Лактационный мастит как лечить. Кремы и мази

Мастит – воспаление молочной железы.

Этиопатогенез. Основной возбудитель – патогенный золотистый стафилококк. Входные ворота - трещины сосков, затем лимфогенным путем возбудитель инфекции распространяется на паренхиму железы, вызывая в ней развитие воспалительного процесса. Реже возбудитель инфекции проникает в железу через молочные протоки - галактогенный путь распространения инфекции. Инфицирование сосков обычно происходит при кормлении грудью. Особую роль в развитии мастита играет патологический лактостаз.

Классификация послеродового (лактационного) мастита :

1. Серозный (начинающийся)

2. Инфильтративный

3. Гнойный: а) инфильтративно-гнойный: диффузный, узловой; б) абсцедирующий: фурункулез ареолы, абсцесс ареолы, абсцесс в толще железы, абсцесс позади железы (ретромаммарный); в) флегмонозный (гнойно-некротический); г) гангренозный.

Клиника. Начинается остро.

1. Серозная форма . Температура тела повышается до 38,5-39°С, лихорадочное состояние сопровождается ознобом или познабливанием, отмечаются слабость, головные боли. В молочной железе появляются боли, кожа в области поражения гиперемирована, железа несколько увеличивается в объеме. Пальпаторно в толще железы определяются уплотненные участки. Серозная форма мастита при недостаточном или безуспешном лечении в течение 1-3 дней переходит в инфильтративную.

2. И нфильтративная форма . Продолжается лихорадка, нарушается сон, аппетит. Более выражены изменения в молочной железе: гиперемия ограничивается одним из ее квадрантов, под измененным участком кожи пальпируется плотный малоподвижный инфильтрат, иногда отмечается увеличение регионарных подмышечных лимфатических узлов. Переход в гнойную стадию мастита наблюдается через 5-10 дней. Нередко отмечается более быстрая динамика процесса: нагноение происходит через 4-5 дней.

3. Гнойная форма . Стадия нагноения характеризуется более тяжелой клинической картиной: высокой температурой (39°С и выше), повторным ознобом, потерей аппетита, плохим сном, увеличением и болезненностью подмышечных лимфатических узлов. При абсцедировании вначале отмечается умеренное увеличение инфильтрата, усиление болезненности, на поверхности инфильтрата может образоваться щелевидное углубление (расхождение волокон соединительной ткани). В дальнейшем инфильтрат быстро увеличивается, происходит его размягчение, появляется флюктуация; кожа гиперемирована, отечна. При образовании ретромаммарного мастита болезненность определяется глубоко, усиливается при смешении железы в сторону, молочная железа приобретает округлую форму и как бы приподнимается.

Флегмонозный и гангренозный мастит встречаются редко, но при этом возможна генерализация инфекции с переходом в сепсис.

Наряду с типичным течением лактационного мастита в последние годы наблюдаются стертые и атипично протекающие формы заболевания, характеризующиеся относительно легкими клиническими симптомами при выраженных анатомических изменениях. Инфильтративный мастит может протекать с субфебрильной температурой, без озноба, что затрудняет диагностику и определяет недостаточность терапевтических мероприятий.

Тактика при лактационном мастите. При мастите грудное вскармливание временно прекращают. При тяжелом течении иногда прибегают к подавлению, реже – к торможению лактации.

Показания для подавления лактации :

быстро прогрессирующий процесс – переход серозной стадии в инфильтративную в течение 1-3 дней, несмотря на активное комплексное лечение;

гнойный мастит с тенденцией к образованию новых очагов после хирургического вмешательства;

вялотекущий, резистентный к терапии гнойный мастит (после оперативного лечения);

флегмонозный и гангренозный мастит;

мастит при инфекционных заболеваниях других органов.

С целью подавления лактации используют парлодел.

Лечение.

1. Комбинированная антибиотикотерапия. с поливалентным стафилококковым бактериофагом (в первые 3-4 дня доза бактериофага составляет 20-60 мл, затем ее снижают; в среднем на курс лечения необходимо 150-300 мл бактериофага).

2. Средства, повышающие специфическую иммунную реактивность и неспецифическую защиту организма:

а) антистафилококковый гамма-глобулин по 5 мл (100 ME) через день в/м, на курс 3-5 инъекций;

б) антистафилококковую плазму (по 100-200 мл в/в);

в) адсорбированный стафилококковый анатоксин (по 1 мл с интервалом 3-4 дня, на курс 3 инъекции);

г) переливание плазмы по 150-300 мл;

д) гамма-глобулин или полиглобулин по 3 мл в/м через день, на курс 4-6 инъекций.

3. Всем больным с инфильтративным и гнойным маститом, и при серозном мастите в случае наличия интоксикации проводят гидратационную терапию:

а) растворы на декстрановой основе – реополиглюкин, реомакродекс, полифер;

б) синтетические коллоидные растворы -- гемодез, полидез;

в) белковые препараты – альбумин, аминопептид, гидролизин, желатиноль;

г) применяют также растворы глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, 4% раствор кальция хлорида, 4-5% раствор натрия гидрокарбоната.

4. Антигистаминные препараты: супрастин, дипразин, димедрол.

5. Витаминотерапия.

6. Противовоспалительная терапия.

7. Анаболические стероиды: неробол, ретаболил.

8. При склонности к гипотензии и септическому шоку показаны глюкокортикоиды – преднизолон, гидрокортизон – одновременно с АБ.

9. Физические методы следует применять дифференцированно. При серозном мастите используют микроволны дециметрового или сантиметрового диапазона, ультразвук, УФ-лучи. При инфильтративном – те же физические факторы но с увеличением тепловой нагрузки. При гнойном мастите (после хирургического вмешательства) вначале используют электрическое поле УВЧ в слаботепловой дозе, в дальнейшем УФ-лучи в субэритемной, затем – в слабоэритемной дозе. При серозном и инфильтративном мастите целесообразно применять масляно-мазевые компрессы

10. При гнойном мастите показано оперативное лечение (вскрытие абсцесса).

Послеродовой эндометрит: этиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика.

Послеродовой эндометрит – воспаление слизистой оболочки матки. При инфицировании внутренней поверхности матки в воспалительный процесс вовлекаются обрывки отпадающей оболочки, сохранившиеся окончания желез эндометрия и прилегающий слой миометрия.

Этиология: кишечная палочка, энтерококк, патогенный стафилококк и анаэробная микробная флора.

Клиника.

1. Легкая форма . Характерно относительно позднее начало (на 5-12-е сутки после родов), повышение температуры тела до 38-38,5°С; увеличение СОЭ до 30-35 мм/ч; лейкоцитоз в пределах 9-12×10 9 /л; незначительный нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы крови. Содержание общего белка крови, остаточного азота в норме. Общее состояние существенно не меняется, сон и аппетит хорошие, головной боли нет. Матка несколько увеличена, лохии длительное время остаются кровянистыми.

2. Тяжелый эндометрит . Начинается на 2-3-й сутки после родов. Определяется болезненность матки, лохии становятся гнойными, приобретают зловонный запах. Температура тела 38-39°С, отмечается тахикардия, озноб, слабость. Гемограмма изменена: снижен гемоглобин, отмечается лейкоцитоз или лейкопения, увеличено число палочкоядерных лейкоцитов.

Эндометрит после кесарева сечения чаще протекает в тяжелой форме. Больную беспокоят головная боль, слабость, нарушение сна, аппетита, боли внизу живота. Тахикардия более 100 уд/мин, повышена температура тела, озноб. Лейкоцитоз в пределах 14-30×10 9 /л; у всех больных отмечается нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы крови. Анемия развивается у каждой 3-ей больной. Инволюция матки замедлена.

Лечение.

1. Вакуум-аспирация содержимого и промывание полости матки растворами антисептиков и антибиотиков.

2. Раннее назначение АБ широкого спектра действия, как правило, не менее двух в максимальных дозах с учетом чувствительности микрофлоры: а) бензилпенициллин по 1-2 млн. ЕД до 6 раз в сутки в/м или в/в; б) ампициллин по 1 г 4-6 раз в сутки в/м; в) карбенициллин по 1-2 г 4-6 раз в сутки в/в или в/м (до 12 г/сутки); г) оксациллин по 0,5-1 г 4-6 раз в сутки в/м (до 6 г/сутки); д) клафоран по 1 г 2 раза в сутки в/м или в/в (до 4 г/сутки); е) кефзол по 0,5-1 г 3-4 раза в сутки в/м или в/в (до 6 г/сутки); ж) амикацин по 0,5 г каждые 8 часов в/м или в/в (до 1,5 г/сутки); з) гентамицин по 80 мг каждые 8-12 часов в/м или в/в (до 240 мг/сутки); и) клиндамицин (далацин С, клеоцин) по 300 мг 2-3 раза в сутки в/м или в/в (в суточной дозе 600-900 мг, можно увеличивать дозу до 2400 мг/сутки).

Одновременно с АБ назначают сульфаниламидные препараты, нитрофураны (фурадонин, фуразолидон по 0,4 г 2 раза/сутки), метронидазол по 0,25 г 2 раза/сутки. Для профилактики кандидоза в схему лечения включают нистатин или леворин.

3. Иммунные препараты. Гипериммунную антимикробную плазму переливают ежедневно или через день по 250 мл (курс 4-5 доз); антистафилококковый гамма-глобулин или иммуноглобулин вводят в/м или в/в по 5 мл (курс 4-5 доз). Лейкоцитарную взвесь здорового донора переливают через день в/в по 300-400 мл (курс 2-3 дозы).

Из иммуномодуляторов можно применять декарис по 150 мг через 2 дня в течение 10 дней.

4. Многокомпонентная гидратационная терапия. Соотношение между коллоидными и кристаллоидными растворами 1:1. Общий объем инфузии за сутки составляет мл (400 мл реополиглкжина, 200 мл плазмы крови, 400 мл 10% раствора глюкозы, 250 мл раствора Рингера).

5. Витаминотерапия.

Акушерский перитонит: этиология, клиника, диагностика, лечение. Лечебная тактика. Профилактика.

Источники: хориоамнионит в родах, послеродовой эндометрит, несостоятельность швов на матке после кесарева сечения, обострение воспаления придатков матки, острые и хронические инфекционные заболевания во время беременности, длительный безводный период, многократные влагалищные исследования, ИЦН, острый аппендицит и др.

Выделяют 3 возможных механизма инфицирования брюшной полости у больных, перенесших кесарево сечение:

1. Перитонит возникает вследствие инфицирования брюшины во время операции кесарева сечения (при сопутствующем хориоамнионите, длительном безводном периоде). Источником инфекции является содержимое матки, попадающее в брюшную полость в процессе операции («ранний» перитонит).

2. Источником инфицирования брюшной полости после кесарева сечения может быть повышенная (вследствие пареза) проницаемость стенки кишечника для токсинов и бактерий.

3. Наиболее часто перитонит обусловлен инфицированием брюшной полости вследствие несостоятельности швов на матке.

Клиническая картина. Перитонит является процессом, осложняющим воспалительные и травматические поражения орга­нов брюшной полости и приводящим к разнообразным и тяжелым нарушениям функции органов и систем организма. В течении пери­тонита различают три стадии: реактивную, токсическую и терми­нальную.

1. Реактивная стадия, характеризуется развитием преимущественно местной реакции. Симптомы заболевания появляются рано: к концу первых или началу вторых суток. В брюшной полости образуется экс­судат сначала серозно-фибринозный, затем фибринозно-гнойный или гнойно-геморрагический. Возникают нарушения микроциркуляции: сначала наблюдается спазм сосудов брюшины, затем их расшире­ние, переполнение кровью, развитие застойных явлений. Экссуда­ция жидкости в брюшную полость усиливается. Выпавший из экссу­дата фибрин препятствует всасыванию жидкости брюшиной, плотно прилипая к серозным поверхностям и склеивая их между собой. Воз­никает выраженная гиповолемия. Потеря ионов натрия и калия со­провождается атонией кишечника. О тяжести состояния свидетель­ствуют высокая температура тела, тахикардия, вздутие живота. Боли в животе, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина-Блюмберга выражены умеренно. Общее состоя­ние относительно удовлетворительное, больные несколько эйфоричны, возбуждены. Отмечается умеренный парез кишечника. В крови определяются лейкоцитоз, умеренный сдвиг формулы влево, появ­ляются палочкоядерные лейкоциты. Кратковременная реактивная ста­дия быстро переходит в токсическую. Состояние больной прогрес­сивно ухудшается, несмотря на проводимую консервативную тера­пию. Такой вариант течения перитонита наблюдается в тех случаях, когда кесарево сечение проводилось на фоне хориоамнионита или эндометрита.

2. В токсической стадии развиваются выраженные гемодинамические нарушения, расстройства микроциркуляции, функции почек и печени, прогрессирующая гипоксия и нарушение всех видов обмена веществ. Гемодинамические нарушения приводят к резкому расши­рению сосудов и депонированию в них значительного объема крови. Развивается полный парез кишечника. Непрерывная рвота усиливает обезвоживание организма. В результате нарастающей интоксикации и нарушений микроциркуляции развиваются дистрофические процес­сы в паренхиматозных органах. Прогрессирует ацидоз и тканевая ги­поксия. Наличие выраженной интоксикации характеризуется прева­лированием общих проявлений заболевания над местными реакция­ми. В клинической картине доминирует парез кишечника, признаки послеродового эндометрита отходят на второй план. Состояние боль­ной резко ухудшается, отмечаются высокая лихорадка, тахикардия, гипотензия, понос. В желудке скапливается большое количество за­стойного содержимого. При воспалении брюшины возникает ситуа­ция, при которой выраженная воспалительная реакция не обеспечи­вает самоизлечение организма. Наоборот, нарастающая интоксика­ция приводит к угнетению его защитных систем. Воспалительный процесс создает условия для быстрого нарастания токсемии, посколь­ку брюшина представляет собой обширную площадь, превышающую площадь кожных покровов. Высокая токсемия обусловливается как продуктами распада тканей, так и экзо- и эндотоксинами бактерий, в обилии представленными при разлитом гнойном перитоните. Пос­ле достижения критической величины концентрации микробов (обыч­но на 2-3-и сут перитонита) наступает терминальная стадия процесса, развивается токсико-инфекционный, или септический, шок.

3. Терминальная стадия характеризуется глубокой интоксикацией, адинамией, прострацией, значительным расстройством дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, обильной рвотой с каловым за­пахом, падением температуры тела на фоне резкого гнойно-токси­ческого сдвига в формуле крови. Из местных проявлений характерно полное отсутствие перистальтики, значительный метеоризм, разли­тая болезненность по всему животу. Нарушение сердечной деятель­ности на фоне развившегося токсико-инфекционного шока приво­дит к летальному исходу.

Диагнозтика.

1. Клиническое течение.

2. УЗИ - позволяет выявить раздутые, заполненные гипоэхогенным содержимым петли кишечника, выраженную гиперэхогенность кишечной стенки, снижение или отсутствие перистальтики; свободную жидкость в брюшной полости; неполноценность швов на матке.

3. R-логическое исследование органов брюшной полости.

Лечение. Лечение проводится в 3 этапа: предоперационная подготовка, оперативное лечение, интенсивная терапия в послеоперационном периоде.

