Относящиеся сюда симптомы обычно тесно связаны с различными продуктивными (аффективные, галлюцинаторные, бредовые и т.д.) или реже не ативными расстройства и, например, со слабо мием. Расстрой-1 ства моторики также с постоянством сопровождаются патологией мышления и речи. Возможно, по этой причине психиатры используют для определения отдельных форм расстройств мот ри и прилагательное «психомоторный» - психомоторное возбуждение, психомоторное торможение. Чаще слово «психомоторный» используется для обозначения различных форм возбуждения (гиперкинезий), встречающихся при психических болезнях. В этих случаях психиатры для характеристики двигательных расстройств используют терминологию, принятую в клинике нервных болезней - тремор, тик, гиперкинезы, ми клония и т.д. В данном разделе и ниже (см. синдромы двигательных расстройств) рассматриваются лишь те двигательные нарушения, которые обычно подходят под определение «психомоторные».
Выделяют три формы двигательных (психомоторных) нарушений: гиперкинезию, акинезию и паракинезию. Двигательное возбуждение (гиперкинез) - усиление и ускорение двигательной активности. В легких формах гиперкинезий движения последовательны, правильны, вз имосвязаны. Поведение в целом сохраняет целенаправленность и представляется мотивированным. Наблюдается лишь оживление мимики, большая выразительность и большее разнообразие движений. С утяжелением гиперкинезий движения теряют свои оттенки, становятся более простыми и вместе с тем резкими и порывистыми, как бы судорожными, а поведение - беспорядочным и немотивированным. При резкой степени гиперкинезий движения приобретают хаотичность. В нем могут исчезать целостные двигательные акты. Появляются движения, напоминающие, например, гиперкинезы, и возбуждение принимает как бы неврологический характер. Гиперкинезия в тяжелых формах может сопровождаться регрессом поведения: больные рычат, лают, передвигаются на четвереньках, не едят, а лакают и т.д. В тяжелых случаях гиперкинезий нередко исчезает всякая речь, т.е. возбуждение может стать «немым». На особенности проявлений двигательного возбуждения оказывает влияние возраст. У детей часто наблюдаются такие особенности, как гримасничание, бег по кругу, однообразное раскачивание корпусом, разбрасывание предметов и т.д. В старческом возрасте двигательное возбуждение нередко принимает характер суетливой деловитости, проявляющейся поступками, отражающими фрагменты прошлой бытовой деятельности, а речевое возбуждение может ограничиться лишь отдельными стереотипно повторяющимися словами, выкр ка и или короткими фразами.
Психомоторное возбуждение в сравнительно редких случаях может одно исчерпывать клиническую картину. Обычно оно сочетается с самыми различными психопатологическими расстройствами - аффективными, бредовыми, галлюцинаторными, состояниями помрачения сознани, с различными по глубине состояниями слабоумия. Поэтому при определении характера психомоторного возбуждения его часто квалифицируют в соответствии с психопатологическим состоянием, в структуре которого оно возникает. Так, выделяют маниакальное возбуждение; возбуждение, возникающее при депрессиях, сопровождаемых тревогой и страхом, возбуждение кататоническое, истерическое. Значительно реже при оценке характера возбуждения используется критерий рода болезни или ее нозологической принадлежности - возбуждение органическое сенильное (см. Синдромы психических болезней).
Особенности возбуждения и его видоизменение на протяжении болезни очень часто являются важным критерием прогноза заболевания, как в отношении выздоровления, так и в отношении жизни больного.
Гиперкинезий часто сопровождаются неправильными действиями боль ых по отношению к самим себе (отказ от еды, самоизувечение, самоубийство и т.д.) или к окружающим. По отношению к последним больные могут проявить, в частности, агрессию. Немотивированная агрессия наблюдается почти исключительно у больных с кататоническим возбуждением, чаще на отдаленном этапе болезни, у больных эпилепсией с возбуждением, сопровождающимся сумеречным помрачением сознания или тяжелой дисфорией. Немотивированная агрессия встречается редко. Обычно агрессивные действия являются неадекватной реакцией возбужденных больных на действительные, хотя зачастую и минимальные промахи в словах или в поведении, допускаемые окружающими, прежде всего медицинским персоналом, по отношению к больным.
Чаще двигательное возбуждение ограничено во времени и продолжается минуты-дни. В то же время оно может неоднократно повторяться. В некоторых случаях двигательное возбуждение непрерывно длится недели и месяцы, лишь меняясь в своей интенсивности. Выраженн е непрерывное двигательное возбуждение часто сопровождается отчетливыми вегетативными расстройствами и при отсутствии или недостаточности лечебной помощи способно повлечь за собой смерть больного. Таково, например, возбуждение, сопровождающее Delirium acututn (см.
Синдромы психических болезней).
Двигательное торможение (акинезия) - полное исчезновение произвольных и автоматизированных движений - обездвиженность. Если существует неполная обездв же ность или же обездвиженность уменьшается вплоть до полного своего и чезновения при побуждении извне - говорят о гипокинезии. В психиатрии для обозначения состояний акинезии и гипокинезии используются термины «ступор» и
«субступор» (см. Синдромы двигательных расстройств). Как правило, эти термины, особенно термин «ступор», сочетаются с определениями, отражающими собой то психопатологическое расстройство, на фоне которого возникает обездвиженность, - депрессивный ступор галлюцинаторный ступор и т.д. В ряде случаев для характеристики ступора используется определение, отражающее нозологическую природу заболевания - ступор эпилептический, ступор реактивный и т.д. Длительные и интенсивные в своих проявлениях состояния акинезии сопровождаются выраженными соматическими, в первую очередь вегетативными расстройствами, несущими угрозу жизни больного.

