Рентгенодиагностика пневмоторакса. Пневмоторакс: рентгенологическая диагностика

Общие сведения

(греч. pnéuma -воздух, thorax - грудная клетка) – скопление газа в плевральной полости, ведущее к спадению ткани легкого, смещению средостения в здоровую сторону, сдавлению кровеносных сосудов средостения, опущению купола диафрагмы, что, в конечном итоге вызывает расстройство функции дыхания и кровообращения. При пневмотораксе воздух может проникать между листками висцеральной и париетальной плевры через любой дефект на поверхности легкого или в грудной клетке. Проникающий в полость плевры воздух вызывает повышение внутриплеврального давления (в норме оно ниже, чем атмосферное) и приводит к спадению части или целого легкого (частичному или полному коллапсу легкого).

Причины пневмоторакса

В основе механизма развития пневмоторакса лежат две группы причин:

Клиника пневмоторакса

Выраженность симптомов пневмоторакса зависит от причины заболевания и степени сдавления легкого.

Пациент с открытым пневмотораксом принимает вынужденное положение, лежа на поврежденной стороне и плотно зажимая рану. Воздух засасывается в рану с шумом, из раны выделяется пенистая кровь с примесью воздуха, экскурсия грудной клетки асимметрична (пораженная сторона отстает при дыхании).

Развитие спонтанного пневмоторакса обычно острое: после приступа кашля, физического усилия либо без всяких видимых причин. При типичном начале пневмоторакса появляется пронзительная колющая боль на стороне пораженного легкого, иррадиирующая в руку, шею, за грудину. Боль усиливается при кашле, дыхании, малейшем движении. Нередко боль вызывает у пациента панический страх смерти. Болевой синдром при пневмотораксе сопровождается одышкой , степень выраженности которой зависит от объема спадения легкого (от учащенного дыхания до выраженной дыхательной недостаточности). Появляется бледность или цианоз лица, иногда - сухой кашель.

Спустя несколько часов интенсивность боли и одышки ослабевают: боль беспокоит в момент глубокого вдоха, одышка проявляется при физическом усилии. Возможно развитие подкожной или медиастинальной эмфиземы – выход воздуха в подкожную клетчатку лица, шеи, грудной клетки или средостения, сопровождающийся вздутием и характерным хрустом при пальпации. Аускультативно на стороне пневмоторакса дыхание ослаблено или не выслушивается.

Примерно в четверти случаев спонтанный пневмоторакс имеет атипичное начало и развиваться исподволь. Боль и одышка незначительные, по мере адаптации пациента к новым условиям дыхания становятся практически незаметными. Атипичная форма течения характерна для ограниченного пневмоторакса, при незначительном количестве воздуха в полости плевры.

Отчетливо клинические признаки пневмоторакса определяются при спадении легкого более, чем на 30-40% . Спустя 4-6 часов после развития спонтанного пневмоторакса присоединяется воспалительная реакция со стороны плевры. Через несколько суток плевральные листки утолщаются за счет фибриновых наложений и отека, что приводит впоследствии к формированию плевральные сращений, затрудняющих расправление легочной ткани.

Осложнения пневмоторакса

Осложненное течение пневмоторакса встречается у 50% пациентов. Наиболее частыми осложнениями пневмоторакса являются:

гемопневмоторакс (при попадании крови в плевральную полость)
эмпиема плевры (пиопневмоторакс)
ригидное легкое (не расправляющееся в результате образования шварт – соединительнотканных тяжей)
острая дыхательная недостаточность

При спонтанном и особенно клапанном пневмотораксе может наблюдаться подкожная и медиастинальная эмфизема. Спонтанный пневмоторакс протекает с рецидивами почти у половины пациентов.

Диагностика пневмоторакса

Уже при осмотре пациента выявляются характерные признаки пневмоторакса:

пациент принимает вынужденное сидячее или полусидячее положение;
кожные покровы покрыты холодным потом, одышка, цианоз;
расширение межреберных промежутков и грудной клетки, ограничение экскурсии грудной клетки на пораженной стороне;
снижение артериального давления, тахикардия , смещение границ сердца в здоровую сторону.

Специфические лабораторные изменения при пневмотораксе не определяются. Окончательное подтверждение диагноза происходит после проведения рентгенологического исследования. При рентгенографии легких на стороне пневмоторакса определяется зона просветления, лишенная легочного рисунка на периферии и отделенная четкой границей от спавшегося легкого; смещение органов средостения в здоровую сторону, а купола диафрагмы книзу. При поведении диагностической плевральной пункции получается воздух, давление в полости плевры колеблется в пределах нуля.

Лечение пневмоторакса

Первая помощь

Пневмоторакс является неотложным состоянием, требующим немедленной медицинской помощи. Любой человек должен быть готов оказать экстренную помощь пациенту с пневмотораксом: успокоить, обеспечить достаточный доступ кислорода, немедленно вызвать врача.

При открытом пневмотораксе первая помощь состоит в наложении окклюзионной повязки, герметично закрывающей дефект в стенке грудной клетки. Не пропускающую воздух повязку можно сделать из целлофана или полиэтилена, а также толстого ватно-марлевого слоя. При наличии клапанного пневмоторакса необходимо срочное проведение плевральной пункции с целью удаления свободного газа, расправления легкого и устранения смещения органов средостения.

Квалифицированная помощь

Пациенты с пневмотораксом госпитализируются в хирургический стационар (по возможности в специализированные отделения пульмонологии). Врачебная помощь при пневмотораксе состоит в проведении пункции плевральной полости, эвакуации воздуха и восстановлении в полости плевры отрицательного давления.

При закрытом пневмотораксе проводится аспирация воздуха через пункционную систему (длинную иглу с присоединенной трубкой) в условиях малой операционной с соблюдением асептики. Плевральная пункция при пневмотораксе проводится на стороне повреждения во втором межреберье по среднеключичной линии, по верхнему краю низлежащего ребра. При тотальном пневмотораксе во избежание быстрого расправления легкого и шоковой реакции пациента, а также при дефектах легочной ткани, в плевральную полость устанавливается дренаж с последующей пассивной аспирацией воздуха по Бюлау, либо активной аспирацией посредством электровакуумного аппарата.