1. Предоперационная подготовка занимает 2 ч. За это время производят деком­прессию желудка через назогастральный зонд. Осуществляют инфузионную те­рапию, направленную на ликвидацию гиповолемии и метаболического ацидоза, коррекцию водного, электролитного и белкового баланса, детоксикацию орга­низма. Вводят сердечные средства, обеспечивают оксигенацию. Внутривенно вводят антибиотики широкого спектра действия.

2. Объем оперативного вмешательства должен обеспечить полное удаление оча­га инфекции: производят экстирпацию матки с маточными трубами, санируют брюшную полость. Обязательно проводится дренирование брюшной полости.

3. В послеоперационном периоде длительное время продолжается интенсивная те­рапия. Основным методом лечения является инфузионно-трансфузионная тера­пия, преследующая следующие цели:

1) ликвидация гиповолемии и улучшение реологических свойств крови;

2) коррекция ацидоза;

3) обеспечение энергетических потребностей организма;

4) антиферментная и антикоагулянтная терапия (сочетанное введение гепари­на и контрикала);

5) обеспечение форсированного диуреза;

6) борьба с инфекцией (антибиотики широкого спектра действия);

7) профилактика и лечение функциональной недостаточности сердечно-сосу­дистой системы;

8) предупреждение или ликвидация гиповитаминоза.

Одно из центральных мест в лечении перитонита занимает восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника (церукал, ганглиоблокаторы с прозерином). Для усиления эффективности проводимой терапии используют ультрафиоле­товое и лазерное облучение аутокрови, плазмаферез, гемодиализ, спленоперфузию и гипербарическую оксигенацию.

ГБОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия

Кафедра акушерства и гинекологии

Лактационный мастит

Выполнила: Худашова Л.В.

Студентка группы ОЛД-601

Екатеринбург 2012

Введение

Анатомия и физиология

Эпидемиология маститов

Микробиология

Классификация

Симптомы

Лечение

Выделение антибактериальных препаратов с женским молоком

Профилактика маститов во время беременности

Профилактика мастита в послеродовом периоде

Профилактика и лечение трещин сосков

Введение

Мастит - это воспаление тканей молочной железы (МЖ) независимо от природы процесса. Он может возникать вследствие стаза молока, трещин соска, а также на фоне эктазии молочных протоков, снижения иммунитета. Как правило, воспаление захватывает одну или несколько долек молочной железы. Основными симптомами являются уплотнения, боль, местное повышение температуры, гиперемия, слабость, озноб, выделения из соска. Различают диффузную и узловую формы мастита.

Лактационный мастит - это воспаление паренхимы и интерстиция молочной железы, возникшее в послеродовом периоде на фоне лактации.

Лактационные маститы являются нередкой патологией молочных желез у родильниц. Частота их в настоящее время составляет 2-33% по отношению к общему количеству родов в мире. Нарушение основных принципов предупреждения заболевания, несвоевременное и неправильное лечение его начальных форм способствуют развитию тяжелых гнойных поражений молочной железы, осложняющихся сепсисом. Поэтому основной предпосылкой для правильной профилактики маститов и улучшения исходов их лечения является максимальное внимание к этому вопросу со стороны медицинских работников акушерско-гинекологических и хирургических учреждений и последовательное проведение ряда обоснованных и проверенных практикой мероприятий.

Маститы возникают вследствие инфицирования молочных желез патогенными микробами, главным образом стафилококками. Предрасполагающими факторами к развитию воспаления в железе являются застои молока, появление трещин сосков, перенесенные во время беременности инфекционные заболевания, осложненное течение родов, нарушение гигиенических принципов кормления ребенка, отсутствие надлежащих санитарно-гигиенических условий в родильных отделениях и недостаточное соблюдение принципов предупреждения мастита в домашних условиях. Следовательно, профилактика мастита должна начинаться во время беременности, продолжаться во время пребывания женщины в родильном доме до родов, в течение родового и послеродового периодов и после выписки из роддома на дому под контролем работников акушерско-гинекологической службы.

· Частота лактационного мастита среди родильниц:

в РФ 2,4 - 18%

в мире 2 - 33%

· Частота среди больных хирургического стационара с гнойно-воспалительными процессами - 5 - 27%

· Частота среди послеродовых гнойно-воспалительных осложнений - 26 - 67%

1. Анатомия и физиология

При диагностике и выборе лечения при мастите необходимо учитывать анатомию молочной железы (рис. 1). Форма, размер, положение МЖ широко варьируют в пределах физиологической нормы и зависят от возраста женщины, фазы менструального цикла, телосложения, состояния репродуктивного здоровья, изменяются во время беременности и лактации. МЖ имеют дольчатое строение: доли, разделенные междольковыми соединительнотканными промежутками, состоят из 20-40 долек, каждая из которых, в свою очередь, состоит из нескольких десятков альвеол; пузырек альвеолы выстлан однослойным железистым эпителием и имеет выводной проток. Выводные протоки альвеол, соединяясь в более крупные, долевые, протоки, открываются на вершине соска. Приблизительно в области границы ареолы протоки имеют расширения (млечные синусы). Кроме того, как в подкожной жировой клетчатке, так и вокруг железистой ткани располагается жировая ткань, количество которой в МЖ индивидуально и в большой степени наряду с развитием железистых долек определяет размер и форму МЖ. Соединительнотканные тяжи, поддерживающие МЖ (связки Купера), являются продолжением междольковых перегородок. Они проходят от передней поверхности МЖ к поверхностной фасции, глубоким слоям кожи и ключице.

Основные регионарные группы лимфатических узлов (ЛУ): аксиллярные, подключичные, окологрудные (по ходу внутренней грудной артерии), грудные (между большой и малой грудными мышцами), надключичные. Возможен также отток лимфы в противоположную МЖ, к ЛУ верхнего отдела влагалища прямой мышцы живота, к диафрагмальным ЛУ, поверхностным парастернальным и поддиафрагмальным ЛУ.

Физиология лактации. Основная физиологическая функция МЖ - синтез и выделение молока для кормления ребенка. Со второго триместра беременности начинается секреция молозива, представляющего собой мутноватую жидкость, богатую белками и бедную жирами. В нем отмечается наличие клеток, называемых тельцами Донне. По своему составу молозиво больше походит на сыворотку, чем на молоко. Продолжительность лактации у женщины колеблется в норме от пяти до двадцати четырех месяцев, а продуцируемое количество молока колеблется от 600 до 1300 мл в сутки. Максимальная секреция молока достигается к 6-12-му дням послеродового периода, затем отмечается период стабилизации, в течение которого количество выделяемого молока может обеспечить адекватное питание новорожденного в первые 3-6 месяцев послеродового периода.

Процесс подготовки МЖ к выработке молока называется лактогенезом, а процесс поддержания лактации у кормящей женщины - лактопоэзом. Процесс лактопоэза поддерживается во время кормления грудью посредством нейрогормональных рефлексов, приводимых в действие сосанием. Рефлекторная дуга начинается в чувствительных рецепторах сосков и ареол, откуда по спинномозговым путям сигнал поступает в гипоталамус. В гипоталамусе индуцируется продукция октапептидов (в основном окситоцина) и адено- и внегипофизарных гормонов, которые поддерживают лактацию. Выделение молока - процесс, обусловленный описанным выше нейроэндокринным рефлексом, в рамках которого ведущая роль принадлежит окситоцину и вазопрессину.

2. Эпидемиология маститов

Исторически послеродовой, или лактационный, мастит был разделен на эпидемиологические и спорадические формы. В более ранней литературе мастит характеризовался как острый грудной aденит, в котором первичное инфицирование происходит в лактационных протоках. В этом случае возможно получение гнойного материала из протоков. Иногда несмежные доли в той же самой груди или доли в обеих МЖ инфицируются одновременно. Этот тип инфекции является эпидемическим и связан со стафилококковыми вспышками новорожденных.

Спорадический послеродовой мастит характеризовался как острый грудной целлюлит. Эта инфекция отличается интенсивным воспалением междолевой соединительной ткани. Получение гноя из протоков обычно невозможно. Входными воротами для бактерий, как предполагалось, являются трещины сосков. Эта форма мастита - наиболее частая, с которой мы сталкиваемся сегодня.

Мастит развивается у 2-5% лактирующих женщин. Точно определить причину мастита трудно по двум причинам. Во-первых, данные о частоте мастита различные у разных исследователей. Частота, кажется, недооценена, потому что 50% женщин с очевидной грудной инфекцией не обращаются за медицинской помощью. По данным маммологического кабинета ДРЦОМД зарегистрировано (по обращаемости): 2007 г. - 40 случаев лактационного мастита; 2008 г. - 143 случая.

Во-вторых, некоторые авторы в пределы этого определения включают застой молока и другие неинфекционные состояния, чего другие не делают. Согласно Х Международной классификации болезней, различают следующие нарушения лактации (О91-92):

О91 - лактационный мастит;

О92.1 - трещина соска;

О92.2 - другие и неуточенные нарушения;

О92.3 - агалактия первичная;

О92.4 - гипогалактия;

О92.5 - агалактия вторичная и по медпоказаниям;

О92.6 - галакторея послеродовая;

О92.7 - лактостаз, полигалактия и др.

Хотя острый мастит может развиться в любое время в течение кормления грудью, но в основном это происходит в течение первого месяца постнатального периода. Средний интервал между заболеванием и инфицированием, согласно данным литературы - 5,5 недели, с диапазоном от 5 дней до 1 года. Большинство исследователей указывают на пик проявления инфекции во время 2-3-й недели постнатального периода.

Острый мастит - это прежде всего болезнь постнатального периода, но может происходить и в антенатальном периоде. Это объясняется значительными анатомическими и физиологическими изменениями, происходящими в МЖ во время беременности, описанными выше, и началом секреции молозива уже в этот период. Основным условием развития мастита, безусловно, является инфицирование. Клинически мастит беременных отличается от лактационного не столь быстрым развитием и отсутствием зависимости от регулярного опорожнения МЖ.

Многие факторы рассматриваются как предрасполагающие к маститу, но только два из них, по нашему мнению, являются ведущими: застой молока и инфекция. Thomsen и другие изучили причины лактостаза и неинфекционные воспалительные заболевания МЖ и пришли к выводу о необходимости продолжения грудного вскармливания при лактостазе и начальных стадиях мастита. Неинфекционный мастит прогрессировал в инфекционный или абсцесс только в 4% случаев, если регулярное опорожнение МЖ продолжалось. Прогрессия в инфекционный мастит была замечена в 79% случаев при отказе от грудного вскармливания. Возможно, этот эффект предрасположенности к лактостазу объясняет высокую заболеваемость маститом в первые недели после родов, когда отток молока особенно затруднен.

Источником инфекции при маститах являются бациллоносители, больные со стертыми формами гнойно-воспалительных заболеваний, резервуаром инфекции служат воздух лечебных учреждений, предметы ухода, белье, верхние дыхательные пути обслуживающего персонала. Следует отметить, что прогноз при внутрибольничном заражении тяжелее, чем при внебольничном, что связано с повышенной резистентностью и вирулентностью больничных штаммов стафилококков.

Схема эпидемической цепи внутрибольничной инфекции в родильных стационарах следующая: источник инфекции - пути передачи - восприимчивый организм. Предлагаемая схема распространения внутрибольничной инфекции, инфицирования МЖ родильниц и развития мастита довольно четко и убедительно с учетом количественных характеристик демонстрирует роль госпитальной инфекции в развитии мастита.

Интересные и очень важные с эпидемиологической точки зрения данные приводит Л.Н. Гранат еще в 1977 году. Методом фаготипирования доказано различие штаммов стафилококков, вызывающих послеродовые воспалительные заболевания и мастит. Но при сравнительном бактериологическом анализе возбудителей гнойничковых заболеваний новорожденных (пиодермия, конъюнктивит) и мастита родильниц выявлена полная идентичность штаммов стафилококков - основных возбудителей неспецифических воспалительных заболеваний новорожденных и родильниц. Обнаружена идентичность стафилококков, высеянных из полости рта, носа новорожденных и выделенных из сосков матери. При этом установлено увеличение степени бактериальной обсемененности сосков после кормления. Сроки внутрибольничного инфицирования новорожденных и возникновения мастита различны. Данный факт также говорит о том, что непосредственным источником инфекции при мастите является новорожденный, который может быть как бациллоносителем, так и больным с теми или иными воспалительными заболеваниями полости рта, зева, носоглотки.

Входными воротами для микроорганизмов служат чаще всего трещины сосков, возможно и интраканаликулярное проникновение инфекции при кормлении грудью или сцеживании молока, реже - распространение инфекции гематогенным и лимфогенным путями из эндогенных очагов инфекции. От 25 до 31% всех маститов развиваются при наличии трещин сосков. Число случаев обнаружения трещин сосков у кормящих составляет 23-65%, тогда как мастит у родильниц возникает в 3-6% случаев. Тем не менее профилактика трещин сосков у родильниц служит одновременно профилактикой ЛМ.

Чрезвычайно важным фактором в возникновении ЛМ, как уже говорилось выше, является застой молока с инфицированием его патогенными микроорганизмами. При застое увеличивается число бактерий в молоке и молочных ходах. Свернувшееся молоко подвергается молочнокислому брожению, что приводит к разрушению эпителия, выстилающего молочные ходы и альвеолы. При повышении давления в МЖ в ней нарушается кровообращение, возникает венозный застой. С развитием отека межуточной ткани понижается ее устойчивость к патогенным микроорганизмам, что создает хорошие условия для развития инфекции.

Снижение устойчивости тканей к инфекции в силу указанных выше причин и снижения общей сопротивляемости организма женщины, ослабленной родами, авитаминозами, сопутствующими воспалительными заболеваниями, создают благоприятные условия для развития мастита.

К факторам риска лактационного мастита относят:

· недостаточное соблюдение личной гигиены;

· низкий социально-экономический уровень пациентки;

· наличие сопутствующей экстрагенитальной патологии (пиодермия кожных покровов, нарушение жирового обмена, сахарный диабет);

· сниженная иммунореактивность организма;

· осложненные роды;

· осложненное течение послеродового периода (раневая инфекция, замедленная инволюция матки, тромбофлебиты);

· недостаточность млечных протоков в молочной железе;

· аномалии развития сосков;

· трещины сосков;

· неправильное сцеживание молока.

3. Микробиология

Основной микроорганизм, вызывающий послеродовой мастит, - это Staphylococcus aureus. Эта бактерия может быть обнаружена у приблизительно 70% женщин с маститом. Следующий наиболее часто встречаемый инфекционный агент - Staphylococcus epidermidis, который можно высеять приблизительно в 25% случаев. Большинство этих инфекций устойчивы к пенициллину.

Новорожденный обсеменяется staphylococci сразу после рождения в результате близкого контакта с матерью или взаимным загрязнением в помещениях послеродового отделения. Некоторые исследователи демонстрировали инфицирование стафилококком новорожденных персоналом детского отделения.

4. Классификация

Хирургическая классификация маститов:

I. По причине заболевания :

Неспецифический.

Специфический.

II. По функциональному состоянию МЖ:

1. Лактационный.

Нелактационный.

III. По течению воспалительного процесса:

1. Острый.

Хронический.

IV. По распространенности процесса:

1. Ограниченный.

Диффузный.

V. По характеру воспаления:

1. Серозный.

Инфильтративный.