Паракинезия

В психиатрии этим термином обозначают:
а) мимические и двигательные реакции больного, не соответствующие данной ситуации; чаще всего подобные расстройства обозначаются термином «манерность»;
б) двигательные нарушения в форме стереотипии или же проявляющиеся повторением в той или иной форме речи, движений или поступков окружающих больного лиц - т.н. эхо-симптомы - эхолалия, эхомимия, эхопраксия, эхография (см. Кататонический синдром). Паракинезии чаще всего встречаются при шизофрении, тяжелых степенях олигофрении (имбецильность, идиотия) и деменциях, обусловленных атрофическими процессами.
Особенности нарушений моторики и их видоизменение на протяжении болезни часто служат важным прогностическим критерием.

Неотложной медицинской помощи требуют острые (в том числе внезапно развившиеся) расстройства психики (бред, галлюцинации, психомоторное возбуждение и др.), сопровождающиеся неправильной оценкой и трактовкой происходящего, нелепыми поступками, когда действия больного становятся опасными для себя и окружающих. Таких пациентов должны лечить врачи-психиатры, и для оказания им неотложной помощи в штате крупных станций СМП выделены специализированные психиатрические бригады. Однако в малонаселенной (сельской) местности врачи-психиатры и психиатрические бригады отсутствуют и врач СМП нередко оказывается первым, кто встречается с такими больными. Кроме того, ему иногда приходится оказывать неотложную психиатрическую помощь при развитии психических расстройств у пациентов с различными заболеваниями внутренних органов (например, при высокой температуре, пневмонии, инфаркте миокарда и др.).

Неотложные терапевтические меро-приятия показаны только тем пациентам, состояние которых представляет угрозу для себя и других лиц, в первую очередь при наличии возбуждения и агрессивности, суицидальном поведении больного, состоянии измененного сознания, при отказе пациента от приема пищи и жидкости, его неспособности к самообслуживанию, а также при развитии тяжелых побочных эффектов психофармакотерапии.

Острые расстройства психики выявляют прежде всего во время беседы с пациентом, в ходе которой определяют тактику ведения больного. Основные задачи такой беседы определяют правила общения с пациентами с острыми расстройствами психики:

• установление первоначального контакта;
• налаживание доверительных отношений между врачом и пациентом;
• определение диагноза на синдромальном уровне;
• разработка плана оказания медицинской помощи и дальнейшей тактики.

Правильная психотерапевтическая тактика, проводимая медперсоналом в отношении больного с острым психозом, иногда может заменить медикаментозную помощь и в любом случае явиться крайне важным ее дополнением. Основное условие, которое должен соблюдать врач, — ни на одну минуту не терять «психиатрической бдительности», так как поведение больного в любой момент может резко измениться (около него не должно быть предметов, пригодных для нападения или самоповреждения; не следует позволять ему подходить к окну и т. д.).

Помимо исследования психического состояния пациента, необходимо оценить его соматический и неврологический статус. С одной стороны, это необходимо, чтобы не пропустить соматоневрологическую патологию (в том числе черепно-мозговую травму, другие повреждения и заболевания), с другой — может помочь подтвердить психиатрический диагноз (например, выявить физическое истощение при депрессии) и правильно построить план неотложной терапии.

Следует помнить, что любое острое психотическое состояние, сопровождающееся дезорганизацией поведения, возбуждением или суицидальными тенденциями, может представлять угрозу не только для пациента, но и для окружающих. Следовательно, требуется проведение организационных мероприятий по обеспечению безопасности как больного, так и медицинского персонала. Во время беседы и осмотра необходимо сохранять настороженность. Если пациент агрессивен, не следует запирать комнату. Стоять или сидеть лучше рядом с дверью (чтобы из комнаты можно было быстро выйти), разместив по обе стороны пациента членов бригады СМП (санитар, водитель), работников милиции, при их отсутствии — родственников.

В случае вызова на место житель-ства, если больной закрылся в комнате или квартире, вскрытие дверей в это помещение проводят только с согласия родственников. Если же родственники не дают согласия на принудительный доступ к больному, несмотря на явно патологическое, по их описанию, его поведение, этот факт фиксируется в медицинской документации и вызов передается участковому психиатру в психоневрологический диспансер. При получении согласия двери вскрывают сами родственники больного или, по их просьбе, иные лица, включая представителей милиции и пожарных. Сотрудники милиции обязаны оказывать помощь медицинским работникам, обеспечивая безопасные условия для осмотра пациента. При вскрытии квартир одиноких больных обязательно присутствие сотрудников милиции, а также представителей ЖЭК для последующего опечатывания дверей. Домашних животных госпитализированных одиноких больных передают работникам милиции или ЖЭКа, а сам факт передачи заверяют актом.

В случае вызова на рабочее место больного осматривают в помещении медицинского пункта, а если такового нет — в административных помещениях, где больной лишен возможности оказать вооруженное сопротивление.

Если больной при виде медицинских работников убегает, преследование его по улице недопустимо во избежание дорожно-транспортных происшествий. О факте побега больного немедленно информируют ответственного врача СМП, который должен уведомить сотрудников милиции о произошедшем.

Несмотря на то, что квалифицированная оценка тяжести симптоматики может быть дана только психиатром, при необходимости экстренные терапевтические мероприятия проводят и другие клиницисты, в том числе врач СМП. Общая стратегия при оказании скорой помощи пациенту с психическим расстройством сводится к обеспечению безопасности самого больного (что подразумевает предотвращение самоубийства или самоповреждения), а также предотвращение нанесения возможного вреда окружающим и медицинскому персоналу (т. е. предотвращение проявления агрессии).

