При дифтерии наиболее часто поражается. Как происходит заражение

В древние времена о дифтерии говорили - удушающая болезнь. В некоторых источниках она описана под названием «смертельная язва глотки» из-за специфического плёнчатого налёта в горле и большого количества смертельных исходов. Но с появлением и активным внедрением вакцин против дифтерии эта инфекционная болезнь стала встречаться редко, а количество смертельных случаев от неё практически не наблюдается.

Что такое дифтерия, и как она лечится? Чем опасна эта болезнь даже в наши дни и какие меры профилактики уберегут от заражения ею? Давайте это выясним.

Что за болезнь - дифтерия

К какой группе инфекционных заболеваний относится дифтерия? Это бактериальный острый инфекционный процесс или болезнь, которая поражает верхние дыхательные пути. Возбудителями дифтерии являются коринебактерии (Сorinebacterium diphtheriae) или палочка Леффлера.

Как происходит заражение

Есть три основных типа бактерии, вызывающих заболевание зева. Наиболее опасна из них и чаще приводит к острому инфекционному заболеванию - Corinebacterium diphtheriae gravis, выделяющая в организме человека экзотоксин.

Источником инфекции является больной человек или бактерионоситель. Начиная с момента активного проявления дифтерии и до полного выздоровления человек выделяет в окружающую среду бактерии, поэтому в случае нахождения больного человека в доме нужно его изолировать. Бактерионосители представляют серьёзную угрозу, так как долго могут выделять патогенные микроорганизмы в окружающую среду.

Возбудитель заболевания устойчив ко многим факторам, но быстро погибает при воздействии влаги и света или дезинфицирующих растворов. Кипячение одежды, с которыми соприкасался больной дифтерией человек, убивает палочку Леффлера в течение нескольких секунд.

Как передаётся дифтерия? Болезнь передаётся воздушно-капельным путём от больного человека к здоровому или через предметы во время контакта с заражённым материалом. В последнем случае большую роль играет жаркий климат и отсутствие регулярной полноценной уборки в помещении. Выделяют ещё один путь передачи инфекции - пищевой через заражённые продукты. Так, часто случается, если готовил блюда бактерионоситель или больной острым инфекционным процессом человек.

Дифтерия - это не вирусное заболевание, только бактерии приводят к её развитию.

Классификация дифтерии

В зависимости от места распространения инфекции выделяют несколько форм дифтерии.

Локализованная, когда проявления ограничиваются только местом внедрения бактерии.
Распространённая. В этом случае налёт выходит за пределы миндалин.
Токсическая дифтерия. Одна из наиболее опасных форм болезни. Для неё характерно бурное течение, отёк многих тканей.
Дифтерия других локализаций. Такой диагноз ставится, если входными воротами инфекции были нос, кожа, половые органы.

Ещё один вид классификации - по виду осложнений, сопровождающих дифтерию:

поражение сердца и сосудов;
появление параличей;
нефротический синдром.

Неспецифические осложнения - это присоединение вторичной инфекции в виде пневмонии, бронхита или воспаления других органов.

Симптомы дифтерии

Инкубационный период дифтерии может колебаться от двух до 10 суток, в среднем - 5 дней. Это именно то время в развитии болезни, когда ещё нет выраженных клинических проявлений, но бактерии уже попали в организм человека и начали поражать внутренние органы. С последнего дня инкубационного периода человек становится заразным для окружающих людей.

Классическое течение заболевания - локализованная дифтерия зева. Для неё характерны следующие симптомы.

Слабость, общее недомогание, вялость, снижается аппетит.
Появляются головные боли и незначительные затруднения при глотании пищи.
Повышается температура тела до 38–39 °C. Особенность её при этом заболевании - она проходит самостоятельно спустя всего трое суток, независимо от наличия других признаков болезни.
Симптомом дифтерии у взрослого в период развития болезни является образование налёта в области миндалин. Он бывает нескольких разновидностей в виде сероватой гладкой блестящей плёнки, могут быть небольшие островки белого или сероватого цвета. Налёт плотно спаян с окружающими тканями, его тяжело снять, так как на этом месте возникают капли крови. Налёт появляется вновь спустя некоторое время после попытки от него избавиться.
Катаральная форма дифтерии характеризуется покраснением и увеличением миндалин.

Ещё один важный вид дифтерии - токсическая форма заболевания. В её течении есть свои особенности.

Осложнения

Осложнения токсической дифтерии чаще развиваются на 6–10 день заболевания.

Осложнения могут быть следующие.

Воспаление сердечной мышцы или миокардит. Больные люди слабые, жалуются на появление болей в области живота, периодической рвоты. Учащается пульс, нарушается ритм сердца, снижается артериальное давление.
Периферические параличи. Развиваются на второй либо четвёртой неделе течения болезни. Это чаще паралич мягкого нёба и нарушение аккомодации (способность видеть предметы на разном расстоянии). Больной человек жалуется о нарушении глотания и расстройстве зрения.
Нефротический синдром, когда в анализе мочи есть выраженные изменения, но сохраняются основные функции печени.
В тяжёлых случаях бывают смертельные исходы из-за шока или асфиксии.

Лечение

Из-за большой вероятности получения осложнений лечение дифтерии нужно проводить только в условиях стационара. Лечение народными методами - неэффективно!

Лечение дифтерии у детей и взрослых заключается во введении антитоксической противодифтерийной лошадиной сыворотки (ПДС). Дозировка зависит от течения заболевания.

Дополнительно в зависимости от показаний назначают антибиотики (но они не всегда эффективны), чаще при развитии вторичной инфекции. Применяют антисептики для полоскания горла, дезинтоксикационная терапия при токсической форме. Если развивается круп - закупорка дыхательных путей, то назначают успокоительные средства, а в т
яжёлых случаях применяются гормональные препараты.

Исход лечения зависит от своевременного раннего обращения к врачам.

Профилактика дифтерии

Основная профилактика дифтерии - это выявление бактерионосителей и своевременные плановые прививки. Вводят их в детском возрасте в комплексных вакцинах - (от дифтерии, коклюша и столбняка). Иммунизация проводится всем детям за исключением случаев, когда она противопоказана.

В каком возрасте делают прививку от дифтерии? Первая вакцина вводится через три месяца после рождения ребёнка, затем в 4,5 и 6 месяцев. В 18 месяцев проводят первую ревакцинацию, следующая должна быть проведена в 6 лет, а третья в 14. Календарь прививок в последние десятилетия претерпевал некоторые изменения. Поэтому в некоторых случаях последняя ревакцинация в подростковом возрасте могла быть проведена в 15 или 16 лет.

Когда проводят вакцинацию от дифтерии взрослым? Всем ранее непривитым взрослым или тем, у кого не сохранились данные о проведённых прививках (они в этом случае считаются непривитыми), вводят АДС-М-анатоксин двукратно. Это 0,5 мл препарата с уменьшенным содержанием антигенов, который вводится внутримышечно или глубоко подкожно. Интервал между введением препарата - 1,5 месяца, сокращение не допускаются. Если не получилось ввести препарат в положенные сроки, вакцинацию проводят в ближайшее время. Ревакцинация дифтерии взрослым в таком случае проводится однократно через 9–12 месяцев. Затем вакцинопрофилактику проводят через каждые 10 лет, планируя её проведение заранее. Если раньше для проведения ревакцинации максимальный возраст составлял 66 лет, то в настоящее время таких ограничений нет.

Когда и где делают прививку от дифтерии взрослым? Вакцинацию проводят в поликлинике, за которой закреплён человек в случае, когда он полностью здоров.

Какие существуют вакцины от дифтерии?

Детям до 6 лет вводится АКДС.
АДС - адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин.
АД-М - дифтерийный анатоксин с уменьшенным содержанием антигена.

Каждая из этих вакцин вводится по строгим показаниям.

Дифтерия - это опасное заболевание, которого боятся даже в наше время. Сложно предугадать его последствия, особенно если диагноз не был выставлен своевременно. Чтобы навсегда избавиться от инфекции - нужно проводить профилактику.

Дифтерия - заболевание, вызванное острым инфекционным поражением дыхательных каналов или кожного покрова при травмах. Серьезную опасность при этом представляет обширное отравление токсинами нервной и сердечно-сосудистой систем. При этом болезнь у невакцинированных людей протекает тяжелее вплоть до летального исхода.

Причиной заболевания может послужить контакт с зараженным больным, а также с предметом. Болезнетворные бактерии передаются по воздуху, бытовым или пищевым перемещением. Нередко болезнетворный возбудитель продуцирует в молочнокислых продуктах. Как правило, болезнь носит сезонный характер, обострение происходит осенью и зимой. Нередки случаи вспышек эпидемии, происходящие вследствие срыва нормированной вакцинации или устойчивости инфекции в природе.

Что это такое?

Дифтерия – это острое инфекционное заболевание, которое вызывается специфическим возбудителем (инфекционным агентом) и характеризуется поражением верхних дыхательных путей, кожи, сердечно-сосудистой и нервной систем. Гораздо реже при дифтерии могут поражаться другие органы и ткани.

Заболевание характеризуется крайне агрессивным течением (доброкачественные формы встречаются редко), которое без своевременного и адекватного лечения может привести к необратимому поражению многих органов, к развитию токсического шока и даже к смерти больного.

Возбудитель дифтерии

Возбудитель болезни – коринебактерия дифтерии (см. фото) Это довольно крупные палочки, которые имеют форму слегка изогнутой булавы. При исследовании под микроскопом обнаруживается характерная картина: бактерии располагаются парами, под углом друг к другу, в виде латинской V.