Гнойный:

а) абсцедирующий;

б) инфильтративно-абсцедирующий;

в) флегмонозный;

г) гнойно-некротический.

Гангренозный.

VI. По локализации и глубине поражения:

1. Поверхностный:

а) подкожный;

б) субареолярный.

Глубокий:

а) интрамаммарный;

б) ретромаммарный.

5. Симптомы

Особенностями клинического течения лактационного мастита в современных условиях являются:

· позднее начало (через 1 мес. после родов);

· увеличение доли стертых, субклинических форм мастита, при которых клинические проявления заболевания не соответствуют истинной тяжести процесса;

· преобладание инфильтративно-гнойной формы мастита;

· затяжное и длительное течение гнойных форм заболевания.

Развитию воспалительного процесса в молочной железе способствует лактостаз, обусловленный окклюзией выводящих протоков. В связи с этим мастит в подавляющем большинстве случаев возникает у первородящих.

При лактостазе молочная железа увеличивается в объеме, пальпируются плотные увеличенные дольки с сохраненной мелкозернистой структурой. Температура тела может повышаться до 38- 40 °С. Это объясняется повреждением млечных протоков, всасыванием молока и его пирогенным действием. Отсутствуют гиперемия кожи и отечность ткани железы, которые появляются при воспалении. После сцеживания молочной железы при лактостазе боли исчезают, пальпируются небольшого размера безболезненные дольки с четкими контурами и мелкозернистой структурой, температура тела снижается. В случае уже развившегося на фоне лактостаза мастита после сцеживания в тканях молочной железы продолжает определяться плотный болезненный инфильтрат, сохраняется высокая температура тела, самочувствие больных не улучшается.

Если лактостаз не купирован в течение 3- 4 сут, то возникает мастит, так как при лактостазе количество микробных клеток в млечных протоках увеличивается в несколько раз и вследствие этого реальна угроза быстрого прогрессирования воспаления.

Серозный мастит. Заболевание начинается остро, на 2-3-4-й неделе послеродового периода, как правило, после выписки родильницы из акушерского стационара. Температура тела повышается до 38-39 °С, сопровождается ознобом. Появляются симптомы интоксикации (общая слабость, разбитость, головная боль). Пациентку беспокоит сначала чувство тяжести, а затем боль в молочной железе, застой молока. Молочная железа несколько увеличивается в объеме, кожа ее гиперемирована. Сцеживание молока болезненное и не приносит облегчения. При пальпации пораженной железы выявляется диффузная болезненность и умеренная инфильтрация железы без четких границ. При неадекватной терапии и прогрессировании воспалительного процесса серозный мастит в течение 2-3 дней переходит в инфильтративную форму.

Инфильтративный мастит. Пациентку беспокоят сильные ознобы, чувство напряжения и боль в молочной железе, головная боль, бессонница, слабость, потеря аппетита. В молочной железе пальпируется резко болезненный инфильтрат без очагов размягчения и флюктуации. Железа увеличена в размерах, кожные покровы над ней гиперемированы. Отмечается увеличение и болезненность при пальпации подмышечных лимфатических узлов. В клиническом анализе крови наблюдается умеренный лейкоцитоз, СОЭ повышается до 30-40 мм/ч. При неэффективном или несвоевременном лечении через 3- 4 дня от начала заболевания воспалительный процесс приобретает гнойный характер.

Гнойный мастит. Состояние больных существенно ухудшается: нарастает слабость, снижается аппетит, нарушается сон. Температура тела чаще в пределах 38-49 °С. Появляются озноб, потливость, отмечается бледность кожных покровов. Усиливаются боли в молочной железе, которая напряжена, увеличена, выражены гиперемия и отечность кожи. При пальпации определяется болезненный инфильтрат. Молоко сцеживается с трудом, небольшими порциями, часто в нем обнаруживается гной.

Абсцедирующая форма мастита . Преобладающими вариантами являются фурункулез и абсцесс ареолы, реже встречаются интрамаммарный и ретромаммарный абсцессы, представляющие собой гнойные полости, ограниченные соединительнотканной капсулой. При пальпации инфильтрата отмечается флюктуация. В клиническом анализе крови имеет место увеличение количества лейкоцитов (15,0-16,0 109/л), СОЭ достигает 50-60 мм/ч, диагностируется умеренная анемия (80-90 г/л).

Флегмонозная форма мастита. Процесс захватывает большую часть железы с расплавлением ее ткани и переходом на окружающую клетчатку и кожу. Общее состояние родильницы в таких случаях тяжелое. Температура тела достигает 40 °С. Имеют место ознобы и выраженная интоксикация. Молочная железа резко увеличивается в объеме, кожа ее отечная, гиперемированная, с участками цианоза. Наблюдается резкое расширение подкожной венозной сети, лимфангит и лимфаденит. При пальпации молочная железа пастозная, резко болезненная. Определяются участки флюктуации. В клиническом анализе крови отмечаются лейкоцитоз до 17,0-18,0 109/л, увеличение СОЭ - 60-70 мм/ч, нарастающая анемия, палочко-ядерный сдвиг в лейкоцитарной формуле, эозинофилия, лейкопения. Флегмонозный мастит может сопровождаться септическим шоком.

Гангренозная форма мастита. Протекает особенно тяжело с выраженной интоксикацией и некрозом молочной железы.

Общее состояние больной тяжелое, кожа бледная, слизистые оболочки сухие. Женщина жалуется на отсутствие аппетита, головную боль, бессонницу. Температура тела достигает 40 °С, пульс учащен (110-120 уд/мин), слабого наполнения. Молочная железа увеличена в размерах, болезненна, отечна; кожа над ней от бледно-зеленого до синюшно-багрового цвета, в некоторых местах с участками некроза и образованием пузырей, сосок втянутый, молока нет. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации. В клиническом анализе крови: лейкоцитоз достигает 20,0-25,0*109/л, отмечается резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, СОЭ повышается до 70 мм/ч, уровень гемоглобина снижается до 40-60 г/л.

6. Лечение

лактация мастит беременность сосок

Главным залогом успешного лечения является, конечно же, качественная диагностика. Подходы к лечению лактостаза, ранней стадии мастита (серозная, инфильтративная) и при гнойно-деструктивных формах имеют принципиальные отличия.

При лактостазе прежде всего необходимо провести мероприятия, направленные на устранение его причины. Необходимо выяснить режим кормления, провести консультирование кормящей для обеспечения кормления по требованию, только грудного вскармливания без дополнительного применения смесей, сосок, бутылочек и т.д., проконтролировать правильность прикладывания новорожденного к груди. Женщине рекомендуется соблюдать определенную диету, которая не провоцирует задержку жидкости, отечность, т.е. исключить сладкие, жирные, соленые продукты. При явном избытке молока в первые дни становления лактации можно перед кормлением новорожденного излишки молока сцедить.

Основные принципы лечения мастита:

Продолжение грудного вскармливания (кормление ребенка из заболевшей железы 6 раз и сцеживание молока 3 раза из здоровой железы).

Своевременная регулярная эвакуация молока.

Элиминация возбудителя (антибактериальная терапия).

Лечение трещин сосков.

Раннее начало лечения.

Лечение проводится с учетом формы и фазы процесса.

Как только диагноз послеродового мастита уточнен, терапия антибиотиками должна быть начата, чтобы гарантировать оптимальный результат. Задержка лечения значительно увеличивает частоту формирования абсцесса.

Какие бы лечебные методы ни применялись, необходимо соблюдать основной принцип: проводить лечение мастита с учетом фазности, стадийности процесса: на начальных стадиях показана комплексная консервативная терапия, в деструктивную фазу процесса - хирургическая операция с последующим лечением гнойной раны.

Лечение может проводиться или в амбулаторных условиях, или в стационаре, в зависимости от серьезности состояния пациентки. Системные признаки должны быть ограничены лихорадкой и умеренным недомоганием. В случае амбулаторного лечения повторный осмотр и оценка состояния пациентки обязательны в течение 24-48 часов. Если отсутствует положительная динамика как ответ на терапию антибиотиками, женщина должна быть госпитализирована.

Удалению из МЖ микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности, уменьшению застоя молока способствует продолжение кормления грудью.

Лечение послеродового мастита должно быть этиотропным, комплексным, специфическим и активным. Оно должно включать антибактериальные препараты, дезинтоксикационные и десенсибилизирующие средства, методы повышения специфической иммунологической реактивности и неспецифической защиты организма, при гнойном мастите - своевременное оперативное вмешательство.

Лечение мастита в стадии серозной инфильтрации должно быть комплексным и включать в себя следующие мероприятия:

Покой (постельный режим).

Приподнятое положение заболевшей железы с помощью лифчика.

Ограничение приема жидкости.

Кормление ребенка из заболевшей железы 6 раз (и сцеживание молока 3 раза из здоровой железы).

Прикладывание холода (грелки со льдом) на пораженный участок молочной железы на 20 минут через каждые 1-1,5 часа (в течение 2-3 дней).

Инъекции окситоцина по 0,5 г подкожно 2-3 раза в день, перед самым началом кормления.

Применение сульфамидных препаратов по 1,0 г 4-5 раз в сутки.

Высокоэффективна при лечении начинающихся лактационных маститов ретромаммарная новокаинпенициллиновая блокада, проводимая по следующей методике.

Больная маститом укладывается на перевязочном столе или кровати на спину. Молочная железа, пораженная маститом, опорожняется от молока, у своего основания протирается 70° спиртом и смазывается 5% настойкой йода. При строгом соблюдении асептики тонкой иглой у основания молочной железы на переходной кожной складке делается новокаиновый желвак, длинной пункционной иглой под основание молочной железы в ретромаммарную жировую клетчатку вводится 200-300 мл 0,25% раствора новокаина (в зависимости от объема молочной железы и распространения воспалительного процесса в ней). Новокаин с добавлением 500 тыс. ME пенициллина вводится в ретромаммарную клетчатку независимо от локализации воспаления в железе. После проведения ретромаммарной блокады на молочную железу накладывается повязка, фиксирующая ее в приподнятом положении. Прикладывание ребенка к молочной железе, пораженной маститом, не прерывается. Молочная железа опорожняется от молока в промежутках между кормлениями и облучается кварцем.

Если воспалительный процесс в молочной железе под влиянием систематически проводимого консервативного лечения в течение 3-5 дней не поддается обратному развитию и продолжает развиваться дальше, консервативное лечение следует сменить оперативным.

Успех оперативного лечения лактационного мастита зависит от эффективности и длительности консервативной терапии и срока, прошедшего от начала заболевания до операции.

При тяжелом общем состоянии больных с абсцедирующим маститом следует оперировать тут же при поступлении в стационар под общим обезболиванием. Разрез длиной 7-10 см производят в месте флюктуации или наибольшей болезненности в радиальном направлении, не доходя до околососкового кружка или же на 2-3 см отступив от соска. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и вскрывают полость гнойника. Введенным в полость гнойника пальцем разделяются все имеющиеся тяжи и перемычки. При наличии гнойника одновременно в верхнем или нижнем квадрантах молочной железы разрез нужно делать в нижнем квадранте и через него опорожнять гнойник, расположенный в верхнем квадранте. В случае затруднения опорожнения гнойника из одного разреза надо сделать второй радиарный разрез противоотверстие.

Если в одной железе имеется два абсцесса, далеко отстоящих друг от друга, над каждым из них делают радиарные разрезы. После освобождения полости (полостей) абсцесса от гноя и некротических тканей она осушается, промывается перекисью водорода и раствором фурацилина 1: 5000, после этого дренируется резиновым дренажем и рыхло тампонируется бинтом, смоченным мазью Вишневского А.В. Через 4-5 суток тампон удаляют и заменяют новым. Когда рана выполняется здоровыми грануляциями, можно наложить вторичные швы.

Лечение больных флегмонозной и гангренозной формой мастита заключается в срочной операции сразу же при поступлении в стационар, в порядке оказания экстренной помощи. Необходимо вскрывать гнойник одним или двумя широкими разрезами 8-10 см длиной в радиальном направлении. При распространении флегмоны и гангрены на всю железу разрез следует делать на нижней поверхности железы. Если не удается полностью освободить полость от гноя из одного разреза, можно сделать дополнительные разрезы и дренировать полости. При распространении процесса на ретромаммарное пространство необходимо использовать овальный разрез под железой, для чего последнюю приподнимают кверху. После рассечения кожи и подкожной клетчатки частично отслаивают молочную железу от большой грудной мышцы до уровня воспалительного очага. После этого изнутри, то есть со стороны интрамаммарного пространства, широко вскрываются гнойные полости и дренируются. При этом дополнительных контрапертур не требуется. Во всех случаях проба гноя забирается в стерильную пробирку и отправляется в баклабораторию для определения микрофлоры и чувствительности ее к антибиотикам. Дренирование и тампонада гнойных ран проводятся по описанным принципам лечения абсцедирующего мастита. На молочную железу накладывается повязка с таким расчетом, чтобы она хорошо поддерживала железу, не создавала венозного застоя и оставляла открытым сосок для кормления ребенка или регулярного отсасывания молока молокоотсосом.

Лечение больных флегмонозной и гангренозной формой требует особого внимания и мероприятий, направленных на подавление патогенной микрофлоры, повышение защитных сил организма и нормализацию функций организма, нарушенных в результате тяжелой интоксикации. Для этого применяют антибиотики в достаточных дозах, внутривенное введение раствора Рингера или глюкозы, витаминов, сердечных средств, 10% раствора хлористого кальция, рекомендуют высококалорийную диету, обильное питье.

Прикладывание ребенка к оперированной молочной железе и опорожнение ее от молока в промежутках между кормлениями начинают со следующего дня после операции.

Прогноз при своевременной диагностике гнойного мастита и своевременном лечении благоприятный, после обширных деструктивных процессов страдает только функция железы. Смертельные исходы наблюдаются при развитии сепсиса у больных с флегмонозными и гангренозными формами мастита.

Антибиотики являются основным компонентом в комплексной терапии послеродового мастита. Основные требования к антибиотикам, применяемым во время лактации:

безвредность для матери и новорожденного;

широкий спектр действия (прежде всего против грамположительных кокков и грамотрицательных палочек);

достаточная концентрация и тропность к ткани молочной железы;

комплайентность (удобный для пациентки способ и режим применения).

7. Выделение антибактериальных препаратов с женским молоком

При выделении антибиотиков с женским молоком они попадают в организм ребенка и могут оказывать на него неблагоприятное действие, которое, в свою очередь, проявляется в виде токсических и аллергических реакций. Весьма существенные изменения может претерпевать нормальная микрофлора организма матери и ребенка.

Неблагоприятному воздействию антибиотиков, попавших в организм новорожденного с молоком матери, способствует незрелость печени и почек, свойственная этому периоду развития. У новорожденных отмечается замедленное всасывание препаратов из желудочно-кишечного тракта, более низкий метаболизм по сравнению со взрослым организмом, главным образом за счет снижения метаболической активности печени, более медленное выведение препаратов почками.

Низкое связывание антибиотиков белками сыворотками крови, отмечающееся у новорожденных по сравнению с кровью взрослых, приводит к более полной диффузии их из крови в ткани, где создается высокий уровень препаратов. Указанные особенности циркуляции антибиотиков у новорожденных приводят к более длительному их пребыванию в организме, обусловливают кумуляцию препаратов и таким образом повышают возможность вредного воздействия на организм ребенка.

