Методика проведения баллонной дилатации аортального стеноза. Качественное лечение в Израиле: медицинский центр Globalmed

Эндоваскулярные методики восстановления гемоперфузии миокарда в настоящее время очень широко используются при стенозах венечных сосудов сердца. К примеру, при сужении ствола левой коронарной артерии либо при трёхсосудистом поражении коронаров (особенно при сниженной фракции выброса левого желудочка), как правило, выполняют коронарное шунтирование, а при одно- либо двухсосудистом поражении осуществляют баллонную дилатацию, которая, к слову, иногда возможна и в случае трёхсосудистого поражения.

Основным показанием к проведению баллонной коронарной ангиопластики служит стабильный вариант тяжёлой стенокардии и нестабильный при условии положительных нагрузочных проб. Бесспорно, данный подход существенно эффективнее, чем медикаментозное лечение этого заболевания. Пока ещё отсутствуют достоверные данные о том, что баллонная дилатация способствует снижению риска развития инфаркта миокарда и вероятности летального исхода, поэтому при наличии у пациента безболевой формы ишемии миокарда и при лёгком течении ишемической болезни сердца она обычно не проводится.

Что касается коррекции свежих окклюзий давностью до трёх месяцев с тяжёлыми стенокардитическими приступами, баллонная дилатация будет эффективна лишь в 50% случаев, поэтому здесь нужно чётко взвешивать все «за» и «против». На современном этапе баллонную ангиопластику довольно успешно применяют при стенозах аортокоронарных шунтов, так как повторное шунтирование в такого рода ситуациях часто технически затруднено и угрожает жизни пациента.

Сама методика заключается в следующем: сначала в стенотически суженный сегмент наложенного ранее анастомоза через сосуд на руке или на бедре под местным обезболиванием аккуратно вводят гибкий проводник, а затем по нему устанавливают специальный баллонный катетер. После чего баллончик несколько раз раздувают до тех пор, пока стеноз не уменьшится либо полностью не исчезнет. В ходе данной манипуляции фрагменты атеросклеротической бляшки под действием баллона выдавливаются в стенку сосуда, что приводит к расширению внутреннего просвета шунта и увеличению его внешнего диаметра.

Размер баллончика в каждом случае подбирается строго в соответствии с размерами поражённого сосуда и протяженностью стенозированного участка. Сейчас благодаря появлению баллонов небольшого диаметра, легкоуправляемых проводников и перфузируемых катетеров удалось заметно снизить число осложнений и осуществлять ангиопластику даже при стенозах мелких артерий и при наличии сильно обызвествлённых бляшек и окклюзий.

После процедуры восстановление нормального кровотока подтверждается посредством введения рентгеноконтрастного вещества и выполнением повторных рентгеновскихснимков (контрольная коронарография).

В артерии диаметром более трёх миллиметров после баллонной дилатации для того, чтобы дополнительно увеличить просвет сосуда и обеспечить максимально стойкий результат, иногда устанавливают коронарные стенты, представляющие собой небольшие трансформируемые сетчатые металлические каркасы, которые смонтированы на баллончике, подобном тому, который задействуется при ангиопластике.

После того, как баллончик со стентом проведен в зону поражения, он расширяется до нормального диаметра данного сосуда, вследствие чего стент прижимается к стенкам шунта. Имплантированный стент остаётся в сосуде навсегда, при этом не меняя свою форму и сохраняя просвет анастомоза открытым. Это кардиохирургическое вмешательство называется коронарным стентированием.

Баллонная дилатация является одним из нескольких методов, доступных для лечения стриктуры (сужения) органов дыхания, желудочно - кишечного тракта и др. Резкое сужение происходит чаще всего в пищеводе, но может также возникать в тонкой кишке, желчевыводящих путях и толстой кишке.

Что такое баллонная дилатация

До широкого признания дилатации, большинство стриктур приходилось лечить хирургическим путем. Первый шаг вперед к дилатации произошел с развитием Бужи. Бужи- простое устройство для растяжения суженного места, расширенное вниз по пищеводу (единственная часть желудочно-кишечного тракта, в которой могут быть использованы бужи). Этот тип устройства, несмотря на то, что он используется в настоящее время, считается несколько варварским из-за дискомфорта пациента, которое он вызывает.