Неотложная медицинская помощь при острых психических расстройствах включает фармакотерапию, физическое удержание (фиксацию пациента), доставку на прием к психиатру, а при необходимости — в стационар (зависит от наличия специализированных психиатрических бригад СМП). Если больной нуждается в оказании помощи и госпитализации, следует получить согласие пациента. В то же время охваченность переживаниями и отсутствие к ним критического отношения со стороны пациента при некоторых острых психопатологических состояниях в ряде случаев предполагают необходимость оказания медицинской помощи, в том числе и госпитализации, без согласия пациента.

В соответствии с Законом Россий-ской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (1992) госпитализация больного в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя может производиться в том случае, если лечение больного или его обследование возможны только в стационарных условиях, а само психическое расстройство является тяжелым и обусловливает:

а) непосредственную опасность для самого больного или окружающих;

б) беспомощность больного, т. е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности;

в) существенный вред здоровью самого больного вследствие ухудшения психического состояния, если он будет оставлен без психиатрической помощи.

Первичное психиатрическое освидетельствование и решение вопроса о госпитализации больного в психиатрический стационар является исключительной компетенцией врача-психиатра (Закон РФ «О психиатрической помощи…», 1992), соответственно, пациент, требующий неотложной психиатрической помощи, должен быть незамедлительно осмотрен психиатром.

Таким образом, врач линейной бригады СМП при очевидной необходимости оказать неотложную медицинскую помощь больному и действовать в его интересах согласно Закону РФ «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (1993) может нарушить Закон Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» (1992). Наиболее доступный выход из сложившейся ситуации (при отсутствии в регионе выездной специализированной психиатрической службы) — доставка больного машиной СМП на прием к психиатру в психоневрологический диспансер, а в ночное время — в приемный покой стационара. Однако даже транспортировка пациента к врачу-психиатру (особенно в случаях развившегося психомоторного возбуждения) требует определенных знаний и навыков врача СМП.

Основная задача лекарственной терапии на догоспитальном этапе — не лечение собственно заболевания, а медикаментозная «подготовка» больного, позволяющая выиграть время до консультации психиатра или до госпитализации в психиатрический стационар. Основной принцип оказания помощи при острых психопатологических состояниях — синдромологический или даже симптоматический подход.

Адекватное применение психофармакологических средств позволяет обеспечить быстрый контроль практически всех острых психопатологических состояний. Необходимо помнить, что даже при, казалось бы, эффективной терапии улучшение может быть нестабильным, и поведение пациента в любой момент вновь может стать непредсказуемым. Соответственно, при наличии показаний не следует пренебрегать временной механической фиксацией, тем более если неотложная помощь оказывается больному с сильным двигательным возбуждением при резком снижении у него критики к своему поведению. О формах и времени применения мер физической фиксации больного делается обязательная запись в медицинской документации.

Как показывает практика, психомоторное возбуждение и агрессивность составляют основную группу среди всех психических расстройств, требующих неотложной помощи. Именно возбуждение оказывается наиболее частым поводом для вызова бригад СМП.

В условиях скорой помощи нередко встречаются состояния возбуждения, развившиеся на фоне острой неврологической патологии (черепно-мозговые травмы, острые нарушения мозгового кровообращения), экзогенных отравлений (например, фосфорорганическими соединениями), эндогенных интоксикаций (в том числе инфекциях), острых терапевтических (например, инфаркт миокарда) и хирургических (например, острая патология в брюшной полости) заболеваний, неотложных состояний, сопровождающихся выключением сознания (сопор, неглубокая кома) и др. В этих случаях неправильная оценка соматоневрологического статуса может отсрочить необходимую экстренную терапевтическую, хирургическую или иную помощь.

Возбуждение представляет собой сложное патологическое состояние, включающее речевой, мыслительный и двигательный компонент. Оно может развиваться на фоне бреда, галлюцинаций, расстройств настроения, сопровождаться растерянностью, страхом и тревогой. Возбуждение является одним из проявлений болезни, «узловой» ее точкой, в которой проявляются специфические для каждого заболевания особенности.

В то же время клинико-психопатологическое своеобразие этого состояния при различных заболеваниях сохраняется лишь до известной степени: нарастание возбуждения стирает различия между отдельными его типами, оно может становиться хаотичным, мышление — бессвязным, аффект достигает максимальной напряженности. Возбуждение способно приводить к значительным метаболическим изменениям, и даже вторичной гипоксии мозга, способствовать декомпенсации и развитию острых расстройств сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем.

Выделяют следующие формы психомоторного возбуждения.

Галлюцинаторно-бредовое возбуждение характеризуется наплывом зрительных (враги, звери, чудовища) или слуховых (угрожающие, обвиняющие «голоса») галлюцинаций и/или бредовыми идеями (чаще преследования или воздействия). Галлюцинаторно-бредовое возбуждение наблюдается при шизофрении, эпилепсии, органических заболеваниях головного мозга, инволюционном психозе, алкогольном делирии (белой горячке) и галлюцинозе. В этих случаях поведение больных зависит от характера галлюцинаторно-бредовых переживаний. Больные часто разговаривают с воображаемыми собеседниками («голосами»), отвечают на их вопросы и ведут оживленный диалог. Больной во всем окружающем усматривает опасность для себя и не всегда понимает смысл происходящего с ним. Такие больные эмоционально напряжены, настороженны, подозрительны (могут быть злобными), их ни на минуту не оставляет ощущение нависшей над ними угрозы. Это состояние сопровождается тревогой и страхом. Больные всюду видят опасность и считают, что все окружающие настроены против них, это побуждает больных к самообороне. Защищаясь, они пытаются спастись бегством, нападают на окружающих и даже могут (это отмечается редко) предпринимать суицидальные попытки, чтобы избавить себя от мучений. Разновидностью такого возбуждения является делириозное состояние.