Лечение открытого пневмоторакса начинается с его перевода в закрытый путем ушивания дефекта и прекращения поступления воздуха в полость плевры. В дальнейшем проводятся те же мероприятия, что и при закрытом пневмотораксе. Клапанный пневмоторакс с целью понижения внутриплеврального давления сначала превращают в открытый путем пункции толстой иглой, затем проводят его хирургическое лечение.

Важной составляющей лечения пневмоторакса является адекватное обезболивание как в период спадения легкого, так и в период его расправления. С целью профилактики рецидивов пневмоторакса проводят плевродез тальком, нитратом серебра, раствором глюкозы или другими склерозирующими препаратами, искусственно вызывая спаечный процесс в плевральной полости. При рецидивирующем спонтанном пневмотораксе, вызванном буллезной эмфиземой, показано хирургическое лечение (удаление воздушных кист).

Прогноз и профилактика пневмоторакса

При неосложненных формах спонтанного пневмоторакса исход благоприятный, однако, возможны частые рецидивы заболевания при наличии патологии легких.

Специфических методов профилактики пневмоторакса не существует. Рекомендуется проведение своевременных лечебно-диагностических мероприятий при заболеваниях легких. Пациентам, перенесшим пневмоторакс, рекомендуется избегать физических нагрузок, обследоваться на ХНЗЛ и туберкулез. Профилактика рецидивирующего пневмоторакса состоит в хирургическом удалении источника заболевания.

Пневмотораксом называют скопление воздуха (а в некоторых ситуациях и газов) внутри плевральной полости. Данный недуг в некоторых ситуациях может возникать спонтанно, причём даже без наличия каких-либо хронических заболеваний, связанных с легкими, в таком случае он будет иметь название «первичный». Если же заболевание появилось у человека, имеющего какие-либо поражения легких, которые стали одной из причин развития недуга, то болезнь получает название «вторичная». Также специалисты отделяют искусственный вид пневмоторакса, его суть заключается в том, что в воздух был введён в плевральную область искусственным путем, это и привело к такому коллапсу легкого. Когда речь идет про пневмоторакс рентген обязательно должен быть упомянут, так как данный диагностический метод очень важен при выявлении недуга, фото которого можно найти в сети Интернет.

Стоит также упомянуть и то, что многие случаи, связанные с развитием такого заболевания, возникают по причине наличия какой-либо травмы грудной клетки, болезнь также может стать осложнением после прохождения курса лечения легких. Если в полости плевры скапливается именно газ, то данное состояние может привести к спадению какой-то части ото всей легочной ткани. Подобное явление очень хорошо видно на снимке, ведь оно характеризуется относительно большим участком воздуха, где отсутствует легочный рисунок. Рентгенологические снимки покажут и тонкую полоску, обозначающую утолщенный плевральный листок.

Плащевидный пневмоторакс – предполагает лишь незначительное скопление воздуха.

Плащевидный пневмоторакс

Под термином «плащевидный пневмоторакс» принято понимать патологию, развивающуюся достаточно скрытно. Стоит упомянуть и про то, что его могут даже пропустить рентгенологи с малым опытом работы. Дело в том, что особенности подобных снимков специфичны: наблюдается только незначительное количество воздуха, расположенного рядом со средостением (визуально — тонкая линия, расположенная в латеральном краю).

Интересным фактом является то, что при наличии малого количества воздуха у пациента может даже не возникать никаких симптомов, причём этот воздух будет постепенно всасываться ткани. Иногда врачи обнаруживают подобные недуги во время процедур флюорографии, выполняемых с целью профилактики. В некоторых ситуациях патология только прогрессирует, а это точно приведёт к спадению тканей легких и к дыхательной недостаточности.

Если специалист подозревает развитие плащевидного скопления воздуха, то он назначает такую процедуру, как рентгенодиагностика, не в прямой проекции, а именно в вертикальном положении. Дело в том что в этом случае прямая проекция не будет иметь никакой информативности, по этой причине грамотно поставить диагноз будет невозможно.

На рентгене напряженный пневмоторакс определяется по нескольким симптомам.

Напряженный пневмоторакс

Важно упомянуть и про напряженный пневмоторакс. Такой недуг имеет следующие проявления на рентгеновских снимках:

полное отсутствие легочного рисунка, который должен находиться на фоне именно темной части грудной клетки;
явное смещение купола диафрагмы вниз (речь идет про сторону, где произошло поражение);
смещение средостения, оно направлено в сторону, которая противоположна развитию патологического процесса

Важно! Рассматриваемая патология может достаточно хорошо быть диагностирована аускультативно. Речь идёт про случаи, в которых специалист не отмечает дыхания во время попытки выслушать его. Подтверждением предварительного диагноза может стать то, что во время постукивания пальцами руки по самой грудной клетке будет слышен некий коробочный звук (это наблюдается только при большой концентрации воздушной смеси).

Классификация

Вот основные виды пневмоторакса, которые можно выявить при помощи процедуры под названием рентгенология:

открытый;
закрытый;
клапанный.

Что касается первого типа, то он появляется внутри плевральной полости. Недуг подразумевает то, что будет наблюдаться и очаг, подпитывающий патологический процесс. Такая болезнь будет дополнительно сопровождаться процессом смещения средостения, а также вы заметите значительное уплощение самого купола диафрагмы. Постепенно будет наблюдаться и сдавливания легкого. Если не начать лечение, то прогнозы могут быть страшными.

Закрытый вариант возникает при наличии какой-либо преграды, находящейся на пути, по которому попадает внешний воздух. Подобный патологический процесс оканчивает открытый вариант, причём данная стадия имеет относительно благоприятные прогнозы. В таком случае воздух может быть без труда откачан посредством простой хирургической операции, после чего легкое самостоятельно распрямится.

Клапанный вид предполагает проникновение всей воздушной массы в плевральную область без возможности выхода оттуда. Опасность такого патологического процесса полностью зависит от того, с какой скоростью происходит проникновение воздуха.

