Обструкция дыхательных путей у детей лечение. Обструкция дыхательных путей

Шолохова Ольга Николаевна

Время на чтение: 5 минут

А А

Обструкция: симптомы, неотложная помощь, лечение

Бывает так, что приходя на прием к при сиплом шумном кашле у ребенка, родители слышат: «У вас обструкция бронхов». И этот диагноз повергает их в шок. Чтобы знать, что такое обструкция, как она появилась и что с ней делать, изучим эту тему подробнее.

Обструкция – определение

В переводе с латинского на русский язык, обструкция – это запирание или заграждение. Этот термин часто используется в медицине при затруднении прохождения какого-либо вещества по определенным путям в организме. Обструкции подвержены такие каналы, как дыхательные пути, кишечник, мочеточник и некоторые другие.

Часто у детей и взрослых диагностируется обструкция дыхательных путей. Что это такое и почему она там появляется?

Причины обструкции в дыхательных путях

После проникновения инфекции или других раздражающих слизистую факторов, слизистая оболочка дыхательных путей увеличивается в размере, а бронхи, наоборот, сужаются. Происходит спазм бронхов. В это время воздух, который беспрепятственно проходил по бронхам, бронхиолам и альвеолам уже не может так же хорошо поступать в эти составляющие органы дыхательной системы. Происходит заграждение просвета бронхов для поступления воздуха. Это явление и называется обструкцией.

Как она проявляется?

Обструкция дыхательных путей у детей и взрослых – серьезное патологическое состояние, которое нужно немедленно лечить. В противном случае человеку с каждым разом будет все труднее дышать, и он начнет задыхаться.

Чтобы оказать вовремя помощь, нужно знать, как этот синдром проявляется.

О каких заболеваниях свидетельствует данный синдром?

Обструктивный синдром не появляется сам по себе. Обязательно в организме ребенка и взрослого (реже) уже происходили скрытые патологические процессы, на которые пациент не обращал внимания. При этом синдроме могут открыться такие заболевания:

Как лечить обструкцию в дыхательных путях?

Заграждение просвета бронхов или бронхиол требует немедленного лечения. Для этого требуется узнать о возбудителе такого состояния. Часто для быстрой нормализации состояния пациента применяется антибиотикотерапия.

У грудных деток кашлевой рефлекс еще не развит, поэтому при таком поражении дыхательных путей может быть летальный исход. Родителям важно знать методы неотложной помощи при таком состоянии. Конечно, наряду с первой помощью при таком состоянии нужно немедленно вызвать скорую медицинскую помощь.

Основные препараты назначает врач, а при неотложной помощи применяются такие лекарства:

Дополнительное лечение назначает врач при аускультации бронхов, легких. Опасность такого состояния у детей и взрослых в том, что оно приводит к развитию осложнений.

Как правило, обструкция возникает в ночное время, глубокой ночью. Это является большим стрессом для организма, поэтому ребенок может сильно перепугаться от того, что не мог дышать. Иногда специалисты назначают успокоительные средства, чтобы успокоить перепуганного ребенка.

Алгоритм действия родителей при обструкции

Помощь детям до 1года.

• Ребенка поместить на колени так, чтобы он лицом был обращен к полу, голова находилась ниже поясничного отдела позвоночника.
• Затем произвести сильные (в пределах разумного) хлопки между лопатками на спине.
• После этого, если ребенок продолжает задыхаться, нужно положить его на плоскую поверхность, запрокинуть голову назад, довольно сильно надавить на область выше пупка. Это 3-4 сантиметра над пупком.

Помощь детям старше года.

1. Ребенка нужно поставить спиной, прислонить к себе.
2. Сзади опуститься на колени.
3. На уровне солнечного сплетения (область над пупком) обхватить малыша, сцепить руки спереди.
4. Произвести несколько толчков, довольно сильных, интервал между ними – 1 минута. И ждать приезда «скорой».

При каких патологиях возникает обструкция кишечника?

У взрослых этот синдром в дыхательных путях проявляется не так часто, как у детей. Но он может возникнуть еще в других органах, часто это кишечник. Почему появляется затрудненность в прохождении каловых масс?

• Опухоли в кишечнике или соседнем органе.
• Заворот кишки.
• Ущемление появившейся грыжи.
• Спазм кишечника.
• Если отделы кишечника заграждают такие образования, как каловые камни или клубки из глистов.

Федеральное государственное образовательное учреждение среднего профессионального образования

Красноярский медико - фармацевтический колледж федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

РЕФЕРАТ

По дисциплине: Первая медицинская помощь

«Обструкция дыхательных путей»

Выполнила:

отделения

«лаб. диагностика»

Проверил:

преподаватель

Красноярск, 2009.

План:

1. Введение

2. Обструкция верхних дыхательных путей

· Травма ВДП

· Частая причина обструкции - кровотечение в дыхатель­ные пути

· Аспирация инородного тела

· Заболевания, приводящие к обструкции ВДП

3. Обструкция нижних дыхательных путей

· Аспирация рвотных масс

· Аспирация крови

· Массивная аспирация воды в легкие

· Частичная и полная обструкция трахеи твердым инородным телом

· Анафилаксия

Введение

По-латыни «obstructio» означает "помеха, преграда". Обычно это слово употребляют в политическом контексте: обструкция выборов, обструкция выступления - кому-то создают преграды. Но в данном случае у человека создается преграда на пути к свободному дыханию, которая возникает в ряде случаев: различные заболевания (как у взрослых, так и у детей), несчастные случаи (травмы, отравление, ожоги, анафилаксия), при алкогольном опьянении, у психически больных, у маленьких детей.