Кататоническое возбуждение проявляется пролонгированным или приступообразным моторным беспокой-ством, чаще в виде бессмысленных однообразных (стереотипных) движений. Кататоническое возбуждение обычно наблюдается при шизофрении или органических заболеваниях головного мозга. Для таких больных характерен негативизм (активное или пассивное противодействие окружающим, в том числе бессмысленное сопротивление осуществлению или полный отказ выполнять какие-либо действия и движения), вербигерации (речевая стереотипия, склонность к монотонно-однообразному повторению одних и тех же слов и фраз, часто совершенно бессмысленных), эхолалия (повторение фраз или слов из высказываний окружающих), эхо-праксия (повторение движений), парамимия (несоответствие мимических реакций эмоциональному и интеллектуальному переживанию). Выделяют «немое» и импульсивное кататоническое возбуждение. «Немое» возбуждение — безмолвное хаотичное, бессмысленное, с яростным сопротивлением окружающим, часто с агрессией и/или аутоагрессией. Импульсивное возбуждение характеризуется неожиданными, внешне немотивированными поступками больных — внезапно вскакивают, куда-то бегут, с бессмысленной яростью нападают на окружающих (могут «застывать» в оцепенении на непродолжительное время и вновь возбуждаться).

Гебефреническое возбуждение имеет следующие ведущие признаки: крайне манерное, нелепо-дурашливое поведение с поступками парадоксально-вычурного характера (больные кривляются, гримасничают, коверкают слова, танцуют, прыгают, кувыркаются), сопровождающееся немотивированным весельем и нелепыми высказываниями.

Депрессивное возбуждение возникает в связи с нарастанием у больных тревоги и страха на фоне пониженного настроения и отсутствием двигательного торможения, что проявляется двигательным возбуждением, доходящим до буйства. Обычно такое возбуждение характерно для маниакально-депрессивного психоза, шизофрении, но может встречаться и при ряде других психических расстройств. Клинические проявления ажитированной депрессии характеризуются сочетанием выраженного аффекта тоски и тревожного беспокойства. Больные мечутся, испытывают «страшные» душевные муки, высказывают идеи самообвинения и самоуничижения. Часто они считают, что только уход из жизни принесет облегчение им и окружающим, в связи с чем чрезвычайно высока опасность суицидных действий, обычно изощренно и тщательно подготавливаемых. Меланхолический раптус — наивысшая форма депрессивного возбуждения, с развитием на фоне выраженной и острой мучительной тоски и растерянности внезапных «взрывов» -приступов неистового двигательного возбуждения и отчаяния, с выражением ужаса на лице, стонами, рыданием, заламыванием рук, метанием больных (не могут «найти себе места»), способны на самоповреждение, вплоть до суицида.

Маниакальное возбуждение сопровождается повышенным настроением, стремлением к постоянной активной деятельности и речевым возбуждением. Маниакальное возбуждение характерно для маниакально-депрессивного психоза, щизофрении, органических заболеваний головного мозга, при лечении стероидными гормонами и отравлением акрихином. Такие больные беспричинно веселы, находятся в постоянном движении, испытывают физическое чувство бодрости, неистощимы и неутомимы в своей деятельности, легко входят в контакт, берутся за любое дело, но ничего не доводят до конца. При разговоре легко переключаются с одной темы на другую, не закончив обсуждение предыдущей. Когда возбуждение достигает своего максимума, больные не могут «усидеть на месте», постоянно громко говорят и даже кричат, все попытки их успокоить остаются безрезультатными. Присоединяется стойкая бессонница. В этот период веселое настроение может сменяться раздражительной гневливостью, больные не терпят возражений, открыто выражают свое недовольство, проявляя бурные злобные и агрессивные реакции с разрушительными действиями при попытках окружающих помешать реализации их планов. Переоценка больными собственных возможностей и неспособность контролировать свои поступки в сочетании с приступами агрессивности иногда приводят к опасным поступкам (например, изнасилование, убийство).

Паническое (психогенно обусловленное) возбуждение представляет бессмысленное моторное возбуждение в форме так называемой «двигательной бури». Причиной такого возбуждения обычно бывают внезапно возникшие сильные эмоциональные потрясения от психотравмирующих ситуаций, несущих непосредственную угрозу жизни людей (аварии на транспорте, промышленные катастрофы, пожары, землетрясения, наводнения и др.). На фоне возникающих расстройств сознания, от аффективно суженного до глубоких сумеречных состояний, преобладает двигательное возбуждение — от однообразно монотонного до беспорядочно-хаотичного. Характерны бессмысленные движения и поступки (больные мечутся, куда-то стремятся, в панике убегают, часто навстречу опасности), не реагируют на вопросы окружающих, могут наносить себе повреждения, пытаться покончить с жизнью. При чрезвычайных ситуациях, когда в толпе преобладает аффект ужаса и страха, одной из задач, помимо оказания медицинской помощи, является выявление «лидера» (одного человека или группы людей), создающего панику и немедленное удаление его (их) с помощью сотрудников милиции из очага.