Особенности пневмоторакса на снимках

Вот основные признаки заболевания, которые можно увидеть на снимках, именно они позволяют установить диагноз:

передняя и задняя проекции покажут наличие тонкой линии висцеральной плевры (она редко превышает 1 мм);
тень средостения будет смещена;
на снимках будет наблюдаться скопление жидкости, находящееся в реберно-диафрагмальном синусе;
снимок, сделанный в боковой позиции, покажет полоску просветления;

Обратите внимание! Многие рентгенологи советуют осуществлять процедуру рентгена, затрагивающую органы грудной клетки, при любом подозрение на то, что появилось скопление воздуха внутри плевральной области, при помощи специального метода! Его суть заключается в измерениях на двух высотах — вдоха и выдоха.

некое углубление всего реберно-диафрагмального синуса, происходящее в стороне поражения.

Методы рентгенологического обследования

Стоит отметить и то, что рентгенография, затрагивающая грудную клетку, не является очень информативным и перспективным методом. Ниже представлен список ситуаций, в которых лучше всего отдать предпочтение именно компьютерной томографии, так как она более информативна (позволяет получить лучшее описание ситуации):

необходимость выявления пневмоторакса небольшого размера;
процесс диагностики различных эмфизематозных булл, являющихся основной причиной начала рассматриваемого патологического процесса;
необходимость в определении причин развития вторичной формы пневмоторакса.

Вот основные специальные формулы, необходимые для расчёта объёма лёгкого и прочего:

Объём гемоторакса можно связать с объёмом лёгкого (они пропорциональны размеру их диаметров, показатели которых были возведены в 3 степень).
Специалисты разделяют размеры, находящиеся между грудной стенкой на большие, а также малые. Изменение данных величин и позволяет делать некие выводы об объёме воздуха.

С целью определения верхушечного скопления воздуха используется метод рентгеноскопии, то есть просвечивания. Пациент вращается, что и позволяет рассмотреть различные смещения воздушных масс (изучите снимки). При долгом необнаружении патологии давление будет постепенно возрастать, что приведет к спадению легочной ткани, а это будет вызывать серьезные формы дыхательной недостаточности.

Симптомы, осложнения

Как уже было сказано ранее, данное заболевание обязательно нужно выявлять на начальных стадиях его развития, так как оно может серьезно угрожать жизни пациента. При медленном развитии будут проявляться изменения из следующего списка:

дыхательная недостаточность;
серьезные воспаления плевры;
наличие большого количества такого вещества, как серозный экссудат внутри реберно-диафрагмального синуса;
чрезмерное скопление фибрина наверху плевральных листков;
значительное утолщение легочной ткани;
кровоизлияния;
появление небольших гнойных полостей, которые могут разрастаться.

Обратить внимание! Когда легочная ткань будет слаба, любое ваше физическое усилия, например, кашель, может послужить причиной разрыва легкого. По этой причине произойдёт выход свободного газа!

Рентгеновский снимок очень важен, ведь если запустить недуг, что закончится разрывом, спасти пациента будет достаточно сложно. Вот список того, какие бывают признаки пневмоторакса, по которым можно распознать заболевание заранее (клиническая картина):

появление кинжальной боли, локализующейся в области грудной клетки;
боли в сердце;
сухой кашель;
возможная потеря сознания;
постоянная одышка даже без физических нагрузок;
серьёзное расширение всех межреберных промежутков.

Обязательно разберите со специалистом наличие или отсутствие симптомов (даже единственный симптом имеет важную роль), обговоренных ранее, ведь это поможет спасти вашу жизнь!

Спонтанный пневмоторакс на рентгенограмме – это скопление воздушных масс в плевральной полости. Плевра – это соединительнотканная оболочка, состоящая из двух листков – наружного и внутреннего, которые выстилают и покрывают легкие. При скоплении воздуха в грудной клетке в течение длительного времени на фоне туберкулеза, механических повреждений, а также при сдавлении легкого или ограничения его движения, происходит смещение (спадение) доли или всего легкого с нарушением вентиляционно-перфузионных отношений.

Пневмоторакс на рентгене может проявляться в виде участков просветления, а также в виде комбинированных участков воздуха в сочетании с признаками туберкулеза и других патологий.

Отсутствие своевременной терапии может привести к тяжелым последствиям, одним из которых является летальный исход.

Причины развития пневмоторакса

Пневмоторакс является одним из грозных, но редких осложнений туберкулеза легочной ткани. Он возникает спонтанно, при нарушении целостной структуры плеврального листка, который выстилает легкие изнутри. Дефект висцерального листка приводит к возникновению свищевого хода между плевральной полостью и воздухоносной средой.

Пневмоторакс при туберкулезе

Развитие спонтанного пневмоторакса может появляться как при остром течении туберкулеза, так при длительно протекающем хроническом процессе. При туберкулезе возникает очаг некротизированной ткани, имеющей вид полости. При прорывании кавернозной стенки, либо когда очаг находится под плевральным листком, формируется отверстие, которое может быть разного размера. Если отверстие небольших размеров (1-2 мм), оно может самостоятельно закрываться сразу или через небольшой промежуток времени. Если дефект больших размеров, то могут формироваться фистулы между легочной и плевральной тканью, приводящие к скоплению воздуха в грудной клетке. При развитии спонтанного пневмоторакса при туберкулезе говорят о стойком прогрессировании основной патологии. Причинами возникновения может служить не только туберкулез.

Другие причины возникновения пневмоторакса

К другим, не менее значимыми причинами спонтанного пневмоторакса, являются:

Хронические обструктивные заболевания респираторной системы – хронический бронхит, бронхит курильщиков, бронхиальная астма).
Инфекционно-воспалительные патологии (стафилококковые, гнойные пневмонии).
Патологические процессы в интерстициальной ткани (саркоидоз, гранулематоз Вегенера, доброкачественная опухоль, локализованная в бронхопульмональных лимфатических узлах (только у женщин).
Абсцесс легкого.
Злокачественные новообразования (саркомы, аденокарцинома и другие виды рака).
Очаги метастазирования в легких из других органов (печени, головного мозга, поджелудочной железы).
Резкие смены климата, связанные с изменением атмосферного давления.

