Рентген признаки заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. Рентгенологическое исследование при язве желудка и двенадцатиперстной кишки Рентген при прободной язве желудка

Рентгенограмма желудка выполняется при контрастном усилении. Для этих целей человек принимает половину стакана раствора сернокислого бария (дозировка меняется в зависимости от целей исследования). Предварительно проводится провокационная проба для исключения аллергических реакций на данный водонерастворимый контраст.

Если в течение 15 минут не наблюдается кожных высыпаний и других изменений в организме пациента, приступают к рентгеноскопии. В случае аллергии исследование не выполняется.

Для выявления патологии на желудка существуют определенные патологические синдромы. При расшифровке рентгенограммы врач-рентгенолог их описывает и формирует аналитическое заключение на основе сопоставления обнаруженных патологических признаков.

Что можно определить на рентгенограмме желудка

На рентгенограмме желудка можно определить ряд рентгеновских симптомов:

1. Серпа.
2. Шприца.
3. Обтекания.
4. Дефект наполнения.
5. Чаши Клойбера.

При применении методики двойного контрастирования (барий и воздух) можно оценить состояние рельефа слизистой оболочки пищевода и желудка. В норме стенка этих органов состоит из выпячиваний и вогнутостей. В пищеводе они направлены продольно сверху вниз, а в желудке имеют извитый ход. При наличии воспалительных заболеваний, рака, язвенных дефектов борозды изменяют направление, уменьшаются или увеличиваются (при болезни Менетрие).

На обычной контрастной рентгенограмме изменение рельефа слизистой оболочки не обнаруживается, так как на фоне бария складки не прослеживаются. Исследование с воздухом позволяет равномерно распределить частицы контраста в бороздах, что позволяет четко проследить их контуры.

При патологических изменениях появляются также дополнительные тени (накопление контраста) и просветления.

Рентгенограмма желудка информативна при владении тактикой гастрографии и использовании нескольких методов обследования одновременно. Ее качество значительно зависит от квалификации врача-рентгенолога.

О чем говорит симптом «серпа» на гастрограмме

Симптом «серпа» на гастрограмме появляется при скоплении воздуха в верхней части брюшной полости. Причиной патологии является разрыв стенки кишки с выходом свободного воздуха при кишечной непроходимости, язвенных дефектах и некротизирующих колитах (воспалении кишечника с гибелью эпителия).

Укладка пациента для рентгенографии живота в боковой проекции

Как выявить симптом «серпа» на снимке:

• полоска просветления под правым куполом диафрагмы при вертикальном положении пациента;
• четкий верхний контур печени;
• отсутствие дополнительных теней на фоне просветления

Данный симптом требует дифференциальной диагностики с внедрением толстой кишки между диафрагмой и печенью (interpositio colli). Сделать это достаточно просто. Необходимо на рентгенограмме под диафрагмой проследить наличие или отсутствие складок, образованных перетяжками кишечника.

Выявление «серпа» на снимке требует незамедлительного оперативного лечения для спасения жизни человека. Иначе разовьется перитонит (воспаление брюшины) и человек погибнет от болевого шока.

Рентгеновский симптом «чаши Клойбера»

Рентгенограмма желудка: чаши Клойбера при толстокишечной (ширина горизонтального уровня жидкости больше высоты чаши) и тонкокишечной непроходимости

«Чаши Клойбера» на гастрограмме появляются при наличии кишечной непроходимости (механической или спастической). На границе раздела сред между содержимым кишки и воздухом прослеживаются затемнения с горизонтальным уровнем, которые четко видны на рентгенограмме.

Как выявить «чаши Клойбера» на снимке:

• просветление округлой формы в проекции кишечника;
• уровень жидкости с шириной больше газового пузыря (в толстом кишечнике);
• обнаружение «чаш» или «арок» (2 разновидности рентгеновского симптома непроходимости кишечника).

При смене количества воздушного содержимого кишечника чаши могут переходить в арки и наоборот.

Что означает «дефект наполнения» на снимке желудка

«Дефект наполнения» на снимке желудка означает частичное исчезновение анатомического контура стенки органа из-за роста патологического образования. Рентгенологи называют это симптом «минус тень плюс ткань». Дефект образуется за счет наличия дополнительной ткани, которая нарушает нормальную рентгеноанатомию строения органа.

Как обнаружить дефект наполнения на гастрограмме:

• отсутствие физиологического контура стенки желудка;
• атипичный рельеф слизистой оболочки;
• неровные, нечеткие, зазубренные контуры.

По расположению «дефекта наполнения» можно отличить доброкачественную опухоль от злокачественной. При центральном расположении «плюс ткани» и слабом изменении рельефа складок желудка можно предположить доброкачественную природу образования.

При злокачественных опухолях в «дефекте наполнения» можно выявить симптом «ниши» при разрушении ткани органа. «Ниша» при раке отличается от язвенного дефекта. Она широкая, но не глубокая. На серии гастрографий наблюдается увеличение кратера преимущественно в ширину.

Что показывает симптом «ниши»

Фото рентгенограммы: язвенный симптом ниши (указан стрелкой) с «указующим перстом» на противоположной стороне за счет сокращения мышц большой кривизны

Данный симптом показывает деструктивный рак или язвенную болезнь. Язвенный дефект имеет ровный, четкий контур. Его ширина значительно превышает глубину тени. Иногда врачи-рентгенологи описывают данный симптом как «ниша в дефекте наполнения». Такое описание свидетельствует о том, что вокруг язвы сформирован инфильтративный вал, который приводит к появлению на рентгенограмме «плюс ткани». По форме он не имеет больших размеров и с течением времени уменьшается.

Доброкачественная язва локализуется на малой кривизне желудка, а на противоположной стороне обнаруживается спастическое сокращение большой кривизны.

Как обнаружить раковые «ниши» на снимке (симптомы «шприца» и «обтекания»):

• локализуются в желудке чаще всего по большой кривизне;
• приводят к деформации дна или пищевода;
• симптом «шприца» и «обтекания» — концентрическое сдавление желудка опухолью с уменьшением его размеров на рентгеновском снимке.