Самый передовой способ лечения стриктуры в Израиле представляет транс-эндоскопическая баллонная дилатация . Стриктуры сначала визуализируются эндоскопически. Затем баллон дилатации катетером продвигают через рабочий канал эндоскопа, пока он не выйдет из наконечника в непосредственной близости от стриктуры. Кончик баллона дилатации продвигают через стриктуры и баллон располагают так, что он находится в центре стриктуры. Затем баллон надувают физиологическим раствором, чтобы достичь указанного давления. Баллон может быть раздут и спущен несколько раз, чтобы обеспечить эффективную дилатацию. В некоторых случаях, может быть использовано прогрессирование дилатации. То есть, последовательно всё большие баллоны могут быть накачаны до достижения дилатации стриктур.

Большинство процедур дилатации производятся для:

Доброкачественных стриктур пищевода, которые делают глотание крайне сложным.
Стриктур тонкой кишки которая может затруднять опорожнение желудка.
В месте разветвления желчных протоков может образоваться стриктура в результате рубцов, воспаления или рака.
В толстой кишке может образоваться стриктура, как правило, в результате хирургических рубцов.

Аналогичная проблема стриктур существует при лечении дыхательных путей. Некоторые заболевания могут вызвать:

сужение дыхательных путей;
стеноз.

Воспалительные состояния, такие как Вегенера гранулематоз, саркоидоза и подсвязочный стеноз, наряду с опухолями дыхательных путей, и др. могут лечиться с помощью этого варианта. В то время как существует несколько доступных методов, для улучшения сужения дыхательных путей, баллонная дилатация в Израиле может обеспечить плавное, равномерное расширение с меньшими травмами.

Преимущества баллонной дилатации в Израиле

Баллонная дилатация может быть выполнена с использованием жесткой или гибкой бронхоскопии. В Израиле баллоны имеются в необходимом диапазоне размеров, и доступны даже для критического сужения дыхательных путей. В большинстве случаев использование баллонной дилатации производит мгновенное увеличение размера дыхательных путей. В Израиле может быть задействовано несколько баллонов дилатации во время одной процедуры бронхоскопии.

Со времен античности основным методом восстановления суженного просвета ЖКТ являлось бужирование. Менялись только материал из которого изготавливались бужи. Баллонная дилатация впервые была применена относительно недавно, в 1981 году для устранения стриктуры пищевода. В данном обзоре мы остановимся на баллонной дилатации доброкачественных и злокачественных стриктур пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки. Дилатация и другие тактические аспекты при доброкачественных билиарных стриктурах и ахалазии кардии будут рассмотрены отдельно.

Технические аспекты

Преимуществом, по крайней мере, теоретическим, баллонной дилатации над бужированием является равномерное воздействие на всем протяжении стриктуры и практическое отсутствие осевой нагрузки на ткани.

В настоящее время существуют три вида баллонов: устанавливаемые по проводнику под контролем рентгена, проводимые через канал эндоскопа под контролем зрения и сочетание первого и второго типов (баллоны для дилатации билиарных стриктур). Баллоны для эндоскопической дилатации стриктур представлены на рис. 1.

При использовании проводника он проводится через стриктуру (с помощью эндоскопа или рентген контроля), по нему проводится баллон (с рентген контрастными метками) который устанавливается таким образом, что бы стриктура приходилась на его центральную часть, затем с помощью специального раздувающего устройства баллон наполняется водорасворимым контрастом до определенного давления (указанно производителем для каждого баллона конкретного диаметра). Вначале четко визуализируется "талия" на баллоне в области сужения, которая при успешной дилатации исчезает.

Предназначенные для проведения через эндоскоп баллоны можно установить двумя путями:

Если аппарат за стриктуру провести можно, что бывает, однако, относительно редко. То после ее преодоления баллон полностью выводится из канала и затем аппарат начинает извлекаться вместе с баллоном до достижения его правильного расположения в стриктуре.
При непреодолимости стриктуры аппаратом предпринимается попытка "канюляции" баллонном области стеноза.

Об успешной дилатации судят по возможности движения баллона в раздутом состоянии вперед и назад через стриктуру.

В своей работе мы используем сочетание эндоскопического и рентгенологического контроля за установкой баллона и дилатацией. Дилататор проводится по каналу эндоскопа и под рентгенологическим контролем устанавливается по центру сужения. Раздувание производится под рентген контролем до исчезновения "талии", но, не превышая максимального рекомендованного давления.