Генетический материал содержится в двухцепочной молекуле ДНК. Бактерии устойчивы во внешней среде, хорошо выдерживают замораживание. В каплях высохшей слизи сохраняют свою жизнедеятельность до 2-х недель, в воде и молоке до 20 дней. Бактерии чувствительны к дезинфицирующим растворам: 10% перекись убивает их за 10 минут, 60° спирт за 1 минуту, при нагревании до 60 градусов гибнут через 10 минут. Для борьбы с дифтерийной палочкой эффективны и хлорсодержащие препараты.
Заражение дифтерией происходит от больного или бактерионосителя, не имеющего проявлений болезни. Бактерии попадают на слизистую глотки воздушно-капельным путем, с каплями слюны или слизи больного. Можно заразиться и через загрязненные предметы обихода и продукты, при тесном физическом контакте.

Входными воротами для инфекции являются: слизистая глотки, носа, половых органов, конъюнктива глаза, повреждения кожи. Бактерии дифтерии размножаются в месте проникновения, что обуславливает разные формы болезни: дифтерия зева, гортани, глаза носа, кожи. Чаще всего коринобактерии селятся на слизистой оболочке миндалин и мягкого неба.

Механизмы развития

Как уже было указано выше, возбудитель описываемой патологии попадает в организм, преодолевая защитные барьеры слизистых оболочек (ротовой полости, глаз, пищеварительного тракта). Далее происходит активное размножение коринебактерий в регионе входных ворот.

После этого патогенный агент начинает активно вырабатывать токсичные для организма вещества, которые вызывают нарушения работы многих органов и тканей. Помимо всего прочего, эти токсины вызывают омертвение клеток эпителия слизистых оболочек (некроз) с последующим формированием фибринозной пленки. Она прочно прикрепляется к окружающим тканям в области миндалин, и снять ее шпателем во время осмотра пациента не представляется возможным. Что касается более отдаленных отделов дыхательных путей (трахеи и бронхов), то здесь она не так плотно спаяна с подлежащими тканями, что позволяет ей отделять и закупоривать просвет воздухоносных путей, приводя к удушению.

Та часть токсина, которая попала в кровь, может вызывать выраженный отек тканей в области подбородка. Его степень является важным дифференциально-диагностическим признаком, позволяющим отличить дифтерию от другой патологии.

Статистика

Частота встречаемости дифтерии обусловлена социально-экономическим уровнем жизни и медицинской грамотностью населения. Во времена до открытия прививок заболеваемость дифтерией имела четкую сезонность (резко возрастала зимой и значительно снижалась в теплое время года), что обусловлено особенностями возбудителя инфекции. Заболевали преимущественно дети школьного возраста.

После широкого распространения вакцинопрофилактики дифтерии сезонный характер заболеваемости исчез. Сегодня в развитых странах дифтерия встречается крайне редко. По данным различных исследований, частота заболеваемости колеблется в пределах от 10 до 20 случаев на 100 тысяч населения в год, причем болеют преимущественно взрослые люди (мужчины и женщины могут заболеть с одинаковой долей вероятности). Летальность (смертность) при данной патологии колеблется в пределах от 2 до 4%.

Классификация

В зависимости от места распространения инфекции выделяют несколько форм дифтерии.

Локализованная, когда проявления ограничиваются только местом внедрения бактерии.
Распространённая. В этом случае налёт выходит за пределы миндалин.
Токсическая дифтерия. Одна из наиболее опасных форм болезни. Для неё характерно бурное течение, отёк многих тканей.
Дифтерия других локализаций. Такой диагноз ставится, если входными воротами инфекции были нос, кожа, половые органы.

Ещё один вид классификации - по виду осложнений, сопровождающих дифтерию:

поражение сердца и сосудов;
появление параличей;
нефротический синдром.

Инкубационный период

Инкубационный период дифтерии длится от 2 до 10 дней. У больного развивается сильная интоксикация, поднимается температура, увеличиваются небные миндалины, пропадает аппетит. Пациенту трудно глотать, его мучают слабость, боли в горле.

Симптомы дифтерии

К симптомам дифтерии у детей и взрослых относят общее недомогание, повышение температуры тела (до 38 °С), боль в горле. Часто дифтерию в начальной её стадии можно спутать с обычным ОРЗ, но спустя некоторое время (1–2 дня) на миндалинах появляется характерный налет. Сначала он белесый и тонкий, но постепенно уплотняется, становится серым.

Состояние больного медленно ухудшается, меняется голос; температура тела повышена незначительно, насморк и другие признаки ОРЗ отсутствуют.

Дифтерия ротоглотки

Дифтерия ротоглотки является самым распространенным видом заболевания у взрослых и детей (90–95 %). Начало заболевания напоминает ОРЗ и протекает с умеренной интоксикацией: больной чувствует недомогание, головную боль, отсутствие аппетита; кожа становится бледной, появляется тахикардия, нёбо и миндалины отекают.

На миндалинах появляется светлая пленка (фиброзный налет), напоминающая паутину, но с развитием болезни (на второй день), налет сереет, уплотняется; удалить пленку довольно сложно, так как слизистая может кровоточить. Спустя 3–5 дней дифтерийная пленка становится рыхлой, снять её становится легко; лимфатические узлы увеличиваются, при пальпации у больного возникают болезненные ощущения.

Грязно-белая плёнка на мягком нёбе, классический признак дифтерии.

Дифтерийный круп

Дифтерийный круп имеет 2 формы: дифтерию гортани и дифтерию гортани, трахеи и бронхов. Последнюю форму часто диагностируют у взрослых людей. Среди симптомов наиболее выражены сильный, лающий кашель, изменения голоса (осиплость), бледность, затруднение дыхания, нарушение сердцебиения, цианоз.

Пульс больного слабеет, значительно снижается артериальное давление, происходит нарушение сознания. После появления судорог человек может умереть от асфиксии.

Дифтерия глаз

Данная форма заболевания характеризуется слабыми выделениями, воспалением конъюнктивы, незначительным повышением температуры. Веки отекают, выделяется сукровично-гнойный секрет.

Кожа вокруг глаз раздражена. Симптомы болезни развиваются стремительно, возможно поражение других отделов глаза, развитие заболеваний: острого гнойного воспаления всех тканей и оболочек глаза, лимфаденита.

Дифтерия уха

Поражение уха при дифтерии редко является первоначальной форма заболевания и обычно развивается при прогрессировании дифтерии глотки. Из глотки в полость среднего уха коринебактерии могут проникнуть через евстахиевы трубы – покрытые слизистой оболочкой каналы, которые соединяют среднее ухо с глоткой, что необходимо для нормального функционирования слухового аппарата.

Распространение коринебактерий и их токсинов в барабанную полость может привести к развитию гнойно-воспалительного процесса, прободению барабанной перепонки и нарушению слуха. Клинически дифтерия уха может проявляться болями и ослаблением слуха на стороне поражения, иногда больные могут жаловаться на шум в ушах. При прорыве барабанной перепонки из наружного слухового прохода выделяются гнойно-кровянистые массы, а при обследовании можно выявить серовато-коричневые пленки.

Дифтерия носа

Дифтерию носа сопровождает незначительная интоксикация. Дыхание затруднено, выделяется гной или сукровица. Наблюдается отек слизистой оболочки носа, появление язвочек, эрозий, пленки. Часто заболевание сопровождает поражения глаз, гортани, ротоглотки.

Дифтерия кожи и половых органов

Через нормальные, неповрежденные кожные покровы коринебактерии дифтерии не проникают. Местом их внедрения могут быть ранки, царапины, трещины, язвочки или изъязвления, пролежни и другие патологические процессы, связанные с нарушением защитной функции кожи. Развивающиеся при этом симптомы носят местный характер, а системные проявления встречаются крайне редко.

Главным проявлением дифтерии кожи является образование плотной фибриновой пленки сероватого цвета, которая покрывает раневую поверхность. Отделяется она с трудом, а после удаления быстро восстанавливается. Кожа вокруг самой ранки при этом отечна и болезненна при прикосновении.

Поражение слизистых оболочек наружных половых органов может отмечаться у девочек или у женщин. Поверхность слизистой в месте внедрения коринебактерии воспаляется, отекает и становится резко болезненной. Со временем на месте отека может образовываться язвенный дефект, который покрывается плотным, серым, трудно отделяемым налетом.

Осложнения

Тяжелые формы дифтерии (токсическая и гипертоксическая) часто приводят к развитию осложнений, которые связаны с поражением:

1) Почек (нефротический синдром) – не опасное состояние, наличие которого можно определить только по анализу мочи и биохимии крови. При нем не возникает дополнительных симптомов, которые ухудшают состояние больного. Нефротический синдром полностью исчезает к началу выздоровления;

2) Нервов – это типичное осложнение при токсической форме дифтерии. Может проявляться двумя вариантами:

Полным/частичным параличом черепных нервов – ребенку трудно глотать твердую еду, он «поперхивается» жидкой пищей, может двоиться в глазах или опускаться веко;
Полирадикулоневропатией – этот состояние проявляется снижением чувствительности на кистях и стопах (тип «перчаток и носков»), частичными параличами на руках и ногах.

