стерильной марлей или кусочком ваты, смоченным в коллодии.
Исследование пунктата. Пунктат, полученный из сустава, сразу же подвергается макроскопическому осмотру сначала в шприце, а затем в пробирке. Медленно стекая по
Стенкам пробирки, пунктах оставляет след, позволяющий уловить особенности полученной жидкости. Более плотные комочки пунктата подвергаются микроскопическому исследованию на предметном стекле.
Уже простой осмотр пунктата невооруженным глазом может дать ценные диагностические сведения.
1. Если пунктат кроваво-красного цвета оставляет на стен-ках пробирки равномерный мутный розовый налет, не пропускающий света (эритроцитов), и если кровянистая жидкость в
Рис. 70. Пункция коленного сустава. Выдавливание содержимого суставной полости двумя руками.
Пробирке непрозрачна, то такие свойства пунктата характерны для гемартроза.
При наличии пунктата кроваво-красного цвета, оста
вляющего на стенках пробирки жирные пятна и на своей по
верхности капли жира, можно думать о гемартрозе при вну
трисуставном переломе.
Пунктат прозрачный розовато-желтого цвета характе
рен для старого гемартроза.
Пунктат кроваво-красного цвета с розово-мутным нале
том и белыми комочками в виде хлопьев на стенке пробирки,
а также наличие белых хлопьев, плавающих в жидкости, го
ворят о нагнаивающемся гемартрозе.
Такого же цвета пунктат с прозрачным розовым нале
том на стенках пробирки, а также в виде прозрачного стол
бика жидкости в пробирке указывает на гемолиз крови (гемо
литический стрептококк).
Желтоватый, прозрачный, слабо тягучий и, по сравнению
с нормальной синовиальной жидкостью, малоклейкий пунктат
характерен для серозного эксудата без признаков нагноения.
Желтовато-мутный (лейкоцитоз) пунктат с изредка встре
чающимися белыми хлопьями на стенках пробирки и в стол
бике жидкости типичен для серозно-фибринозного эксудата
(начало патологического процесса). Если при повторных пунк
циях мутность пунктата увеличивается, можно думать о про
грессировании нагноения (переход в эмпиему).
Пунктат с примесью в большом количестве явного гноя
указывает на эмпиему сустава.
Грязно-серого цвета пунктат с примесью белковых кро
шек и хлопьев фибрина типичен для туберкулеза.