Обычно баллон в раздутом состоянии в области стриктуры мы держим 2-3 минуты. Затем баллон десуфлируется и извлекается из канала. Эндоскопически осматривается область устраненной стриктуры и ранее не доступные из-за нее участки ЖКТ, например, желудок и ДПК при стриктурах пищевода.

Достаточно сложным для решения вопросом остается - до какого диаметра проводить дилатацию? С одной стороны существуют данные, что перфорация чаще происходит при использовании баллона диаметром 18 мм, по крайней мере, при его использовании для лечения стенозов выходного отдела желудка , с другой стороны клиническая симптоматика тесно связанна с диаметром сужения. При использовании баллонов (или бужей) для дилатации стриктур пищевода рекомендуется расширять стриктуру за один сеанс на 6-10 F по сравнению с ее начальным диаметром . Такой подход представляется нам разумно осторожным, мы стараемся не проводить дилатацию стриктур, вне зависимости от их локализации, более чем на 10 F в течение одной процедуры. Для стриктур пищевода некоторыми авторами рекомендуется дилатация до достижения просвета в 14-15 мм (42-45 F) . Что касается стриктур толстой кишки, то есть данные, что после дилатации стриктур толстокишечных анастомозов до 40 F у 90 % пациентов симптомы обструкции исчезали . Мы в своей работе в подавляющем большинстве случаев используем баллон диаметром не более 16 мм из-за повышения риска перфорации и практически отсутствующей разницы симптоматики у пациентов со стриктурами расширенными до 16 и 18- 20 мм.

Необходимо адекватно подготовить пациента к дилатации - при выраженных стриктурах пищевода и выходного отдела желудка вышележащие отделы могут содержать большое количество жидкости, остатки съеденной накануне пищи. Необходимо отмыть содержимое через зонд. Для устранения стриктур толстой кишки так же крайне важна адекватная подготовка.

Как и другие терапевтические эндоскопические вмешательства дилатация должна проводиться только при адекватной седатации больного.

До процедуры обязательно выполняется эндоскопический осмотр стриктуры с биопсией и рентгенологическое обследование с барием. Исследование с водорастворимым контрастом выполняется и после дилатации для исключения перфорации. Рекомендуется и повторный эндоскопический осмотр позволяющий исключить осложнения. Иногда разумно повторно взять биопсию из области сужения для исключения злокачественной природы поражения.

Показанием к дилатации являются только стриктуры с явной клинической симптоматикой и иногда необходимость исключить злокачественный ее характер, как например стриктуры возникающие на фоне НЯК.

Пищевод

Основными показаниями к дилатации являются пептические и каустические стриктуры. Так же возможна дилатация опухолевых сужений и стриктур анастомозов. Успешно применяется дилатация и при ахалазии кардии. По нашему опыту наиболее благодарными являются короткие сужения просвета пептической природы. При назначении адекватной антисекреторной терапии такие стриктуры редко рецидивируют.

Дилатация при стриктурах в результате ожогов пищевода кислотой или щелочью наиболее сложна (из-за частой высокой протяженности, извитости и плотности сужения). Часто используется серия дилатации баллонами различного диаметра (от меньшего к большему) через 3-7 дней. Высок процент рецидива таких стриктур.

Опухолевые стенозы легко, как правило, поддаются дилатации, но устранение дисфагии носит довольно кратковременный характер. В серии включавшей 39 больных с раком пищевода дилатация позволила уменьшить дисфагию у 90 % пациентов, среди осложнений встречалась одна перфорация . Дилатации при опухолевых стриктурах можно проводить многократно, при повторных появлениях дисфагии. По данным одного исследования пациенты с данной патологией, как правило, требовали повторной дилатации каждые 4 недели . После устранения опухолевого стеноза надо проводить стентирование саморасправляющимся металлическим стентом, что, однако, в России не всегда возможно по финансовым соображениям. Есть сообщения об успешном сочетании дилатации с химиотерапией в качестве паллиативного лечения неоперабельных опухолей области кардии .

При дилатации стриктур пищеводных анастомозов результаты более благоприятны при коротких стриктурах (при их протяженности более 12 мм баллонная дилатация вообще малоэффективна), а вот от диаметра сужения результат не зависит. Хуже результаты при ручных анастомозах и при их недостаточности в анамнезе .