Нередко пневмоторакс может развиваться у молодых женщин и беременных. Во время менструального цикла на фоне эндометриоза у женщин может развиться скопление воздуха в плевральной полости.

В детском возрасте и во взрослом, при врожденных патологиях респираторной системы, связанных с недостаточным расправлением легочной ткани, дистресс-синдромом, недостаточным количеством продуцируемого сурфактанта, высок риск развития пневмоторакса.

При проведении оперативных вмешательств на легких и не только, во время постановки аппарата искусственной вентиляции легких у пациентов может возникнуть дефект в виде разрыва легочной ткани и скопления воздуха в висцеральном листке.

Чаще всего причиной развития пневмоторакса является сочетание нескольких причин. Латентный туберкулез в комбинации с хроническими обструктивными патологиями легких или злокачественными новообразованиями – самая частая причина пролабирования легочной стенки и скопления воздуха в грудной клетке.

Патогенетические особенности пневмоторакса при рентгене

Развитие пневмоторакса зависит от наличия дисфункциональных нарушений в легочной ткани и в висцеральном листке, а также длительности основного заболевания и степени его прогрессирование.

Формирование плевропульмонального сообщения, которое способствует скоплению воздуха в полости плевры, может приводить к коллапсу, смещению и маятникообразному движению средостения во время дыхательного акта. Развитие воспалительного процесса начинается через несколько часов после проникновения воздуха из легких в плевральную оболочку. Начинают возникать покраснение, набухание сосудов висцерального листка плевры с появлением небольшого содержимого в виде серозной экссудативной жидкости.

Через 2-3 сутки происходит прогрессирующее нарастание отека плевры, увеличивается количество экссудата, фибрин выпадает в виде осадка на ее поверхность. Со временем разрастается соединительная ткань, фибрин трансформируется в фиброзную ткань. Легкое зафиксировано в сжатом состоянии и не может самостоятельно расправиться. При присоединении инфекционного агента (на фоне туберкулеза и пневмонии) из-за ослабленного иммунитета могут появиться скопления гноя в плевральной полости, свищевые ходы между бронхом и плеврой.

Следовательно, пневмоторакс на рентгене выглядит в виде:

участков просветления,
изменения интенсивности легочного рисунка (он может отсутствовать, быть смазанным и т.д.);
наличие кавернозной полости, очагов диссеменирования при милиарном туберкулезе;
сочетание очагов затемнения и очагов просветления;
спадение сегментов, доли или полностью легкого.

Клиническая картина

Симптоматические проявления пневмоторакса различны. Они в основном зависят от тяжести основного заболевания, в частности туберкулеза. При длительном латентном течении туберкулеза пневмоторакс может практически не выявляться, т.к. его симптомы приписываются туберкулезу. Но при отсутствии консервативной терапии туберкулеза или стремительно прогрессирующем его течении могут возникать выраженные клинические признаки.

При развитии внезапного пневмоторакса для больных характерны:

болевой синдром в виде колющих, давящих болей в области пораженной стороны грудной клетки;
резко возникшая дыхательная недостаточность/одышка;
бледные кожные покровы.

Интенсивность боли может быть разной величины, от слабой до сильно выраженной. Болевые ощущения могут переходить на руку, плечевой пояс, шею, даже поясницу. Болевой дискомфорт может усиливаться при рефлекторных кашлевых актах или глубоких вдохах.

Боль может исчезать или уменьшать интенсивность в течение суток, даже если пневмоторакс не исчез. При туберкулезе легких основным симптомом является кашель. Болевой синдром либо незначительно выражен, либо полностью отсутствует. Кроме кашля характерны общая слабость, температура, учащение сердцебиения, чувство страха.

Диагностика и диагностические критерии патологии

Диагностика заболевания заключается в проведении осмотра пациента и инструментальных методов исследования.

Во время опроса врач обращает внимание на наличие сопутствующих патологий, проявлений клинической картины, занимаемое пациентом положение (полусидя, с наклоном на больную сторону). При осмотре врач отмечает отставание больной половины грудной клетки во время дыхательного акта, затруднение дыхания, при проведении перкуссии – коробочный звук. После осмотра прибегают к инструментальным методам исследования.

Наиболее значимым, информативным и оптимальным является рентгенологическое исследование. Современные технологии помогают выявить пневмоторакс с помощью специальных рентген-аппаратов, которые не приносят никакого вреда здоровью человека. Рентгенографию проводят в боковой и прямой проекциях.

Рентгенологическими признаками пневмоторакса являются:

смещение тени средостения;
скопление выпота в реберно-диафрагмальном синусе;
участки просветления;
деформированный или отсутствующий легочной рисунок.

Классификация пневмоторакса в зависимости от рентгенологической характеристики

Выделяют 3 типа пневмоторакса, который можно определить при проведении рентгенологического исследования.

Пневмоторакс бывает:

Открытый.
Закрытый.
Клапанный.

При открытой форме на фоне туберкулезной инфильтрации в плевре есть очаг, который постоянно обеспечивает поступление воздуха из легких. При таком типе – средостение смещается, легкое сдавливается и уплощается диафрагмальный купол.

Закрытый вид возникает при наличии препятствия для проникновения воздуха из внешней среды. При таком пневмотораксе воздух устраняют за счет плевральной пункции, давление нормализуется, легкое возвращается в исходное состояние.

Клапанный тип характеризуется проникновением газов в плевральную полость, но при этом воздух не выходит обратно. Клапанный пневмоторакс подразумевает наличие клапана – наружного или внутреннего. Наружный возникает при наличии открытого повреждения грудной клетки, закрытый – в легочной ткани, связывая бронхиолы с окружающей средой.

Существуют и другие виды пневмоторакса:

Он бывает плащевидным, характеризующийся едва заметным скоплением воздушных масс в плевральной полости. Его тяжело обнаружить.
Он может быть напряженным, который возникает при резкой смене атмосферного давления (при подъеме в горы).

Лечение

Терапия пневмоторакса на фоне туберкулеза должно проводиться комплексно. В сочетании с химиотерапией проводят плевральную пункцию, с целью устранения скопившегося воздуха.

При туберкулезных кавернах и «свежем» туберкулезе создают искусственный пневмоторакс. При котором между плевральными листками вводят 250-300 мл газа. Это способствует быстрому заживлению и расправлению легкого.