Как определить язву на снимке желудка

Основным рентгенологическим проявлением язвы на снимке является симптом «ниши». Она представляет собой кратер, длина которого перпендикулярна стенке органа.

При контрастной гастрографии барий заполняет «нишу», поэтому на боковом снимке она четко отображается. На передней гастрограмме симптом прослеживается в виде ровного округлого пятна.

Как определить язвы на снимке желудка:

• овальные и четкие контуры;
• отечность складок слизистой оболочки («дефект наполнения»);
• узкая и глубокая «ниша»;
• инфильтративный вал за счет воспалительных или склеротических изменений слизистой оболочки;
• симптом «указывающего перста» — вдавление на противоположном контуре желудка за счет мышечного спазма.

Как выявить рак ранних стадий на рентгенограмме желудка

Увеличение количества пациентов с раком желудка требует от врачей выявления злокачественных образований на ранних стадиях. При обнаружении опухолей желудочно-кишечного тракта контрастным рентгенографическим исследованиям отводится главенствующая роль.

Как выявить при рак ранних стадий:

1. Не забывайте про исследование рельефа, так как много опухолей начинает расти в подслизистом слое.
2. Отсутствие складчатости органа на рентгенограмме может быть признаком злокачественного новообразования. Для выявления патологии необходимо двойное контрастирование.
3. Увеличение расстояния между диафрагмой и газовым пузырем может быть не только при симптоме «серпа», но и при раке субкардиального отдела желудка.
4. Тщательно исследуйте на снимке газовый пузырь желудка. Его форма изменяется при перегибах органа, что часто обнаруживается при опухолях кардиального отдела.
5. Перегиб (симптом «водопада») часто возникает при раковом изъязвлении большой кривизны.

Для обнаружения вышеописанных рентгеновских симптомов важно проводить полипозиционное обследование пациента и использовать для этого разные методики. В горизонтальном, вертикальном и боковом положении человека на рентгенодиагностическом столе при рентгеноскопии желудочно-кишечного тракта необходимо делать снимки. Они помогут выявить дополнительные признаки патологии, которые врач не заметил при просвечивании.

Для пациентов напомним, что эффективность диагностики патологии желудочно-кишечного тракта существенно зависит от качества очищения кишечника на этапе подготовки к исследованию. Тщательно соблюдайте рекомендации рентгенолога!

В распознавании гастрита основную роль отводят клиническому обследованию больного в сочетании с эндоскопией и гастробиопсией. Только путем гистологического изучения кусочка слизистой оболочки желудка можно установить форму и распространенность процесса и глубину поражения.

Вместе с тем при атрофическом гастрите рентгенологическое исследование по эффективности и достоверности равноценно фиброгастроскопии и уступает только микроскопии биоптата.

Рентгенодиагностика основана на совокупности рентгенологических признаков и их сопоставлении с комплексом клинических и лабораторных данных. Обязательна сочетанная оценка тонкого и складчатого рельефа и функции желудка.

Ведущее значение имеет определение состояния ареол. В норме наблюдается мелкосетчатый (гранулярный) тип тонкого рельефа.

Ареолы имеют правильную, преимущественно овальную форму, четко очерчены, ограничены неглубокими узкими бороздками, диаметр их варьирует от 1 до 3 мм. Для хронического гастрита характерны нодулярный и особенно грубонодулярный типы тонкого рельефа.

При нодулярном типе ареолы неправильной округлой формы размером 3 — 5 мм, ограничены узкими, но глубокими бороздками. Грубонодулярный тип отличается крупными (свыше 5 мм) ареолами неправильной полигональной формы.

Борозды между ними расширены и не всегда резко дифференцируются.

Изменения складчатого рельефа гораздо менее специфичны. У больных хроническим гастритом отмечается уплотнение складок.

При пальпации форма их изменяется незначительно. Складки выпрямлены или, наоборот, сильно извиты, на их гребнях могут выявляться мелкие эрозии и полипоподобные образования.

Одновременно регистрируют функциональные нарушения. В период обострения болезни в желудке натощак содержится жидкость, тонус его повышен, перистальтика углублена, может наблюдаться спазм антрального отдела.

В период ремиссии тонус желудка понижен, перистальтика ослаблена.

Аспекты рентгенодиагностики рака желудка

Язва прободная на рентгене выявляется после изучения обзорной рентгенограммы брюшной полости. Выявление серповидного просветления под правым куполом диафрагмы обусловлено более высоким стоянием данного купола при сравнение с левосторонним аналогом.

Если ФГДС не обнаруживает прободной дефект и отсутствует «серп» на обзорном рентгеновском снимке, можно проводить контрастный рентген желудка. Гастроскопия проводится под контролем рентгенотелевизионного экрана. При выполнении процедуры врач имеет возможность отслеживать состояние желудка при прохождении контраста, растягивании стенок газом.

Причины, признаки и терапия язвы двенадцатиперстной кишки

Рентгенология играет важную роль в распознавании язвы и ее осложнений.

При рентгенологическом исследовании больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки перед рентгенологом стоят три главные задачи. Первая — это оценка морфологического состояния желудка и двенадцатиперстной кишки, прежде всего обнаружение язвенного дефекта и определение его положения, формы, величины, очертаний, состояния окружающей слизистой оболочки.

Вторая задача заключается в исследовании функции желудка и двенадцатиперстной кишки: обнаружение косвенных признаков язвенной болезни, установление стадии заболевания (обострение, ремиссия) и оценка эффективности консервативной терапии.

Третья задача сводится к распознаванию осложнений язвенной болезни.

Морфологические изменения при язвенной болезни обусловлены как самой язвой, так и сопутствующим гастродуоденитом. Признаки гастрита описаны выше.

Прямым симптомом язвы считается ниша. Этим термином обозначают тень контрастной массы, заполнившей язвенный кратер.