Попавшие в дыхательные пути инородные тела приводят к полной их закупорке и развитию асфиксии. Наиболее часто инородные тела дыхательных путей наблюдаются у де­тей. У взрослых чаще попадает пища при разговоре во время еды или при заболеваниях надгортанника, при неплотном закрытии входа в гортань в момент глота­ния.

В этом реферате будут описаны причины возникновения обструкции, их симптомы, для кого они наиболее характерны и приемы первой медицинской помощи.

С лат. obstructio означает "помеха, преграда" – это нарушения проходимости дыхательных путей, которые могут возникнуть вследствие воспалительных процессов (ост­рый ларинготрахеобронхит), отека и спазма голосо­вой щели, травмы и др. Некоторые случаи чрезвычайно опасны, т. к. могут привести к тотальной обструкции ды­хательных путей и быстрому летальному исходу.

Различают обструкцию верхних и нижних дыхательных путей, которая имеет разную симптоматику и требует дифференцирован­ного подхода к лечению.

ОБСТРУКЦИЯ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Обструкция верхних дыхательных путей (ВДП) - полости рта, носовых ходов, глотки и гортани - может произойти в результате

· острых и хронических заболе­ваний,

· анафилаксии (острая, часто смертельная реакция гиперчувствительности немедленного типа),

· попадания в дыхательные пути ино­родных тел,

· травмы.

Незави­симо от причины обструкция дыхательных путей пред­ставляет собой грозное осложнение с быстро нарастаю­щей дыхательной недостаточностью и гипоксией.

Причины асфиксии:

1. Наиболее частая причина асфиксии при различных состояниях, сопровождающихся потерей сознания (обмо­рок, опьянение, отравление седативными средствами),- западение языка в гипофаринкс.

2. Вторая по частоте при­чина непроходимости ВДП - отек и спазм голосовой щели.

Обструкция ВДП у взрослых чаще возникает в результате травмы, ожога и кровотечения, у детей - вследствие попадания инородного тела, инфекционных заболеваний, особенно бакте­риального или вирусного крупа.

Травма ВДП бывает : внутренняя и наружная.

К внутренним повреждениям ВДП приводят:

· Осложнения интубации

· Вдыхание токсических газов и ожоги пламенем

Интубация – это введение трубки, для поддержания прохода глотки в открытом состоянии для получения образца для анализа или введения лекарственных средств. В результате травмы при интубировании трахеи могут возни­кать: спазм, отек и пара­лич голосовой щели и голосовых связок, смещение хрящей гортани, гематома или отек сли­зистой оболочки или окружающих мягких тканей, повреждение надгортанника. Указанные осложнения развиваются вследствие нарушения техники интубации: грубое манипулирование, многократные попытки и мн.др. Причи­ной непроходимости ВДП могут быть и другие хирурги­ческие вмешательства на них.

К внутренним повреждениям ВДП приводят также вдыхание токсических газов и ожоги пламенем . Для ожога ВДП характерны эритема языка и полости рта, свистящее дыхание и т. д. При вдыхании токсических веществ к местному реактивному отеку присоединяются токсический отек ВДП, отек легких и позднее пневмо­ния. На ранней стадии пострадавшие могут погибнуть от отравления газом и гипоксии.

К наружным повреждениям ВДП относят повреждения двух видов:проникающие (колотые, огнестрельные раны) и тупые (в результате удара извне).

Причиной обструкции может быть повреждение или смещение хрящей гортани, сужение дыхательных путей, вызванное гематомой, оте­ком слизистой оболочки или окружающих мягких тканей.

Частая причина обструкции - кровотечение в дыхатель­ные пути.

Кровотечение в дыхательные пути может быть

· ослож­нением оперативных вмешательств (операции на голове и шее, тонзиллэктомия, трахеостомия),

· наружной и внут­ренней травмы или

· спонтанным - из полостей носа и рта.

Оно особенно опасно в тех случаях, когда больной не может откашляться (кома, угнетение ЦНС).

· При тя­желом кровотечении больному придают дренажное по­ложение (на спине с опущенным» головным концом),

· очищают ротоглотку и интубируют трахею.

После оказания первой помощи проводят меро­приятия по окончательной остановке кровотечения (хи­рургическое вмешательство, контроль свертывающей системы крови, переливание свежей плазмы и т. д.).

Трахеостомия – экстренная операция, заключа­ющаяся во введении специальной трубки в трахею че­рез разрез на передней поверхности шеи. Трахеостомия может применяться также при асфиксиях, вызванных дифтерийным и ложным крупом, инородными телами гортани, повреждением гортани.

При отсутствии трахеотомической трубки в экстрен­ных случаях может быть использована любая трубка (горлышко от чайника, катушка, металлическая труб­ка).

До начала искусственного дыхания необходимо освободить дыхательные пути (рот и глотку) от инородных тел, слизи, пищевых масс.

Аспирация инородного тела возможна в любом воз­расте, но особенно часто происходит у детей от 6 мес до 4 лет. Инородное тело часто локализуется в трахее или в одном из главных бронхов, реже в гортани. У малень­ких детей инородное тело может обтурировать просвет гортани в ее нижней части - в подголосовой полости.

У взрослых аспирация инородного тела (комок пищи, кусок мяса, кость) происходит во время еды, особенно в состоянии алкогольного опьянения, когда снижены за­щитные рефлексы дыхательных путей. Попадание в ды­хательные пути даже небольшого инородного тела (рыбья кость, горошина) может вызвать сильнейший ларинго- и бронхоспазм и привести к летальному исходу.

Застревание инородного тела в заглоточном про­странстве может полностью обтурировать вход в гортань. Это приводит к афонии, апноэ, быстрому нарастанию цианоза. Подобное состояние нередко диагностируют как инфаркт миокарда. В случае частичной обструкции дыхательных путей возникают кашель, одышка и др.