При выявлении пневмоторакса необходимо срочно пройти терапевтическое лечение. Отсутствие адекватной терапии приведет к дальнейшему прогрессированию пневмоторакса и туберкулеза, распространению очагов и к развитию осложнений. К осложнениям относят: нарушение гемодинамики сердца, развитие коронарной недостаточности и внезапную сердечную смерть.

Пневмоторакс легкого – опаснейшее заболевание, связанное с проникновением воздуха в плевральную полость. По этой причине средостение сдвигается, кровеносные сосуды испытывают сдавливание, отчего происходит нарушение дыхания, в легких образуется недостаток кислорода.

Из-за попадания в полость плевры воздуха внутриплевральное давление повышается, и легкое частично или целиком спадает. Пострадавшему требуется экстренная помощь.

Причины заболевания

Механизм развития болезни связан со следующими факторами:

Травма грудной клетки (как открытая, так и закрытая), когда легкое повреждается отломком ребра.
Травма, нанесенная при выполнении манипуляций с лечебной целью (установка катетера, пункция).
Заболевания легких, когда травмируется соединительная ткань.
Патологии дыхательных путей – ХОБЛ, бронхиальная астма.
Легочные инфекции.
Системные патологии, когда страдает соединительная ткань.

Пневмоторакс легких часто случается у новорожденных.

Основные причины возникновения:
Сильный плач.
Наследственный фактор, когда имеется генетическая патология легких.
Киста.
Искусственная вентиляция легких.

Пневмоторакс у новорожденных формируется и в связи с врожденными особенностями структуры плевры. Фактором, провоцирующим болезнь, иногда является асфиксия, возникшая во время родовой деятельности. Будущим мамам важно следить за состоянием своего здоровья, чтобы снизить вероятность подобной проблемы . Разрыв легочной ткани может вызвать способ форсированного искусственного дыхания. У недоношенных детей слабо развита респираторная система, что является для развития пневмоторакса причиной очень частой.

Классификация

По наличию контакта с внешней средой пневмоторакс разделяют на такие виды:

Закрытый. При этом типе заболевания плевральная полость не контактирует с внешней средой, поэтому количество воздуха там не растет и постепенно может самостоятельно рассосаться. Это наиболее легкая форма заболевания.

Открытый. Для данной формы характерно наличие повреждений грудной клетки, в результате чего плевральная полость сообщается с окружающей средой. Физиология открытой формы заболевания заключается в проникновении внутрь воздуха в момент вдоха, при выдохе он покидает плевральную полость, не накапливаясь. Изменение давления вызывает спадание легкого, оно престает участвовать в процессе дыхания, и кровь перестает снабжаться кислородом.
Клапанный. Самая тяжелая форма заболевания. Механизм и физиология этого вида заболевания заключается в формировании клапанной структуры, при которой происходит беспрепятственное поступление воздуха в полость плевры, однако возможность выходить из нее отсутствует, из-за чего давление нарастает, что выключает легкое из дыхательного процесса. Кроме того, возникает плевропульмональный шок, смещение органов, находящихся в области средостения. Из-за сдавливания кровеносных сосудов развивается дыхательная недостаточность.

Распространение патологического процесса делит недуг на односторонний и двусторонний. При первом происходит спадание какого-либо одного легкого. Оно может быть как частичным, так и полным. Физиология двустороннего пневмоторакса грозит гибелью больного.

Клиническая картина

При пневмотораксе симптомы так же, как и при плевритах, проявляются в зависимости от многих факторов.

Физиология спонтанного пневмоторакса отличается острым протеканием процессов. Возникает сильная боль при выполнении вдоха и выдоха, отдающая в руку и усиливающаяся даже при незначительном движении. По причине кратковременных или продолжительных расстройств дыхательной функции ее сопровождает одышка, побледнение кожи, появление на ней синюшного оттенка.

Через несколько часов этот симптом ослабевает. На стороне поврежденного легкого дыхание почти не прослушивается. Проникновение воздуха в подкожную клетчатку средостения приводит к развитию эмфиземы. При этом наблюдается вздутие, при пальпации слышен перкуторный звук.

Реже спонтанный пневмоторакс развивается по атипичному виду. Одышка, болевой синдром не настолько ярко выражены, поэтому пациент быстро адаптируется к новым условиям. Более заметными симптомы заболевания становятся после спадания легкого. Постепенно к этому добавляется воспалительный процесс со стороны плевры. Спустя несколько дней образуются плевральные сращения, препятствующие расправлению легочной ткани.

Симптом клапанного пневмоторакса – резкая колющая боль в области груди, которая может отдавать в близлежащие органы. Незамедлительно появляется одышка, слабость, посинение кожных покровов, не исключен обморок. Перкуссионные звуки приглушены.

Признаки пневмоторакса у младенца проявляются обычно одутловатостью лица, затруднением дыхания, тахикардией, синюшным оттенком кожи. Ребенок ведет себя беспокойно, плохо спит.

Возможные осложнения

Опасные последствия пневмоторакса проявляются почти у 50 процентов людей, перенесших заболевание. Чаще всего осложнения возникают в виде появления экссудативного плеврита, острой дыхательной недостаточности. Случавшийся нередко разрыв легочной ткани приводит к образованию гемопневмоторакса (или гемоторакса), когда кровь попадает в плевру. Существует высокая вероятность возникновения медиастинальной эмфиземы.

Методы диагностирования

При пневмотораксе диагностика преимущественно сводится к осмотру пациента и рентгенографическому обследованию. Если рентгенологические исследования недостаточны для постановки диагноза, дополнительно проводится УЗИ, компьютерная томография, газометрия крови.

При выполнении диагностического осмотра наличие пневмоторакса определяется по следующим признакам:

Больной стремится занять вынужденное, чаще всего полусидячее, положение, при котором болевые ощущения не так выражены.
Межреберные промежутки расширены.
На коже выступает холодный пот, появляется синюшный оттенок.
У пациента появляется выраженная одышка.
Артериальное давление понижается, границы сердца смещаются к здоровому органу.
Перкуссия обнаруживает симптомы, проявляющиеся тимпаническим звуком.