Силуэт язвы может быть виден в профиль (такую нишу называют контурной) или анфас на фоне складок слизистой оболочки (в этих случаях говорят о нише на рельефе, или рельефной нише). Контурная ниша представляет собой полукруглый или остроконечный выступ на контуре тени желудка или луковицы двенадцатиперстной кишки.

Величина ниши в общем отражает размеры язвы. Маленькие ниши неразличимы при рентгеноскопии.

Для их выявления необходимы прицельные рентгенограммы желудка и луковицы.

При двойном контрастировании желудка удается распознать небольшие поверхностные изъязвления — эрозии. Они чаще локализуются в ант-ральном и препилорическом отделах желудка и имеют вид округлых или овальных просветлений с точечным центральным скоплением контрастной массы.

Язва может быть небольшой — диаметром до 0,3 см, средних размеров — до 2 см, большой — 2-4 см и гигантской — более 4 см. Форма ниши бывает округлой, овальной, щелевидной, линейной, остроконечной, неправильной.

Контуры малых язв обычно ровные и четкие. Очертания больших язв становятся неровными из-за развития грануляционной ткани, скоплений слизи, сгустков крови.

У основания ниши видны маленькие выемки, соответствующие отеку и инфильтрации слизистой оболочки у краев язвы.

Рельефная ниша имеет вил стойкого округлого или овального скопления контрастной массы на внутренней поверхности желудка или луковицы. Это скопление окружено светлым бесструктурным ободком — зоной отека слизистой оболочки.

При хронической язве рельефная ниша может быть неправильной формы с неровными очертаниями. Иногда отмечается схождение (конвергенция) складок слизистой оболочки к язвенному дефекту.

Доброкачественные опухоли желудка

Рентгенологическая картина зависит от типа опухоли, стадии ее развития и характера роста. Доброкачественные опухоли эпителиальной природы (папилломы, аденомы, ворсинчатые полипы) исходят из слизистой оболочки и вдаются в просвет желудка.

Вначале среди ареол обнаруживают бесструктурный округлый участок, который можно заметить только при двойном контрастировании желудка. Затем определяют локальное расширение одной из складок.

Оно постепенно увеличивается, принимая форму округлого или слегка продолговатого дефекта. Складки слизистой оболочки обходят этот дефект и не инфильтрированы.

Контуры дефекта ровные, иногда волнистые. Контрастная масса задерживается в небольших углублениях на поверхности опухоли, создавая нежный ячеистый рисунок. Перистальтика не нарушается, если не произошло злокачественного перерождения полипа.

Совсем иначе выглядят неэпителиальные доброкачественные опухоли (лейомиомы, фибромы, невриномы и д. р.).

Они развиваются главным образом в подслизистом или мышечном слое и мало вдаются в полость желудка. Слизистая оболочка над опухолью растянута, вследствие чего складки уплощены или раздвинуты.

Перистальтика обычно сохранена. Опухоль тоже может обусловить округлый или овальный дефект с ровными контурами.

Рентген критерии рака желудка

Диагностировать рак желудка лучше при тугом наполнении желудка барием. При заполнении полости контрастом происходит расправление слизистых оболочек, поэтому дефект хорошо заполняется, четко прослеживается на снимке.

При расшифровке серийных рентгенограмм, полученных после гастрографии, врач-рентгенолог должен обязательно обратить внимание на разные фазы сокращения желудка. Желательно зафиксировать состояние органа при прохождении перистальтической волны.

Существует визуальная разница между рентгеновским дефектом при раке и язве. Дефект наполнения при раковой опухоли прослеживается, как дополнительное образование на фоне газового пузыря (экзофитный рак). Иногда признак обнаруживается на обзорной рентгенограмме брюшной полости.

Рак формирует не только нишу, но и толстые стенки, через которые не проходит перистальтическая волна. Плотные ткани приводят к деформации большой кривизны желудка, что визуализируется при тугом наполнении.

При гастроскопии специалисты не имеют возможности для проведения биопсии, но грамотная расшифровка при наличии специфических признаков позволит специалистам установить рак на ранней стадии, провести радикальное лечение.

Утолщение стенки в месте расположения образования; Сужение просвета органа при концентрическом росте (симптом «шприца»); Неровный контур дефекта при тугом наполнении.

При язве дефект имеет ширину около 4 см. Если «дефект наполнения» прослеживается на фоне измененного рельефа, диагноз рака не вызывает сомнений.