· Вызвать «скорую помощь»

· Выполнить прием «Буратино»: положить пострадавшего на бедро головой вниз, постучать по спине ладонью, если инородное тело выскочило, достать его

· При наличии сознания у пострадавшего нужно попытаться удалить инородное тело из верхних дыхательных путей при помощи удара по спине (рис. а), или компрессии живота, производимых на высоте вдоха (прием Геймлиха) (рис. б).

· При нарушенном сознании или его отсутствии производятся удары по спине (рис. в).

· Если не возможно удаление инородного тела и выполнение ларингоскопии, производится трахеостомия, с последующим удалением инородного тела эндоскопическим или хирургическим методом.

Заболевания, приводящие к обструкции ВДП.

У детей наиболее часто к обструкции ВДП приводят:

· вирусный круп,

· бактериальный трахеит и эпиглоттид.

К заболева­ниям, представляющим потенциальную опасность обструкции ВДП у взрослых, относятся:

· Людвига ангина,

· ретрофарингеальный абсцесс,

· эпиглоттид,

· вирусный круп, а также ангионевротический отек.

Некротическая ангина (Людвига ан­гина) - гнилостная некротическая флегмона дна по­лости рта.

Лечение включает применение больших доз антибио­тиков, хирургиче­ское дренирование ран. Для поддержания проходимости ВДП проводят назотрахеальную интубацию, крикоти­реоидотомию или трахеостомию.

Ретрофарингеальный (заглоточный) абсцесс. Возбудителем инфекции может быть ана­эробная или аэробная флора, часто стафилококк и смешанная флора.

Начальная терапия включает назначение высоких доз пенициллина. При необходимости проводят хирургическое лечение. Поддержание проходимости ВДП достигается оротрахеальной интубацией, при невозможности - крикотиреоидотомией или трахеостомией.

Эпиглоттид (бактериальный круп) возникает чаще у детей в возрасте от 2 до 7 лет, но может быть и у взрослых. Это тяжелое забо­левание, приводящее к синдрому крупа. Начинается очень остро. В процесс вовлекаются не только надгор­танник (отек), но и соседние области (язычок, черпаловидные хрящи и другие надсвязочные структуры).

Обструктивный бронхит, основным признаком которого является сужение (обструкция) бронхов и развивающееся в результате затруднение выдоха, – весьма распространенный вариант поражения нижних дыхательных путей среди детей, особенно младшего возраста. Предпосылки для развития обструкции у малышей даже на фоне относительно легко протекающих создает физиологически узкий просвет бронхов у детей в возрасте до 3 лет.

Помимо анатомо-физиологических особенностей предрасполагающими факторами к формированию обструктивного бронхита являются:

• аллергия и склонность к аллергическим реакциям;
• курение – как пассивное, так и активное.

При своей высокой распространенности обструктивный бронхит имеет весьма яркую клинику, зачастую пугающую родителей, что приводит к залечиванию ребенка сильнодействующими и не всегда нужными лекарственными средствами.

Основные симптомы обструктивного бронхита

• Громкое, слышимое на расстоянии свистящее или хриплое дыхание;
• вздутие грудной клетки и втяжение межреберных промежутков во время дыхания;
• приступообразный мучительный кашель, иногда до рвоты.

Чем опасен обструктивный бронхит

Бронхиты обычно протекают нетяжело и хорошо поддаются . Однако присоединение обструкции утяжеляет состояние ребенка, а в ряде случаев может представлять серьезную угрозу его жизни.

Когда требуется экстренная госпитализация

Выраженный интоксикационный синдром при обструктивном бронхите - показание к госпитализации.

1. Обструкция у ребенка в возрасте до 1 года.
2. На фоне обструкции выражены симптомы интоксикации (высокая температура, слабость, вялость, резкое снижение аппетита, тошнота).
3. Появляются симптомы дыхательной недостаточности: и акроцианоз. Одышка – это увеличение частоты дыхательных движений на 10 % и более по сравнению с возрастной нормой. Следует учитывать, что частота дыхания у детей весьма вариабельна и сильно возрастает при беспокойстве, плаче, во время игры. Поэтому подсчет лучше всего производить во время сна. Для детей младшего возраста (1–3 года) при неосложненном бронхите частота дыхания во сне не должна превышать 40 в 1 минуту. Акроцианоз – это появление синюшности ногтей, носогубного треугольника, свидетельствующей о недостатке кислорода.

Но и в тех случаях, когда ребенок получает лечение дома, это не должно означать отсутствие врачебной консультации. Даже если малыш склонен к частым обструкциям и со схемой лечения вы прекрасно знакомы, осмотром врача пренебрегать не стоит. Врач определит нуждаемость ребенка в тех или иных медикаментах, подкорректирует их дозировку в зависимости от тяжести состояния. Кроме того, не забывайте, что под маской обструктивного бронхита может скрываться , а часто повторяющиеся обструкции нередко приводят к формированию .

Лечение обструктивного бронхита

Режим

Постельный режим показан ребенку только на фоне температуры. При ее отсутствии режим относительно свободный, но желательно контролировать физическую активность ребенка: большинство детей субъективно хорошо переносят обструкцию и могут бегать и играть до появления выраженной одышки.

Прогулки на свежем воздухе не только разрешены, но даже рекомендованы – гулять можно дважды в день по 1–1,5 часа. С ребенком следует гулять ежедневно, одевая его соответственно времени года и погодным условиям (при сильном ветре и морозе прогулки исключаются). Места для прогулок следует выбирать, придерживаясь следующих правил:

• вдали от пыльных дорог и автомобильных трасс;
• вдали от детских площадок и других скоплений детей, чтобы не провоцировать ребенка на активные игры.