Окончательный диагноз устанавливается с помощью рентгена. Пневмоторакс на рентгенограмме выявляется по наличию области просветления с отсутствующим легочным рисунком. Участок спавшего легкого на рентгеновском снимке отделен выраженной границей, купол диафрагмы смещен вниз.

При открытом пневмотораксе лечение предполагает предварительное ушивание, чтобы не допустить проникновения воздуха в полость плевры. Дальше лечение проводится так же, как и при закрытой форме .

С целью исключения после пневмоторакса последствий, таких как экссудативный плеврит, выполняют плевродез с использованием нитрата серебра, талька. При рецидивирующем пневмотораксе может потребоваться операция для удаления воздушной кисты.

В случае скопления большого количества газов в полости плевры устанавливается дренаж, при котором используется так называемая банка Боброва. Проводится при местном обезболивании.

Профилактика и прогноз заболевания

Легкие формы пневмоторакса обычно заканчиваются благоприятным исходом. Важно соблюдать определенные правила, чтобы не допустить рецидива. Реабилитация после пневмоторакса предполагает исключение физических нагрузок в течение первого месяца после окончания лечения, регулярное прохождение обследования на туберкулез и хронические заболевания легких. Противопоказано заниматься видами спорта, при которых происходит перепад давления – дайвингом, прыжками с парашютом. По статистике, рецидив случается в 30% случаев в течение первых 6 месяцев после лечения.

Меры предупреждения заболевания сводятся к следующему:

Регулярное прохождение обследования на наличие легочных заболеваний (флюорография, рентгенодиагностика), своевременное их излечение.
Специальные упражнения, в составе которых дыхательная гимнастика.
Продолжительные прогулки на свежем воздухе.
Отказ от сигарет. Пациенты, не бросившие курить, наиболее подвержены осложнениям в случае заболевания.

Не допустить развития вторичного пневмоторакса можно, если заниматься профилактикой заболеваний, при которых существует риск его возникновения.

Страница 47 из 83

Повреждения легких и плевры при закрытой травме груди по частоте уступают лишь повреждениям скелета грудной клетки. Согласно нашим данным, они выявляются у 55,3% пострадавших. Б. К. Савченко (1981), обследовавший 240 больных с закрытой травмой груди, обнаружил повреждения легких и плевры у 80,4%. Более чем у половины больных травма легких сочетается с переломами ребер, ключиц и других костей грудной клетки. Однако нередко, особенно у молодых людей, тяжелые повреждения органов грудной полости возникают и без нарушения целости скелета грудной клетки.
К типичным повреждениям легких относятся ушибы и разрывы.

Ушиб легкого

В последние годы в связи с увеличением в структуре закрытых травм груди удельного веса тяжелых травм, обусловливающих массивное воздействие на всю грудь (транспортные катастрофы, падение с высоты, воздействие ударной волны большой силы), число контузионных повреждений легких значительно возросло. Б. К. Савченко (1981) наблюдал ушиб легкого в сочетании с разрывом или без него у 54% пострадавших с тяжелой закрытой травмой груди. При этом наряду с ушибом легкого были обнаружены другие тяжелые повреждения груди и органов грудной полости.
Патологоанатомическим субстратом контузии легкого являются кровоизлияния, циркуляторные нарушения, внутрилегочные разрывы с образованием полостей, заполненных кровью и воздухом (гематоцеле и пневматоцеле), а также спадение (коллапс) или, наоборот, вздутие (травматическая эмфизема) участков легочной ткани. Наиболее постоянным проявлением ушиба служит кровоизлияние, величина и распространенность которого могут варьировать в широких пределах: от мелкоточечных субплевральных экхимозов до обширных инфильтраций, занимающих большую часть легкого [Острогская Н. В., Щербатенко М. К., Мамиляев Р. М., 1971; Kuster W. и др., 1978, и др.].
Сложная патологоанатомическая сущность контузионного синдрома обусловливает значительный полиморфизм рентгеносемиотики данного повреждения. Решающее значение имеют степень ушиба, его локализация, объем повреждения, характер и интенсивность внутрилегочного кровоизлияния, а также нарушений легочного кровообращения.
На основании анализа обширного клинического материала мы различаем несколько наиболее типичных вариантов рентгенологических симптомов, характерных для ушиба легкого.
Чаще всего (по нашим данным, в 69% случаев) в легких появляются облаковидные тени очагово- инфильтративного характера, размер, количество и локализация которых зависят от механизма и тяжести травмы. При относительно локализованном ударе, сопровождающемся повреждением ребер, на рентгенограммах чаще всего определяется одиночный инфильтрат диаметром от 2-3 до 5-6 см, расположенный в зоне приложения травмирующей силы, обычно на уровне повреждения ребер (рис. 159). При распространенной травме (падение с высоты, автокатастрофа) средней тяжести, как правило, выявляется несколько инфильтративных теней диаметром 0,5-3 см, расположенных большей частью в периферических отделах легких. В тяжелых, неблагоприятных в прогностическом отношении случаях возникают массивные интенсивные тени, захватывающие большую часть доли или всего легкого, и одновременно небольшие очагово-инфильтративные тени, разбросанные по всей поверхности легких (рис. 160). Особенностью патологических теней при ушибе является несовпадение их границ с границами долей и сегментов. Рентгеноморфологические сопоставления показали, что описанные изменения являются главным образом следствием выраженной в различной степени геморрагической инфильтрации легочной ткани и множественных дольковых ателектазов.

Рис. 159. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции, выполненная через час после закрытой травмы груди. Локализованный ушиб правого легкого в зоне оскольчатого перелома VIII ребра. Справа по лопаточной линии определяется округлая тень инфильтративного характера.