Практически все антибактериальные препараты, вводимые лактирующей женщине, проникают в молоко. Однако степень их перехода существенно отличается для препаратов разных групп. Одни антибиотики легко проникают в молоко и создают в нем сравнительно высокий уровень, другие переходят в молоко в малых количествах и не представляют реальной опасности для ребенка. Антибиотики попадают в молоко преимущественно путем диффузии, определяющейся такими же факторами, что и диффузия через плацентарный барьер и другие биологические мембраны. На степень диффузии в молоко влияют молекулярная масса препарата, степень ионизации, связывание белками крови, растворимость в липидах. По сравнению с плазмой крови молоко имеет более низкий pН (7,4 и 6,8 соответственно), вследствие чего препараты с кислотными характеристиками проходят в молоко труднее, чем со щелочными. Для оценки степени диффузии лекарственных веществ в молоко предложен индекс М/П, представляющий собой соотношение концентрации препарата в молоке и плазме крови. Величина индекса меньше 1 свидетельствует о низкой степени перехода вещества в молоко, индекс больше 1 характеризует высокую степень перехода.

Ниже приведены сведения о переходе в грудное молоко антибактериальных препаратов, наиболее часто используемых при лечении послеродовых инфекций.

Пенициллины. Антибиотики этой группы в ограниченном количестве переходят в молоко при введении кормящим родильницам. Бензилпенициллин содержится в грудном молоке в концентрации в 20-30 раз меньше по сравнению с уровнем его в сыворотке крови при введении женщинам терапевтических доз. Такая же закономерность отмечается и для полусинтетических пенициллинов. Максимальная концентрация метициллина в молоке здоровых родильниц составляет 0,45 мкг/мл, что в 12-13 раз ниже максимальной концентрации в сыворотке крови. Содержание оксацилина в молоке в 19 раз ниже, чем в крови. При воспалительном процессе молочной железы переход этих антибиотиков в молоко уменьшается. При этом оксациллин переходит в грудное молоко больных в большем количестве, чем метициллин, что свидетельствует о более высокой способности этого антибиотика проникать в очаг воспаления.

Сравнительно низкая степень перехода в молоко характерна и для пенициллинов широкого спектра действия (ампицилин, амоксициллин, пиперациллин и др.), низкая экскреция пенициллинов с молоком связана с высокой степенью их связывания белками плазмы крови (кроме ампициллина) и интенсивным выведением почками. Индекс М/П для пенициллинов существенно меньше 1.

Цефалоспорины. Ряд данных свидетельствует об ограниченном переходе в молоко цефалоспориновых антибиотиков. Так, максимальная концентрация цефуроксима здоровых родильниц наблюдается через 1 ч после его введения и составляет 2,6% от максимального уровня в крови. При воспалительном процессе в молочной железе отмечается увеличение перехода антибиотика в молоко по сравнению со здоровыми родильницами.

Цефрадин также проникает в материнское молоко в незначительном количестве. Воспалительный процесс в грудной железе увеличивает прохождение антибиотика в молоко, однако его количество не превышает 0,5-0,6 мкг/мл. Имеются сведения о плохом выделении с молоком цефалоспоринов второго и третьего поколений. Так, при внутривенном введении цефотаксима концентрация его в молоке была минимальна: концентрационный градиент составлял всего 0,035.

Таким образом, цефалоспориновые антибиотики, как и пенициллины, плохо проникают в молоко. Соотношение М/П для этих препаратов ниже 1, однако их максимальная концентрация в молоке несколько выше, чем для пенициллинов.

Макролиды. Проникают в грудное молоко в сравнительно высоких концентрациях, достигая в среднем 50% от уровня в крови матери. Наиболее низкие концентрации отмечаются при введении эритромицина. Такие антибиотики, как кларитромицин, спирамицин, создают в молоке высокие концентрации. Что касается азитромицина, то до настоящего времени нет достоверных данных о его уровне в грудном молоке. Отрицательного влияния на ребенка, получающего молоко матери, леченной макролидами, не отмечается. Поэтому при необходимости эти препараты могут быть использованы для лечения женщины во время лактации.

Аминогликозиды. Большинство антибиотиков этой группы проникает в грудное молоко в низких концентрациях. Однако адекватных и строго контролируемых исследований не проводилось, так как аминогликозиды не рекомендуется применять во время беременности и лактации из-за их ото- и нефротоксичности. Известно, что максимальная концентрация гентомицина составляет 30% от его уровня в крови матери и создается через 1 ч после введения антибиотика. Аминокацин, тобрамицин, канамицин, стрептомицин проникают в молоко в низких концентрациях. Возможен ототоксический эффект и влияние на микрофлору кишечника новорожденных.

Тетрациклины. Тетрациклины (доксициклин, тетрациклин) хорошо проникают в грудное молоко. Их уровень составляет 50-70% от уровня в крови матери. Индекс проницаемости - 1,2-1,6. Тетрациклины вызывают нарушение развития зубных зачатков, роста костей, образуя комплексные соединения с кальцием. Вследствие этого тетрациклины при грудном вскармливании применять не рекомендуется.

Клиндамицин, линкомицин. Клиндамицин обнаруживается в молоке в сравнительно небольшой концентрации. Применять его в период лактации не рекомендуется из-за возможности развития псевдомембранозного колита. Линкомицин проникает в молоко в большом количестве: его концентрация составляет 50-90% от уровня в крови матери. Применение препарата во время лактации запрещено из-за возможности изменения кишечной микрофлоры ребенка и его сенсибилизации.

Фторхинолоны. Известно, что все фторхинолоны проникают в грудное молоко. Наиболее высокие концентрации отмечены у ципрофлоксацина. Но адекватных и строго контролируемых исследований не проводилось. Применять препараты этой группы во время лактации не рекомендуется из-за высокого риска артротоксичности.

Сведений о проникновении в молоко других антибиотиков недостаточно, и они часто противоречивы.

Антибиотики, безопасные при кормлении грудью: пенициллины (бензилпенициллин, амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, ампициллин); макролиды (азитромицин, джозамицин, кларитромицин); цефалоспорины (цефазолин, цефокситин, цефуроксим, цефметазол, цефтриаксон).

Недопустимы к применению при кормлении грудью: сульфаниламиды, линкозамины (клиндамицин, линкомицин - только в крайних случаях), производные имидазола (при назначении метронидазола прекратить кормление грудью на 12-24 ч), тетрациклины, фторхинолоны, левомицетин.

Препаратами выбора следует считать полусинтетические пенициллины: оксациллин, амоксициллин (например, амофаст, флемоксин солютаб, флемоклав). При наличии перекрестной аллергии назначаются макролиды, цефалоспорины (цефазолин, цефалексин, цефтриаксон (лендацин), цефотаксим). Лендацин, который относится к парентеральным цефалоспоринам III поколения, выделяется необычными фармакокинетическими свойствами, в первую очередь длительным периодом полувыведения (8,5 ч), что позволяет использовать его в удобном режиме - 1 раз в сутки. Так же как и другие цефалоспорины, лендацин хорошо переносится и используется во время беременности и лактации без каких-либо ограничений. Макролиды считаются сравнительно безопасными при беременности (за исключением рокситромицина), но в связи с проникновением в грудное молоко и отсутствием данных о влиянии на новорожденного их с осторожностью следует использовать в период лактации. Препараты обладают эффектом в отношении широкого спектра грамположительных и грамотрицательных бактерий, проникают внутрь фагоцитов и переносятся в очаг инфекции этими клетками. Макролиды создают высокие концентрации в тканях, намного превышающие концентрации в плазме. К макролидам малочувствительны энтеробактерии и синегнойная палочка. Интерес к макролидам возрос в связи с введением новых препаратов, таких как азитромицин (сумамед), характеризующихся улучшенной фармакокинетикой, расширенным спектром действия и повышенной безопасностью по сравнению с эритромицином.

Необходимая продолжительность терапии антибиотиками не была установлена точно. Большинство исследователей рекомендуют лечение от 5 до 10 дней. После клинического выздоровления необходимо продолжить лечение еще 48 часов. Пациентки со стафилококковой бактериемией нуждаются в более длительном лечении. Распространение staphylococci может вести к формированию абсцессов в почках, костях и других осложнений. Кроме того, S.aureus - один из немногих организмов, способных к инфицированию нормальных сердечных клапанов, с развитием разрушительного острого бактериального эндокардита. Ввиду особой серьезности стафилококковая бактериемия требует курс лечения от 10 до 14 дней. Если есть любое свидетельство метастазирования абсцесса или бактериального эндокардита, необходим более длительный курс терапии.

Рекомендуется использование стафилококкового бактериофага. Широко назначаются средства, повышающие иммунореактивность организма, витамины. Местное лечение проводится не «компрессами», а в виде аппликаций с гелями и мазями, улучшающими микроциркуляцию и обладающими противовоспалительным эффектом. Хорошо зарекомендовали себя аппликации с маслом камфары, разведенным в соотношении 1: 1 с любым очищенным маслом, полуспиртовые аппликации. Физиопроцедуры широко применяются при лактостазе (ультразвук), трещинах сосков (терапевтический лазер). Не рекомендуется применять физиолечение в остром периоде мастита, при гнойных и деструктивных формах оно категорически противопоказано.

Несмотря на соответствующее управление маститом, переход в гнойно-деструктивные формы происходит в 4-10% случаев. Это осложнение требует незамедлительного хирургического вмешательства в хирургическом стационаре. Хирургический разрез и дренирование осуществляются в операционной под наркозом. Разрезы должны быть выполнены по естественным линиям кожи, радиально или параллельно ареолярному краю. Это учитывает адекватный дренаж и лучший косметический результат. Дополнительно с целью дифференциальной диагностики часть стенки абсцесса должна быть отправлена на патогистологическое исследование, так как формирование абсцесса может происходить параллельно с развитием злокачественного новообразования. После дренирования абсцесса рана должна быть хорошо промыта антисептиками и оставаться открытой. Разрезы, выполненные параллельно ареолярному краю по естественной линии кожи, обычно заживают с минимальным рубцеванием, даже когда заживление происходит вторичным натяжением.

Ранняя диагностика послеродового мастита позволяет быстро начать противовоспалительную терапию и минимизирует воздействие на мать и младенца. В послеродовом периоде должно быть тщательное наблюдение за кормящими, и начинающийся мастит и лактостаз должны диагностироваться как можно раньше. Мерами и обязательными условиями профилактики являются соблюдение санитарно-гигиенического режима, своевременное выявление и санация очагов инфекции, соблюдение режима естественного грудного вскармливания, правильное прикладывание новорожденного к груди, внимательное и доброжелательное отношение медицинского персонала.

8. Профилактика маститов во время беременности

Подготовка молочных желез и сосков во время беременности к их будущей функции должна начинаться в женской консультации при первом обращении беременной. В основе подготовки лежат общегигиенические мероприятия: соблюдение чистоты тела, белья, рук. Гигиенические мероприятия повышают тонус организма и функциональную деятельность отдельных его органов и систем, в частности молочных желез. Следует рекомендовать беременным ежедневное (по утрам) обмывание молочных желез водой комнатной температуры с мылом с последующим вытиранием кожи желез и сосков жестким полотенцем. Особое внимание должно быть обращено на покрой белья, в частности лифчиков. Молочные железы должны быть приподняты, т.к. отвисание их предрасполагает к образованию застоя молока. По мере увеличения молочных желез с развитием беременности размеры лифчиков должны меняться. Белье должно быть легким и свободным и нигде не сдавливать тело. Начиная с 5-6го месяца беременности желательны ежедневные воздушные ванны. С этой целью беременной нужно рекомендовать в течение 10-15 минут лежать на кровати с открытой грудью. С целью повышения общего тонуса организма беременной и резистентности его к инфекции рекомендуется проводить начиная с 7-8го месяца беременности общее облучение ультрафиолетовыми лучами (через день, 15-20 сеансов).

Начинают облучение с дробной части найденной средней биодозы, которая затем повышается до 1 биодозы. Продолжительность каждого облучения, в зависимости от индивидуальных условий, неодинакова. Расстояние от горелки (по отвесной линии) не менее 50 см. Весь курс облучения каждой женщины необходимо производить одной и той же горелкой.

Особое внимание следует обратить на беременных, имеющих плоские и втянутые соски. У таких женщин должно быть испытано вытягивание сосков чисто вымытыми руками. Эта манипуляция сначала проводится акушерками в консультации, затем беременная, после ее обучения, производит вытягивание сосков самостоятельно (при посещении беременной консультации врач проверяет, правильно ли женщина производит вытягивание сосков).

Независимо от формы соска за 2-3 недели до родов должна проводиться специальная тренировка их к предстоящему кормлению путем ритмического сдавливания сосков. Эти подражающие сосательным движениям ребенка сдавливания производят большим и указательным пальцами, захватывая сосок у основания. Такие манипуляции учащаются и продолжительность их увеличивается к концу беременности с 2-3 до 25-30 минут. Эта манипуляция противопоказана при угрозе преждевременных родов и несвоевременном прерывании беременности в анамнезе.

При жирной коже сосков рекомендуется во время утреннего туалета обмывать молочные железы детским мылом, а при выраженной сухости кожи соска смазывать его стерильным вазелиновым маслом. Нужно предупредить беременную, что для всех манипуляций с молочными железами и сосками она должна иметь отдельное полотенце для рук.

Особенно строго и настойчиво должны проводиться профилактические мероприятия, предупреждающие мастит, с момента поступления роженицы в стационар и в послеродовом периоде. Система профилактических мероприятий, проводимая для возможного ограждения родильниц от инфицирования их больничным стафилококком, начинается с момента поступления в приемный покой и носит организационный характер.

9. Профилактика мастита в послеродовом периоде

После родов родильница поступает в палату, которая подверглась тщательной обработке, проветриванию и облучению ультрафиолетовыми лучами. Специальная сестра отделения должна ознакомить родильниц с правилами и техникой кормления ребенка и сцеживания молока. Сцеживание молока имеет целью не только поддержание лактации, но и более плавное проведение периода нагрубания (прилива молока на 3-5й день после родов), что устраняет возможный застой молока - один из основных факторов, предрасполагающих к возникновению мастита.

Особое внимание родильниц должно обращаться на подготовку и технику кормления ребенка. Приняв удобную позу, они расстилают у груди детскую пеленку и ограждают ею молочную железу от белья и халата. Технику сцеживания молока объясняет и показывает молочная сестра отделения.

Правильное прикладывание - это одна из составляющих, которая обеспечивает приятное и длительное кормление детей грудным молоком. Именно правильное прикладывание позволяет молодым мамам избежать травмирования сосков, закупоривания млечных протоков, а как следствия - возникновения лактостаза, мастита. И кроме того, только правильно приложенный ребенок максимально опорожняет молочные железы, а значит, у мамы не уменьшается количество молока, и, конечно, ребенок хорошо прибавляет в весе.

В идеальной ситуации ребенок обучается правильному захвату груди матери в первые 3 суток. Первое прикладывание к груди должно состояться через 20 минут после рождения. Обязательно должно соблюдаться условие, что ребенок не получает НИЧЕГО, кроме груди.