Диета

В период лихорадки показана в теплом виде, жидкой и полужидкой консистенции (супы, пюре). На весь период заболевания рекомендуется обильное питье, способствующее снятию интоксикации и разжижению мокроты: компоты и морсы из свежих ягод, отвары сухофруктов, свежевыжатые соки (не из цитрусовых), некрепкий чай, щелочная минеральная вода. Из питания исключаются мед, шоколад, цитрусовые (кроме чая с лимоном), пряности – это высокоаллергенные продукты, способные вызвать бронхоспазм.

Гигиена жилища и другие особенности ухода за больным ребенком

Обязательно ежедневно проветривать помещение, в особенности перед сном (в отсутствие ребенка). Желательно ежедневно проводить влажную уборку, хотя бы частично, но без использования моющих и дезинфицирующих средств, тем более хлорсодержащих. Контролируйте влажность воздуха: летом и зимой в хорошо протапливаемых помещениях пользуйтесь увлажнителями или заменяйте их подручными средствами (сбрызгивайте из пульверизатора сетки на окнах и занавески, ставьте в комнате емкость с водой и т. д.). Чрезмерно сухой воздух утяжеляет и затягивает болезнь, способствует возникновению обострений.

Исключите контакт ребенка с синтетическими моющими средствами и оградите его от пассивного курения.

Медикаментозное лечение

Антибиотики и противовирусные

Для старших детей могут быть использованы дозированные ингаляторы-аэрозоли (Сальбутамол, Беродуал и др.).

До сих пор назначаются таблетированные препараты теофиллина (Эуфиллин, Теопэк), особенно для лечения детей с . Однако по сравнению с ингаляционными формами они более токсичны, вызывают больше нежелательных побочных эффектов.

Фенспирид (Эреспал)

Эреспал – современный препарат, обладающий противовоспалительной активностью, снижающий избыточное образование мокроты и способствующий снятию бронхиальной обструкции. Его назначение с первых дней болезни снижает вероятность возникновения осложнений, ускоряет процесс лечения.

Противоаллергические средства

Антигистаминные средства показаны детям с аллергическими проявлениями и склонностью к . У детей старше 6 месяцев пользуются препаратами второго поколения (Зиртек, Кларитин). При обильной жидкой мокроте для «подсушивания» могут назначаться антигистаминные средства из первого поколения (Супрастин, Тавегил).

Гормоны

Гормональные препараты позволяют быстро снять воспаление и обструкцию бронхов. Показаны они при тяжелом и среднетяжелом течении обструктивного бронхита и назначаются обычно ингаляционно (через небулайзер). Чаще всего применяется Пульмикорт.

Другие препараты

На фоне высокой температуры обязательно использование жаропонижающих средств. По окончании лечения (когда количество одновременно принимаемых препаратов не превышает 3–4) рекомендуются поливитамины. Неплохой эффект иногда дает подключение гомеопатических препаратов.

Физиотерапия и согревающие процедуры

В острый период физиотерапия малоэффективна. При затяжном кашле после купирования обструкции рекомендуются электрофорез, УВЧ, лазер. В домашних условиях можно выполнять нейтрально-тепловые компрессы, прогревание с солью, гречкой, картофелем. Применение горчичников, мазей и бальзамов на растительной основе, ингаляций с эфирными маслами и других средств с резким запахом для лечения обструктивного бронхита категорически запрещено, особенно у детей до 3 лет – они часто провоцируют бронхоспазм.

Массаж и лечебная гимнастика

Для улучшения отхождения мокроты используется массаж, гимнастика и специальные положения тела (постуральный дренаж). Массаж проводится вибрационный: поколачивание по спине ребенка ладонями, сложенными «лодочкой». Старших детей просят делать глубокий вдох, плавный длительный выдох и на выдохе осуществляют постукивание. Малышей укладывают, подложив под животик подушку (головкой вниз) и делают массаж, быстро поколачивая кончиками пальцев.

Постуральный дренаж осуществляется следующим образом: ребенок утром, не вставая с постели, свешивается головой и туловищем с кровати, упираясь ладонями или предплечьями в пол, и остается в таком положении минут 15–20.

Гимнастику следует проводить с одновременным выполнением дыхательных упражнений на усиленный выдох. В качестве отдельных дыхательных упражнений подойдет задувание свечи, надувание воздушных шариков.

Что еще нужно знать

Важно помнить, что обструктивный бронхит может быть вызван сочетанием факторов инфекционной и неинфекционной природы или только неинфекционными причинами. У маленьких детей возможно развитие обструкции инородным телом, у подростков – бронхит на фоне курения, часто встречается обструктивный бронхит аллергического происхождения.

Отличительные признаки обструкции инородным телом:

1. Кто-то из окружающих видел, как ребенок заглотил или вдохнул мелкий предмет.
2. Кашель и одышка возникли внезапно, во время игры или за едой. До этого ребенок был абсолютно здоров.

В таких ситуациях необходима немедленная госпитализация с проведением консультации ЛОР-врача, рентгенологического обследования, при необходимости – бронхоскопии и других процедур.

Обструктивный бронхит на фоне курения можно заподозрить, когда состояние ребенка относительно удовлетворительное, но кашель сильный, со свистом, особенно по утрам, в течение длительного времени.

Обструкция при аллергии – частое явление. Бронхиты у детей, склонных к аллергии, возникают как из-за инфекции, так и без нее, когда обструкцию вызывают провоцирующие факторы или контакт с аллергеном. Обструктивные бронхиты затяжные, повторяющиеся, высок риск формирования .

Профилактика обструктивного бронхита

При частых эпизодах обструктивного бронхита следует исключить аллергическую природу заболевания.

При повторных эпизодах обструктивного бронхита необходимо принимать меры по предотвращению его развития. Для детей-аллергиков требуется максимальное ограничение от контакта с аллергенами и провоцирующими факторами, в роли которых могут выступать табачный дым; излишне сухой воздух в помещении; резкие запахи от новых игрушек, мебели, при ремонте и т. д.