Язвенная болезнь - клинико-анатомическое понятие. Это хроническоезаболевание с полициклическим течением, характеризующееся образованием язвыв тех участках слизистой оболочки, которые в большей пли меньшей степениомываются активным желудочным соком. Язвенная болезнь является общимхроническим, циклически протекающим, рецидивирующим заболеванием, в основекоторого лежат сложные этиологические и патогенетические механизмыобразования язв в гастродуоденальной зоне Рентгенологическая семиотика предъязвенного состояния. Впарапилорической зоне она характеризуется несколькими вариантами, средикоторых может наблюдаться «раздраженный желудок». При этом в желудкенатощак имеется значительное количество гиперсекреторной жидкости и слизи,которое у большинства больных увеличивается в процессе исследования.Бариевая взвесь вначале тонет в жидкости, оседая на комках слизи в видехлопьев, складки слизистой оболочки в этот момент не видны, и только послеэвакуации значительного количества содержимого под действием пальпациибариевая взвесь смешивается с ним, после чего становится возможным изучениерельефа слизистой оболочки. Он обычно представлен крупными, извитыми, частопоперечно расположенными складками слизистой оболочки. У ряда больныхпоступление первых глотков бариевой взвеси в желудок приводит в движениеего содержимое, бариевая взвесь в виде крупных комков также совершаетбеспорядочные движения - содержимое желудка «бурлит». Тонус желудканесколько снижен, перистальтика вялая, желудок умеренно растянут. Очень часто возникает начальный кратковременный спазм привратника,после чего повышается тонус желудка, появляется глубокая перистальтика иначинается ускоренная эвакуация бариевой взвеси из желудка вдвенадцатиперстную кишку (в течение 15-20 мни желудок почти полностьюосвобождается от бария) . Луковица раздражена, содержит много слизи, оченьбыстро освобождается от контрастного вещества, ввиду чего ее истинную формунельзя определить, складки слизистой оболочки также не видны. При этомобычно выражен дуоденогастральный рефлюкс: после поступления бариевойвзвеси в нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки она часто вновьзабрасывается в желудок. Ниша в пилородуоденальной зоне не выявляется.Отмечаются дискинетические расстройства также в проксимальных петли тонкойкишки. У ряда больных определяется недостаточности кардии.Рентгенологическая картина «раздраженного желудка» наблюдается редко,обычно у больных с коротким анамнезом и выраженной клинической картинойязвенной болезни. Рентгенологическая семиотика язвенной болезни За многие десятилетиястановления рентгенодиагностики язвенной болезни предлагались различныегруппировки рентгенологических симптомов. Большинство авторов выделялипрямые и косвенные симптомы. На рис. Указана большая язва на малой кривизне желудка Прямым рентгенологическим симптомом язвенной болезни является ниша наконтуре пли пятно бария на рельефе. Частота выявления последнего зависит отмногих причин: локализации и размеров изъязвления, деформации, органа,наличия жидкости в желудке, заполнения язвенного углубления слизью,сгустком крови, квалификации рентгенолога и др. При методически правильномпроведении рентгенологического исследования в клинике этот симптомвыявляется в 89-93% случаев. Современное правильно проведенноерентгенологическое исследование позволяет выявлять язвы размером: 2-3 мм.Язвенная ниша может иметь разную форму: округлую, овальную, щелевидную,линейную, остроконечную, неправильную и др. Некоторые авторы считают, чтоформа язвенной ниши зависит от ее размеров. Округлая и коническая формаязвенной ниши встречается преимущественно при сравнительно небольших язвах.По мере прогрессирования заболевания и увеличения размеров изъязвленияформа язвы становится неправильной. Существует мнение, что свежие язвыимеют остроконечную форму и ровные контуры, а старые язвы-закругленнуюформу, однако не исключено, что остроконечная форма связана с недостаточнотугим заполнением ниши. Форма язвенной ниши зависит также от положениябольного при рентгенологическом исследовании. Установлено, что формаязвенной ниши меняется в процессе проводимого лечения. По даннымэндоскопических исследований, острые язвы у больных с язвенной болезньючаще овальные, в стадии рубцевания - линейные или разделяются на болеемелкие фрагменты на фоне очаговой гиперемии слизистой оболочки («перец ссолью» по японским авторам). Суммируя приведенные данные, следуетподчеркнуть, что форма язвенной ниши не является объективным критериемоценки характера и сроков развития язвы. Следует отметить, чтостандартное рентгенологическое исследование в условиях рентгенотелевидения(рентгеноскопия и рентгенография, естественная пневмография) и двойноеконтрастировать при выявлении язв дают одинаковые результаты. Контурыязвенной ниши могут быть ровными четкими и неровными нечеткими. По мнениюП.В. Власова и И.Д. Блипчевского (1982), ровные контуры характерны длясравнительно небольших язв. С увеличением размеров язв контуры все чащестановятся неровными за счет развития грануляционной ткани, выступающего впросвет язвенного кратера обнаженного сосуда, сгустка крови, остатков пищии слизи. Однако в процессе рубцевания и маленьких язв в ряде случаевпоявляется неровность контуров. В результате слияния обычных (размером до20 мм) язв образуются большие язвы с неровными контурами. Приведенныеданные свидетельствуют о том, что при дифференциальной диагностике язвы созлокачественными изъязвлениями состояние контуров язвы необходимо учитыватьтолько наряду с другими симптомами и клинической картиной.Особенности рентгенодиагностики в зависимости от локализации язв приязвенной болезни.
На рис.Прицельная рентгенограмма желудка. Множественные эрозии(указаны стрелками) Язвы, локализующиеся в верхнем (кардиальном) отделе желудка. Трудности, возникающие при рентгенологическом исследовании верхнегоотдела желудка вследствие особенностей его анатомического расположения, аследовательно и при выявлении нищи, подчеркивают большинство авторов.Исследование проводят обязательно в вертикальном и горизонтальномположениях, при этом предпочтение следует отдавать боковым и косымпроекциям, а также горизонтальному положению на животе с небольшимповоротом на правый бок и двойному контрастированию. Основным симптомом является ниша на контуре или ниша в видеостаточного пятна бариевой взвеси на рельефе. Нишу на контуре следуетдифференцировать от дивертикула, который часто локализуется в верхнемотделе. Вход в дивертикул узкий, в нем определяются складки слизистойоболочки, в его просвете длительное время задерживается бариевая взвесь.Вход в нишу широкий, она быстро освобождается от контрастного вещества,нередко к нише конвергируют складки слизистой оболочки, в окружности еевыражен вал, отмечается спастическое втяжение со стороны большой кривизны. Кардиальные язвы часто осложняются кровотечением, пенетрацией,малигнизацией. Рентгенологическое исследование в условиях кровотечения иинтерпретация полученных данных нередко значительно затруднены.Патогномоничным симптомом пенетрации является трехслойная ниша, однако нишане всегда выявляется. Язвы малой кривизны тела желудка. На особенности рентгенологической картины язв этой локализации былообращено внимание при рассмотрении прямого и косвенных симптомов язвеннойболезни желудка. Язвы препилорического отдела желудка и пилорического канала. При рентгенологическом исследовании прямым симптомом, как и при другихлокализациях язвы, является симптом ниши, однако для данной локализациибольшее значение имеет ниша в виде остаточного пятна бариевой взвеси нарельефе. Ниша на контуре определяется в тех более редких случаях, когдаязва располагается строго по малой кривизне желудка. Истинные размеры язвпрепилорического отдела можно определить только при обследовании больного вгоризонтальном положении. В связи с частым расположением язвы на стенкахжелудка частым симптомом является вал, нередко округлой формы. Симптомуниши во многих случаях сопутствует конвергенция складок, которая почтитакже часто встречается при эрозивно-язвенных раках. Постоянными спутникамиязвы являются гипермотильность и регионарный спазм, антральный гастрит (уряда больных эрозивный) , дуоденогастральный и желудочно-пищеводныйрефлюксы (грыжа пищеводного отверстия, рефлюкс-эзофагит), дискинезиядвенадцатиперстной и тощей кишки, у ряда больных при длительном теченииязвенной болезни развивается энтерит. На протяжении многих лет в диагностикеязвенной болезни большое значение придавали рубцовым изменениям органа. Вбольшинстве своем они типичны и зависят от локализации язвы и вовлечения врубцовый процесс мышечных пучков. В связи с этим различают деформацию ввиде песочных часов, которая развивается вследствие длительно существующегоспазма большой кривизны тела желудка и Рубцовых изменении косого ициркулярного мышечных пучков при язве малой кривизны тела желудка. При этомразвивается деформация в виде двух полостей, соединенных асимметричнорасположенным перешейком. Подобные изменения могут наблюдаться и приинфильтративной форме рака, при этом деформация бывает симметричной. Улиткообразная деформация, или «кисетный желудок», развивается такжепри язве малой кривизны тела желудка и рубцовых изменениях продольногомышечного пучка. При этом происходит укорочение малой кривизны телажелудка, отмечаются разогнутый угол, подтягивание антрального отдела илуковицы двенадцатиперстной кишки к малой кривизне, провисание синуса. Уэтих больных при отсутствии рвоты через 24 ч в желудке выявляется остатокбариевой взвеси. Подобная деформация значительно реже развивается приинфильтративном раке желудка, при котором наблюдаются стеноз привратника,задержка бариевой взвеси в желудке в течение 24 ч и рвота. При этомантральный отдел желудка и двенадцатиперстная кишка располагаются обычно. Деформации чаще развиваются в антральном отделе, при язве малойкривизны может наблюдаться Гаудековская деформация - улиткообразноеискривление антрального отдела. При этом рубцовое втяжение локализуетсятакже на большой кривизне, происходит искривление оси и закручиваниеантрального отдела. Однако следует отметить, что в условиях современнойпротивоязвенной терапии описанные выше деформации стали встречаться всереже. По данным Л. М. Портного и соавт. (1982), деформация желудка чащевыражается в значительном укорочении, как бы натянутости малой кривизны.Авторы выделяют пять вариантов послеязвенного рубца: первый - контуржелудка неровный, конвергенция складок слизистой оболочки к этому участку;второй - контур желудка неровный, мелкие округлые дефекты наполнения вблизинеровного контура, конвергенция складок слизистой оболочки к нему; третий -маленькая ниша с конвергенцией к ней складок слизистой оболочки; четвертый- маленькая ниша без конвергенции к ней складок слизистой оболочки; пятый -контур желудка ровный, конвергенция складок слизистой оболочки к местубывшей язвы. На рис. Рентгенограмма верхнего отдела живота. Скопление газа под правым куполом диафрагмы в результате прободения язвы желудка Косвенные функциональные симптомы. К рентгенофункциональным признакамотносятся классический синдром де Кервена - локальный спазм, гиперсекрецию,местную гипермотильность, изменения перистальтики, эвакуации и тонусажелудка. Установлена зависимость выраженности этих симптомов от локализацииязвы: они менее выражены или даже отсутствуют при поражении тела желудка и,наоборот, наиболее отчетливо проявляются при язвах пилорического отдела илуковицы, а также в фазу обострения процесса. Наиболее постоянными изфункциональных симптомов считают гиперсекрецию, регионарный спазм нобольшой кривизне и симптом местной гипермотильности. Синдром де Кервена, как известно, проявляется спастическим втяжениембольшой кривизны тела желудка при расположении язвы на малой кривизне.Втяжение это нестойкое, может возникать и исчезать в процессе исследования,при использовании антиспазматических средств. В практической диагностикеэтот симптом чаще встречается при язвах выходного отдела желудка н имеетбольшое значение ввиду трудности выявления язв этой локализации. Значительное количество жидкости в желудке натощак - постоянныйсимптом язвенной болезни и проявление сопутствующего гастрита. Хорошоизвестно нарастание гиперсекреции в процессе рентгенологическогоисследования. Симптом местной гипермотильности, или повышенной сократимости иускоренной опорожняемости отдела, пораженного язвой, описан при язвахлуковицы двенадцатиперстной кишки. Этот симптом выражен при язвахаптрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки, внаибольшей степени в фазу обострения язвенной болезни. РАК ЖЕЛУДКА. На рис. Незначительно углублённый рак с небольшим изъязвлением в центре