Симптомы поражения нервов, как правило, полностью проходят в течение 3-х месяцев;

Сердца (миокардит) – очень опасное состояние, тяжесть которого зависит от времени появления первых признаков миокардита. Если проблемы с сердцебиением появляются на первой неделе – быстро развивается ОСН (острая сердечная недостаточность), которая может привести к смерти. Возникновение симптомов после 2-й недели имеет благоприятный прогноз, так как можно добиться полного выздоровления пациента.

Из других осложнений можно отметить только анемию (малокровие) у пациентов с геморрагической дифтерией. Она редко проявляется симптомами, однако легко определяется с помощью общего анализа крови (снижение гемоглобина и эритроцитов).

Диагностика

Симптомы дифтерии у детей во многом схожи с теми, что проявляются у взрослых. Однако, даже зная их, понять, что малыша поразила именно эта болезнь, без расширенной диагностики удается далеко не всегда.

Поэтому, если у педиатра возникают хоть малейшие сомнения, как правило, он назначает маленькому пациенту следующие анализы:

Бактериоскопия (когда под микроскопом исследуется мазок, взятый из проблемного места) – процедура, направленная на выявление Corynebacterium diphteriae (специфических бактерий, имеющих определенную форму).
Серологическое исследование с привлечением ИФА, РПГА и иных аналогичных методов – анализ, помогающий выявить присутствие определенных антител в сыворотке крови.
Общий анализ крови – стандартное обследование, позволяющее определить факт наличия острого воспалительного процесса, как такового.
Оценка титра (уровня) антитоксических антител в организме. Если результат превышает показатель в 0,05 МЕ/мл, дифтерию можно смело исключать.
Бакпосев взятого биологического материала - бактериологическое исследование, позволяющая определить не только наличие бактерий в организме, но также их устойчивость к антибиотикам различных типов и масштаб заражения.

Дифтерия у детей диагностируется без проблем, когда при осмотре обнаруживаются пленки на зоне поражения, свистящие шумы в горле и лающий кашель и остальные характерные для заболевания признаки. Однако если на данный момент заболевание протекает в легкой форме, без помощи вышеописанных анализов в его выявлении не обойтись.

Как лечить дифтерию?

Эффетвиное лечение дифтерии у детей и взрослых проводится только в условиях стационара (в больнице). Госпитализация обязательна для всех больных, а также больных с подозрением на дифтерию и бактерионосителей.

Главным в лечении всех форм дифтерии (кроме бактерионосительства) является введение антитоксической противодифтерийной сыворотки (ПДС), которая подавляет дифтерийный токсин. Антибиотики не оказывают существенного действия на возбудителя дифтерии. Доза противодифтерийной сыворотки определяется тяжестью болезни. При подозрении на локализованную форму можно отсрочить введение сыворотки до уточнения диагноза. Если же врач подозревает токсическую форму дифтерии, то лечение сывороткой должно быть начато немедленно. Сыворотка вводится внутримышечно или внутривенно (при тяжёлых формах).

При дифтерии ротоглотки показано также полоскание горла дезинфицирующими растворами (октенисепт). Антибиотики могут быть назначены с целью подавления сопутствующей инфекции, курсом на 5-7 дней. С целью детоксикации назначают внутривенное капельное введение растворов: реополиглюкин, альбумин, плазму, глюкозо-калиевую смесь, полиионные растворы, аскорбиновую кислоту. При нарушениях глотания может использоваться преднизолон. При токсической форме положительный эффект даёт плазмаферез с последующим замещением криогенной плазмой.

Профилактика дифтерии

Неспецифическая профилактика предусматривает госпитализацию больных и носителей дифтерийной палочки. Выздоровевших перед допуском в коллектив обследуют однократно.

В очаге за контактными больными устанавливают меднаблюдение в течении 7-10 дней с ежедневным клиническим осмотром однократным бактериологическим обследованием. Их иммунизация проводится по эпидемическим показаниям и после определения напряжённости иммунитета (с помощью серологического метода, представленного выше).

Прививка от дифтерии

Вакцинация от дифтерии проводится анатоксином, то есть инактивированным токсином. В ответ на его введение в организме образуются антитела не к Corynebacterium diphteriae, а к дифтерийному токсину.

Дифтерийный анатоксин входит в состав комбинированных отечественных вакцин АКДС (ассоциированная, то есть комплексная, вакцина против коклюша, дифтерии и столбняка), АаКДС (вакцина с бесклеточным коклюшным компонентом) и АДС (дифтерийно-столбнячный анатоксин), также «щадящих» вакцин АДС-М и АД-М. Кроме того, в России зарегистрированы вакцины компании «SanofiPasteur»: Тетракок (против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита) и Тетраксим (против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита, с бесклеточным коклюшным компонентом); Д.Т. Вакс (дифтерийно-столбнячный анатоксин для вакцинации детей в возрасте до 6 лет) и Имовакс Д.Т. Адюлт (дифтерийно-столбнячный анатоксин для вакцинации детей старше 6 лет и взрослых), а также Пентаксим (вакцина против дифтерии, столбняка, коклюша, полиомиелита и гемофильной инфекции с бесклеточным коклюшным компонентом).

Согласно российскому прививочному календарю, вакцинация детей в возрасте до года проводится в 3, 4–5 и 6 месяцев. Первая ревакцинация проводится в 18 месяцев, вторая – в 7 лет, третья – в 14. Взрослые должны ревакцинироваться от столбняка и дифтерии каждые 10 лет.

Прививка имеет побочные эффекты?

В ходе многочисленных исследований, доказана возможность возникновения только 4-х побочных эффектов:

Лихорадка (37-38оС);
Слабость;
Покраснение в месте укола;
Появление небольшого отека (после инъекции).

Нужно ли взрослым повторно вакцинироваться?

ВОЗ не видит в этом необходимости. Однако если вы предполагаете в ближайшем будущем контакт с больным – обратитесь к врачу. Он назначит вам анализ для определения антител к токсину коринебактерий в вашей крови. Если их недостаточно – рекомендуется однократно поставить АДС.

Патологический процесс может охватывать ротовую полость, нос, половые органы и кожный покров. Наиболее частая форма заболевания - дифтерия ротоглотки, она же является и самой контагиозной (опасной в плане распространения).

Причины развития дифтерии

Дифтерия имеет инфекционную природу. Единственной причиной заражения может быть контакт с больным человеком - бактерионосителем палочки Лефлера. Способствуют заражению следующие факторы:

отказ от вакцинации;
снижение защитных сил организма;
устойчивость возбудителя во внешней среде.

Дифтерия является социально опасным заболеванием. Токсины, образующийся в процессе жизнедеятельности бактерий, способны поражать нервную систему, сердечную мышцу и прочие органы. Дифтерия нередко приводит к опасным осложнениям и даже летальному исходу.

Симптомы и признаки дифтерии

Признаки дифтерии зависят от места локализации возбудителя. Среди общих симптомов, характерных для всех форм болезни, можно выделить следующие:

слабость;
отечность тканей, служащих входными воротами инфекции;
увеличение лимфатических узлов;
незначительное повышение температуры тела - до 37,5-38,5 °С;
снижение работоспособности;
бледность кожных покровов.

Чаще всего (в 90% всех случаев заболеваемости) встречается дифтерия ротоглотки. Продолжительность инкубационного периода - от 2-х до 10 дней (от момента контакта человека с бактерионосителем). При проникновении палочки Леффлера на слизистую оболочки рта, она повреждает ее и вызывает некротизацию тканей. Этот процесс проявляется сильным отеком, образованием экссудата, который в дальнейшем заменяется фибриновыми пленками. Трудноотделяемый налет покрывает миндалины, может выходить за их пределы, распространяясь на соседние ткани.

После появления желто-белых пленок начинают нарастать и другие признаки дифтерии:

повышается температура тела;
возникает боль в горле;
развивается гиперемия зева, отек мягких тканей;
появляются признаки интоксикации: головная боль, ломота в теле, слабость.

При развитии токсической или гипертоксической форм дифтерии налеты приобретают грязно-серый цвет, распространяются на язычок, мягкое небо, дужки. Шея сильно отекает, возникает интенсивная головная боль, нарастают признаки интоксикации, повышается температура тела до 40°С.

Геморрагическая дифтерия проявляется кровавыми налетами в зеве, развитием кровотечения из носа, глотки, кишечника. Чем позднее больные обращаются за медицинской помощью, тем выше риск развития осложнений дифтерии: миокардитов, паралича дыхательных путей, судорог, кровотечения, летального исхода.

Диагностика и принципы лечения дифтерии

Клинические проявления дифтерии достаточно очевидны для того, чтобы одного внешнего осмотра ротоглотки было достаточно для постановки диагноза. Возбудителя можно выявить с помощью бактериологического исследования.

Дифтерия лечится строго в условиях стационара. Больной человек должен в обязательном порядке изолироваться от остальных людей. В основе лечения лежит введение противодифтерийной сыворотки, способной нейтрализовать токсическое воздействие анатоксина на организм человека. Если после применения сыворотки симптомы интоксикации нарастают, то прибегают к повторному ее введению.

Активно проводится внутривенная дезинтоксикационная терапия. Иногда к растворам для вливаний добавляют преднизолон. При развитии токсической формы болезни проводится плазмафарез, гемосорбция. Активно применяется антибактериальная терапия с назначение ампициллина, эритромицина и иных препаратов, губительно действующих на кокковые микроорганизмы.