Мать должна подать грудь ребенку, не надо ждать, что он проявит активность и сам за нее уцепится. Грудь нужно придерживать рукой - большой палец над соском, ладонь под грудью. Поводить соском по нижней губе ребенка и, дождавшись, когда ребенок откроет рот максимально широко, вложить грудь в рот как можно глубже. Правильный захват обеспечивается именно глубоким вхождением соска и ареолы в рот ребенка, при этом сосок должен находиться в районе мягкого неба. Нижняя губа ребенка должна быть вывернута наружу, а язык опущен.

Внешне правильное прикладывание выглядит так: ребенок упирается носом и подбородком в мамину грудь. Таким образом, он чувствует маму практически всем своим лицом, что действует на него успокаивающе. Не надо волноваться, что ребенку нечем будет дышать, и держать пальцем «ямочку» около его носа. Это невинное действие может повлечь за собой закупорку млечного протока, а, кроме того, ребенок «съедет» на конец соска и будет его травмировать. Жесткие крылья носа малыша не дадут ему задохнуться. При правильном захвате мама не должна чувствовать боль. Боль может быть в течение первых 2 секунд, а дальше сосание должно быть комфортным. Если вы чувствуете боль, надо забрать грудь и дать ее снова. Чтобы забрать грудь, не травмируя сосок, вводим мизинец в рот ребенка и разжимаем десны, только после этого забираем грудь. После того как ребенок отпустил грудь, сосок должен иметь вытянутую форму, быть раза в два больше обычного. Если сосок слегка сплюснут - это неправильное прикладывание.

Во время сосания не должно быть никаких звуков, например причмокивания или щелчков. Эти звуки свидетельствуют о неверном захвате. В период всего кормления грудью мать должна следить за правильностью захвата груди ребенком. В случае если женщина не уверена в правильности захвата, необходимо забрать грудь и дать снова.

Среди других гигиенических мероприятий, ограждающих соски от инфекции, наибольшее значение имеют ежедневное мытье каждой родильницей рук стерильной щеткой, обмывание тела до пояса (особенно тщательно молочных желез и сосков) проточной водой с мылом и вытирание их специальной пеленкой, сменяемой каждый раз.

Для лежащих родильниц это мероприятие должно заменяться обтиранием молочных желез ватным шариком (отдельным для каждой железы), смоченным 2% раствором салицилового спирта. Эффективность указанных мероприятий систематически проверяется исследованием смывов с кожи сосков молочных желез на наличие патогенных микробов.

10. Профилактика и лечение трещин сосков

Большое значение в возникновении маститов имеют трещины сосков, которые являются резервуаром патогенного стафилококка и входными воротами инфекции. Основными предрасполагающими факторами, приводящими к появлению трещин, являются:

) нерациональное питание беременной и недостаточное введение витаминов, особенно в последние месяцы беременности;

) несоблюдение общегигиенических мероприятий;

) неправильный уход за сосками во время беременности;

) неправильный метод кормления;

) неправильное сцеживание молока руками.

С целью профилактики трещин сосков, помимо упомянутых уже общегигиенических мероприятий, выполняемых самими родильницами, большое значение следует придавать систематическому контролю со стороны медицинских работников правильности выполнения этих мероприятий родильницами. Врач родильного отделения совместно с педиатром обязаны лично проверять правильность методики кормления детей, немедленно устраняя все недостатки.

После выписки родильницы из роддома дальнейший контроль за правильностью кормления и соблюдением гигиенических принципов профилактики трещин сосков и лактационного мастита должен осуществляться детской и женской консультациями, а при посещении родильниц на дому - акушерками и патронажными сестрами.

Трещины сосков всегда сопровождаются более или менее резко выраженной воспалительной реакцией в окружающих тканях. Воспаление поддерживается постоянно повторяющимся раздражением во время кормления и бактериальной или дрожжевой (молочница) инфекцией трещин. При подозрении на дрожжевой дерматит сосков необходимо произвести микроскопическое исследование материала, взятого с сосков (покрышки пузырьков и пустул, отслаивающийся эпидермис и др.). При наличии трещин сосков кормление может проводиться через накладку с широким основанием. Соски обрабатывают одним из следующих способов:

Перед каждым кормлением сосок и околососковый кружок протираются комочком чистой ваты или марли, смоченным в растворе нашатырного спирта, и высушиваются прикладыванием (но не протиранием) к ним сухой ваты; после такой подготовки ребенку дают грудь. После кормления сосок вновь протирается и высушивается, как перед кормлением, после этого женщина лежит с открытой грудью 15-20 минут (воздушная ванна).

До кормления соски не обрабатываются. После каждого кормления соски смазывают 1% раствором метиленовой сини в 60° спирте: женщина лежит с открытой грудью в течение 15-20 минут (воздушная ванна).

До кормления соски не обрабатывают. После каждого кормления прикладывают к соску в виде марлевых накладочек 1-5% синтомициновую эмульсию.

До кормления соски не обрабатывают. После каждого кормления смазывают трещины преднизолоновой мазью.

При трещинах сосков ношение лифчиков является одним из важных лечебно-профилактических мероприятий. Соблюдение чистоты всего тела, частая смена нательного и постельного белья, короткая стрижка ногтей, ежедневные обмывания молочных желез являются важнейшими гигиеническими мероприятиями при трещинах сосков и угрожающем мастите.

Мастит развивается у 2-5% лактирующих женщин. Точно определить причину мастита трудно. Входными воротами для бактерий чаще всего являются трещины сосков.

Острый мастит может развиться в любое время в течение кормления грудью, но в основном это происходит в течение первого месяца постнатального периода. Возможно, предрасположенность к лактостазу в первые недели после родов объясняет высокую заболеваемость маститом в этот период.

Основными причинами лактационного мастита являются застой молока и госпитальная инфекция. Прекращать кормление грудью не рекомендуется, т.к. важен регулярный отток молока. При сохранении грудного вскармливания мастит прогрессирует в гнойный или абсцесс только в 4% случаев. При гнойно-деструктивных формах, требующих обязательного хирургического лечения, вопрос о сохранении грудного вскармливания решается индивидуально. Лактация сохраняется во всех случаях, когда это возможно.

Ранняя диагностика послеродового мастита позволяет быстро начать противовоспалительную терапию и минимизирует воздействие на мать и младенца. В послеродовом периоде должно быть тщательное наблюдение за кормящими, и начинающийся мастит и лактостаз должны диагностироваться как можно раньше.

Мерами и обязательными условиями профилактики являются соблюдение санитарно-гигиенического режима, своевременное выявление и санация очагов инфекции, соблюдение режима естественного грудного вскармливания, правильное прикладывание новорожденного к груди, внимательное и доброжелательное отношение медицинского персонала.

Список используемой литературы

1. Абрамченко В.В., Башмакова М.А., Корхов В.В. Антибиотики в акушерстве и гинекологии. Руководство. - СПб.: СпецЛит, 2001. - 239 с.

Карпов О.И., Зайцев А.А. Риск применения лекарственных препаратов при беременности и лактации. - СПб.: Издательство «Диля», 2003. - 352 с.

Куприненко Н.В. Фармакокинетика антимикробных препаратов во время беременности и их действие на плод // Новости медицины и фармации. - 2010. - №310. - С. 50-57.

Ласачко С.А. Диагностика и лечение диффузных доброкачественных заболеваний молочной железы / Современные направления амбулаторной помощи в акушерстве и гинекологии. - Донецк: ООО «Лебедь», 2003. - С. 195-203.

Оскретков В.И., Кокин Е.Ф. Хирургическое лечение больных с острым абсцедирующим и флегмонозным лактационным маститом // Вестник хирургии. - 2001. - Т. 160, №2. - С. 70-76.

Усов Д.В. Избранные лекции по общей хирургии. - Тюмень, 1995. 49-77с.

Чайка В.К., Ласачко С.А., Квашенко В.П. Роль акушера-гинеколога в выявлении и профилактике заболеваний молочных желез // Новости медицины и фармации. - 2004. - №7(май). - С. 14-15.

Частная хирургия / Под ред. Ю.Л. Шевченко. - СПб.: СпецЛит, 2000. - Т. 1. - С. 129-142.

Юхтин В.И., Чадаев А.П., Хуторянский И.Н. О хирургической классификации мастита // Мед. помощь. - 1995. - №2. - С. 21-23.

Http://www.eurolab.ua/diseases/733/ «Лактационный мастит»

Http://www.kid.ru/akusher/13.php3 «Послеродовый (лактационный) мастит»

Инфекционно-воспалительное поражение молочной железы, возникшее в послеродовом периоде и связанное с процессом лактации. Проявляется болью и уплотнением груди, гиперемией кожных покровов, интоксикационной реакцией с выраженной гипертермией, ознобами, астенией. Для диагностики применяют УЗИ груди, исследование формулы крови, баканализ молока, в сложных случаях - биопсия тканей. В лечении используют антибиотики, противогистаминные и противогрибковые средства, иммуномодулирующую и инфузионную терапию, которые при необходимости дополняют пункцией или вскрытием гнойного очага с его последующим дренированием.

Мастит - одно из наиболее распространенных осложнений лактационного периода. По разным данным, послеродовые воспалительные заболевания груди возникают у 3-20% родильниц, особенно у первородящих в возрасте более 30 лет. В структуре всех маститов лактационный вариант составляет до 92-95%, при этом в 81-85% случаев заболевание развивается в течение первого месяца после родов . В редких случаях патология обнаруживается у беременных женщин и новорожденных девочек с гормональным набуханием грудных желез. Обычно воспаление является односторонним и поражает правую грудь, что связано с неудобством ее сцеживания для правшей. В последние годы возросла частота двухстороннего мастита, диагностируемого у каждой десятой пациентки, и резистентных форм заболевания.

Причины лактационного мастита

Непосредственной причиной воспаления груди при вскармливании является действие инфекционного агента. У 79-97% пациенток болезнь вызвана монокультурой золотистого стафилококка. В остальных случаях выявляется ассоциированная микрофлора – кроме St. aureus высеиваются кишечная и синегнойная палочки, протей, клебсиелла, бактероиды. Возбудитель попадает в организм женщины из окружающей среды: от медицинского персонала, других родильниц, а также из внутренних очагов инфекции. Существенную роль в заражении играет наличие одного или нескольких предрасполагающих факторов, к числу которых относятся:

• Лактостаз . Застой молока в дольках и протоках груди провоцирует начало молочнокислого брожения и локальное повреждение тканей с повышением их проницаемости. В результате создаются благоприятные условия для размножения микроорганизмов. Причинами лактостаза могут быть как особенности строения молочных желез (например, сужение протоков), так и недостаточное сцеживание.
• Трещины сосков . Наиболее часто входными воротами для возбудителя становятся поврежденные ткани соска и ареолы. Обычно они травмируются из-за неправильного захвата соска новорожденным, длительного кормления и некорректного ухода. Предпосылками для повреждения соска являются его анатомические особенности (плоская или втянутая форма).
• Наличие очага инфекции . Инфекционный агент может попасть в паренхиму молочной железы из очагов воспаления в коже, других органах и тканях. Особую роль в развитии мастита играют хронические инфекции женской половой сферы, осложнения беременности и родов (подтекание околоплодных вод, хориоамниониты , послеродовые эндометриты и акушерские перитониты).
• Снижение иммунитета . Защитные функции организма могут ухудшаться в результате осложненного течения гестационного периода и родов, неправильного режима грудного вскармливания, утомления из-за возросших домашних нагрузок. В периоде лактации также возможно обострение хронических заболеваний, приводящее к расстройствам иммунитета.
• Нарушение требований асептики и антисептики . Соблюдение санитарно-гигиенических требований в современных лечебных учреждениях существенно улучшилось. Однако в ряде случаев заражение кормящей матери все еще происходит вследствие недостаточного обеззараживания помещений, инструментария, мебели и белья, наличия среди персонала носителей золотистого стафилококка.

Патогенез

Воспаление тканей молочных желез при лактационном мастите проходит ряд последовательных стадий. Первым доклиническим этапом процесса является патологический лактостаз, при котором, кроме застоя молока, отмечается активное размножение микроорганизмов, выделяющих экзо- и эндотоксины (ферменты, гемолизины, другие факторы повреждения). Воспалительная реакция протекает по нормо-, гипер- или гипоэргическому типу и представлена двумя фазами - альтерации (повреждения) и регенерации (восстановления). При недостаточном лечении и нарушенной реактивности в воспалительный процесс быстро вовлекаются окружающие ткани. По мере развития локальной реакции появляется и усиливается общая интоксикация организма. Процессы брожения, возникающие в патологическом очаге, провоцируют свертывание молока, что еще больше нарушает его отток и приводит к формированию патологического замкнутого круга.

Классификация

Правильное определение типа лактационного мастита позволяет выбрать оптимальную лечебную тактику и свести к минимуму вероятность осложнений. Заболевание классифицируется на основе ряда критериев, ключевым из которых является стадия воспалительного процесса и соответствующие ей клинические формы. Отечественные маммологи наиболее часто используют клинико-морфологическую классификацию Б. Гуртова, разработанную в 1979 году, и выделяют следующие варианты послеродового мастита:

• Серозный . В тканях наблюдаются преимущественно процессы гидратации с пропитыванием серозной жидкостью (экссудатом). Нарушения лимфо- и кровообращения умеренные, начинаются нейродистрофические процессы.
• Инфильтративный . Пораженные ткани уплотняются (инфильтрируются), однако их деструкция еще не началась. Патологический очаг четко не отграничен от здоровой паренхимы и стромы молочной железы.
• Гнойный . Воспаленные ткани подвергаются гнойному расплавлению, процесс может быть диффузным (инфильтративно-гнойным), ограниченным (абсцедирующим), разлитым флегмонозным и некротическим гангренозным.

При выборе способа лечения, в том числе хирургического подхода, учитывают локализацию воспалительного процесса. В соответствии с этим признаком выделяют несколько форм мастита – от локализованного внутрипротокового (галактофорита), субареолярного, интра- и ретромаммарного до тотального поражения груди. Если молочная железа воспалилась до выписки родильницы из стационара, мастит считается эпидемическим, при развитии воспаления в домашних условиях на 3-4 неделе послеродового периода речь идет об эндемической форме заболевания.

Симптомы лактационного мастита

Клинические проявления послеродового воспаления груди представлены болевым синдромом, локальными изменениями тканей и общей реакцией организма. Лактационная функция чаще всего сохранена. На доклиническом этапе из-за патологического лактостаза женщина сначала чувствует тяжесть, распирание и дискомфорт в пораженной груди, которая несколько увеличивается в объеме. Заболевание начинается остро с повышения температуры, возникновения боли и гиперемии кожи молочной железы. На этапе серозного воспаления гипертермия достигает +38,5° С, пациентка ощущает слабость, озноб, может жаловаться на головные боли. Паренхиматозная ткань несколько уплотнена, но не инфильтрирована.

Если воспалительную реакцию не удается купировать, болезнь за 1-3 дня переходит в инфильтративную форму. Температура повышается до +39,0° С, у больной нарушается сон, ухудшается аппетит, усиливается болезненность груди. Покраснение кожи, как правило, ограничено площадью одного квадранта, в тканях прощупывается плотный инфильтрат. Могут увеличиться аксиллярные лимфоузлы. При безуспешной терапии в течение 5-7 дней появляются признаки гнойной деструкции тканей. Температура тела достигает +39,1° С и более. Общее состояние тяжелое: пациентку беспокоят сильные ознобы, полностью отсутствует аппетит, может наблюдаться спутанность сознания. Сон нарушен. В груди прощупываются резко болезненные уплотнения, часто захватывающие не менее двух квадрантов железы. Флуктуация отмечается лишь у 5% больных. Подмышечные лимфатические узлы на пораженной стороне увеличены.