Приблизительно 90-95% опухолей желудка злокачественны, а из всех злокачественных опухолей более 95% составляет рак. Рак желудка по заболеваемости и смертности занимает 2 место после рака легких.
У мужчин рак желудка встречается в 2 раза чаще, чем у женщин. Наиболее часто заболевают лица старше 40-45 лет, хотя не столь уж редко рак желудка возникает у лиц 30-35-летнего возраста и даже у более молодых. Причина заболевания, как и причина всех остальных злокачественных опухолей, досконально неизвестна. Однако, можно выделить основные причины, повышающие риск возникновения рака желудка:

Наследственный фактор (замечено, что риск заболевания примерно на 20% больше у родственников лиц, страдающих злокачественным поражением желудка);
- воздействие канцерогенов (консерванты, нитрозамины, чрезмерно грубая, копченая, жирная, пережаренная или острая пища);
- немаловажную роль играют предраковые состояния - хронический атрофический гастрит, язвенная болезнь желудка, пернициозная анемия, состояние после резекции желудка (особенно через 10-20 лет после резекции по Бильрот-II), полипы желудка (частота озлокачествения до 40% при полипах более 2 см в диаметре), иммунодефицитные состояния;
- злоупотребление алкоголем. К основным и общедоступным инструментальным методам обследования относятся ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопия, гастроскопия) и рентгенография желудка (рентген желудка).