Желудок

Учитывая появление высокоэффективной противоязвенной терапии и значительного снижения частоты рецидивов язвы после успешной эррадикации Нр баллонная дилатация может с успехом применяться при рубцовых сужениях привратника и ДПК как альтернатива хирургическому вмешательству. Конечно, нет смысла в дилатации при декомпенированном стенозе. Возможна дилатация и злокачественных, как паллиативное лечение, и после ожоговых стриктур, стриктур анастомозов. Solt J., et al., опубликовал отдаленные результаты дилатации у больных со стенозом выходного отдела желудка доброкачественного характера (после операций, пептические, коррозийные и поствагатомические стриктуры) . Он выполнил 117 баллонных дилатации 72 пациентам, а средний период наблюдения составлял 98 месяцев. Средний диаметр стеноза был 6 мм до лечения и 16 мм после него. Уменьшение и исчезновение симптомов наблюдалось у 80 % сразу после выполнения процедуры и у 70 % через три месяца. У 16 пациентов наблюдался рестеноз в сроки 1-18 месяцев после вмешательства. Среди осложнений встречался один случай артериального кровотечения и две перфорации. Boylan J.J., и Gradzka M.I., подчеркивают, что правильное противоязвенное лечение, в особенности эррадикация Нр и прекращение приема НПВС необходимо для сохранения результата успешно выполненной дилатации по поводу стриктуры выходного отдела желудка пептической природы . Стриктуры анастомозов и стриктуры злокачественного характера более склонны к быстрому рецидиву .

Тонкая и толстая кишка

Основными показаниями к дилатации являются стриктуры в результате болезни Крона или НЯК и стриктуры анастомозов. Хотя есть сообщения об использовании этого метода и при дивертикулярных, опухолевых и ишемических стриктурах . Проведенный ретроспективный анализ баллонной дилатации стриктур через колоноскоп у 59 пациентов с болезнью Крона (53 со стриктурами анастомозов и 6 с первичной стриктурой) показал, что длительный положительный результат был достигнут у 41 % пациентов, причем у 17 % после одной дилатации. Однако у 59 % больных в период наблюдения возникла необходимость в оперативном лечении в результате рецидива стриктуры. Осложнениями были две перфорации . Brooker J.C., et al., сообщает о сочетании баллонной дилатации с введением стеройдов продленного действия при стриктурах в результате болезни Крона . У 50 % пациентов ремиссия достигнута после одной дилатации с введением стеройдов, у 28,5 % потребовалось несколько вмешательств и, наконец, в 21,4 % случаев дилатация была не эффективна.

При дилатации стриктур толстокишечных анастомозов баллонная дилатация показала себя эффективнее, чем бужирование . Virgilio C., et al., используя для дилатации стриктур анастомозов диаметром 2 мм и менее баллон предназначенный для лечения ахалазии добился результата в 94 % случаев .

Опухолевые стриктуры толстой кишки дилатируются как с целью экстренной декомпрессии , так и для лучшей предоперационной подготовки или паллиативного лечения, в последнем случае установка металлических саморасправляющихся стентов предпочтительней.

Выводы

Таким образом, баллонная дилатация доброкачественных и злокачественных стриктур является эффективным и безопасным методом восстановления просвета ЖКТ.