По мере прогрессирования заболевания гнойный мастит может перейти в некротические формы - флегмонозную и гангренозную. При флегмоне груди в процесс обычно вовлекается 3 квадранта или вся молочная железа, которая увеличивается в размерах, значительно отекает. Отмечается напряженность кожи, интенсивная гиперемия с синюшным оттенком, втянутость соска. Гангренозный вариант мастита характеризуется быстрым обезвоживанием организма, учащением дыхания и сердцебиения. Из-за поражения кровеносных сосудов и тромбоза возникает грубая деструкцией тканей грудной железы – кожа становится багрово-синюшной, некротизируется, на ней появляются пузыри с сукровицей. У пациентки нарастают признаки полиорганной недостаточности, которые при отсутствии адекватной экстренной терапии могут привести к шоку и смерти.

Осложнения

Наиболее грозными осложнениями лактационного мастита являются инфекционно-токсический шок и сепсис , которые чаще развиваются на фоне гнойных форм воспаления груди. В тяжелых клинических случаях отмечается распространение инфекции по организму с вовлечением других органов (легких, почек, эндокарда), нарушениями сердечной деятельности, почечной недостаточностью, грубыми микроциркуляторными расстройствами, комой . Осложнением хирургического лечения может стать нагноение раны в послеоперационном периоде, что в будущем иногда приводит к рубцовой деформации груди и образованию молочного свища. Отдаленными последствиями перенесенного мастита являются кальцинаты молочной железы и повышение риска неогенеза.

Диагностика

Связь заболевания с лактационным периодом и типичная клиническая картина упрощают постановку диагноза послеродового мастита. Однако в наши дни отмечается тенденция к увеличению количества поздних, субклинических, стертых форм патологии с маловыраженными проявлениями или отсутствием некоторых симптомов. Поэтому возрастает роль лабораторных и инструментальных методов исследования, наиболее информативными из которых являются:

• Общий анализ крови . При исследовании определяются изменения, характерные для острого воспалительного процесса: повышение СОЭ, количества лейкоцитов, особенно нейтрофилов с появлением их токсической зернистости, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
• УЗИ грудных желез . О воспалительной инфильтрации тканей свидетельствует снижение их эхогенности. Отмечается расширение протоков. Метод позволяет выявить скопления гноя, имеющие вид гипоэхогенных образований, оценить их количество и локализацию.
• Бактериологический анализ молока . В ходе исследования определяется тип возбудителя, количество микробных тел в 1 мл, чувствительность возбудителя к антибиотикам. Молоко для анализа необходимо получить из обеих грудных желез.
• Пункционная биопсия груди . Тонкоигольную аспирационную биопсию очага поражения обычно назначают в сомнительных случаях при дифференциальной диагностике с другими процессами. Процедуру чаще проводят под УЗИ-контролем.

Серозную форму лактационного мастита дифференцируют от обычного лактостаза, для которого также характерна пирогенная реакция. При стертой клинике исключают нагноение кисты, атеромы на фоне кормления грудью, дебют маститоподобного рака. В сложных диагностических случаях дополнительно выполняют маммографию , КТ , МРТ , электроимпедансную маммографию . С учётом особенностей клинической картины к обследованию при необходимости привлекают инфекциониста , онколога , анестезиолога-реаниматолога.

Лечение лактационного мастита

Выбор лечебной тактики зависит от этапа развития заболевания и предполагает решение следующих задач: сохранение или прекращение лактации, борьба с возбудителем заболевания, санация гнойных очагов (в случае их образования). Пациенткам с послеродовым воспалением молочных желез рекомендуется временно прекратить грудное вскармливание ребенка. Секрецию молока подавляют лишь у небольшого количества больных при наличии определенных показаний: быстром прогрессировании воспаления с переходом в инфильтративную фазу в течение 1-3 дней при адекватной терапии, рецидиве гнойного мастита после операции, флегмонозной и гангренозной формах, послеоперационной резистентности к антибиотикам, декомпенсации со стороны других органов и систем.

До перехода воспаления в гнойную форму основу лечения составляют антибактериальные препараты, подобранные с учетом чувствительности инфекционного агента. Кроме этиотропной терапии используются патогенетические и симптоматические средства, которые способствуют более быстрому выздоровлению и предупреждают осложнения. Обычно в лечении лактационной формы мастита применяются:

• Антибиотики . Курс антибиотикотерапии назначают сразу после постановки диагноза и корригируют по результатам данных бактериологического исследования. Используют синтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, комбинированные препараты, производные нитроимидазола.
• Противогрибковые средства . Современные антибактериальные препараты широкого спектра действия наряду с болезнетворными микроорганизмами уничтожают естественную микрофлору. Поэтому для профилактики суперинфекции, дисбактериоза и кандидоза показаны противогрибковые препараты.
• Средства для улучшения иммунитета . Для стимуляции неспецифической защиты применяют иммуномодуляторы, иммунокорректоры, витаминно-минеральные комплексы. Для повышения специфической реактивности используют стафилококковый анатоксин, противостафилококковую плазму и гамма-глобулин.
• Антигистаминные препараты . Прием нескольких антибиотиков на фоне измененной реактивности тканей часто провоцирует аллергические реакции, для профилактики которых назначают лекарственные средства с антигистаминным эффектом, а в более тяжелых случаях - глюкокортикоиды.
• Инфузионная терапия . Начиная с инфильтративной формы мастита, показано введение синтетических коллоидных растворов, составов на основе декстранов, белковых препаратов. Лекарственные средства этих групп позволяют корригировать метаболические нарушения, поддерживать функции основных систем организма.

Выявление гнойного воспаления - прямое показание для хирургической санации патологического очага. С учётом формы воспалительного процесса выполняют вскрытие и дренирование мастита либо пункцию абсцесса с последующим дренированием. Правильно проведенное хирургическое вмешательство позволяет остановить распространение воспалительного процесса, максимально сохранить паренхиму грудной железы, обеспечить оптимальный косметический результат. После операции пациентке назначают комплексную медикаментозную терапию.

Схема комбинированного лечения маститов, возникающих в лактационном периоде, предусматривает активное использование методов физиотерапии. Больным с серозным воспалением показаны ультразвук , УФО , масляно-мазевые повязки с камфорным или вазелиновым маслом, бальзамическим линиментом, бутадиеновой мазью. При переходе заболевания в инфильтративную стадию увеличивают тепловые нагрузки. После вмешательства по поводу лактационного гнойного мастита рекомендованы субтепловые дозы УВЧ , субэритемные и слабоэритемные дозы УФО.

Прогноз и профилактика

При адекватном своевременном лечении прогноз благоприятный. По данным специалистов в сфере маммологии , в настоящее время гнойно-некротические формы лактационных маститов встречаются крайне редко, число осложнений заболевания сократилось с 10-12% до 1,5-2,0%. Важную роль в профилактике маститов играют дородовая подготовка беременной с выявлением и санацией очагов хронической инфекции, соблюдение требований санитарно-гигиенического режима в акушерских стационарах, регулярные профосмотры персонала для выявления носителей госпитальных инфекций . После родов необходимо соблюдение правил и техники грудного вскармливания, уход за кожей ареолярной зоны.

Далеко не всегда процесс вскармливания новорождённого ребёнка грудью проходит без проблем. Бывает, что у кормящей мамы развивается острое воспаление молочной железы - лактационный мастит. В послеродовом периоде это одно из самых распространённых осложнений. Но мастит может настичь женщину и несколько месяцев спустя. При своевременной диагностике и адекватной терапии это заболевание преодолевается без проблем, и многим мамочкам удаётся восстановить лактацию после выздоровления. Но если болезнь не лечить, она прогрессирует, переходя в более опасные стадии, и тогда может потребоваться хирургическое вмешательство. Как же своевременно распознать лактационный мастит и какие методы его лечения наиболее эффективны?

Лактостаз и мастит у кормящей матери

Заболевание, при котором воспаляется молочная железа, носит название мастит. Очень часто оно развивается именно при грудном вскармливании. Его причиной становится застой молока (лактостаз) на фоне инфицирования протоков молочных желёз. Мастит, прогрессирующий при вскармливании малыша материнским молоком, называют лактационным. Около 5% кормящих женщин встречаются с этим недугом в первые месяцы после родоразрешения. Чаще всего в группе риска оказываются молодые мамы, родившие первенца, потому что большую роль здесь играет отсутствие необходимого опыта в процессе налаживания и поддержания лактации.

Болезнь развивается в определённой последовательности. Маститу предшествует лактостаз, возникающий, когда молоко матери застаивается в долях молочных желёз. Такое явление наблюдается у тех женщин, которые редко прикладывают ребёнка к груди или придерживаются кормления по часам строго через определённые промежутки времени. Другой причиной застоя молока может стать неспособность ослабленного (недоношенного) малыша высосать его столько, сколько вырабатывается.

Сам по себе лактостаз не столь опасен. Но только при отсутствии инфекции. Когда же он осложняется инфицированием молочных желёз патогенной флорой, речь идёт уже о развитии мастита.

Лечение необходимо начинать с первого периода заболевания. Иначе оно примет гнойную форму и начнутся серьёзные осложнения.

Причины и факторы риска

Факторы развития мастита:

• при лактостазе закупориваются млечные протоки и создаются благоприятные условия для размножения микробов;
• при неправильном прикладывании малыша к груди и недостаточном уходе за молочными железами появляются трещины на сосках;
• при наличии гнойничковых заболеваний кожи микробы проникают в молочные протоки;
• при сахарном диабете снижается сопротивляемость организма инфекциям;
• при длительном курении нарушается кровообращение в груди;
• при приёме глюкокортикостероидов развивается патогенная микрофлора;
• при наличии в груди имплантов они начинают отторгаться организмом;
• при злокачественной опухоли её метастазы достигают молочных желёз.

Все эти факторы косвенно влияют на появление заболевания, однако истинной причиной его развития является проникновение микроорганизмов внутрь молочной железы.

Одни микробы обитают на коже и слизистых человека и при ослаблении иммунитета вызывают заболевания. Другие патогенные микроорганизмы попадают в организм извне.

Основные возбудители мастита:

• синегнойная палочка;
• стрептококк;
• стафилококк;
• кишечная палочка.

Инфекция в молочные железы может попадать через трещины, образующиеся на сосках во время кормления, когда ребёнка прикладывают к груди неправильно

Стадии заболевания и их симптомы

Лактационный мастит имеет три стадии: начинается с серозной, продолжается инфильтративной и заканчивается гнойной. Каждая стадия характеризуется своими признаками.

Серозная

• Температура тела повышается.
• Появляется боль в груди.
• Краснеет кожа молочной железы в поражённых местах.
• Ощущается озноб.

Заболевание начинается с воспаления, возникающего от застоя молока. Инфекция пока ещё не смогла проникнуть в организм, и нужно сразу же принять профилактические меры. Прекращать кормление малыша материнским молоком на этой стадии развития мастита не обязательно.

Боль при лактации возникает не сразу. Если кормить ребёнка стало больно, это значит, что мастит перешёл во вторую стадию.

При отсутствии лечения на начальной стадии, инфекция распространяется на протоки молочной железы и железистые доли

Инфильтративная

• Болезненное состояние, слабость.
• В подмышках увеличиваются и становятся болезненными лимфоузлы.
• Поражённый участок груди уплотняется.
• Молоко начинает плохо отходить.

На второй стадии развития мастита появляется покраснение кожи на пораженном участке груди

Если и на этой стадии не приступить к медикаментозному и процедурному лечению, то в молочные протоки попадут патогенные микроорганизмы и болезнь перейдёт к завершающему этапу: разовьётся гнойный мастит.

Гнойная

• Грудь отекает и становится болезненной.
• Температура растёт до отметки в 40 градусов.
• Наблюдается сильный озноб.
• Там, где образовался гнойник, кожа ярко краснеет, иногда до синюшности.
• В молоке обнаруживается гной.

Возникает воспаление, виден гнойный участок . На этой стадии заболевание считается тяжёлым.

Важно! Если образовался абсцесс, то лечение может быть только оперативное. На гнойной стадии ребёнка грудью кормить строго запрещается!

Диагностика

При подозрении на мастит доктор назначает несколько исследований.

• Забор крови на общий анализ. Очень важно определить, не повышено ли содержание лейкоцитов и какова скорость оседания эритроцитов, чтобы оценить степень воспаления.
• Исследование молока из соска в баклаборатории. Таким же образом исследуют и выделения из гнойника, при этом проверяют чувствительность патогенной микрофлоры к антибиотикам.
• Проведение ультразвукового обследования груди.
• Рентген груди (при подозрении на карциноматоз).
• Выявление типа инфекции.

Сложность постановки диагноза состоит в том, что некоторые заболевания имеют схожие с маститом симптомы.

Необходимо дифференцировать мастит от ряда других заболеваний:

• заражённые инфекциями грудные кисты;
• рак груди;
• туберкулёз маститного типа;
• сифилис;
• актиномикоз (заражение груди микробами этого типа).

Поэтому очень важно убедиться в наличии конкретного патологического процесса, чтобы лечение было эффективным.

Кормление грудью при мастите

Показанием для продолжения кормления грудью является только лактостаз. Мастит, как правило, вызван бактериями, которые проникают не только в организм матери, но и в молоко. Следовательно, малыш может заболеть от употребления такого молока. Ещё опаснее, если к ребёнку попадут антибиотики, которые используют для лечения мастита.

Однако есть вариант грудного кормления, когда материнское молоко сцеживается и обязательно пастеризуется. Это делается для того чтобы уничтожить вредные микроорганизмы.

Но на ранних стадиях мастита кормление можно не прекращать. Сигналами к прекращению кормлений грудью служит развитие воспалений, отёков, гнойников.

Нельзя кормить ребёнка грудью и в случаях, когда женщина тяжело больна или ранее уже переносила гнойный мастит.

Способы лечения

Когда речь идёт о мастите у кормящей матери, ошибок в лечении быть не должно. Очень важно, чтобы терапия была начата своевременно. Особенно это касается начальной стадии, когда справиться с заболеванием намного легче.

Возможные осложнения

1. Болезнь перейдёт в тяжёлую стадию с гнойными проявлениями.
2. Обострится состояние, проявится флегмона или абсцесс.
3. Разовьётся мастопатия в самой сложной форме.

Обращаться к доктору следует сразу же после обнаружения первых симптомов мастита.

Сначала назначают консервативное лечение - лекарственные препараты и специальные процедуры, - и лишь в запущенных случаях прибегают к оперативному вмешательству. При гнойном мастите остановить патологический процесс можно только оперативным путём. После этого состояние женщины улучшается, и она может вернуться к обычному образу жизни.

Консервативное

Этот вид лечения включает приём лекарств, массаж и физиотерапию.

Группы лекарств, применяемые при лечении мастита по назначению врача

• Антибиотики. При мастите это обычно Гентамицин, Амоксиклав, Цефазолин либо Оксациллин.
• Средства для уменьшения лактации, такие как Достинекс или Парлодел. Кормить грудью нельзя. При этом сцеживание нужно проводить регулярно до рассасывания уплотнений.
• Препараты, снимающие воспаление и болевые ощущения. Как правило, нестероидные.
• Мазь, крем или гель с анестетиком.
• Рассасывающие препараты. Например, компрессы с использованием димексида.