Прицельная рентгенограмма верхнего отдела желудка. Большая раковая опухоль с бугристой поверхностью (указана стрелками).

При сочетании ЭГДС и биопсии вероятность поставить правильный и своевременный диагноз, даже на ранней стадии рака желудка около 95%. Рентгенография желудка - является дополнением к гастроскопии, но зачастую является и самостоятельным методом исследования. При рентгенографии возможно выявить опухоль желудка даже при невозможности определить ее при гастроскопии.

В сложных случаях, а также для определения распространенности процесса, применяются КТ (рентгеновская компьютерная томография), МРТ (магнитно-резонансная томография, ядерно-магнитная резонансная томография).

Для исключения метастазирования рака желудка в другие органы наряду с КТ и МРТ применяются УЗИ и рентгенография органов грудной клетки, при которых возможно выявить наличие метастазов, после чего, соответственно, изменить тактику лечения. Рак желудка метастазирует (дает отсевы) в лимфатические узлы, в печень, в яичники, в брюшину. Иногда метастазы выявляются при первом обращении пациента к врачу. Наличие метастазов (то есть 4 стадия онкологического процесса) по нашим данным не является поводом для отказа от лечения пациента (как к сожалению происходит во многих лечебных учреждениях). Полного излечения добиться практически невозможно, но продлить жизнь удается многим больным. Исследование желудка в условиях заполнения его контрастной бариевой взвесью позволяет выявить характерные для рака симптомы - дефект наполнения с депо бария при наличии изъязвления, а главное более ранние симптомы - неправильный, злокачественный рельеф слизистой или зону отсутствия перистальтики вследствие ригидности инфильтрированной опухолью стенки. Рентгенологический диагноз ранних стадий рака желудка требует высокой квалификации рентгенолога, особенно при инфильтративных формах рака. В последние годы разработаны дополнительные методики, уточняющие диагностику и степень распространения процесса. Обычно их проводят в стационаре. Это-пневмогастрография (исследование с введением воздуха в желудок), а также двойное и тройное контрастирование (с одновременным использованием бариевой взвеси и воздуха и исследование в условиях нневмоперитонеума). Различают 3 стадии болезни: I стадия - диаметр опухоли не более 2 см, прорастание только слизистой оболочки без видимых метастазов в лимфатические узлы; II стадия - диаметр опухоли 4-5 см, прорастание подслизистого и мышечного слоев, могут быть регионарные метастазы; III стадия - большие размеры опухоли, прорастание серозной оболочки, соседних органов; имеются отдаленные метастазы. После оперативного вмешательства опухоль, как правило, классифицируют по системе TNM. При раке желудка различают 4 формы роста. 1. Полиповидный, экзофитно растущий рак - четко отграниченная грибовидно растущая в просвет желудка опухоль. Эта форма медленно растет, поздно изъязвляется и метастазирует, что, естественно, обеспечивает лучший исход.2. Блюдцеобразный рак - также экзофитная форма в виде четко очерченной.плоской язвы, окруженной высоким валом опухоли; дает метастазы "относительно поздно.3. Инфильтративно-язвенный рак, имеющий также.вид язвы, но без четких границ с диффузной инфильтрацией стенки желудка.4. Инфильтрирующий рак без видимых границ роста.
На рис. Чашеподобный (блюдцеобразный) рак желудка. В антральном отделе округлый дефект накопления со скоплением контрастного вещества в изъязвлении Последние две формы обладают высокой злокачественностью, рано прорастают серозный покров желудка, дают метастазы и диссеминацию по брюшине. Локализация раковых опухолей в желудке довольно типична. Чаще всего поражается малая кривизна, выходной отдел желудка, а также субкардиальный и кардиальный отделы. Сравнительно редко опухоль возникает на большой кривизне и в области дна желудка. Заболевания кишечника

Обзорная рентгенограмма живота. Острая механическая непроходи-

мость тонкой кишки. Кишечные петли раздуты газом, в них имеются многочис-

ленные уровни жидкости (указаны стрелками).

Виртуальная эндоскопия на спиральном компьютерном томографе.

Спастические сокращения нисходящей и сигмовидной кишки при колите.

Рубиовыс сужения поперечной, нисходящей и сигмовидной ободочной кишки при болезни Крона.

Неспецифический язвенный колит. Нормальный рельеф слизистой

оболочки замещен диффузными мелкими грануляциями.

РАК ТОЛСТОЙ КИШКИ На рис.Прицельная рентгенограмма нисходящей кишки. В просвет кишки вдаётся бугристая опухоль Толстая кишка является конечным отделом пищеварительного тракта. Ее делят на две части: ободочную кишку и прямую кишку. В свою очередь ободочная кишка состоит из слепой кишки с червеобразным отростком, восходящей, поперечной, нисходящей и сигмовидной кишок. Кроме того, выделяют печеночный и селезеночный изгибы (углы) ободочной кишки. Прямую кишку делят на ректосигмоидный изгиб, верхне-, средне- и нижнеампулярный отделы. Заканчивается толстая кишка анальным каналом. Общая длина толстой кишки составляет от одного до двух метров.Ободочная кишка выполняет следующие функции: обработка ее содержимого ферментами, всасывание питательных веществ, формирование и удаление каловых масс, выведение токсических веществ из организма. Пища находится в слепой кишке около 3 часов, в восходящей и поперечной ободочной кишке - 5–6 часов, в сигмовидной - от 5 до 10 часов.Как часто возникает рак толстой кишки Среди различных форм рака желудочно-кишечного тракта рак ободочной кишки занимает третье место после рака желудка и пищевода. К общему числу онкологических больных рак ободочной кишки составляет от 1,9 до 17%. Мужчины и женщины болеют одинаково часто. Пик заболеваемости приходится на 40–60 лет. На рис. Рентгенограмма восходящей кишки(тугое заполнение). Раковая опухоль циркулярно охватывает суженый просвет кишки Частота рака ободочной кишки неодинакова в ее различных отделах. Она снижается от слепой кишки к восходящей, поперечной ободочной и нисходящей с последующим увеличением частоты поражения сигмовидной кишки.