Больным с выраженной дифтерией зева показаны паровые ингаляции, полоскание горла антисептиками и противовоспалительными средствами, назначают и антигистаминные препараты. При нарастающем отеке и риске развития стеноза срочно вводится преднизолон. Приступ асфиксии смягчается увлажненным кислородом. Дыхательная недостаточность и круп являются показанием для проведения экстренной операции - интубации трахеи (введения в нее специальной трубки для обеспечения дыхания).

Народная медицина не может помочь человеку с дифтерией, так как болезнь опасна и требует введения вакцины. Можно применять настои и лекарственные отвары для полоскания горла и снятия признаков воспаления слизистой глотки.

Профилактика заболевания

Единственной эффективной мерой профилактики дифтерии является вакцинация. Она проводится всем людям, начиная с 3-х месяцев жизни, по специально разработанной схеме. Особое внимание вакцинопрофилактике стоит уделять людям, работающих в больших коллективах, где велик риск заражения инфекционным возбудителем.

Классификация дифтерии

1. Дифтерия зева:

локализованной формы;

распространенной формы, с образованием фибриновых пленок за пределами глотки;

субтоксической, токсической, гипертоксической форм.

2. Дифтерийный круп.

3. Дифтерия носа, кожи, половых органов или глаз.

4. Поражение палочкой Леффлера сразу несколько органов.

Видео

Дифтерия в передаче "Жить здорово!".

Доктор Комаровский о дифтерии у детей.

– острое инфекционное заболевание бактериальной природы, характеризующееся развитием фибринозного воспаления в области внедрения возбудителя (поражается преимущественно верхние дыхательные пути, слизистая оболочка ротоглотки). Передается дифтерия воздушно-капельным и воздушно-пылевым путем. Инфекция может поражать ротоглотку, гортань, трахею и бронхи, глаза, нос, кожу и половые органы. Диагностика дифтерии основывается на результатах бактериологического исследования мазка с пораженной слизистой или кожи, данных осмотра и ларингоскопии. При возникновении миокардита и неврологических осложнений требуется консультация кардиолога и невролога.

МКБ-10

A36

Общие сведения

Причины дифтерии

Дифтерию вызывает Corynebacterium diphtheriae - грамположительная неподвижная бактерия, имеющая вид палочки, на концах которой располагаются зерна волютина, придающие ей вид булавы. Дифтерийная палочка представлена двумя основными биоварами и несколькими промежуточными вариантами. Патогенность микроорганизма заключается в выделении сильнодействующего экзотоксина, по токсичности уступающего только столбнячному и ботулиническому . Не продуцирующие дифтерийный токсин штаммы бактерии не вызывают заболевания.

Возбудитель устойчив к воздействию внешней среды, способен сохраняться на предметах, в пыли до двух месяцев. Хорошо переносит пониженную температуру, погибает при нагревании до 60 °С спустя 10 минут. Ультрафиолетовое облучение и химические дезинфицирующие средства (лизол, хлорсодержащие средства и др.) действуют на дифтерийную палочку губительно.

Резервуаром и источником дифтерии является больной человек или носитель, выделяющий патогенные штаммы дифтерийной палочки. В подавляющем большинстве случаев заражение происходит от больных людей, наибольшее эпидемиологическое значение имеют стертые и атипичные клинические формы заболевания. Выделение возбудителя в период реконвалесценции может продолжаться 15-20 дней, иногда удлиняясь до трех месяцев.

Дифтерия передается по аэрозольному механизму преимущественно воздушно-капельным или воздушно-пылевым путем. В некоторых случаях возможна реализация контактно-бытового пути заражения (при пользовании загрязненными предметами быта, посудой, передаче через грязные руки). Возбудитель способен размножаться в пищевых продуктах (молоке, кондитерских изделиях), способствуя передаче инфекции алиментарным путем.

Люди обладают высокой естественной восприимчивостью к инфекции, после перенесения заболевания формируется антитоксический иммунитет, не препятствующий носительству возбудителя и не защищающий от повторной инфекции, но способствует более легкому течению и отсутствию осложнений в случае ее возникновения. Детей первого года жизни защищают антитела к дифтерийному токсину, переданные от матери трансплацентарно.

Классификация

Дифтерия различается в зависимости от локализации поражения и клинического течения на следующие формы:

дифтерия ротоглотки (локализованная, распространенная, субтоксическая, токсическая и гипертоксическая);
дифтерийный круп (локализованный круп гортани, распространенный круп при поражении гортани и трахеи и нисходящий круп при распространении на бронхи);
дифтерия носа, половых органов, глаз, кожи;
комбинированное поражение различных органов.

Локализованная дифтерия ротоглотки может протекать по катаральному, островчатому и пленчатому варианту. Токсическая дифтерия подразделяется на первую, вторую и третью степени тяжести.

Симптомы дифтерии

Дифтерия ротоглотки развивается в подавляющем большинстве случаев заражения дифтерийной палочкой. 70-75% случаев представлены локализованной формой. Начало заболевания – острое, поднимается температура тела до фебрильных цифр (реже сохраняется субфебрилитет), появляются симптомы умеренной интоксикации (головная боль , общая слабость, потеря аппетита, побледнение кожных покровов, повышение частоты пульса), боль в горле. Лихорадка длится 2-3 дня, ко второму дню налет на миндалинах, прежде фибринозный, становится более плотным, гладким, приобретает перламутровый блеск. Налеты снимаются тяжело, оставляя после снятия участки кровоточащей слизистой, а на следующие сутки очищенное место вновь покрывается пленкой фибрина.

Локализованная дифтерия ротоглотки проявляется в виде характерных фибринозных налетов у трети взрослых, в остальных случаях налеты рыхлые и легко снимающиеся, не оставляющие после себя кровоточивости. Такими становятся и типичные дифтерийные налеты спустя 5-7 дней с начала заболевания. Воспаление ротоглотки обычно сопровождается умеренным увеличением и чувствительностью к пальпации регионарных лимфатических узлов. Воспаление миндалин и регионарный лимфаденит могут быть как односторонними, так и двусторонними. Лимфоузлы поражаются несимметрично.

Локализованная дифтерия довольно редко протекает в катаральном варианте. В таком случае отмечается субфебрилитет, или температура остается в пределах нормы, интоксикация мало выражена, при осмотре ротоглотки заметна гиперемия слизистой и некоторая отечность миндалин. Боль при глотании умеренная. Это наиболее легкая форма дифтерии. Локализованная дифтерия обычно заканчивается выздоровлением, но в некоторых случаях (без должного лечения) может прогрессировать в более распространенные формы и способствовать развитию осложнений. Обычно же лихорадка проходит на 2-3 день, налеты на миндалинах – на 6-8 сутки.

Распространенная дифтерия ротоглотки отмечается довольно редко, не более чем в 3-11% случаев. При такой форме налеты выявляются не только на миндалинах, но и распространяются на окружающую слизистую ротоглотки. При этом общеинтоксикационный синдром, лимфоаденопатия и лихорадка более интенсивны, чем при локализованной дифтерии. Субтоксическая форма дифтерии ротоглотки характеризуется интенсивными болями при глотании в горле и области шеи. При осмотре миндалин, они имеют выраженный багровый цвет с цианотичным оттенком, покрыты налетами, которые также отмечаются на язычке и небных дужках. Для данной формы характерна отечность подкожной клетчатки над уплотненными болезненными регионарными лимфоузлами. Лимфаденит зачастую односторонний.

В настоящее время довольно распространена токсическая форма дифтерии ротоглотки, нередко (в 20% случаев) развивающаяся у взрослых. Начало обычно бурное, быстро происходит повышение температуры тела до высоких значений, нарастание интенсивного токсикоза, отмечается цианоз губ, тахикардия , артериальная гипотензия. Имеет место сильная боль в горле и шее, иногда – в животе. Интоксикация способствует нарушению центральной нервной деятельности, возможно возникновение тошноты и рвоты, расстройства настроения (эйфория, возбуждение), сознания, восприятия (галлюцинации, бред).

Токсическая дифтерия II и III степени может способствовать интенсивному отеку ротоглотки, препятствующему дыханию. Налеты появляются достаточно быстро, распространяются по стенкам ротоглотки. Пленки утолщаются и грубеют, налеты сохраняются на две и более недели. Отмечается ранний лимфаденит, узлы болезненные, плотные. Обычно процесс захватывает одну сторону. Токсическая дифтерия отличается имеющимся безболезненным отеком шеи. Первая степень характеризуется отеком, ограничивающимся серединой шеи, при второй степени он доходит до ключиц и при третьей - распространяется далее на грудь, на лицо, заднюю поверхность шеи и спину. Больные отмечают неприятный гнилостный запах изо рта, изменение тембра голоса (гнусавость).

Гипертоксическая форма протекает наиболее тяжело, развивается обычно у лиц, страдающих тяжелыми хроническими заболеваниями (алкоголизм , СПИД , сахарный диабет, цирроз и др.). Лихорадка с потрясающим ознобом достигает критических цифр, тахикардия, пульс малого наполнения, падение артериального давления, выраженная бледность в сочетании с акроцианозом. При такой форме дифтерии может развиваться геморрагический синдром, прогрессировать инфекционно-токсический шок с надпочечниковой недостаточностью . Без должной медицинской помощи смерть может наступить уже в первые-вторые сутки заболевания.

Дифтерийный круп

При локализованном дифтерийном крупе процесс ограничен слизистой оболочкой гортани, при распространенной форме – задействована трахея, а при нисходящем крупе – бронхи. Нередко круп сопровождает дифтерию ротоглотки. Все чаще в последнее время такая форма инфекции отмечается у взрослых. Заболевание обычно не сопровождается значительной общеинфекционной симптоматикой. Различают три последовательных стадии крупа: дисфоническую, стенотическую и стадию асфиксии .