Обструкцией дыхательных путей называют нарушение их проходимости. Такое состояние представляет угрозу для жизни и требует оказания экстренной медицинской помощи. Оно может развиваться в силу широкого ряда причин, от правильного установления причины нарушения зависит успешность лечения.

Обструкция дыхательных путей может произойти в любом возрасте. У детей такое нарушение проявляется чаще, поскольку у них еще только формируется механизм выведения слизи, а анатомический просвет бронхов уже, чем у взрослых.

Виды и формы обструкции дыхательных путей

В зависимости от тяжести нарушения в медицине выделяют 3 стадии обструкции дыхательных путей:

• Легкая обструкция. Проходимость респираторного тракта нарушается незначительно в результате кратковременного пребывания в них инородного тела или слабо выраженного отека слизистой оболочки бронхов. Больной самостоятельно откашливает посторонний предмет, попавший в респираторный тракт.
• Умеренная обструкция. Значительно нарушается проходимость респираторного тракта, но больной сохраняет способность дышать, разговаривать и кашлять. Сохраняется высокая вероятность произвольного откашливания инородного тела.
• Тяжелая обструкция. Полностью нарушена проходимость воздухоносных путей. Больной не может дышать, говорить, кашлять, при отсутствии помощи теряет сознание, впадает в кому. Возможен летальный исход.

Обструкция дыхательных путей может быть острой или хронической. Острая форма чаще всего имеет механическую причину: попадание в респираторный тракт инородного тела, западание языка или инспирация большого количества жидкости. Хроническая форма развивается постепенно в результате изменения состояния дыхательной системы: отека слизистой оболочки или спазма бронхиальных мышц при инфекционных или аллергических заболеваниях. Гиповентиляция легких чаще всего развивается ночью и с течением времени нарастает.

Причины

Причины обструкции дыхательных путей весьма разнообразны и включают целый ряд факторов. К инфекционным факторам относят:

• воспаление бронхов;
• ларингит;
• ангину Людвига;
• заглоточный абсцесс;
• дифтерию;
• воспаление надгортанника и других отделов глотки, расположенных выше него;
• бактериальный трахеит;
• коклюш;
• микоплазмоз;
• хламидиоз.

Обструкция дыхательных путей может произойти по таким не связанным с инфекциями причинам:

• попадание инородного тела в дыхательные пути;
• химический ожог в результате вдыхания жидкости с кислым рН или агрессивными компонентами;
• развитие опухоли, кисты в респираторной системе;
• увеличение щитовидной железы;
• травма или ожог респираторных органов;
• вдыхание рвоты или крови;
• отек слизистой оболочки органов дыхательной системы при аллергической реакции;
• спазм мышц бронхов или гортани при расстройствах нервной системы;
• расслабление неба и надгортанника в бессознательном состоянии;
• кардиогенный отек легких;
• курение или регулярное воздействие токсических газов;
• врожденные аномалии.

У детей младшего возраста не сформирован кашлевой рефлекс, поэтому обструкцию может вызвать попадание жидкой пищи или грудного молока в дыхательные пути. Выявить причину нарушения помогут специфические дополнительные симптомы.

Симптомы нарушения

Обструкция может развиваться в верхних или нижних дыхательных путях, от места ее локализации зависят некоторые симптомы. Признаки нарушения приведены в таблице:

Симптомы обструкции верхних дыхательных путей	Симптомы обструкции нижних дыхательных путей
Затруднен вдох, в дыхательных движениях не задействованы мышцы грудной клетки, дыхание поверхностное	Затруднен выдох
Свистящее дыхание, обусловленное турбулентностью потока воздуха в респираторном тракте	Дыхание сопровождается шумом и свистом
Шея зрительно уменьшается в размере	Больной ощущает нехватку воздуха, несмотря на возможность сделать вдох
Кашель с "каркающими" звуками	Охриплость и потеря голоса
Головокружение, судороги, потеря сознания в результате нехватки кислорода	Потеря сознания, кома
Нарушение ритма сердечных сокращений, тахикардия, брадикардия	Тахикардия
Цианоз (посинение) губ	Обширный цианоз кожных покровов
Повышение артериального давления	Резкое снижение артериального давления

Если воздухоносные пути потеряли проходимость в результате развития инфекционного заболевания, то этому предшествуют специфические для инфекции симптомы. У маленьких детей такое состояние иногда вызывает покраснение глаз, сопровождается рвотой и непроизвольным мочеиспусканием.

У детей раннего возраста (до 3 лет) часто развивается синдром бронхиальной обструкции - функциональное или органическое нарушение проходимости бронхов. Его клинические признаки включают удлинение вдоха, шумное, свистящее дыхание, приступы удушья. В дыхании принимает участие вспомогательная мускулатура, появляется кашель, часто - малопродуктивный. Бронхообструктивный синдром в 30-50 % случаев перерастает в бронхиальную астму.

Проходимость верхних дыхательных путей и эффективность дыхания пациента должны контролироваться при транспортировке из операционной в ОПАТ. Адекватная вентиляции может быть подтверждена наблюдением за соответствующими экскурсиями грудной клетки при дыхании, прослушиванием дыхательных шумов или просто ощущением выдоха ладонью руки над носом и ртом пациента.

За редким исключением пациенты после общей анестезии должны получать ингаляцию кислорода во время транспортировки в ОПАТ. В обсервационном исследовании 502 больных, принятых в ОПАТ, дыхание комнатным воздухом во время транспортировки было наиболее важным фактором, коррелирующим с гипоксемией (SaO 2 <90 %) по прибытии. Другими существенными факторами были повышенный индекс массы тела (ИМТ), степень седации и число дыханий.