Диагностика рака толстой кишки Кроме анализа жалоб применяют различные инструментальные исследования: 1) контрастная клизма (ирригоскопия) - толстую кишку при помощи клизмы заполняют веществом (как правило, сульфатом бария), которое видно при рентгенологическом просвечивании. При этом хорошо видны неровности контуров кишки, ее сужения и другие симптомы; 2) колоноскопия- осмотр толстой кишки изнутри при помощи специального аппарата, снабженного фиброволокном. При этом можно не только детально осмотреть измененные участки кишки, но и взять образцы кишки для изучения под микроскопом; 3) ангиография - контрастирование кровеносных сосудов, питающих толстую кишку - используется редко, но в ряде случае дает ценную для хирурга информацию; 4) в последнее время для диагностики опухолей толстой кишки используются компьютерная, магнитно-резонансная, позитронно-эмиссионная томографии - продукты новых технологий в медицине, которые являются надежными и достаточно точными как в диагностике опухоли, так и в оценке ее распространенности; 5) УЗИ брюшной полости, как правило, не позволяет диагностировать саму опухоль в кишке, но может выявить ее метастазы в печени и лимфатических узлах. На рис. Рентгенограмма толстой кишки(двойное контрастирование). Ворсинчатая опухоль(х), видны множественные пузырьки газа .Как дополнительные методы исследования: ректороманоскопия с гибким эндоскопом, обзорная рентгенография груди и живота, УЗИ брюшной полости, взятие анализа кала на скрытую кровь.

С учетом, что в общей структуре рака толстой кишки локализация опухоли в прямой кишке составляет около 35-37%, то RSS во всех этих случаях позволяет установить причину непроходимости, определить степень опухолевой стриктуры, взять материал для ПГИ, иногда провести зонд через стриктуру и обеспечить декомпрессию супрастенотического отдела толстой кишки. При выполнении ректороманоскопии не следует нагнетать воздух в просвет кишки. Во-первых: увеличивается вероятность развития диастатического разрыва стенки кишки в области супрастенотического расширения, а, во-вторых: если это исследование не будет эффективным, то проведение экстренной ирригоскопии будет крайне не информативно .

Обзорная рентгенография живота: пневматоз толстой кишки (15-16%), уровни жидкости в петлях тонкой и толстой кишки – чаши Клойбера (57-60%) .

УЗИ брюшной полости и таза : дает возможность обнаружить свободную жидкость в брюшной полости, свидетельствующую о запущенности процесса, а также установить локализацию препятствия и наличие отдаленных и регионарных метастазов, что играет определяющую роль в выборе объема оперативного вмешательства, определить активность перистальтических движений кишечной стенки.

Перед постановкой диагноза «язвенная болезнь желудка», больному следует посетить нескольких врачей. Недуг можно диагностировать после визита к терапевту, врачу-эндоскописту, опытному хирургу, лаборанту. При этом применяются различные методы исследования (например, гастроскопия), которые позволяют распознать заболевание и определить наиболее эффективные способы лечения и вовремя предупредить осложнения.

Опрос пациента

Больного следует подробно расспросить о состоянии здоровья, чтобы получить сведения о жалобах, нередко свидетельствующих о язве и других болезнях желудочно-кишечного тракта. При возникновении язвенного заболевания распознать патологию можно в зависимости от симптомов, на которые жалуется пациент. Главные признаки – боли, диспептический синдром. Специалиста должны насторожить симптомы, проявляющиеся регулярно. Больные утверждают, что их тошнит, они испытывают болезненные ощущения, тяжесть, сильную изжогу. Перед тем, как ставить диагноз, врач должен убедиться, где именно локализуются боли.

Затем необходимо узнать, когда появляются болезненные ощущения (ночью или утром), их характер и периодичность. Следует учитывать зависимость этих симптомов от употребления пищи, влияние, которое оказывает на возникновение таких проявлений количество блюд, их консистенция. Также нужно учитывать такой признак, как появление приступов через определенное время, которое прошло после еды. При этом пища может облегчать имеющиеся симптомы, боль может быть связана с физической нагрузкой, условиями труда, нервным перенапряжением, травмами. Следует выяснить, как распространяются болезненные ощущения, отдают ли они в другие части тела.

Физикальное исследование

Методика применяется во время первого визита больного к врачу. Медик должен внимательно выслушать жалобы пациента. После этого специалист начинает медосмотр. Нередко проблемы со здоровьем можно заподозрить, если у человека изменился цвет кожных покровов. Затем пациенту следует показать живот, чтобы врач мог прощупать его. За счет пальпации можно установить, каковы границы и очертания органов, выявить возможные отклонения от нормы. После этого медик осуществляет перкуссию желудочно-кишечного тракта. Перкуссия позволяет выявить множество заболеваний. Предварительное исследование позволяет дать характеристику общего состояния больного. Если есть необходимость, терапевт направляет пациента к другим специалистам, назначает анализы, которые помогут составить более полную картину.

Рентген позволяют тщательно обследовать органы ЖКТ.

Рентгенологические исследования позволяют тщательно обследовать органы ЖКТ. Процедуру проводят с помощью специальных приборов, которые позволяют отобразить на небольшом экране тот или иной орган. Можно делать снимки при помощи пленки. Рентгенологический метод обследования позволяет оценить строение кишечника и желудка. Точность результатов достигает 80 процентов. При помощи этой методики осматривают:

• глотку;
• отделы желудка;
• пищевода;
• диафрагму.

Чаще всего рентген назначают больным, страдающих от следующих проявлений:

• дисфагия;
• дискомфортные ощущения в желудке;
• рвотные позывы;
• анемия;
• снижение массы тела;
• приступы боли;
• наличие уплотнений внутри желудка;
• выявление в анализах скрытой крови;
• сбои в работе желудка.