Фотогалерея: медицинские препараты для лечения лактационного мастита

Мовалис - нестероидный противовоспалительный препарат
Цефазолин - антибиотик
Амоксиклав - один из самых популярных и безопасных антибиотиков
Гепариновая мазь - рассасывающее средство
Компрессы с Димексидом помогают снять воспаление и лечат гнойники
Достинекс используют для уменьшения количества молока или прекращения лактации

Физиотерапия

Физиопроцедуры при лактационном мастите направлены на снятие отёков и рассасывание уплотнений в молочных железах. Самый частый вариант - назначение процедур ультравысокочастотной терапии (УВЧ). На начальной стадии болезни может быть достаточно одной-двух процедур.

Массаж

Известный доктор Е. О. Комаровский высоко оценивает массаж в качестве метода лечения мастита:

Если нет повышения температуры тела - никаких лекарств внутрь категорически не давать. Самое эффективное средство - квалифицированный лечебный массаж. Обращаю внимание - не профилактический (о котором написано в книге), а именно лечебный. Таким образом, все упирается в квалифицированного массажиста. Где его найти - главный вопрос. Самый надежный способ: в любом роддоме вам за определенное вознаграждение покажут пальцем конкретного человека, который умеет это делать и хочет подработать в свободное время. А других безопасных способов помощи нет.

Тем не менее массаж груди женщина может выполнять и самостоятельно. Не рекомендуется делать его с применением силы. Движения должны быть мягкими, круговыми. Но эффект появится только при регулярном проведении процедур.

Алгоритм действий при массаже

1. Поднять за голову правую руку.
2. Левой рукой провести по правой подмышечной впадине.
3. Ладонью этой же руки провести по правой груди сбоку, затем снизу, приподнимая грудь.
4. Потом по левому боку правой груди в направлении от ключицы.
5. Поменяйте руки и те же движения повторите правой рукой для левой груди. Околососковые кружки и сами соски трогать не нужно.

Оперативное лечение

Если консервативное лечение не принесло желаемого эффекта или болезнь перешла в гнойную стадию, назначают операцию. В её простом варианте рассекают место, где базируется гнойник, и вычищают ткани от скопившегося гноя. Перед этим внимательно осматривают грудь на аппарате УЗИ, чтобы определить точное местонахождение поражённых тканей.

Народные средства

Врачи считают, что народные средства не помогут вылечить мастит: они, может, и способны облегчить состояние, но инфекцию побороть не в силах. С ней справятся только антибиотики.

Но можно, не отказываясь от традиционных методов, попробовать и народные рецепты. Вот несколько вариантов компрессов для воспалённой груди.

1. Мёд, подсолнечное масло и каланхоэ. Подсолнечное масло с соком каланхоэ и мёдом смешивают в пропорции 1:1:1.
2. Мать-и-мачеха. Свежие листья прикладывают к покрасневшим местам груди. Растение снимет его.
3. Тыква и капуста. Тёплые кусочки тыквы и капустные листы также способны бороться с воспалением. Капуста обладает рассасывающими свойствами. Предварительно подготовьте лист, наколов его вилкой и смазав мёдом. Оставьте компресс на ночь.
4. Облепиховое или камфорное масло с картофельным крахмалом. Из этих компонентов готовят кашицу, которая способствует рассасыванию уплотнений.
5. Яблоко со сливочным маслом. Его сначала нужно очистить, затем натереть на тёрке, смешать с маслом. Также хорошо помогает и от трещин на сосках.
6. Лопух. Его промытый и обсушенный лист просто можно слегка промять, положить в бюстгальтер и ходить с ним до тех пор, пока он не отдаст все свои соки. Потом положить другой. А можно из листьев лопуха выжимать сок и принимать его вовнутрь по 1 столовой ложке 3 раза в день.

Фотогалерея: Народные средства для лечения лактационного мастита

Камфорное масло помогает оттоку молока и может использоваться для лечения и профилактики мастита
Листья мать-и-мачехи - зелёный компресс отмастита
Сок из листьев каланхоэ обладает широким спектром лечебного применения
Мякоть тыквы обладает противовоспалительным действием
Капустные листья очень удобны в качестве компрессов на грудь
Облепиховое масло обладает противовспалительными и регенерирующими свойствами
Картофельный крахмал - важный компонент компрессов
Из тёртой мякоти яблока и масла готовят мазь
Пчелиный мёд - одно из активнейших природных средств для лечения воспалений
От мастита помогает компресс из листьев лопуха, а также сок

Меры профилактики

Развития лактационного мастита можно избежать, если придерживаться правил грудного вскармливания.

• Осуществлять правильный щадящий гигиенический уход за молочными железами.
• Правильно чередовать груди во время кормлений.
• Использовать защитный крем с пантенолом или ланолином для предотвращения трещин на сосках (например, Пурелан, Бепантен).
• Кормить ребёнка по требованию, не допуская застоя молока.
• Делать профилактический массаж для лучшего оттока молока.

Массаж груди стоит проводить регулярно, как минимум раз в день, только в этом случае он будет эффективен

Видео: мастит - техника безопасности для кормящих мам

Как восстановить грудное вскармливание после мастита

Из-за мастита не стоит терять возможности кормить своего малыша натуральным материнским молоком. Ведь оно так полезно для здоровья крохи и становления его иммунной системы.

Лактацию невозможно восстановить только после серьёзной операции. Чаще всего грудное вскармливание после лечения лактационного мастита восстанавливается без проблем.

Для этого нужно:

• не прекращать кормление без рекомендации врача;
• регулярно сцеживаться и делать это, даже если молока мало;
• пить много жидкости.

Восстанавливать лактацию после лечения стоит, только если нет угрозы здоровью матери. В противном случае безопаснее будет перевести малыша на искусственное вскармливание. Если мастит был серьёзным, а лечение оперативным, обязательно проконсультируйтесь по этому вопросу с врачом, которому вы доверяете.

Видео: симптомы и лечение мастита во время грудного вскармливания

Лактационный мастит - не приговор. Грудное вскармливание, при отсутствии рисков для здоровья малыша и его мамы, можно полностью восстановить после выздоровления. Но здесь крайне важно диагностировать заболевание на начальной стадии и как можно раньше его пролечить. Несвоевременное обращение за медицинской помощью, когда болезнь перешла в завершающую (гнойную) стадию, существенно осложнит ситуацию. Хирургическое вмешательство - крайняя мера. В большинстве случаев вполне можно обойтись и без него. Главное - сразу обратиться за помощью к врачам и консультатнам по грудному вскармливанию и строго соблюдать все их рекомендации.

Online Тесты

• Тест на степень загрязненности организма (вопросов: 14)

  Существует много способов выяснения, насколько загрязнен Ваш организм Специальные анализы, исследования, а также тесты помогут внимательно и целенаправлено выявить нарушения эндоэкологии Вашего организма...

Лактационный мастит в послеродовый период

Что такое Лактационный мастит в послеродовый период -

Лактационный мастит - это воспаление паренхимы и интерстиция молочной железы, возникшее в послеродовом периоде на фоне лактации.

Что провоцирует / Причины Лактационного мастита в послеродовый период:

К факторам риска лактационного мастита относят:

• недостаточное соблюдение личной гигиены;
• низкий социально-экономический уровень пациентки;
• наличие сопутствующей экстрагенитальной патологии (пиодермия кожных покровов, нарушение жирового обмена, сахарный диабет);
• сниженная иммунореактивность организма;
• осложненные роды;
• осложненное течение послеродового периода (раневая инфекция, замедленная инволюция матки, тромбофлебиты);
• недостаточность млечных протоков в молочной железе;
• аномалии развития сосков;
• трещины сосков;
• неправильное сцеживание молока.

Возбудителем мастита чаще всего является S. aureus в монокультуре, который характеризуется высокой вирулентностью и устойчивостью ко многим антибактериальным препаратам. Значительно реже возбудителями заболевания могут быть также S. pyogenes, S. agalaciae, Haemophilus influenzae, Haemophilus parainfluenzae, E. coli , протей, грибы в виде смешанной инфекции.

Источником инфекции являются носители возбудителей инфекционных заболеваний и больные со стертыми формами патологии гнойно-воспалительного характера из числа окружающих, так как возбудители заболевания распространяются через предметы ухода, белье и т. д. Важная роль в возникновении мастита принадлежит госпитальной инфекции.

Особенности строения молочной железы (дольчатость, обилие жировой клетчатки, большое количество альвеол, синусов и цистерн, широкая сеть млечных протоков и лимфатических сосудов) обусловливают слабое отграничение воспалительного процесса с тенденцией к распространению на соседние участки.

Входными воротами для инфекции чаще всего служат трещины сосков. Распространение возбудителей инфекции происходит интраканаликулярно при кормлении грудью и сцеживании молока, а также гематогенным и лимфогенным путями из эндогенных очагов воспаления.

В подавляющем большинстве случаев маститу предшествует лактостаз, который является основным триггерным механизмом в развитии воспалительного процесса в молочной железе.

При наличии инфекционных агентов молоко в расширенных млечных протоках сворачивается, наблюдается отек стенок протоков, что еще больше способствует застою молока. При этом микроорганизмы, попадая в ткань молочной железы, и обусловливают развитие мастита.

В фазе серозного воспаления ткань железы пропитана серозной жидкостью, отмечается скопление лейкоцитов вокруг сосудов. При прогрессировании воспалительного процесса серозное пропитывание сменяется диффузной гнойной инфильтрацией паренхимы молочной железы с мелкими очагами гнойного расплавления, которые сливаются, образуя абсцессы. Наиболее частая локализация абсцессов - интрамаммарная и субареолярная.

При гнойном мастите возможно вовлечение в процесс сосудов, образование в них тромбов, в результате чего наблюдается некроз отдельных участков железы, развивается гангренозная форма мастита.

После опорожнения гнойника начинается процесс пролиферации, образуется грануляционная ткань, затем рубец.

Особенностями гнойных процессов железистых органов является плохая способность к отграничению воспалительного процесса, его стремительное распространение с вовлечением в патологический очаг большого количества железистой ткани.

По характеру течения различают острый и хронический лактационный мастит.

В зависимости от особенностей воспалительного процесса мастит может быть серозным (начинающийся), инфильтративным и гнойным. Последний в свою очередь может быть в виде:

• инфильтративно-гнойной, диффузной или узловой формы;
• абсцедирующей формы - фурункулез ареолы;
• абсцесс ареолы;
• абсцесс в толще молочной железы;
• ретромаммарный абсцесс;
• флегмонозной формы (гнойно-некротический);
• гангренозной формы.

В зависимости от локализации очага воспаления мастит может быть подкожным, субареолярным, интрамаммарным, ретромаммарным и тотальным, когда поражаются все отделы молочной железы.

Симптомы Лактационного мастита в послеродовый период:

Особенностями клинического течения лактационного мастита в современных условиях являются:

• позднее начало (через 1 мес после родов);
• увеличение доли стертых, субклинических форм мастита, при которых клинические проявления заболевания не соответствуют истинной тяжести процесса;
• преобладание инфильтративно-гнойной формы мастита;
• затяжное и длительное течение гнойных форм заболевания.

Развитию воспалительного процесса в молочной железе способствует лактостаз, обусловленный окклюзией выводящих протоков. В связи с этим мастит в подавляющем большинстве случаев возникает у первородящих.

При лактостазе молочная железа увеличивается в объеме, пальпируются плотные увеличенные дольки с сохраненной мелкозернистой структурой. Температура тела может повышаться до 38- 40 °С. Это объясняется повреждением млечных протоков, всасыванием молока и его пирогенным действием. Отсутствуют гиперемия кожи и отечность ткани железы, которые появляются при воспалении. После сцеживания молочной железы при лактостазе боли исчезают, пальпируются небольшого размера безболезненные дольки с четкими контурами и мелкозернистой структурой, температура тела снижается. В случае уже развившегося на фоне лактостаза мастита после сцеживания в тканях молочной железы продолжает определяться плотный болезненный инфильтрат, сохраняется высокая температура тела, самочувствие больных не улучшается.

Если лактостаз не купирован в течение 3- 4 сут, то возникает мастит, так как при лактостазе количество микробных клеток в млечных протоках увеличивается в несколько раз и вследствие этого реальна угроза быстрого прогрессирования воспаления.

Серозный мастит. Заболевание начинается остро, на 2-3-4-й неделе послеродового периода, как правило, после выписки родильницы из акушерского стационара. Температура тела повышается до 38-39 °С, сопровождается ознобом. Появляются симптомы интоксикации (общая слабость, разбитость, головная боль). Пациентку беспокоит сначала чувство тяжести, а затем боль в молочной железе, застой молока. Молочная железа несколько увеличивается в объеме, кожа ее гиперемирована. Сцеживание молока болезненное и не приносит облегчения. При пальпации пораженной железы выявляется диффузная болезненность и умеренная инфильтрация железы без четких границ. При неадекватной терапии и прогрессировании воспалительного процесса серозный мастит в течение 2-3 дней переходит в инфильтративную форму.

Инфильтративный мастит. Пациентку беспокоят сильные ознобы, чувство напряжения и боль в молочной железе, головная боль, бессонница, слабость, потеря аппетита. В молочной железе пальпируется резко болезненный инфильтрат без очагов размягчения и флюктуации. Железа увеличена в размерах, кожные покровы над ней гиперемированы. Отмечается увеличение и болезненность при пальпации подмышечных лимфатических узлов. В клиническом анализе крови наблюдается умеренный лейкоцитоз, СОЭ повышается до 30-40 мм/ч. При неэффективном или несвоевременном лечении через 3- 4 дня от начала заболевания воспалительный процесс приобретает гнойный характер.

Гнойный мастит. Состояние больных существенно ухудшается: нарастает слабость, снижается аппетит, нарушается сон. Температура тела чаще в пределах 38-49 °С. Появляются озноб, потливость, отмечается бледность кожных покровов. Усиливаются боли в молочной железе, которая напряжена, увеличена, выражены гиперемия и отечность кожи. При пальпации определяется болезненный инфильтрат. Молоко сцеживается с трудом, небольшими порциями, часто в нем обнаруживается гной.

Абсцедирующая форма мастита . Преобладающими вариантами являются фурункулез и абсцесс ареолы, реже встречаются интрамаммарный и ретромаммарный абсцессы, представляющие собой гнойные полости, ограниченные соединительнотканной капсулой. При пальпации инфильтрата отмечается флюктуация. В клиническом анализе крови имеет место увеличение количества лейкоцитов (15,0-16,0 . 109/л), СОЭ достигает 50-60 мм/ч, диагностируется умеренная анемия (80-90 г/л).

Флегмонозная форма мастита. Процесс захватывает большую часть железы с расплавлением ее ткани и переходом на окружающую клетчатку и кожу. Общее состояние родильницы в таких случаях тяжелое. Температура тела достигает 40 °С. Имеют место ознобы и выраженная интоксикация. Молочная железа резко увеличивается в объеме, кожа ее отечная, гиперемированная, с участками цианоза. Наблюдается резкое расширение подкожной венозной сети, лимфангит и лимфаденит. При пальпации молочная железа пастозная, резко болезненная. Определяются участки флюктуации. В клиническом анализе крови отмечаются лейкоцитоз до 17,0-18,0 . 109/л, увеличение СОЭ - 60-70 мм/ч, нарастающая анемия, палочкоядерный сдвиг в лейкоцитарной формуле, эозинофилия, лейкопения. Флегмонозный мастит может сопровождаться септическим шоком.