Несмотря на то, что большинство здоровых пациентов после амбулаторной хирургии можно безопасно транспортировать при дыхании комнатным воздухом, решение об этом принимается в индивидуальном порядке. В амбулаторных условиях пожилой возраст (>60 лет) и вес (>100 кг) указывают на то, что пациенты входят в группу повышенного риска для десатурации при дыхании комнатным воздухом во время транспортировки. Гиповентиляция может привести к гипоксемии даже у здоровых пациентов, перенесших небольшие операции.

Обструкция верхних дыхательных путей

Потеря тонуса мышц глотки

Самой частой причиной обструкции дыхательных путей в ближайшем послеоперационном периоде является потеря тонуса мышц глотки у седатированного или ступорозного пациента. Остаточное действие ингаляционных и внутривенных анестетиков, миорелаксантов и опиоидов способствует потере мышечного тонуса глотки у пациента в ОПАТ.

У бодрствующего пациента поддержание проходимости ВДП обеспечивается сокращением мышц глотки в то же время, когда диафрагма создает отрицательное давление на вдохе. В результате язык и мягкое небо подтягиваются вперед, поддерживая ВДП открытыми во время вдоха. Эта активность глоточных мышц снижается во время сна, и в результате снижение мышечного тонуса может способствовать обструкции дыхательных путей. Возникает порочный круг, когда коллапс мягких тканей глотки во время вдоха вызывает рефлекторное компенсаторное усиление дыхательной активности и повышение отрицательного давления на вдохе, что приводит к дальнейшей обструкции ВДП.

Попытки дыхания при закрытых ВДП приводят к возникновению парадоксального дыхания, характеризующегося западением яремной вырезки на вдохе и усиленной активностью мышц живота. Западение грудной клетки и выпячивание живота на вдохе создают т.н. «движение качающейся лодки», которое становится все более выраженным с усилением степени обструкции. Обструкция в результате потери тонуса мышц глотки может быть ликвидирована простым выдвижением вперед нижней челюсти или постоянным положительным давлением в дыхательных путях (СРАР) с помощью лицевой маски (можно применять вместе). Поддержание проходимости дыхательных путей необходимо до тех пор, пока пациент адекватно не восстановится от наркоза. Некоторым пациентам может потребоваться введение орального или назального воздуховода, ларингеальной маски или эндотрахеальной трубки.

Достаточная нервно-мышечная блокада

При диагностике обструкции верхних дыхательных путей в ОПАТ возможность остаточной нервно-мышечной блокады должна быть рассмотрена у любого пациента, получившего миорелаксанты во время анестезии. Остаточная нервно-мышечная блокада может быть не распознана по прибытии в ОПАТ, так как после нервно-мышечной блокады диафрагма восстанавливается быстрее, чем мышцы глотки. У интубированного больного концентрация СО 2 в конце выдоха и дыхательный объем могут указывать на адекватную вентиляцию, в то время как способность поддерживать проходимость верхних дыхательных путей и эвакуация выделений из ВДП остаются нарушенными. Стимуляция во время экстубации трахеи, перекладывание пациента на каталку и последующая масочная вентиляция могут поддерживать проходимость ВДП во время транспортировки в ОПАТ. Только после того, как пациент находится в покое в ОПАТ, обструкция ВДП становится очевидной. Даже пациенты, получившие средне- или короткодействующие миорелаксанты, могут иметь остаточный паралич в ОПАТ, несмотря на клинически адекватную декураризацию в операционной.

У анестезированного пациента 5 с. стойкого тетануса в ответ на стимуляцию с частотой 100 Гц являются наиболее надежным показателем адекватной декураризации после применения миорелаксантов. У пациента в сознании клиническая оценка декураризации после нервно-мышечной блокады предпочтительнее, чем применение болезненных четырехимпульсной или тетанической стимуляции. Клиническая оценка включает:

силу пожатия руки;

высовывание языка;

возможность приподнять ноги от кровати;

удержание головы приподнятой в течение 5 с.

Из этих маневров 5-секундное устойчивое поднятие головы считается стандартом, отражающим не только общую мышечную силу, но и, что более важно, способность пациента поддерживать и защищать проходимость дыхательных путей. Тем не менее, способность зажать смотровой шпатель между зубами является более надежным показателем тонуса мышц глотки. Этот маневр коррелирует со средним индексом TOF = 0,85, в отличие от 0,60, необходимого для устойчивого подъема головы.

Мышечная слабость у пациента в ОПАТ может проявляться как дыхательная недостаточность и/или возбуждение. При подозрении на присутствие или возврат нейромышечной блокады в ОПАТ необходимо срочно рассмотреть возможные этиологические факторы. Обычно этиологические факторы включают респираторный ацидоз и гипотермию, отдельно или в сочетании. Обструкция ВДП в результате остаточного угнетающего действия ингаляционных анестетиков или опиоидов (или обоих вместе) может привести к прогрессирующему респираторному ацидозу после того, как пациент принят в ОПАТ и внешняя стимуляция сведена к минимуму. Простые меры, такие как согревание пациента, поддержка проходимости ВДП и коррекция электролитов могут способствовать восстановлению при нервно-мышечной блокаде. Ожидается, что использование сугаммадекса вместо неостигмина приведет к сокращению числа случаев остаточной нервно-мышечной блокады.

Ларингоспазм

Ларингоспазм – это внезапный спазм голосовых складок, вызывающий полное закрытие голосовой щели. Это обычно происходит в переходный период, когда экстубированный пациент выходит из общей анестезии. Хотя ларингоспазм наиболее часто наблюдается во время экстубации в операционной, пациенты, принятые в ОПАТ спящими после общей анестезии, также могут дать ларингоспазм при пробуждении.