Психопатическое возбуждение характерно для психопатий и психопатоподобного поведения на фоне органического поражения головного мозга. Как и психогенное, психопатическое возбуждение обусловлено какими-либо психологическими причинами, отличием же является его целенаправленность. Характерно несоответ-ствие чрезмерно бурной эмоциональной реакции минимальному по силе и качеству раздражителя. Такие больные крайне возбуждены, крикливы, злобны, бранятся (часто нецензурно), сопротивляются осмотру и собеседованию, склонны к агрессивным, разрушительным действиям, могут демонстративно наносить себе по-вреждения. Их гнев обычно носит целенаправленный характер против конкретного лица — мнимого обидчика. При попытках удержать таких лиц возбуждение возрастает; содержание речи (требования, угрозы, брань) меняется в зависимости от действий окружающих и ситуации. Часто психопатическое возбуждение носит «театральный» характер, больные стремятся привлечь к себе внимание, «работают на публику». Возбуждение вначале целенаправленное (реализация влечения или установки), затем — глобальное, с сужением сознания, иногда до истерических сумеречных состояний.

Эпилептическое возбуждение возникает внезапно и сопровождается выраженным аффектом злобы, агрессивно-разрушительными действиями на фоне галлюцинаций и бредовых переживаний устрашающего характера. Возникает при сумеречном помрачении сознания, перед судорожными припадками или после них, при эпилептических психозах и органических заболеваниях головного мозга. Эпилептическое возбуждение обычно протекает на фоне сумеречного расстройства сознания (исключающего возможность контакта с больными и критику больного к своим действиям) и по своей интенсивности превосходит все остальные варианты, встречающие-ся в психиатрической практике. Силу аффекта определяют яркие, устрашающего характера галлюцинации с картинами мировых катастроф, бушующих пожаров, массовых убийств; больной слышит угрозы, крики, стоны, видит льющуюся кровь. Характерна крайняя степень агрессивности (как разрядка аффекта), направленной на окружающих, возможны тяжелые последствия (убийство, увечье, аутоагрессия и т. п.).

Суетливое (старческое) возбуждение наблюдается при выраженном атеро-склерозе мозговых сосудов и атрофических процессах в головном мозге у пожилых людей, часто при нарастании приобретенного слабоумия (деменции). Развивается постепенно на фоне старческой бессонницы, является проявлением «захватывающих» больного тревожных мыслей и опасений. Сопровождается бесцельными действиями и двигательным беспокойством (больные рвутся из постели и комнаты, куда-то суетливо собираются, ищут и укладывают вещи, стремятся выйти на улицу, при попытке удержать их оказывают довольно активное сопротивление, вплоть до агрессии).

Действия врача линейной бригады СМП на вызове схематично представлены на .

Обычно диагностика психомоторного возбуждения не представляет особых трудностей. В данных случаях важным является оценить степень возможной агрессии больного.

Во время осмотра поведение врача должно подчиняться определенным правилам.

• Пренебрежительный, озадачивающий, обвиняющий, угрожающий или осуждающий тон разговора может вызвать или усилить агрессию больного. Беседа должна вестись спокойно, с разумной настойчивостью, непротиворечием больному, выполнением допустимых его требований. В части случаев больного удается успокоить правильно проведенной беседой.
• Установлению контакта способствует создание у больного впечатления, что врач может встать на его место («Я понимаю, что вы очень нервничаете…»).
• Не следует подходить к больному слишком близко. Это может быть воспринято как угроза.
• В то же время важно не дать больному возможность причинить вред врачу. Желательно, чтобы рядом находились сотрудники. Следует продумать, как защитить лицо, шею и голову. Предварительно нужно снять очки, галстук, ожерелья и т. д. Во время беседы врач должен позаботиться о возможном «отступлении» и находиться к двери кабинета или палаты ближе, чем пациент.

При достаточно выраженном проявлении психомоторного возбуждения необходимости задавать вопросы больному может не быть, особенно при агрессивном поведении пациента. В отдельных случаях (проявление интоксикации различными веществами, при черепно-мозговой травме и т. п.) вопросы врача должны быть направлены на выявление важных для дифференциальной диагностики анамнестических сведений (возможность приема отравляющих средств, травмы и т. д.).

В первую очередь внимание врача должно быть направлено на выявление наиболее характерных симптомов возбуждения — ускорения и усиления проявлений двигательного (моторного) и психического (мышление, речь) беспокойства.

Больные с психомоторным возбуждением подлежат неотложной госпитализации в специализированный стационар. Для этого должна быть немедленно вызвана психоневрологическая бригада СМП, врачом которой будет определена дальнейшая тактика ведения больного.

Проводя все вышеуказанные меро-приятия, нужно не оставлять попыток установить контакт с больным, успокоить его, объяснить происходящее.

Лечение

При оказании помощи возбужденному больному основная задача врача СМП состоит в обеспечении безопасности больного и окружающих. Часто для контроля над беспокойством достаточно бывает создать спокойную обстановку и наладить контакт с пациентом, чтобы он чувствовал себя в безопасности.

При психотических расстройствах (бред, галлюцинации) для купирования возбуждения применяют нейролептики-антипсихотики. Основное показание к инъекциям психотропных средств — отсутствие согласия больного на лечение, поскольку различия между таблетированными и инъекционными формами препаратов касаются в основном скорости развития терапевтического эффекта и, в меньшей степени, уровня достигаемой седации. Оптимальный путь введения лекар-ственных средств — внутримышечный; внутривенное введение препаратов необязательно, а в некоторых случаях физически невозможно.