Литература

Araki Y, Isomoto H, Matsumoto A, Kaibara A, Yasunaga M, Hayashi K, Yatsugi H, Yamauchi K. Endoscopic decompression procedure in acute obstructing colorectal cancer. Endoscopy. 2000 Aug;32(8):641-3.
Boylan J.J, Gradzka M.I. Long-term results of endoscopic balloon dilatation for gastric outlet obstruction. Dig Dis Sci. 1999 Sep;44(9):1883-6.
Brooker J.C, Beckett C.G, Saunders B.P, Benson M.J. Long-acting steroid injection after endoscopic dilation of anastomotic Crohn"s strictures may improve the outcome: a retrospective case series. Endoscopy 2003 Apr;35(4):333-7.
Delaunay-Tardy K, Barthelemy C, Dumas O, Balique J.G, Audigier J.C. Endoscopic therapy of benign colonic post-operative strictures: report on 27 cases. Gastroenterol Clin Biol. 2003 Jun;27(6-7):610-3.
DiSario J.A, Fennerty M.B, Tietze C.C, Hutson W.R, Burt R.W. Endoscopic balloon dilatation for ulcer-induced gastric outlet obstruction. Am J Gastroenterol 1994;89:868-71.
Ikeya T, Ohwada S, Ogawa T, Tanahashi Y, Takeyoshi I, Koyama T, Morishita Y. Endoscopic balloon dilation for benign esophageal anastomotic stricture: factors influencing its effectiveness. Hepatogastroenterology. 1999 Mar-Apr;46(26):959-66.
Ko G.Y, Song H.Y, Hong H.J; Sung K.B, Seo T.S, Yoon H.K. Malignant esophagogastric junction obstruction: efficacy of balloon dilation combined with chemotherapy and/or radiation therapy. Cardiovasc Intervent Radiol 2003 Mar-Apr;26(2):141-5.
Kozarek P.A. Hydrostatic balloon dilatation of gastrointestinal stenoses: a national survey. Gastrointest Endosc 1986;32:15-9.
London R.L, Trotman B.W, DiMarino A.J Jr, et al. Dilatation of severe esophageal strictures by an inflatable balloon catheter. Gastroenterology 1981;80:83-5.
Lundell L, Leth R, Lind T, et al. Palliative endoscopic dilatation in carcinoma of the esophagus and esophagogastric junction. Acta Chir Scandinavia 1989;155:179-84.
McLean G.K, Cooper G.S, Hartz W.H, Burke D.R, Meranze S.G. Radiologically guided balloon dilation of gastrointestinal strictures. Part II. Results of long-term follow-up. Radiology. 1987 Oct;165(1):41-3.
Moses F.M, Peura D.A, Wong R.K.H, et al. Palliative dilation of esophageal carcinoma. Gastrointest Endosc 1985;31:61-3.
Pereira-Lima J.C, Ramires R.P, Zamin I. Jr, Cassal A.P, Marroni C.A, Mattos A.A. Endoscopic dilation of benign esophageal strictures: report on 1043 procedures. Am J Gastroenterol. 1999 Jun;94(6):1497-501.
Pietropaolo V, Masoni L, Ferrara M, Montori A. Endoscopic dilation of colonic postoperative strictures. Surg Endosc. 1990;4(1):26-30.
Solt J; Bajor J; Szabo M; Horvath OP Long-term results of balloon catheter dilation for benign gastric outlet stenosis Endoscopy 2003 Jun;35(6):490-5.
Stone JM, Bloom RJ. Transendoscopic balloon dilatation of complete colonic obstruction. An adjunct in the treatment of colorectal cancer: report of three cases. Dis Colon Rectum. 1989 May;32(5):429-31.
Thomas-Gibson S, Brooker J.C, Hayward C.M, Shah S.G, Williams C.B, Saunders B.P. Colonoscopic balloon dilation of Crohn"s strictures: a review of long-term outcomes. Eur J Gastroenterol Hepatol 2003 May;15(5):485-8.
Virgilio C, Cosentino S, Favara C, Russo V, Russo A. Endoscopic treatment of postoperative colonic strictures using an achalsia dilator: short-term and long-term results. Endoscopy 1995; 27: 219-222.
Wo J.M, Waring J.P. Medical therapy of gastroesophageal re.ux and management of esophageal strictures. Surg Clin North Am 1997;77:1041-62.

Применение баллонной дилатации приобрело широкое распространение благодаря эффективности метода. На протяжении всей процедуры врач будет визуально следить, и контролировать процесс.

Процесс проведения процедуры

Подготовка

Подготовка к проведению баллонной дилатации состоит в проведении нескольких исследований:

клинический анализ крови на свертываемость, а также на наличие инфекции в крови;
исследование на наличие аллергии на различные препараты;
исследование реакции на анестезию.

За пять дней до начала операции пациент должен прекратить принимать препараты, искусственно разжижающие кровь (например, аспирин).

Процесс проведения баллонной дилатации

Операция проводится под местным наркозом. Пациент может чувствовать легкие боли во время ее проведения.

Вначале эндоскоп вводится в кровеносный сосуд до верхнего места сужения. На его конце находится видеокамера, позволяющая врачу видеть весь процесс. Далее по эндоскопу проводится баллонный дилататор к месту сужения сосуда, причем таким образом, чтобы верхний край баллона был немного выше суженного края сосуда. Затем в систему вводится специальная жидкость расширяющая баллон (вместо жидкости может быть воздух). С помощью груши баллон накачивают, увеличивая его в размерах и расширяя сосуд.

После окончания процедуры баллон сдувают и выводят наружу. Затем осматривают проблемное место сосуда заново и убеждаются в положительном результате операции.

Реабилитационный период

Период реабилитации пациента составляет несколько часов после отхождения от наркоза. На следующий день человек может свободно заниматься повседневными делами.