Выдвижение челюсти с CPAP (до 40 см вод. ст.) часто является достаточной стимуляцией для прекращения ларингоспазма. Если выдвижение челюсти и CPAP не помогают, немедленная релаксация скелетных мышц может быть достигнута с помощью сукцинилхолина (от 0,1 до 1,0 мг/кг в/в или 4 мг/кг в/м). Неприемлемо пытаться насильно провести эндотрахеальную трубку через голосовую щель, сомкнутую из-за ларингоспазма.

Отек или гематома

Отек дыхательных путей является возможным операционным осложнением у пациентов, перенесших длительные операции в положении Тренделенбурга или на животе. Это особенно важно при операциях, связанных с большой кровопотерей и требующих агрессивной инфузионной терапии. Хотя отек лица и склер является важным симптомом, который может предупредить врача о наличии отека ВДП, значительный отек тканей глотки может не сопровождаться видимыми внешними признаками. В дополнение к вышеописанному генерализованному отеку хирургические вмешательства на языке, глотке и шее, включая удаление щитовидной железы, эндартерэктомию сонных артерий и операции на шейном отделе позвоночника, могут приводить к более локализованному отеку тканей или гематоме. Если экстубация таких пациентов планируется в ОПАТ, то удалению эндотрахеальной трубки должна предшествовать оценка проходимости ВДП. Способность пациента дышать вокруг эндотрахеальной трубки оценивается после отсасывания содержимого глотки и сдувания манжеты трубки. Закрыв проксимальный конец эндотрахеальной трубки, пациента просят дышать вокруг трубки. Свободное движение воздуха свидетельствует о том, что дыхательные пути пациента будут проходимы после экстубации. Альтернативный метод предполагает измерение внутригрудного давления, необходимого для «утечки» вокруг эндотрахеальной трубки со спущенной манжетой. Этот метод первоначально был предложен для оценки детей, страдающих крупом, перед экстубацией. При использовании этого приема у пациентов с генерализованным орофарингеальным отеком, «надежное» пороговое значение давления может быть трудноопределимо. И наконец, при вентиляции пациентов в режиме контролируемого объема можно измерить объем выдоха до и после сдувания манжеты. Пациенты, потребовавшие реинтубации, имели меньшую «утечку» (меньшую процентную разницу между объемом выдоха до и после сдувания манжеты), чем не нуждавшиеся в реинтубации. Разница более 15,5% являлась прогнозом успешной экстубации. Наличие утечки вокруг манжеты показывает вероятность успешной экстубации, но не гарантирует ее, так же как и отсутствие утечки не исключает успешной экстубации. Тест на утечку вокруг манжеты не должен подменять тщательную клиническую оценку.

У пациента со значительной обструкцией ВДП в результате отека или гематомы масочная вентиляция может быть невозможна. В случае гематомы после операции на щитовидной железе или сонной артерии декомпрессия ВДП может быть достигнута снятием клипс или швов с послеоперационной раны и эвакуацией гематомы. Этот маневр рекомендуется как временное пособие, но эффективная декомпрессия ВДП не будет достигнута, если ткани стенки глотки инфильтрированы значительным количеством жидкости или крови. При необходимости экстренной интубации важно иметь немедленный доступ к оборудованию для трудных дыхательных путей и, при возможности, поддержку хирурга для экстренной трахеостомии. При сохранении у пациента спонтанной вентиляции интубация в сознании предпочтительнее, т.к. визуализация голосовых связок при прямой ларингоскопии часто бывает невозможна.

Синдром обструктивного сонного апноэ

Поскольку большинство пациентов с синдромом обструктивного сонного апноэ (ОСА) не страдают ожирением, и у подавляющего большинства этот синдром не диагностируется перед операцией, ОСА часто не рассматривается как причина обструкции дыхательных путей в ОПАТ.

Пациенты с ОСА особенно подвержены обструкции дыхательных путей и не должны быть экстубированы до стадии полного пробуждения и выполнения команд. Любой избыток эластичной фарингеальной ткани у этих пациентов не только увеличивает частоту обструкции ВДП, но и зачастую делает интубацию с помощью прямой ларингоскопии трудной или невозможной. Находящийся в ОПАТ экстубированный пациент особенно чувствителен к опиоидам, и поэтому, если возможно, техника продленной регионарной анестезии должна быть использована для послеоперационной аналгезии. Интересно, что бензодиазепины могут оказывать еще больший эффект на тонус мышц глотки, чем опиоиды, и использование бензодиазепинов в периоперационный период может играть значительную роль в развитии обструкции дыхательных путей в ОПАТ.

При лечении пациента с ОСА необходимо до операции запланировать обеспечение пациента аппаратом для создания непрерывного положительного давления в дыхательных путях (НПД) в раннем послеоперационном периоде. Необходимо попросить пациента принести свой аппарат НПД в день операции, чтобы была возможность настроить аппарат до приема пациента в ОПАТ. Пациенты, не применяющие НПД дома регулярно или не принесшие аппарат с собой, могут потребовать дополнительного внимания респираторного терапевта для обеспечения необходимого размера аппарата для НПД (маски или носового воздуховода) и для определения уровня НПД, необходимого для предотвращения обструкции ВДП.

Лечение обструкции верхних дыхательных путей

Непроходимость ВДП требует немедленных действий. Необходимо попытаться восстановить проходимость ВДП неинвазивными методами до реинтубации трахеи. Выдвижения челюсти с применением НПД (от 5 до 15 см вод. ст.) зачастую достаточно для восстановления проходимости ВДП у пациентов со сниженным тонусом мышц глотки. Если НПД неэффективно, необходимо ввести ротовой или носовой воздуховод или ларингеальную маску. После успешного открытия ВДП и обеспечения адекватной вентиляции причина обструкции должна быть выявлена и устранена. У взрослых седативные эффекты опиоидов и бензодиазепинов могут быть устранены постоянной стимуляцией или небольшими титрованными дозами налоксона (от 0,3 до 0,5 мкг/кг в/в) или флумазенила (0,2 мг в/в до максимальной дозы 1 мг). Остаточные последствия нервно-мышечной блокады можно уменьшить фармакологически или коррекцией способствующих факторов, например гипотермии.