Современные стандарты терапии предполагают использование таблетированных (например, рисперидон, оланзапин) и инъекционных форм атипичных антипсихотиков (например, Рисполепт Конста) в качестве средств первой линии у всех групп пациентов, в то время как традиционные нейролептики остаются препаратами резерва. При декомпенсации психического заболевания у соматически здорового пациента для купирования возбуждения при необходимости используются максимальные дозы препаратов. Обычно внутримышечно вводят оланзапин (Зипрекса) в дозе 5-10 мг или зуклопентиксол (Клопиксол-Акуфаз) в дозе 50 мг. Введение некоторых нейролептиков (галоперидол, зуклопентиксол, оланзапин, трифлуоперазин) нередко сопровождается развитием экстрапирамидных расстройств и требует параллельного использования корректоров — антипаркинсонических средств, таких как тригексифенидил (Циклодол, Паркопан, Ромпаркин). При отсутствии атипичных нейролептиков можно вводить 100-150 мг (4-6 мл 2,5 %-ного раствора) хлорпромазина (Аминазина) или левомепромазина (Тизерцина) внутримышечно. Введение нейролептиков требует контроля уровня артериального давления в связи с опасностью развития коллапса. Для профилактики ортостатических реакций применение нейролептиков в дозах, превышающих минимально эффективные, следует сопровождать внутримышечной инъекцией 2,0-4,0 мл 25 %-ного раствора Кордиамина (в другую ягодицу).

Из таблетированных препаратов предпочтение отдается рисперидону (Рисполепт) в дозе 1-4 мг или обладающему сильным нейролептическим и седативным действием клозапину (Азалептин, Лепонекс) в дозе до 150 мг однократно.

Допускается временная фиксация больного с тяжелым возбуждением при обязательном документировании врачом СМП данной процедуры. В этом случае больной должен находиться под постоянным наблюдением медицинского персонала. Важно не допускать пережатия кровеносных сосудов, для чего фиксирующие повязки должны быть достаточно широкими.

Согласно закону «О милиции» (1991) и приказу МЗ РФ и МВД РФ «О мерах по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами» № 133/269 от 30 апреля 1997 г. правоохранительные органы должны в подобных случаях оказывать содействие врачам.

Транквилизаторы (в частности, бензодиазепины) наиболее эффективны при невротических расстройствах, в частности при панических атаках; их применение рекомендуется также в тех случаях, когда диагноз неясен. Из группы бензодиазепинов оптимально использование препаратов с более коротким периодом полувыведения и максимальным анксиолитическим эффектом, например, лоразепама. При возбуждении, развивающемся вслед-ствие глубоких метаболических расстройств (при интоксикации, тяжелой инфекции и др.), также предпочтительно применение транквилизаторов бензодиазепинового ряда — диазепама в дозе 10-30 мг (2-6 мл 0,5 %-ного раствора) или лоразепама в дозе 5-20 мг (2-8 мл 0,25 %-ного раствора). Нейролептики в таких случаях лучше не применять, а при необходимости их использования дозу препаратов следует уменьшать.

При ажитированной депрессии (с длительным речедвигательным возбуждением), меланхолическом раптусе возможно внутримышечное введение антидепрессантов с седативным действием (с целью потенцирования успокаивающего эффекта), например амитриптилина в дозе 40-80 мг (2-4 мл 2 %-ного раствора). Дозы психотропных средств, доступных в инъекционной форме и используемых для оказания неотложной помощи при психических расстройствах, приведены в .

Препараты выбора для лечения психомоторного возбуждения — седативные нейролептики, в том числе в виде комбинации с дифенгидрамином (Димедрол) или прометазином (Дипразин, Пипольфен), или транквилизаторы. Транквилизаторам должно быть отдано предпочтение у пожилых, при наличии тяжелых соматических заболеваний, выраженной гипотонии.

Лекарственные препараты вводят парентерально, однако не следует пренебрегать назначением их перорально, влияя тем самым на скорость начала действия препарата.

Необходима коррекция доз препаратов в сторону увеличения, если больной ранее уже получал психофармакотерапию.

Галоперидол, зуклопентиксол, оланзапин, трифлуоперазин обязательно назначают с корректором — тригексифенидилом (Циклодол) в дозе 2 мг.

В большей степени выбор используемого лекарственного средства будет определяться доступностью необходимых препаратов (в том числе в арсенале врачей СМП) и минимумом возможных отрицательных последствий. По нашим наблюдениям (данные крупного многопрофильного стационара мегаполиса), большее число случаев проявления тяжелых побочных дейст-вий проводимой терапии на догоспитальном этапе связано с назначением некорректно подобранных доз такого доступного «неучетного» транквилизатора, как Феназепам.

Врачу линейной бригады СМП следует знать отдельные положения Приказа МЗ РФ «О скорой психиатрической помощи» № 108 от 08.04.98 г. для того, чтобы лучше ориентироваться при ведении больных с психическими отклонениями.

Часто встречающиеся ошибки:

• Оставление больного без надлежащего наблюдения и контроля за его поведением.
• Недооценка опасности психомоторного возбуждения для самого больного и окружающих (в том числе непривлечение помощи сотрудников милиции).
• Пренебрежение методами физического удержания.
• Уверенность в необходимости только внутривенного введения седативных средств, исключая внутримышечный и пероральный пути.
• Неиспользование корректоров при введении нейролептиков, способных вызывать побочные экстрапирамидные расстройства.

Проводя любое медикаментозное вмешательство, врач СМП должен помнить, что дозы психотропных препаратов подбирают исходя из физического состояния больного (масса тела, возраст, сопутствующая соматоневрологическая патология).

Кроме того, следует учитывать, что применение психотропных средств «стирает» выраженность психопатологической симптоматики, что в последующем создает трудности психиатру в принятии решения о недобровольной госпитализации пациента. Соответственно, психофармакологическое вмешательство на догоспитальном этапе целесообразно только в тех случаях, когда психическое состояние пациента может помешать его благополучной транспортировке; исключение составляет длительная транспортировка из отдаленных мест. Такой же тактики придерживаются и специализированные психиатрические бригады.