Дисфоническая стадия характеризуется возникновением грубого «лающего» кашля и прогрессирующей осиплости голоса. Продолжительность этой стадии колеблется от 1-3 дней у детей до недели у взрослых. Затем возникает афония, кашель становится беззвучным – голосовые связки стенозируются. Это состояние может продлиться от нескольких часов и до трех дней. Больные обычно беспокойны, при осмотре отмечают бледность кожных покровов, шумное дыхание. Ввиду затруднения прохождения воздуха могут отмечаться втягивания межреберных пространств во время вдоха.

Стенотическая стадия переходит в асфиксическую – затруднение дыхания прогрессирует, становится частым, аритмичным вплоть до полной остановки в результате непроходимости дыхательных путей. Продолжительная гипоксия нарушает работу мозга и ведет к смерти от удушья.

Дифтерия носа

Проявляется в виде затруднения дыхания через нос. При катаральном варианте течения – отделяемое из носа серозно-гнойного (иногда – геморрагического) характера. Температура тела, как правило, в норме (иногда субфебрилитет), интоксикация не выражена. Слизистая носа при осмотре изъязвлена, отмечают фибринозные налеты, при пленчатом варианте снимающиеся наподобие клочьев. Кожа вокруг ноздрей раздражена, могут отмечаться мацерации, корочки. Чаще всего дифтерия носа сопровождает дифтерию ротоглотки.

Дифтерия глаз

Катаральный вариант проявляется в виде конъюнктивита (преимущественно одностороннего) с умеренным серозным отделяемым. Общее состояния обычно удовлетворительное, лихорадка отсутствует. Пленчатый вариант отличается формированием фибринозного налета на воспаленной конъюнктиве, отечностью век и отделяемым серозно-гнойного характера. Местные проявления сопровождаются субфебрилитетом и слабовыраженной интоксикацией. Инфекция может распространяться на второй глаз.

Токсическая форма характеризуется острым началом, бурным развитием общеинтоксикационной симптоматики и лихорадки, сопровождающейся выраженным отеком век, гнойно-геморрагическими выделениями из глаза, мацерацией и раздражением окружающей кожи. Воспаление распространяется на второй глаз и окружающие ткани.

Дифтерия уха, половых органов (анально-генитальная), кожи

Эти формы инфекции довольно редки и, как правило, связаны с особенностями способа заражения. Чаще всего сочетаются с дифтерией ротоглотки или носа. Характеризуются отеком и гиперемированностью пораженных тканей, регионарным лимфаденитом и фибринозными дифтерийными налетами. У мужчин дифтерия половых органов обычно развивается на крайней плоти и вокруг головки, у женщин – во влагалище, но может легко распространяться и поражать малые и большие половые губы, промежность и область заднего прохода. Дифтерия женских половых органов сопровождается выделениями геморрагического характера. При распространении воспаления на область уретры – мочеиспускание вызывает боль.

Дифтерия кожи развивается в местах повреждения целостности кожных покровов (раны, ссадины, изъязвления, бактериальные и грибковые поражения) в случае попадания на них возбудителя. Проявляется в виде серого налета на участке гиперемированной отечной кожи. Общее состояния обычно удовлетворительно, но местные проявления могут существовать долго и медленно регрессировать. В некоторых случаях регистрируется бессимптомное носительство дифтерийной палочки, чаще свойственное лицам с хроническими воспалениями полости носа и глотки.

Определение нарастания титра антитоксических антител имеет вспомогательное значение, производится с помощью РНГА. Дифтерийный токсин выявляют с помощью ПЦР. Диагностика дифтерийного крупа производится при осмотре гортани с помощью ларингоскопа (отмечается отек, гиперемия и фибринозные пленки в гортани, в области голосовой щели, трахее). При развитии неврологических осложнений больному дифтерией необходима консультация невролога. При появлении признаков дифтерийного миокардита назначают консультацию кардиолога , ЭКГ , УЗИ сердца .

Лечение дифтерии

Больные дифтерией госпитализируются в инфекционные отделения, этиологическое лечение заключается в ведении противодифтерийной антитоксической сыворотки по модифицированному методу Безредки. При тяжелом течении возможно внутривенное введение сыворотки.

Комплекс терапевтических мер дополняют препаратами по показаниям, при токсических формах назначают дезинтоксикационную терапию с применением глюкозы, кокарбоксилазы, введением витамина С, при необходимости - преднизолона, в некоторых случаях – . При угрозе асфиксии производят интубацию, в случаях непроходимости верхних дыхательных путей – трахеостомию . При угрозе развития вторичной инфекции назначается антибиотикотерапия.

Прогноз и профилактика

Прогноз локализованных форм дифтерии легкого и среднетяжелого течения, а также при своевременном введении антитоксической сыворотки - благоприятен. Усугублять прогноз может тяжелое течение токсической формы, развитие осложнений, позднее начало лечебных мероприятий. В настоящее время ввиду развития средств помощи больным и массовой иммунизации населения смертность от дифтерии - не более 5%.

Специфическая профилактика осуществляется планово всему населению. Вакцинация детей начинается с трехмесячного возраста, ревакцинация осуществляется в 9-12 месяцев, 6-7, 11-12 и 16-17 лет. Прививки осуществляются комплексной вакциной против дифтерии и столбняка или против коклюша, дифтерии и столбняка . При необходимости производят вакцинацию взрослых. Выписка больных производится после выздоровления и двукратного отрицательного бактериологического исследования.

Дифтерия - это инфекционное заболевание, провоцируемое воздействием специфической бактерии, передача которой (заражение) осуществляется воздушно-капельным путем. Дифтерия, симптомы которой заключаются в активации воспалительного процесса преимущественно в области носоглотки и ротоглотки, характеризуется также сопутствующими проявлениями в виде общей интоксикации и рядом поражений, непосредственным образом затрагивающих выделительную, нервную и сердечно-сосудистую системы.

Общее описание

Помимо перечисленных вариантов поражения, дифтерия также может проявляться в собственной доброкачественной форме, чему, соответственно, сопутствует поражение носа и отсутствие выраженных проявлений, характерных для интоксикации.

Воспаление, актуальное для дифтерии, протекает в сочетании с таким процессом, как появление фибриновых пленок, имеющих вид белого налета, и если речь идет, опять же, не о доброкачественной форме заболевания, то дополнительно проявляет себя общая интоксикация.

В качестве возбудителя заболевания выделена палочка Леффлера. Особенность ее заключается, прежде всего, в значительной степени устойчивости условиям воздействия со стороны внешней среды. Так, стандартные условия определяют такую устойчивость для возбудителя заболевания на срок в пределах 15 суток, устойчивость в отношении воздействия низких температурных показателей может составлять порядка 5 месяцев, а вот устойчивость при нахождении в водной среде или в молоке составляет порядка трех недель. Гибель в течение одной минуты достигается при кипячении возбудителя или при его обработке посредством использования дезинфицирующего раствора (хлор).

Дифтерия: причины

В качестве источника распространения инфекции выступает заболевший человек либо носитель штамма токсигенного образца (в этом случае подразумевается определенный вид возбудителя, провоцирующего развитие заболевания). В распространении инфекции наибольшая значимость определена для больных с выявленной у них дифтерией ротоглотки, в особенности, если речь идет о стертой форме течения заболевания или об атипичной его форме. Значительная опасность определена и для бактерионосителей, выделение возбудителя заболевания у которых происходит через ротоглотку. В зависимости от конкретной группы больных, длительное носительство инфекции по частоте колеблется в пределах 13-29%. За счет непрерывности, характерной для эпидемического процесса, носительство определяется как длительное, причем даже без возможности регистрирования общей заболеваемости.

Путь передачи инфекции является воздушно-капельным, механизм передачи при этом аэрозольный. В некоторых случаях в качестве факторов передачи рассматриваются варианты в виде объектов, используемых в условиях окружающей среды (посуда, игрушки, одежда и белье и т.д.). Если возбудитель заболевания оказался на руках, то допускается развитие таких форм дифтерии, как дифтерия глаз, дифтерия половых органов и дифтерия кожи - конкретный вариант, как можно понять, определяется на основании дальнейшего распространения. Помимо этого возможным является и путь пищевого заражения, например, при размножении вируса в кондитерском креме, в молоке и пр.

Если говорить о естественной восприимчивости к инфекции, то она достаточно высока и определяется на основании актуального антитоксического иммунитета каждого конкретного пациента. Например, если в крови содержатся специфические антитела в количестве в пределах порядка 0,03 АЕ/мл, то защита от дифтерии рассматривается как возможность, что, однако, не исключает вероятности получения статуса носителя патогенного возбудителя. При трансплацентарной передаче антитоксических антител новорожденных обеспечивается их защита от дифтерии на протяжении первых 6 месяцев после рождения.

Что касается пациентов, переболевших дифтерией, а также пациентов, прошедших правильную процедуру прививки, то у них происходит выработка антитоксического иммунитета, обуславливающего за счет собственного уровня надежную степень защищенности от последующего возможного воздействия рассматриваемой нами инфекции.