Дифференциальный диагноз артериальной гипоксемии в ОПАТ

Ателектаз и альвеолярная гиповентиляция являются наиболее распространенными причинами временной артериальной гипоксемии в ближайшем послеоперационном периоде. Подход к послеоперационному больному с устойчивой длительной гипоксией определяется клинической картиной. Анализ истории болезни, течения операции и клинических признаков и симптомов позволяет исключить возможные причины.

Альвеолярная гиповентиляция

Уравнение для альвеолярного газа свидетельствует о том, что гиповентиляции как таковой достаточно, чтобы вызвать артериальную гипоксемию у пациента, дышащего комнатным воздухом. На уровне моря у пациента в нормокапнии при дыхании комнатным воздухом альвеолярное парциальное давление кислорода (PaO 2) будет равно 100 мм рт. ст. Таким образом, здоровый пациент с нормальным альвеолярно-артериальным градиентом будет иметь PаO 2 около 100 мм рт. ст. У этого же пациента увеличение PaCO 2 от 40 до 80 мм рт. ст. (альвеолярная гиповентиляция) приведет к PАO2 50 мм рт. ст. Поэтому даже пациент с нормальными легкими будет испытывать гипоксию, если допустить значительную гиповентиляцию при дыхании комнатным воздухом.

Как правило, минутная вентиляция линейно возрастает приблизительно на 2 л/мин на каждый 1 мм рт. ст. увеличения PаСО 2 . В ближайший послеоперационный период остаточное действие ингаляционных анестетиков, опиоидов и седативных препаратов может существенно угнетать этот вентиляционный ответ на двуокись углерода. В дополнение к угнетению дыхательного центра дифференциальный диагноз послеоперационной гиповентиляции включает общую слабость, вызванную остаточной нервно-мышечной блокадой или сопутствующей патологией нервно-мышечной системы. Рестриктивные легочные расстройства, обусловленные сопутствующей деформацией грудной клетки, послеоперационным стягиванием брюшной раны или вздутием живота, тоже могут способствовать неадекватной вентиляции.

Артериальная гипоксемия вследствие гиперкапнии может быть нормализована назначением дополнительного кислорода или нормализацией РCO 2 внешней стимуляцией пациента до состояния бодрствования, фармакологической реверсией опиоидов или бензодиазепинов, или механической вентиляцией легких пациента.

Снижение РаО2

Диффузионная гипоксия возникает при быстрой диффузии закиси азота в альвеолы по окончании наркоза с ее применением. Закись азота разбавляет газ в альвеолах и вызывает временное снижение PaO 2 и PаСО 2 . У пациента, дышащего комнатным воздухом, снижение PaO 2 может привести к артериальной гипоксемии, в то время как снижение парциального давления CO 2 может угнетать респираторный центр. При отсутствии дополнительного кислорода диффузионная гипоксия может сохраняться в течение 5-10 мин после прекращения анестезии с закисью азота; таким образом, она может способствовать развитию артериальной гипоксемии в первые минуты пребывания в ОПАТ.

Вентиляционно-перфузионное несоответствие и шунт

Гипоксическая легочная вазоконстрикция – это попытка нормальных легких оптимально соотнести вентиляцию и перфузию (V/Q). Этот механизм сужает сосуды в плохо вентилируемых регионах легких и направляет легочный поток крови в хорошо вентилируемые альвеолы. В ОПАТ остаточное действие ингаляционных анестетиков и вазодилятаторов, таких как нитропруссид, или добутамина, используемых соответственно для лечения системной гипертензии или улучшения гемодинамики, будет уменьшать гипоксическую легочную вазоконстрикцию и способствовать артериальной гипоксемии.

В отличие от несоответствия V/Q, истинный шунт не реагирует на терапию кислородом. Причины послеоперационного легочного шунта включают ателектаз, отек легких, аспирацию, эмболию легочной артерии и пневмонию. Ателектаз является, вероятно, наиболее распространенной причиной легочного шунтирования в раннем послеоперационном периоде. Перевод пациента в сидячее положение, побудительная спирометрия и создание положительного давления в дыхательных путях через маску могут быть эффективными при лечении ателектаза.

Увеличение венозного примешивания

Увеличение венозного примешивания, как правило, означает состояние низкого сердечного выброса. Оно возникает при смешивании десатурированной венозной крови с оксигенированной артериальной кровью. В норме, только от 2 до 5% сердечного выброса шунтируется через легкие, и эта шунтированная кровь с нормальной смешанной венозной сатурацией минимально воздействует на PаО 2 . В условиях низкого сердечного выброса, возвращающаяся к сердцу кровь глубоко десатурирована. Кроме того, шунтированная фракция значительно увеличивается в условиях, препятствующих альвеолярной оксигенации, таких, как отек легких или ателектаз. В этих условиях смешивание ненасыщенной шунтированной крови с насыщенной артериализованной кровью уменьшает PаО 2 .

Снижение диффузионной способности

Снижение диффузионной способности может отражать наличие сопутствующих заболеваний легких, таких как:

эмфизема;

интерстициальные заболевания легких;

легочный фиброз;

первичная легочная гипертензия.

В связи с этим дифференциальная диагностика артериальной гипоксемии в ОПАТ должна включать влияние всех уже имеющихся до операции легочных состояний.

И наконец, следует иметь в виду, что недостаточная подача кислорода может быть результатом нераспознанного отключения источника кислорода или пустого кислородного баллона.