Гангренозная форма мастита. Протекает особенно тяжело с выраженной интоксикацией и некрозом молочной железы.

Общее состояние больной тяжелое, кожа бледная, слизистые оболочки сухие. Женщина жалуется на отсутствие аппетита, головную боль, бессонницу. Температура тела достигает 40 °С, пульс учащен (110-120 уд/мин), слабого наполнения. Молочная железа увеличена в размерах, болезненна, отечна; кожа над ней от бледно-зеленого до синюшно-багрового цвета, в некоторых местах с участками некроза и образованием пузырей, сосок втянутый, молока нет. Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны при пальпации. В клиническом анализе крови: лейкоцитоз достигает 20,0-25,0 * 109/л, отмечается резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, СОЭ повышается до 70 мм/ч, уровень гемоглобина снижается до 40-60 г/л.

Диагностика Лактационного мастита в послеродовый период:

При выраженных симптомах воспаления диагностика мастита не вызывает затруднений и прежде всего основывается на характерных жалобах пациентки и результатах объективного обследования с оценкой клинической картины.

Недооценка симптомов, характерных для гнойного процесса, и переоценка отсутствия флюктуации и гиперемии кожи приводит к неоправданно длительному консервативному лечению гнойного мастита. В результате нерациональной антибактериальной терапии при абсцедирующем или инфильтративно-абсцедирующем мастите возникает реальная опасность развития стертой формы заболевания, когда клинические проявления не соответствуют истинной тяжести воспалительного процесса.

Первоначально температура тела у таких больных высокая. У многих определяется гиперемия кожи и выраженный отек молочной железы. Эти признаки воспалительного процесса купируются назначением антибиотиков. При этом температура тела становится нормальной в течение дня или несколько повышается к вечеру. Местные признаки гнойного воспаления не выражены или отсутствуют. Молочная железа остается умеренно болезненной. При пальпации определяется инфильтрат, сохраняющий прежние размеры или постепенно увеличивающийся.

При инфильтративно-абсцедирующем мастите, который встречается более чем в половине случаев, инфильтрат состоит из множества мелких гнойных полостей. При этом симптом флюктуации определяется только у незначительной части пациенток. В связи с этим при диагностической пункции инфильтрата редко удается получить гной. Диагностическая ценность пункции значительно повышается при стертой форме абсцедирующего мастита.

В качестве дополнительных исследований проводят клинический анализ крови, эхографию молочных желез.

При эхографическом исследовании обычно выявляют гомогенную массу инфильтрата в определенном участке исследуемой молочной железы. При формировании гнойного мастита возникает очаг разрежения, вокруг которого усиливается тень инфильтрата. В последующем на этом месте визуализируется полость с неровными краями и перемычками.

Лечение Лактационного мастита в послеродовый период:

До начала лечения, во время и после окончания антибактериальной терапии необходимо проводить бактериологическое исследование молока и отделяемого из молочной железы с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам. Лечение проводят с учетом формы мастита. Проведение только консервативной терапии возможно при наличии лактостаза, серозного и инфильтративного мастита.

При продолжительности заболевания более 3 сут консервативная терапия возможна только при следующих условиях:

• удовлетворительном состоянии пациентки;
• нормальной температуре тела;
• если инфильтрат занимает не более одного квадранта железы;
• отсутствии местных признаков гнойного воспаления;
• отрицательных результатах пункции инфильтрата;
• если показатели общего анализа крови не изменены.

При отсутствии положительной динамики процесса не более чем в течение 3 сут от начала лечения показана операция с иссечением инфильтрата.

При лактостазе обязательным является сцеживание молока (возможно использование молокоотсоса). При выраженном лактостазе (возможность развития гнойного мастита на фоне лактостаза) вопрос об оперативном лечении следует решать в течение 3-4 ч после тщательного сцеживания молока. Перед сцеживанием целесообразно выполнение ретромаммарной новокаиновой блокады с последующим введением внутримышечно 2 мл но-шпы (за 20 мин) и 1 мл (5 ЕД) окситоцина (за 1-2 мин). Если имеется только лактостаз, то после опорожнения молочной железы состояние пациенток значительно улучшается. При наличии гнойного мастита признаки выраженного воспаления и инфильтрации после сцеживания сохраняются.

В рамках лечения серозного мастита обязательным является сцеживание молочных желез через каждые 3 ч. Для улучшения оттока молока и оптимизации функции молочных желез используют инъекции но-шпы и окситоцина.

При переходе серозного мастита в инфильтративную форму рекомендовано подавление лактации. Аналогичные меры принимают также в тех случаях, когда имеет место:

• стремительно прогрессирующий процесс, несмотря на проводимую интенсивную терапию;
• гнойный мастит с тенденцией к образованию новых очагов после хирургического вмешательства;
• вялотекущий, резистентный к терапии гнойный мастит (после хирургического лечения);
• многоочаговый инфильтративно-гнойный и абсцедирующий мастит, флегмонозный и гангренозный мастит;
• мастит на фоне серьезной экстрагенитальной и акушерской патологии (пороки сердца, тяжелые формы гестоза, геморрагический и септический шок).
• любая форма мастита при рецидивирующем течении.

Купировать лактацию при мастите можно только после ликвидации лактостаза. Прекращение лактации путем тугого бинтования молочных желез представляет опасность в связи с тем, что еще некоторое время продолжается выработка молока, что приводит опять к возникновению лактостаза, а нарушение кровообращения в молочной железе способствует развитию тяжелых форм мастита.

В настоящее время для подавления лактации используют:

• парлодел (бромокриптин) по 1 таблетке (2,5 мг) 2 раза в день в течение 14 дней;
• достинекс по 1/2 таблетки (0,25 мг) 2 раза в день в течение 2 дней.

Кроме того, при лечении серозной и инфильтративной формы лактационного мастита назначают также масляно-мазевые компрессы (с вазелиновым или камфорным маслом, бутадионовой мазью, мазью Вишневского), полуспиртовые компрессы 1 раз в сутки.

При положительной динамике заболевания через сутки после начала консервативной терапии назначают физиотерапевтические процедуры (микроволновая терапия дециметрового и сантиметрового диапазона; ультразвуковая терапия, УФО).

Важнейшим компонентом комплексной терапии лактационных маститов является применение антибиотиков.

Используют препараты, эффективные в отношении прежде всего стафилоккоковой инфекции:

• оксациллин - разовая доза 1 г, суточная - 3 г;
• уназин - разовая доза 1,5-3,0 г, суточная - 4,5-9,0 г;
• линкомицин - разовая доза 0,6 г, суточная - 1,8 г.

Антибиотики вводят внутримышечно или внутривенно капельно.

Для повышения иммунологической резистентности организма назначают антистафилоккоковый гамма-глобулин по 5 мл (100 ME) через день внутримышечно, на курс - 3-5 инъекций; антистафилоккоковую плазму по 100-200 мл внутривенно; адсорбированный антистафилоккоковый анатоксин по 1 мл с интервалом 3-4 дня, на курс 3 инъекции; тактивин и тималин по 1 мл внутримышечно в течение 10 дней; циклоферон по 2 мл внутримышечно через день в течение 5-10 дней; ректальные свечи "Виферон-1, -2"; "КИП-ферон" в течение 10 дней. В комплекс лечебных мероприятий входит десенсибилизирующая антигистаминная терапия (супрастин, тавегил, димедрол, диазолин), витаминотерапия (витамин С, витамины группы В).

Лечение гнойного мастита включает прежде всего оперативное вмешательство. Своевременное вскрытие гнойника предотвращает распространение процесса и его генерализацию.

Операцию по поводу гнойного лактационного мастита выполняют под общей анестезией. При выборе доступа к гнойному очагу следует учитывать локализацию и распространенность процесса, анатомические и функциональные особенности молочной железы. Разрезы делают в радиальном направлении вдоль хода выводных протоков, не затрагивая сосок и околососковый кружок. При множественных абсцессах приходится прибегать к нескольким разрезам.

В процессе операции эвакуируют гной, удаляют некротизированные ткани. Полость промывают растворами антисептиков. Далее накладывают дренажно-промывную систему для постоянного капельного орошения оставшейся гнойной полости антисептиками и оттока промывной жидкости.

Орошение полости раствором антисептиков (стерильный 0,02 % водный раствор хлоргексидина) начинают сразу после операции со скоростью 10-15 капель/мин в микроирригатор через систему для переливания жидкостей. В общей сложности для адекватного промывания требуется 2-2,5 л жидкости в сутки. Промывную систему удаляют из раны не ранее чем через 5 сут после операции при купировании воспалительного процесса, отсутствии в промывной жидкости гноя, фибрина и некротизированных тканей, уменьшении объема полости. Швы снимают на 8-9-е сутки.

Непременным условием лечения является подавление лактации.

Наряду с хирургическим вмешательством продолжают комплексную терапию, интенсивность которой зависит от клинической формы мастита, характера инфекции и состояния больной.

В связи с тем что при гнойном мастите чаще всего выявляется смешанная инфекция (ассоциации грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, анаэробной флоры), для лечения используют комбинации антибиотиков:

• цефалоспорины (цефалотин, кефзол, клафоран в разовой дозе 1-2 г, суточной - 4-6 г);
• аминогликозиды (гентамицин в разовой дозе 0,04-0,08 г, суточной - 0,12-0,24 г; амикацин в разовой дозе 0,5 г, суточной- 1,5 г; тобрамицин в разовой дозе 2-5 мг/кг, суточной - до 5 мг/кг).

При наличии анаэробной флоры целесообразно назначение макролидов (эритромицин в разовой дозе 0,5 г, суточной - 1,5-2 г перорально).

В дополнение к антибиотикам назначают препараты группы нитроимидазола (тинидазол, метронидазол).

В комплексе лечебных мероприятий обязательно используют инфузионно-трансфузионную терапию: декстраны (реополиглюкин, полиглюкин); синтетические коллоиды (гемодез, полидез); белковые препараты (свежезамороженную плазму, альбумин). При средней массе тела больной (60-70 кг) в течение суток внутривенно вводят 2000-2500 мл жидкости.

Неотъемлемыми компонентами лечения гнойного лактационного мастита являются также десенсибилизирующая и антианемическая терапия, назначение витаминов.

При резистентных к терапии формах и склонности к септическому состоянию назначают глюкокортикостероиды.

Из физиотерапевтических методов используют лазеротерапию, электрическое поле УВЧ в слаботепловой дозе.

Профилактика Лактационного мастита в послеродовый период:

Профилактика послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний должна быть начата во время беременности.

На этапе амбулаторного наблюдения в женской консультации проводят следующие профилактические мероприятия:

• выделение среди беременных группы высокого риска по развитию гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде;
• своевременное выявление и санация очагов острой и хронической инфекции. Особенно следует обратить внимание на наличие патологии зубов, легких и почек. Обязательное микробиологическое обследование для выявления ИППП, вирусной и неспецифической инфекции (бактериальные посевы содержимого влагалища, ПЦР, ИФА) с последующим лечением при выявлении возбудителей инфекционных заболеваний;
• определение иммунного статуса;
• профилактика гестоза;
• нтианемическая и общеукрепляющая терапия;
• своевременная дородовая госпитализация беременных группы высокого риска по развитию гнойно-воспалительных осложнений в современный, хорошо оснащенный стационар.
• В стационаре профилактические мероприятия заключаются в следующем:
• назначение антибактериальной терапии при выявлении признаков внутриутробной инфекции, а также при проведении хирургической коррекции ИЦН и инвазивных процедурах;
• тщательное микробиологическое обследование на наличие инфекционных заболеваний беременных, которым предстоит кесарево сечение в плановом порядке;
• обязательная санация влагалища у женщин перед родоразрешением;
• комплексная терапия гестоза;
• увеличение доли оперативного родоразреше-ния в плановом порядке;
• бережное ведение родов;
• внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия непосредственно после пережатия пуповины, а затем однократное или двукратное в течение суток после операции. Профилактическое назначение антибиотиков в предоперационном периоде имеет ряд нежелательных последствий: развитие стертой симптоматики неонатальной инфекции, образование резистентных форм микрофлоры у новорожденных.

Введение антибактериальных препаратов во время операции таит в себе опасность развития аллергических реакций.

Наиболее целесообразно профилактическое применение антибиотиков сразу после операции коротким курсом до 24 ч. Более длительный курс способствует появлению резистентной микрофлоры, тем более что короткий курс позволяет достигнуть того же положительного эффекта, что и пролонгированный, но с меньшим риском развития осложнений.

Профилактическое применение антибиотиков после кесарева сечения показано пациенткам группы высокого риска по развитию гнойно-воспалительных заболеваний.

Во время оперативных вмешательств и в послеоперационном периоде необходимы следующие мероприятия.

• Во время кесарева сечения обработка полости матки и промывание брюшной полости растворами антисептиков (хлоргексидин, гипохлорит натрия, озонированный изотонический раствор хлорида натрия.
• Рациональная техника операции, предотвращение кровотечения, использование качественного шовного материала.
• Адекватная инфузионная терапия во время оперативного родоразрешения и в послеоперационном периоде (в 1-е сутки - 2-2,5 л жидкости, в последующие 2 сут - 1,5 л).
• Обязательное проведение стимуляции кишечника.
• Своевременная диагностика и лечение субинволюции матки, лохиометры, ран промежности и передней брюшной стенки, эндометрита в послеродовом периоде (эхографическое исследование, гистероскопия, вакуум-аспирация содержимого полости матки, промывание полости матки растворами антисептиков) позволяет избежать дальнейшего усугубления воспалительного процесса.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Лактационный мастит в послеродовый период:

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о Лактационного мастита в послеродовый период, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Euro lab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом . Клиника Euro lab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику:
Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны . Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее .

(+38 044) 206-20-00

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно. Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни . Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом. Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача , чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации , возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой . Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе . Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Euro lab , чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Другие заболевания из группы Беременность, роды и послеродовой период:

Акушерский перитонит в послеродовой период

Анемия беременных

Аутоиммунный тиреоидит при беременности

Быстрые и стремительные роды

Ведение беременности и родов при наличии рубца на матке

Ветряная оспа и опоясывающий герпес у беременных

ВИЧ-инфекция у беременных

Внематочная беременность

Вторичная слабость родовой деятельности

Вторичный гиперкортицизм (болезнь Иценко-Кушинга) у беременных

Генитальный герпес у беременных

Гепатит D у беременных

Гепатит G у беременных

Гепатит А у беременных

Гепатит В у беременных

Гепатит Е у беременных

Гепатит С у беременных

Гипокортицизм у беременных

Гипотиреоз при беременности

Глубокий флеботромбоз при беременности

Дискоординация родовой деятельности (гипертоническая дисфункция, некоординированные схватки)

Дисфункция коры надпочечников (адреногенитальный синдром) и беременность

Злокачественные опухоли молочной железы при беременности

Инфекции, вызванные стрептококками группы А у беременных

Инфекции, вызванные стрептококками группы В у беременных

Йоддефицитные заболевания при беременности

Кандидоз у беременных