В. Г. Москвичев , кандидат медицинских наук
МГМСУ, ННПОСМП, Москва

Кататонические симптомы. Проявляются немотивированными действиями и движениями (иногда близкими к неврологическим гиперкинезам), а также состояниями двигательного оцепенения и двигательного (психомоторного) возбуждения.

1.Негативизм - безмотивное и бессмысленное противодействие пациента как внутренним побуждениям («внутренний негативизм»), так и к внешним попыткам инициировать у него какое-то действие или движение («внешний негативизм»). Это противодействие одновременно может быть выражено и к внутренним, и к внешним стимулам в одинаковой или разной степени.

При активном негативизме пациенты совершают действие и поступки, противоположные внутренним и внешним побуждениям. От таких пациентов, пишет Е.Блейлер, можно добиться каких угодно действий, если требовать совершить обратное. Активный негативизм по отношению к внутренним побуждениям проявляется тем, например, что пациент умолкает, стискивает зубы, поворачивается в сторону, если у него появляется желание что-то сказать собеседнику, раздевается донага, если холодно и надо бы одеться, отворачивается или отходит от врача, когда тот приближается к пациенту, не укладывается спать, а бодрствует, ходит по палате, не идет к обеденному столу и сопротивляется, если его пытаются ввести в столовую, напротив, он старается уйти куда подальше и т. п. Активный негативизм иногда как бы иллюстрирует третий закон И.Ньютона, когда действие равно противодействию.

Это амбитендентность - сосуществование двух противоположных побуждений примерно равной интенсивности. Например, пациент ходит от палаты к туалету и обратно до тех пор, пока не произойдет вынужденной уринации или дефекации; он не может поесть, так как рука с ложкой или с хлебом двигается от стола до рта и обратно. Пациент не может сесть, попеременно опускаясь и поднимаясь над стулом и т. д.

Известен, например, симптом псевдоптиализма Осипова: пациент не может ни проглотить слюну, ни выплюнуть ее, так что она в большом количестве накапливается во рту и уже сама вытекает из него. Вероятно, уместно отметить здесь и симптом Иванова-Смоленского: пациент не отвечает на громко задаваемые вопросы, но дает ответы на вопросы, если их задают шепотом. На просьбу врача подойти поближе пациент вообще выходит из кабинета - симптом Блейхера. При пассивном негативизме пациент не выполняет обращенных к нему требований и просьб, последние как бы не порождают у него соответствующих побуждений. Это выглядит так, будто пациент совершенно оторван от действительности и на нее не реагирует. При пассивном внутреннем негативизме пациент просто не делает того, что ему нужно, собственные побуждения при этом, похоже, блокируются.

При тотальном негативизме противодействие или торможение побуждений касается любых из них, как внешних, так и внутренних, независимо от того, каковы эти побуждения или от кого они исходят. При элективном негативизме наблюдается некая избирательность в реакциях на стимулы. Например, пациент не вступает в контакт с врачом, но нормально общается с медсестрой или с соседом по палате. Он ест кашу, но не трогает суп, одевается, но только наполовину, отвечает на вопросы, касающиеся его жизни, но умолкает, когда его спрашивают о самочувствии и т. п.

Проявлением кататонии является отказ разговаривать - мутизм. Типично для кататонического мутизма то, что пациент не проявляет никаких признаков готовности к общению. Он может вообще не смотреть на собеседника или только поворачивает к нему голову с безразличным лицом и ничего не выражающим взглядом. О чем бы его ни спрашивали, пациент и не дрогнет: ни единого жеста, ни движения на лице, не видно ни малейшего побуждения что-то спросить или сообщить о чем-то. Встречаются, впрочем, пациенты, которые не разговаривают, но пишут свои ответы или вообще перешедшие иа контакт в письменной форме. При этом пациент отлично понимает обращенную к нему речь, позже он и сам может это подтвердить. Мутизм иногда проявляется симптомом отказа в последний момент Йончева: пациент настойчиво просит врача выслушать что-то, но когда замечает, что его готовы внимательно слушать, умолкает.

2.Автоматическая подчиняемость (командный автоматизм, автоматизм по приказанию, проскинезия К.Леонгарда) - готовность пациента выполнять любые просьбы и распоряжения, включая неприятные или даже неприемлемые для себя. Как пишет Е.Блейлер, «больные выполняют всевозможные приказания даже против воли, например, высовывают язык тогда, когда знают, что его будут колоть иголкой». Это очень похоже на то, как ведут себя пациенты в глубокой стадии гипнотического состояния: любой приказ гипнотизера немедленно вызывает соответствующее ответное побуждение. Такое поведение свойственно и пациентам с «аутизмом наизнанку» - они присваивают чужую волю, как бы превращая ее в свою собственную.

3.Эхопраксия - непроизвольное и не имеющее ни смысла, ни мотивации повторение пациентом движений, действий или даже более сложных форм деятельности кого-то из окружающих. Например, пациент входит за врачом в кабинет. Врач снимает с вешалки халат и надевает его на себя. То же делает и пациент. Врач садится за стол, берет ручку, бумагу, готовясь записывать разговор. То же самое повторяет пациент. Врач начинает что-то писать, что-то пишет и пациент. Иногда можно наблюдать такие картины. Врач делает обход, заходит в палаты, подходит к пациентам, спрашивает их. Рядом с ним ходит кататоник и копирует все действия врача. Или случается, что возбужденный в мании пациент быстро ходит или даже бегает во время прогулки. Сзади него кататоник с ничего не выражающим лицом делает то же самое. Оживление инстинкта подражания до такой степени свидетельствует о глубокой регрессии в сфере воли.