Существуют несколько методов обследования: традиционная рентгенограмма и другие виды (например, неотложное контрастирование). При язвенной болезни рентген эффективен в случае использования метода 2-го контрастирования (применяется контрастное вещество). С помощью рентгенограммы медики изучают моторику желудочно-кишечного тракта, компенсаторную функцию.

Диагностика язвы желудка позволяет подобрать правильное лечение, которое позволит предотвратить появление осложнений.

Эндоскопическое обследование

Эндоскопический метод считается самым достоверным, поскольку он позволяет подтвердить/опровергнуть язву, ее локализацию, очертания, размеры и контролировать заживление пораженных тканей, оценить эффективность лечения. Эндоскопическая методика помогает выявить малозначительные изменения структуры слизистой брюшной полости и 12-типерстной кишки, охватить недоступные для рентгена отделы в желудке. Помимо этого, можно получить слизистую краеобразующей области язвы за счет применения биопсии для проведения более детального изучения структуры тканей.

Гастроскопия и другие методы

Рентгенологическое исследование выявляет ряд признаков, имеющих: важное диагностическое значение. К прямым симптомам язвы относятся ниша, язвенный вал и конвергенция складок слизистой (звездчатый рубец, наблюдающийся при рубцующихся язвах).

Основное диагностическое значение имеет так называемый симптом «ниши», выявляющийся в виде различных размеров и формы добавочной тени к силуэту желудка (плюс тень или так называемая профильная ниша) или же в виде более или менее четкого теневого пятна (так называемая рельеф-ниша). Величина «ниши» может быть различной. «Ниша» в двенадцатиперстной кишке имеет обычно значительно меньшие размеры, чем в желудке.

Симптом «ниши» определяется не у всех больных с наличием язвы, так как возможность его выявления зависит от ряда условий: локализации язвы, ее состояния и размеров в момент обследования, изменений слизистой в области язвенного дефекта, а также от методики, тщательности и повторности рентгенологического исследования.

Даже при достаточно большом кратере язвы, если он заполнен остатками пищи, слизью, сгустками крови, препятствующими его заполнению барием, симптомы «ниши» получить не удается. Язвенный вал, атоническое состояние стенок желудка, ведущее при попадании контрастной массы к растяжению стенок, значительное набухание складок и отек слизистой также могут препятствовать выявлению «ниши». В таких случаях «ниша» обнаруживается спустя некоторое время после стихания воспалительного процесса. При резком обострении процесса наблюдается ускоренное опорожнение луковицы двенадцатиперстной кишки, что также не дает возможности обнаружить язвенный дефект. Для обнаружения «ниши» следует применять специальные приемы, например блокирование.

При некоторых локализациях язвы, в частности, при высоко расположенных субкардиальных язвах, а так же язвах, располагающихся в пилорической части желудка, симптом «ниши» может не обнаружиться, если больные исследуются только в вертикальном положении. Субкардиальную язву можно обнаружить, если тщательно следить за прохождением каждого глотка бария, замедляя продвижение его при помощи пальпирующей руки баллотирующими движениями последней, чтобы распределить контрастную массу между складками слизистой; одновременно следует поворачивать больного в косые и профильные положения. Однако в ряде случаев диагностика язв указанной локализации возможна только при горизонтальном положении больного на трохоскопе.

В некоторых случаях пилорическую язву удается обнаружить только при помощи тщательной пальпации каждого участка стенки желудка. К непрямым или косвенным симптомам относится группа признаков, связанных с нарушением моторной функции, что проявляется гиперперистальтикой (сегментирующей или шнурующей), изменением тонуса желудка, появлением местных циркулярных спазмов его мускулатуры, обусловливающих более или менее выраженные втяжения на большой кривизне, иногда соответственно локализации язвы на малой кривизне (так называемый симптом «указующего перста»).

Косвенным признаком язвы желудка является перистальтическая неподвижность на ограниченном участке малой кривизны, выделенная при помощи так называемой полиграфии. У больных язвой желудка рентгенологически можно выявить также пилороспазм, нарушение эвакуации из желудка и другие симптомы.

Нарушения эвакуации чаще всего проявляются в ее замедлении. У некоторых больных обнаруживается диссоциация моторики: в одних случаях в начале исследования возникает стойкий спазм привратника с быстрой частичной эвакуацией через некоторое время, в других - в начале исследования эвакуация ускорена, а задержка наблюдается в конце его.

У больных язвой двенадцатиперстной кишки возникают функциональные изменения двенадцатиперстной кишки: быстрое прохождение контраста иногда в виде тонкой струйки, появление спазмов и стазов в двенадцатиперстной кишке, иногда временами деформации луковицы.

Эти деформации следует отличать от стойких деформаций луковицы, которые наблюдаются при рубцевании язвы или развитии перидуоденитов: чаще всего встречается деформация в виде бабочки или трилистника, реже - трубкообразная луковица и луковица с образованием карманоподобных выпячиваний.

У некоторых больных определяется жидкость в желудке натощак или выраженный интермедиарный слой. Косвенным симптомом язвы кардиального отдела является высокое стояние диафрагмы слева. Косвенные симптомы могут иметь диагностическое значение только в совокупности с другими клиническими признаками, особенно при динамическом наблюдении за больными. Значение их состоит также в том, что их наличие заставляют рентгенолога более тщательно искать прямые симптомы.

Нередко у больных язвенной болезнью наблюдаются характерные изменения в терминальном отделе подвздошной кишки: длительное контрастирование подвздошной кишки на протяжении 15-18 см (а иногда и больше) с задержкой в ней бария до 12-32 часов, спазмирование этого отдела, который приобретает форму тонкого шнура, неравномерность просвета кишки, спазм баугинневой заслонки, антиперистальтика и др.

При исследовании толстого кишечника наблюдаются функциональные изменения в виде спастических состояний его отдельных отрезков, спастической гаустрации, гипотонии и атонии продольной мускулатуры поперечноободочной кишки.