Для дифтерии определена традиционная для многих заболеваний осенне-зимняя сезонность, хотя не исключаются и такие варианты периодичности возникновения эпидемий, при которых причина их возникновения заключается в халатности по отношению к профилактике за счет проведения вакцинации. Случаи халатности могут допускаться при этом как со стороны медицинского персонала, так и со стороны населения. Объяснением этому выступает увеличение того количества лиц, которые утратили антитоксический иммунитет, который приобретается при вакцинации или при повторной вакцинации (ревакцинация). Таким образом, в качестве обуславливающих заражение факторов можно выделить следующие причины дифтерии:

нарушения, связанные с профилактической вакцинацией населения (данный фактор обуславливает наибольшее число вспышек эпидемии дифтерии);
нарушения, связанные с работой иммунной системой;
фактор относительной устойчивости возбудителя к условиям окружающей среды, за счет которой допускается длительное его выживание в ней, размножение и миграция.

Эпидемиологические особенности дифтерии

Утверждается, что дифтерия в качестве заболевания подлежит успешному контролю, который в частности обеспечивается за счет привитости населения. В европейских странах начало массовых программ по иммунизации было отмечено с 40-х годов, за счет чего было выявлено стремительное снижение уровня заболеваемости, причем вплоть до единично диагностируемых случаев по ряду стран. Что примечательно, при значительном снижении иммунной прослойки рост заболеваемости подвергается соответствующему росту. Вовлеченность в эпидемиологические процессы отмечается не только по взрослым группам населения, но и по детям, в частности это касается случаев с необоснованными отводами их от необходимости профилактического прививания, в результате чего передача возбудителя от взрослых происходит за счет отсутствия у них требуемого во избежание этого антитоксического иммунитета.

Отдельный пункт закреплен за усилением миграции в рамках последних лет среди населения, за счет чего усилилась широта распространения возбудителя. Уже отмеченные осенне-зимние вспышки заболевания (иными словами - внутригодовая заболеваемость), а также вспышки периодические (обуславливаемые многолетней динамикой) в особенности достигают пика подъема при актуальных дефектах профилактической вакцинации.

Такие условия диктуют также возможность «сдвига» с детского возраста к возрасту более старшему при преимущественном поражении тех лиц, чья профессиональная деятельность в наибольшей мере предрасполагает к заражению (работники торговли и транспортной сферы, работники сферы обслуживания, педагоги, медработники и т.д.). Из-за резкого ухудшения общей эпидемиологической ситуации течение заболевания проходит в более тяжелой форме, в результате чего повышаются и риски по показателям летальности на фоне заболевания.

Особенности патогенеза дифтерии: как протекает заболевание?

В качестве основных ворот для попадания в организм инфекции выступают слизистые ротоглотки, несколько реже - слизистые гортани и носа. Также, как это было выделено выше, допускается возможность поражения ушей, конъюнктивы, кожи и половых органов. Токсигенными штаммами бактерий выделяются ферменты и экзотоксин, за счет воздействия которых впоследствии формируются очаги воспаления.

Особенности местного воздействия, производимого дифтерийным токсином, заключаются в не коагуляционных некротических процессах в эпителии, в гиперемии сосудов (переполнение их кровью в рамках определенного органа или участка тела), а также в стазе крови (замедление тока крови и его остановка) в капиллярах и в повышении степени проницаемости стенок сосудов. Экссудат (насыщенная гематогенными и гистогенными клетками и белком мутная жидкость, пропотевающая в очаге воспаления из кровеносных сосудов), в основу состава которого также входят макрофаги, лейкоциты, фибриноген и эритроциты, покидает пределы нормального сосудистого русла. В дальнейшем фибриноген, под воздействием реакции на фоне контакта слизистой с тромбопластином (относящимся к тканям, подвергшимся некротизации), преобразуется в фибрин.

Далее фибрин, а точнее фибриновая пленка, начинает плотным образом сосредотачиваться и фиксироваться на эпителии глотки и зева. В этот период она легко устраняется со слизистой на основе однослойного эпителия в бронхах, трахее и гортани. Одновременно с этим легкое течение дифтерии может ограничиться лишь развитием обычного катарального процесса, не сопровождающегося появлением фибринозного налета.

Тем ни менее, дальше картина течения заболевания может иметь следующий вид. Нейраминидаза возбудителя дифтерии (специфический гликопротеидный комплекс, за счет которого обеспечивается ферментативная активность, которая, в свою очередь, обуславливает способность к проникновению к клетке хозяина вирусной частицы с последующим из нее выходом после размножения) оказывает выраженное потенцирующее воздействие на экзотоксин. Его же основная часть - это гистотоксин, за счет которого обеспечивается блокирование процесса синтеза в клетках белка и трансферазы, выступающей в качестве инактивирующего фермента и являющейся ответственной за формирование полипептидной связи.

Происходит распространение дифтерийного экзотоксина по кровеносным сосудам и лимфоузлам, что, в свою очередь, и определяет условия для развития интоксикации с соответствующей ей симптоматикой, а также условия для развития регионарного лимфаденита в сочетании с отечностью тканей, находящихся в непосредственном окружении пораженной среды. Тяжелые случаи течения приводят к тому, что отечность миндалин, нёбных дужек и нёбного язычка обуславливает развитие отечности для всей клетчатки, сосредоточенной в области шеи, степень отечности в данном случае соответствует конкретной стадии течения заболевания.

Из-за актуального процесса токсинемии (состояния, сопровождающегося циркуляцией бактериального экзотоксина по кровеносной системе с доставкой его к так называемым клеткам-мишеням) развиваются воспалительно-дегенеративные процессы и микроциркуляторные нарушения в условиях различных систем и органов (нервная и сердечно-сосудистая системы, надпочечники и почки).

Процесс связывания токсина и специфических клеточных рецепторов происходит в соответствии с двумя вариантами фаз, в частности это обратимая и необратимая фазы. Обратимая фаза обуславливает возможность сохранения жизнеспособности клеток при одновременно допустимой возможности нейтрализации токсина за счет антитоксических антител. Что касается фазы необратимой , то здесь, соответственно, нейтрализации токсина за счет антител не происходит, потому не возникает никаких препятствий для реализации производимой им цитопатогенной активности.

В довершение рассмотрения данного раздела, в некоторой мере проясняющего особенности течения заболевания, добавим, что развивающийся у пациента на фоне перенесения дифтерии антитоксический иммунитет далеко не всегда выступает в качестве достаточной защиты для дальнейшего недопущения этого заболевания в повторном варианте при заражении возбудителем.

Дифтерия: симптомы

Длительность инкубационного периода (т.е. того периода, который длится с момента заражения до момента проявления первой симптоматики, актуальной для заболевания) составляет порядка 2-10 дней. За эти дни в области входных ворот инфекции (дыхательные пути, половые органы, ротоглотка, кожа или глаза) происходит проникновение в организм возбудителя дифтерии. Одновременно с этим при попадании на клетки эпителия бактерии дифтерии начинают провоцировать разобщение клеток в тканях, что обеспечивается за счет подавления процесса синтеза в их белковых фракциях (так называемая «линия первой защиты», именно она подвергается поражению).

Параллельным образом в соответствии с рассмотренной нами выше картиной патогенеза дифтерии начинает оказывать соответствующее воздействие и экзотоксин, за счет которого умерщвляются ткани, развивается отек и появляется межклеточная жидкость (экссудат), которая впоследствии преобразуется в фибрин. Фибрин внешне проявляется в виде пленки желтоватого цвета (налета), покрывающей слизистые.

Классификация дифтерии определяет ряд форм этого заболевания, они же, в свою очередь, характеризуются собственными особенностями течения. Дифтерия ротоглотки, а она в списке значится первой, диагностируется чаще всего.

Дифтерия ротоглотки
- форма локализации с островчатым, пленчатым и катаральным вариантами;
- форма распространенная;
- форма субтоксическая;
- форма токсическая (I-III степени);
- гипертоксическая форма.
Дифтерийный круп (дифтерия гортани)
- локализованный дифтерийный круп (дифтерия гортани);
- распространенный дифтерийный круп (дифтерия гортани и трахеи);
- нисходящий дифтерийный круп (дифтерия с поражением гортани, бронхов и трахеи).
Дифтерия половых органов
Дифтерия глаз
Дифтерия носа
Дифтерия кожи
Формы дифтерии комбинированного типа, характеризующиеся поражением одновременно нескольких органов

Ниже мы рассмотрим симптоматику и особенности каждого из вариантов.

Дифтерия ротоглотки: симптомы

Данная форма дифтерии диагностируется примерно в 90-95% случаев заболеваемости, причем как по дифтерии у взрослых, так и у детей. Примерно в 75% случаев ее течение является локализованным.

Начало заболевания в данной форме характеризуется остротой собственных проявлений, у пациентов повышается температура (от показателей в пределах до 37,5 градусов и до более высоких), длительность ее сохранения - порядка 3 дней. Выраженность проявлений интоксикации характеризуется умеренностью, в качестве этих проявлений, напомним, выступает головная боль, бледность кожи, пониженный аппетит, учащение сердцебиения и общее недомогание. Дальнейшему снижению температуры противопоставляется, наоборот, активация проявлений со стороны входных ворот инфекции, которые не только сохраняются, но и могут постепенно наращиваться в степени интенсивности.

Выраженность болевых ощущений в горле, отмечаемых при глотании, определяется на основании актуальных изменений в области ротоглотки, в ней же отмечается разлитая и неяркая форма проявления гиперемии, отёчность умеренного характера в миндалинах, дужках и в мягком нёбе. Локализация налётов отмечается только со стороны миндалин, выхода за их границы не в этом случае не происходит, расположение этих налётов осуществляется или в виде отдельных островков, или в виде плёнчатого слоя.