При преимущественно перибронхиальной и периваскулярной геморрагии на рентгенограммах определяются симптомы, характерные для острых, преимущественно интерстициальных пневмоний. Наблюдаются усиление и потеря четкости изображения легочного рисунка, уплотнение стенок бронхов и инфильтрация межуточной ткани. Патологические изменения локализуются как в нижних, так и в верхних отделах легких, главным образом на стороне травмы. Иногда одновременно выявляются тени очагово-инфильтративного характера. Этот вариант рентгенологических симптомов установлен нами в 12% случаев ушибов легкого. Большей частью такие изменения возникают при локализованных или распространенных закрытых травмах груди средней тяжести.
Рис. 160. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции, выполненная через 1,5 ч после тяжелой закрытой травмы груди. Распространенный ушиб правого легкого. Понижение пневматизации всего правого легкого за счет сливающихся теней очагово-инфильтративного характера. Переломы задних отделов VIII-X ребер справа.

В 9% наших наблюдений в качестве единственного рентгенологического симптома ушиба легкого отмечено наличие на рентгенограммах мелких и мельчайших очаговых теней милиарного типа, рассеянных по всей поверхности легочных полей. Выявить их можно только на рентгенограммах высокого качества, выполненных при короткой экспозиции. Обычно такие изменения возникают при распространенной травме средней тяжести. По данным рентгеноморфологических исследований, в основе их лежат множественные
интраальвеолярные кровоизлияния и дольковые ателектазы.
Примерно в 4% случаев при ушибе легкого на фоне инфильтративных изменений выявляются кистевидные полости округлой или овальной формы диаметром от 0,5 до 3 см, свидетельствующие о наличии внутрилегочных разрывов паренхимы без повреждения висцеральной плевры (пневмоторакс и эмфизема мягких тканей груди отсутствуют). При тяжелых травмах внутрилегочные разрывы нередко сочетаются с повреждением плевры. При этом на снимках выявляются как кистевидные полости в легких, так и газ в плевральной полости, средостении и мягких тканях груди. Особенно отчетливо тонкостенные полости видны при томографическом исследовании и на жестких снимках.
При сочетании ушиба и разрыва легкого (с повреждением висцеральной плевры) очагово- инфильтративные изменения определяются в частично спавшемся легком (при наличии пневмоторакса) или после его расправления, в процессе последующего динамического рентгенологического контроля. Иногда (около 2%) такие полости заполняются кровью и имеют вид образований округлой формы с достаточно четкими, ровными, местами бугристыми контурами (гематоцеле). При рентгенологическом исследовании в остром периоде травмы они обычно выявляются на фоне других изменений, характерных для ушиба легкого (рис. 161). В дальнейшем, после исчезновения сопутствующих изменений, особенно по прошествии нескольких лет, может возникнуть необходимость в дифференциальной диагностике гематоцеле и периферического рака легкого, которая проводится с учетом анамнеза и динамики патологического процесса.
Рентгенологические симптомы ушиба легкого, как правило, определяются уже при первичном исследовании пострадавших, в первые часы после травмы. На протяжении последующих 1-2 дней наблюдается лишь незначительное нарастание патологических изменений. Процесс обратного развития (при благоприятном исходе) в каждом конкретном случае зависит от тяжести повреждения и общего состояния пострадавшего. Умеренно выраженные очагово-инфильтративные изменения обычно полностью исчезают через 12-15 дней. При обширных повреждениях массивные геморрагические инфильтраты в легочной ткани рассасываются значительно медленнее (в отдельных случаях в течение месяца и более). Очаги милиарного типа и проявления перибронхиальной геморрагии исчезают, как правило, через 5-10 дней, кистозные полости - в сроки от 7 дней до 1 мес. Гематоцеле иногда остается на всю жизнь.
Диагностика ушиба легкого нередко сопряжена с определенными трудностями, что объясняется значительным сходством рентгенологических симптомов при кровоизлиянии, воспалительной инфильтрации и отеке легкого.

Дифференциальная диагностика ушиба легкого основывается главным образом на результатах динамического клинико-рентгенологического наблюдения, с учетом сроков возникновения патологических изменений в легких, их локализации, распространенности, а также динамики под влиянием терапевтических мероприятий и т. д.
Рис. 161. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции, выполненная через 2 сут после тяжелой закрытой травмы груди. Множественные переломы ребер. Ушиб и разрыв легких. Эмфизема мягких тканей груди. Слева в среднем легочном поле интенсивная тень округлой формы с четкими бугристыми контурами (гематоцеле).

Очагово-инфильтративные тени при пневмонии в отличие от патологических теней, обусловленных кровоизлиянием, как правило (за исключением аспирационных пневмоний), выявляются не раньше чем через 1-2 дня после травмы, имеют большую плотность, локализуются преимущественно в нижнезадних и центральных отделах легких, в большинстве случаев сопровождаются инфильтрацией корня, реакцией прилежащей к фокус) воспаления плевры, стойким повышением температуры тела и выраженным изменением картины крови.
Еще более сложна дифференциальная диагностика ушиба и начальных форм отека легких. Пятнистые тени и интерстициальные изменения при отеке нередко возникают уже в первые часы после травмы и определяются при первичном рентгенологическом исследовании. В таких случаях решающее значение в дифференциальной диагностике имеет динамика патологических изменений. При отеке рентгенологическая картина чрезвычайно быстро меняется не только при прогрессировании, но и при обратном развитии патологического процесса, особенно при своевременном назначении адекватного лечения (дегидратационная терапия, ограничение внутривенного введения низкомолекулярных соединений). В то же время при ушибе легкого и пневмонии отмечается определенная стабильность изменений. Важное значение для дифференциальной диагностики имеют также результаты лабораторных исследований.

Разрыв легкого

Разрыв легкого с повреждением висцеральной плевры при закрытой травме груди возникает примерно с такой же частотой, как и контузия легочной ткани. В большинстве случаев он сочетается с переломами костей грудной клетки и ушибом легкого.
Рентгенологическая диагностика данного повреждения базируется на выявлении пневмоторакса, а также медиастинальной, межмышечной и подкожной эмфиземы. Схематически эти симптомы представлены на рис. 162.

Пневмоторакс.