4.Эхомимия - непроизвольное и как бы механическое воспроизведение пациентом выразительных действий кого-то из окружающих. Например, больная безутешно плачет, ей вдруг пришло в голову, что все ее близкие погибли. Пациентка с кататонией на соседней койке принимается рыдать, как если бы и у нее случилось горе. Или кто-то принимается петь; если поблизости есть кататоники, то получается что-то вроде хорового пения.

5.Эхолалия - непроизвольное копирование пациентом речи кого-то из окружающих. Беседа с врачом может выглядеть так. Врач спрашивает пациента: «Как Вы чувствуете себя сегодня?». Ответ пациента: «Как Вы чувствуете себя сегодня?» и т. д. Повторяются не только слова, ни и интонации голоса. Иногда при этом пациент повторяет и сказанное им самим. Вот как выглядит симптом завершения фразы Стенгеля: пациент произносит вначале часть фразы, копируя врача, затем повторяет ее и уж затем добавляет ее окончание. Этот симптом может проявляться и при спонтанной речи пациента.

6.Кататонические эхо-симптомы , как можно было видеть, могут сочетаться один с другим. Когда они встречаются все вместе, их обозначают термином эхопатия. Ныне упомянутые и другие проявления кататонии встречаются достаточно редко, в виде отдельных включений в другую симптоматику. Чаще можно встретить, например, такие нарушения, когда «голос» повторяет сказанное пациентом или кем-то другим из присутствующих, пациент сам непроизвольно повторяет сказанное «голосом» или один «голос» копирует все, что произносит другой. Бывают и другие варианты эхо-симптомов. Например, пациент не отвечает письменно на вопрос или не выполняет просьбу описать какое-нибудь событие, а буквально записывает сам вопрос или просьбу и др.

7.Стереотипии позы , места нахождения, действий, высказываний. Например, пациент предпочитает находиться только в одном каком-то месте в палате, возможно, чувствуя себя там в безопасности; попыткам персонала «переселить» его он оказывает отчаянное сопротивление. Или излюбленной позой пациента является сидение на корточках, поджав под себя ноги, подтянув к подбородку колени, опустив или высоко подняв при этом голову.

Или пациент предпочитает стоять в углу, отвернувшись от присутствующих, согнув или скрестив руки. Такие позы выражают скорее отгороженность пациента, его аутизм. Ступора при этом нет, пациенты могут совершать какие-то движения, откликаться на внешние побуждения, ходить в туалет, укладываться на ночь в постель. Стереотипия действий проявляется тем, что в определенной ситуации пациент делает одно и то же. Например, находясь в палате, он ходит взад-вперед или по одной траектории, на прогулке ходит только против часовой стрелки вдоль ограды.

Стереотипии речи состоят в том, что каждый день при встрече с врачом пациент произносит одну какую-то фразу, подает записки с одним и тем же содержанием; один из пациентов регулярно рассылал в редакции газет письма, содержащие одни и те же ругательства. Двигательные стереотипии встречаются не только у кататоников, они бывают при болезни Пика, постинсультных состояниях, сумеречном помрачении сознания.

8.Двигательные итерации - непрерывное повторение одного и того же действия нередко на протяжении длительного времени. Е.Блейлер приводит в пример пациентов, которые в течение десятков лет потирали правую кисть о левый большой палец, растирали правой рукой грудь, перебирали пальцами все планки и перегородки и др. Двигательные итерации или палинергия наблюдаются также у пациентов с атрофическими и иными органическими поражениями мозга.

9.Речевые итерации - многократное повторение пациентом слова, фразы, сказанных им самим или кем-то из окружающих. Число повторений может достигать 10–15 раз. Аутоэхолалия или катафазия не всегда бывает итеративной. Вербигерация или персеверативная логорея - повторение бессмысленных звуков, слов, словосочетаний или «нанизывание» их друг на друга по фонетическому сходству.

10.Паракинезии (парапраксия) - непроизвольное и не имеющее смысла искажение естественных двигательных формул: поз, действий, выразительных актов, артикуляции. Это производит впечатление вычурности, манерничанья, дурашливости, гримасничанья. Например, пациент говорит слишком громко или почему-то шепотом, растягивает звуки речи, коверкает их, передвигается на пятках, боком или спиной вперед, подает руку для пожатия ладонью вниз, принимает странные позы, скалит зубы, таращит глаза, сводит брови, марширует строевым шагом, улыбается одной половиной лица, берет что-нибудь в руку, просовывая ее через другую или под коленом и пр. Многие движения сходны с тиками, гиперкинезами.

Некоторыми авторами парапраксия рассматривается как проявление стертой кататоногебефренной симптоматики (Блейхер, 1995). В более широком толковании под паракинезиями понимают различные неадекватные двигательные, речевые, выразительные и фонаторные акты пациентов с шизофренией (Перельман, 1963). Термином паракинез обозначают вариант гиперкинеза, характеризующийся сложными непроизвольными, координированными, внешне напоминающими целенаправленные движениями. Такие действия не поддаются контролю со стороны пациента. Паракинез наблюдается при поражении коры лобных отделов мозга, чаще правой его гемисферы.

О других кататонических симптомах см. также в разделе «Кататонические синдромы», о речевых итерациях - «Нарушения речи».

11.Реактивные, нелепые, импульсивные и прозектические действия пациентов с кататонией описаны в разделе о нарушениях мышления.