В первые часы с момента начала проявления заболевания плёнчатые налёты напоминают по характеру консистенции желеобразную массу, после этого они преобразуются в паутиноподобную тоненькую плёнку. Пленка эта уже со вторых суток ее появления обретает выраженную плотность и гладкость, также изменяется и ее цвет (на сероватый с перламутровым отблеском). Устраняется такая плёнка уже с затруднениями, после этого поверхность слизистой кровоточит. Уже к следующему дню после снятия пленки формируется новый ее слой. Если такую пленку поместить после снятия в воду, можно заметить, что она не тонет и не подлежит разобщению и распаду.

Локализованная форма дифтерии сопровождается образованием типичных фибринозных налетов примерно в трети случаев этого заболевания у взрослых, в других же случаях (в том числе и в случае рассмотрения более поздних сроков проявления заболевания, 3-5 сутки) для налетов характерна разрыхленность и легкость снятия, при этом снятию сопутствует практическое отсутствие кровоточивости слизистой. Отмечается также умеренное увеличение регионарных лимфоузлов и лимфоузлов подчелюстных, к ощупыванию (пальпации) они чувствительны. Актуальные процессы в области миндалин, а также реакция, следующая со стороны регионарных лимфоузлов, может быть односторонней и несимметричной.

При катаральном варианте проявления локализованной формы дифтерии ротоглотки отмечается минимум местных и общих симптомов. Вместе с тем, такая форма и диагностируется достаточно редко. Здесь отмечается нормальная или недолгое время проявляющая себя субфебрильная температура (в пределах до 37,5 градусов) и слабо выраженные симптомы, характерные для интоксикации, они же протекают в сочетании с неприятными ощущениями, возникающими при глотании в горле. Миндалины отёчны, ротоглотка подвержена легкой форме проявления гиперемии. Дифтерия как диагноз в таком случае может рассматриваться лишь на основании учета данных анамнеза (истории болезни) пациента в сочетании с результатами проводимых лабораторных обследований и с учетом особенностей общей эпидемиологической ситуации.

Как правило, данная форма характеризуется собственной доброкачественностью. Вслед за нормализацией температуры исчезает боль, появляющаяся в горле при глотании, длительность сохранения на миндалинах налёта может составлять порядка 8 дней. Между тем, если проигнорировать необходимость лечения дифтерии ротоглотки, то не исключается возможность прогрессирования заболевания, и, что еще хуже, возможность трансформации в формы более тяжелые.

Дифтерия ротоглотки в распространенной форме диагностируется относительно редко - примерно в 3-11% случаев дифтерии. Отличие от локализованной формы заключается в распространенном характере проявления налетов, переходящих за пределы миндалин к любым участкам, расположенным в области слизистой ротоглотки. Характер симптоматики (отёк миндалин, интоксикация, увеличение и болезненность лимфоузлов подчелюстной области) имеет более выраженную форму (по сравнению с формой локализованной). Отёк шейной подкожной клетчатки в данном случае не развивается.

Следующая, субтоксическая форма дифтерии области ротоглотки, характеризуется проявлением интоксикации и выраженной болезненности, отмечаемой в горле при глотании. В некоторых случаях болезненность проявляется в рамках области шеи. На миндалинах появляется характерный налет (по характеру он локализованный, лишь немного распространяется к язычку и к небным дужкам), сами миндалины изменяются в цвете (становятся багрово-синюшными). Отечность (язычок, дужки, мягкое небо и миндалины) умеренная, регионарные лимфоузлы уплотнены. У данной формы дифтерии имеется характерная особенность, заключается она в развитии отека в области над регионарными лимфоузлами, зачастую такой отёк односторонний.

Далее - токсическая форма дифтерии ротоглотки. Сейчас она диагностируется довольно часто (примерно в 20% случаев общей заболеваемости), в особенности актуальна дифтерия у взрослых в данной форме. Развивается она или из-за недолеченной локализованной формы заболевания или из-за его распространенной формы, хотя в подавляющем большинстве случаев все-таки отмечается спонтанное самостоятельное развитие заболевания при последующем бурном его прогрессировании.

Как правило, у пациентов диагностируется высокая температура (в пределах 39-41 градусов), причем возникает она уже в первые часы заболевания. Помимо этого возникает и другая симптоматика интоксикации, а это слабость и головная боль, к этим проявлениям также добавляется сильная боль в горле, в некоторых случаях - боль в животе и в шее. Не исключается возможность появления рвоты, развитие такого расстройства жевательных мышц, как болевой тризм (ограничения в открывании рта).

Может развиться делирий (форма психического расстройства, сопровождающаяся нарушением сознания), чрезмерное возбуждение, бред и эйфория. Помимо этого отмечается бледность кожи (III степень токсической формы заболевания может проявляться в виде гиперемии, то есть в покраснении кожи лица). Выраженный отек в сочетании с диффузной гиперемией слизистой ротоглотки в рамках II и III степени сопровождается полным закрытием просвета зева, что рассматривается в качестве предшествующего фактора формирования фибринозного налета.

Распространение налета происходит в данном случае стремительным образом, к каждому из отделов ротоглотки. В дальнейшем такие пленки утолщаются и становятся более грубыми, срок их удержания на поверхности слизистой составляет в среднем 2 недели, хотя допускается и более длительный период для этого проявления. Зачастую процесс односторонний, увеличение регионарных лимфоузлов происходит рано, до значительных размеров, отмечается также их болезненность и плотность, постепенно воспаляются ткани, их окружающие (периаденит).

Особенности местных проявлений, актуальных при данной, токсической форме течения заболевания, отличают его от остальных форм тем, что здесь формируется безболезненный тестообразный отек в шейной подкожной клетчатке. I степень дифтерии здесь сопровождается достижением области середины шеи, II степень сопровождается аналогичным поражением ключицы, а III степень протекает с характерным поражением ключицы, спускающимся книзу, также распространение поражения может затронуть заднюю поверхность шеи, спину и лицо, все это происходит при постепенном прогрессировании заболевания.

Общетоксический синдром имеет выраженный характер проявления, отмечается учащение сердцебиения, синюшность губ, пониженное артериальное давление. Температура также повышается, причем если происходит ее снижение, то проявления остальной симптоматики все также остаются выраженными. Характерной особенностью в данном случае становится специфического типа приторно-гнилостный запах и гнусавость голоса. Зачастую токсическая дифтерия сопровождается присоединением поражения носа и гортани, в этом случае форма, как понятно, комбинированная, характеризуется тяжестью собственного течения и трудностью воздействия терапевтических мер в ее адрес.

Наиболее тяжелой формой проявления дифтерии является ее гипертоксическая форма. В основном такое течение дифтерии диагностируется у пациентов с актуальным для них отрицательным характером преморбидного фона (то есть при сопутствующем алкоголизме, при хронической форме гепатита, при сахарном диабете и пр.). Симптомы дифтерии заключаются, прежде всего, в быстром наращивании температурных показателей, причем температура в данном случае сопровождается ознобом и выраженной формой интоксикации в соответствующих ей проявлениях (головная боль, головокружение, общее недомогание и рвота). Вдобавок к этому отмечаются и прогрессирующие формы расстройств, касающиеся гемодинамики, что проявляется в виде учащенного сердцебиения, бледности кожи, в пониженном артериальном давлении.

Появляются также кожные кровоизлияния, актуальны кровотечения со стороны внутренних органов, фибринозные налеты пропитываются кровью (развивается ДВС-синдром). Клиника характеризуется доминантным состоянием признаков, сопутствующих развитию инфекционно-токсической формы шока, а это, в свою очередь, может привести к летальному исходу в период 1-2 суток с момента начала проявления заболевания, что, соответственно, указывает на недопустимость каких-либо промедлений по части лечения при указанной симптоматике.

Дифтерийный круп

Данная форма заболевания может протекать в локализованной своей форме (поражается гортань, соответственно, это дифтерия гортани) или в форме распространенной (одновременно поражается и гортань, и трахея, и иногда - бронхи).

Если рассматривается вариант распространенной формы, то здесь в основном отмечается сочетание ее с дифтерией носа и ротоглотки. Следует заметить, что симптомы дифтерии у взрослых в последнее время встречаются именно в этой форме достаточно часто. Особенности проявления крупа заключаются в поочередном следовании трем стадиям течения. Так, это стадия дисфоническая, стадия стенотическая и стадия асфиктическая. Проявления интоксикации во всех случаях характеризуются собственной умеренностью.

В качестве ведущих проявлений, соответствующих дисфонической стадии , отмечается лающий кашель в грубой форме собственного проявления, а также нарастание осиплости голоса. Симптомы дифтерии у детей на этой стадии проявляются в период 1-3 дней, в то время как взрослые переносят ее несколько дольше - до 7 дней.

Следующая, стенотическая стадия , характеризуется длительностью течения в пределах до 3 дней. Голос у больных утрачивает звучность (переходит на шепот), кашель проявляется беззвучно. Отмечается бледность больного, его беспокойность. Дыхание шумное, вдох удлинен, постепенно нарастают признаки, указывающие на затрудненность дыхания. Кожа и слизистые характеризуются бледностью и синюшностью, также учащается сердцебиение. При нарастании перечисленных признаков встает вопрос о необходимости обеспечения трахеостомии или интубации, за счет чего допускается возможность недопущения перехода заболевания к следующей стадии.

Следующей стадией является стадия асфиксическая , ей сопутствует поверхностность и учащенность дыхания больного, впоследствии оно становится ритмичным. Синюшность кожи и слизистых постепенно нарастает, артериальное давление снижается, пульс нитевидный. Далее отмечается нарушение сознания, возникновение судорог и, в конечном итоге, наступает летальный исход из-за асфиксии (удушение, сопровождающееся нехваткой в тканях и в крови кислорода при одновременном накоплении углекислого газа в них).

Учитывая особенности гортани у взрослых в анатомическом плане (в сравнении с гортанью у детей) на развитие у них дифтерийного крупа требуется больше времени, чем для развития его у детей. Что примечательно, на определенную долю случаев приходится течение заболевания только лишь с сопутствующей осиплостью, сочетающейся с ощущением нехватки воздуха. Дополнительно следует обратить внимание на бледность кожи, учащение сердцебиения, ослабленное дыхание. Постановка диагноза в рассматриваемом случае облегчается при проведении ларингоскопического или бронхоскопического исследования, за счет которых обеспечивается возможность выявления гиперемии гортани и ее отечность, возможность исследования особенностей пленчатых образований в области голосовых связок, а также особенностей поражения бронхов и трахеи в рамках течения заболевания.

Дифтерия носа

Заболевание в данной его форме характеризуется незначительной степенью интоксикации, появлением серозно-гнойных выделений или выделений сукровичного типа, затрудненностью носового дыхания. Отмечается покраснение слизистой носа, отечность и появление на ее поверхности язвочек, эрозивных образований или фибринозными пленочными наложениями, напоминающими «клочья». В области, окружающей нос, развивается раздражение, отмечается также мокнутие в сочетании с образующимися здесь корочками, также в этой форме заболевания упорно длится насморк. Как правило, дифтерия носа протекает в сочетании с другого типа дифтерийными поражениями, то есть с дифтерией гортани и/или ротоглотки, в некоторых случаях - с дифтерией глаз, особенности которой мы рассмотрим ниже.

Дифтерия глаз

Данная форма дифтерии, в свою очередь, протекает в катаральной, пленчатой и токсической форме.

Катаральная форма характеризуется преимущественным образом односторонним воспалением конъюнктивы, чему сопутствует появление определенного количества глазных выделений. Температура, как правило, или не изменяется, или достигает пределов субфебрильных показателей (до 37,5 градусов). Региональное воспаление и увеличение лимфоузлов в данном случае отсутствует, как отсутствует и симптоматика интоксикации.

Пленчатая форма дифтерии глаз сопровождается слабовыраженными общетоксическими симптомами в сочетании с субфебрильной температурой, сопутствует этому также и формирование фибриновой пленки на подвергшейся покраснению конъюнктиве. Дополнительно происходит нарастание отечности век, появляются серозно-гнойные глазные выделения. Изначально процесс может проявляться в одностороннем порядке, однако спустя несколько дней допускается возможность последующего его перехода на другой, то есть на здоровый глаз.

И, наконец, токсическая форма дифтерии, сопровождающаяся острым началом и последующим стремительным развитием симптоматики интоксикации. Веки отекают, появляются обильные сукровично-гнойные глазные выделения, кожа вокруг глаза подвержена мокнутию и общему раздражению. Впоследствии течения заболевания происходит постепенное распространение отека, в связи с чем поражается подкожная клетчатка в области лица. Зачастую данная форма заболевания сопровождается и поражением других глазных отделов, что может достичь даже панофтальмии (воспаление глазного яблока), также проявляет себя регионарное воспаление лимфоузлов в сочетании с их болезненностью.

Дифтерия кожи, дифтерия половых органов, дифтерия уха

Перечисленные варианты проявления дифтерии диагностируются достаточно редко. Как правило, развиваются они в комплексе с другими формами дифтерии, например, с дифтерией носа или с дифтерией зева. В качестве общих особенностей указанных вариантов можно отметить общие для дифтерии в целом проявления, а это отек, мокнутие, гиперемия кожи и слизистых, появление в области поражения фибринозного налета, воспаление и болезненность регионарных лимфоузлов.

Дифтерия половых органов у мужчин сопровождается сосредоточением патологического процесса в рамках крайней плоти. Что касается дифтерии половых органов у женщин, то здесь она может иметь более распространенную форму течения, сопровождаясь захватом процессом области промежности, влагалища и половых губ, а также заднего прохода, при этом в качестве сопутствующих проявлений рассматриваются серозно-кровянистые выделения, поступающие из половых путей. Мочеиспускание становится затрудненным, этому процессу также сопутствует болезненность.

Своими особенностями располагает и дифтерия кожи, для которой характерно развитие патологического процесса в области сосредоточения опрелостей, ран, экзем или поражений грибкового масштаба в сочетании с видимыми трещинами в коже при формировании грязно-серого налета и при выделении серозно-гнойного экссудата. Что касается традиционных общетоксических проявлений, то в данном варианте они незначительны, регрессия местного процесса происходит медленным образом (месяц и дольше).

В качестве предрасполагающих факторов к развитию указанных в данном пункте форм дифтерии рассматривается травматизация кожи или слизистых, чему впоследствии сопутствует занесение возбудителя.

Диагностирование

Диагноз «дифтерия» является по большей части клиническим, что позволяет установить его на основании визуального осмотра. Что касается дополнительных методов диагностики, то они также используются - делается это в частности для диагностирования атипичных форм течения заболевания, для определения конкретных штаммов, а также для снятия с учета пациента по данному диагнозу.

Лабораторные методы диагностики:

Бактериологический метод. Данный метод заключается во взятии у больного мазка из области ротоглотки, там, где граничат друг с другом здоровая ткань слизистой и ткань, пораженная фибриновыми пленками. Эффективность использования данного диагностического метода определяется в течение периода в 2-4 часа после того как был изъят материал. С помощью бактериологического метода исследования осуществляется выделение возбудителя, после чего становится возможным изучение его токсических характеристик (если вообще этот возбудитель присутствует в материале).
Серологический метод. Определяется степень напряженности иммунитета, выявляются антитоксические и антибактериальные антитела. На основании полученных данных определяется возможность получения конкретных положений по степени остроты проявления процесса (остропротекающая или недавно перенесенная форма заболевания).
Генетический метод (метод ПЦР). Данный метод позволяет исследовать ДНК возбудителя.

В качестве отдельного пункта рассматривается необходимость проведения диагностики по части возможных осложнений. Так, в случае возникновения подозрений на кардит проводится УЗИ сердца, фонокардиография, ЭКГ, помимо этого исследуются особенности активности аспартатаминотрансферазы, креатинфосфокиназы и лактатдегидрогиназы. Если же имеются подозрения на актуальный для пациента нефроз, то проводятся следующие диагностические процедуры: биохимическое исследование крови (на предмет показателей мочевины и креатинина), УЗИ почек, ОАК и ОАМ.

Лечение

Лечение дифтерии базируется на ряде следующих основных принципов:

Применение противодифтерийной антитоксической сыворотки. Назначение ее необходимо на максимально ранних сроках выявления заболевания, потому как это определяет возможность последующего исключения (или минимизации) осложнений. В особенности эффективность отмечается в период первых четырех суток с момента начала проявления у больных симптоматики, в идеале необходимо ее использовать даже в случае подозрения на заражение на фоне предшествующего контакта с больным дифтерией.
Использование антибиотиков (макролиды, цефалоспорины, аминопеницеллины), длительность курса лечения ими составляет порядка 2-3 недель.
Лечение на местном уровне (иммуномодулятор в виде интерфероновой мази, неовинтин, хемотрипсиновая мазь) с использованием препаратов, способствующих устранению налёта фибрина.
Лечение, ориентированное на устранение симптоматики (с учетом конкретного поражения системы или органа в организме больного).
Антигистаминные препараты.
Препараты жаропонижающего действия.
Поливитаминные препараты.

В условиях стационаров, реанимационных отделений и отделений интенсивной терапии могут быть реализованы следующие дополнительные меры терапии:

Плазмофорез, гемосорбция, гормональная терапия с использованием глюкокортикостероидов.
Терапия дезинтоксикационного масштаба, заключающаяся во введении жидкостных сред в необходимую область.
Применение мембранопротективных антиоксидантов.

Обязательным является назначение трехнедельного постельного режима (условие под строгое соблюдение). В дальнейшем необходимо встать на учет по данному заболеванию у кардиолога - это обеспечит возможность диагностирования осложнений по данному профилю в поздней форме их проявления при актуальной связи с дифтерией. Режим питания при дифтерии назначается щадящий, учитывается необходимость снижения гипоаллергенных продуктов.

Осложнения дифтерии могут заключаться в миокардитах, а также в нарушениях функций нервной системы, что, как правило, проявляется в качестве параличей. Дифтерия нередко осложняется развитием паралича области мягкого неба, мышц шеи, дыхательных путей, голосовых связок, а также конечностей. Следует отметить, что паралич дыхательных путей может привести к асфиксии (что актуально при крупе), из-за чего, как уже нами было указано, может наступить летальный исход.

При появлении симптомов, соответствующих картине течения дифтерии, необходимо обратиться к лечащему терапевту и инфекционисту, в дальнейшем пациент может быть поставлен на учет к кардиологу.

Все ли корректно в статье с медицинской точки зрения?

Ответьте только в том случае, если у вас есть подтвержденные медицинские знания

КАТЕГОРИИ