При рентгенологическом исследовании пневмоторакс характеризуется повышенной прозрачностью легочного поля и отсутствием изображения легочного рисунка в зонах скопления газа в плевральной полости. Обычно газ скапливается в наружных отделах плевральной полости. Кнутри от него располагается спавшееся легкое. Наружный край спавшегося легкого, соответствующий изображению висцеральной плевры, особенно отчетливо определяется на электрорентгенограммах, сделанных при высоком начальном потенциале селенового слоя пластины.
В зависимости от количества газа, проникшего в плевральную полость, а также наличия или отсутствия в ней спаек пневмоторакс может быть тотальным, частичным и осумкованным. При тотальном пневмотораксе газ заполняет практически всю плевральную полость, легкое прижимается к корню, диафрагма смещается книзу, а органы средостения - в здоровую сторону. При этом отдельные доли легкого могут спадаться в различной степени. На фоне газа более отчетливо, чем обычно, определяются детали изображения скелета грудной клетки (в частности, относительно незначительные повреждения ребер).
Частичный и осумкованный пневмоторакс характеризуется разнообразием рентгенологической картины, которая зависит от локализации повреждения плевры, количества газа, проникшего в плевральную полость, наличия и расположения сращений между плевральными листками.
Рис. 162. Основные рентгенологические симптомы разрыва легкого (схема).
1 - пневмоторакс; 2 - пневмогемоторакс; 3 - эмфизема мягких тканей груди; 4 - эмфизема средостения.

Эффективность рентгенологической диагностики пневмоторакса зависит прежде всего от количества газа в плевральной полости, его местоположения и методических приемов, использованных в процессе исследования. Значительное количество газа в плевральной полости без труда выявляется при обычном просвечивании или рентгенографии. Для диагностики небольшого количества воздуха в плевральной полости необходимо производить рентгенограммы (электрорентгенограммы) высокого качества, причем после форсированного выдоха. При этом легкое уменьшается в объеме и пневмоторакс отображается более отчетливо. Особенно хорошо виден газ при исследовании больного в латеропозиции на здоровом боку. При невозможности повернуть больного набок из-за тяжелых повреждений, под пораженную половину грудной клетки осторожно подкладывают специальный угольник-кассетодержатель с углом наклона 15-20°, сконструированный Е. И. Тюриным и Ю. К. Селезневым (1976). В этих условиях свободный газ перемещается вверх, скапливается в наружном отделе плевральной полости у реберного края и хорошо выявляется при рентгенографии, выполненной с использованием горизонтального пучка рентгеновского излучения (особенно если съемка осуществляется после полного выдоха). При латерографии в таком положении обычно выявляются даже небольшие скопления жидкости в плевральной полости (гемоторакс, плеврит) в виде интенсивной однородной полосы затемнения, расположенной вдоль внутренней поверхности задних отделов ребер (рис. 163).
Определенное значение для диагностики пневмоторакса имеет изучение пульсации сердца, а также положение средостения и диафрагмы. При наличии газа в плевральной полости наблюдаются быстрые и глубокие сокращения сердца. Кроме того, нередко отмечается смещение диафрагмы и органов средостения, характер и выраженность которого зависит от вида пневмоторакса.
Рис. 163. Положение больного во время исследования с угольником Тюрина и Селезнева (а). Расположение газа и жидкости в плевральной полости при съемке в латеропозиции с поворотом на здоровый бок (схема) (б, в).

Клинико-рентгенологические особенности пневмоторакса определяются главным образом взаимоотношениями, возникающими в процессе травмы между бронхом, легочной тканью и полостью плевры. При этом возможно формирование закрытого, открытого кнутри или клапанного пневмоторакса.
Закрытый пневмоторакс характеризуется отсутствием сообщения с атмосферным воздухом. Обычно он возникает при быстром спадении поврежденного участка легкого с последующей облитерацией перфоративного отверстия в плевре. В связи с этим в плевральную полость проникает относительно небольшое количество воздуха, который может быстро рассосаться и при рентгенологическом исследовании не выявляться. В таких случаях давление в плевральной полости остается ниже атмосферного. Органы средостения, как правило, занимают обычное положение и при глубоком вдохе несколько перемещаются в сторону пневмоторакса.
Однако если в плевральную полость проникает значительное количество воздуха, давление в ней может превысить атмосферное. В этих условиях отмечается значительное коллабирование поврежденного легкого. Средостение перемещается в направлении здорового легкого, где давление ниже. При вдохе оно смещается в пораженную, а при выдохе - в здоровую сторону. Диафрагма располагается низко и нередко отмечается ее парадоксальная подвижность.
Закрытый пневмоторакс с высоким давлением в плевральной полости может сопровождаться существенным нарушением дыхания и кровообращения. При этом на снимках выявляются признаки повышения кровенаполнения сосудов, интерстициального и даже альвеолярного отека в здоровом легком.
Открытый кнутри пневмоторакс обычно возникает при наличии большого отверстия в висцеральной плевре. Он характеризуется поступлением воздуха из поврежденного легкого или бронха в плевральную полость при вдохе и перемещение его в обратном направлении при выдохе. Соответственно этому органы средостения во время вдоха смещаются в здоровую сторону, а во время выдоха возвращаются в исходное положение.
Клапанный (вентильный) пневмоторакс характеризуется тем, что воздух при вдохе свободно проникает в плевральную полость через дефект в висцеральной плевре; при выдохе отверстие перекрывается и он не выходит из полости. Своевременная диагностика клапанного пневмоторакса имеет особое значение, так как представляет существенную опасность для жизни пострадавших. Обычно клапанный пневмоторакс развивается при лоскутном разрыве легкого, через который поддерживается одностороннее сообщение с плевральной полостью. Во время вдоха лоскут приподнимается и воздух поступает в полость плевры, а при выдохе - лоскут, закрывающим рану, препятствует его возвращению в бронхи. Это ведет к увеличению количества воздуха в плевральной полости и нарастанию внутриплеврального давления. Общее состояние таких больных крайне тяжелое.
Рентгенологическая картина очень характерна: резкий коллапс поврежденного легкого, значительное смещение органов средостения в здоровую сторону и низкое стояние купола диафрагмы на стороне поражения. Часто выявляется подкожная и медиастинальная эмфизема. Во время дыхания объем спавшегося легкого не меняется, движения диафрагмы ослаблены. При форсированном вдохе органы средостения несколько смещаются в сторону пневмоторакса.
Рис. 164. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции, выполненная через сутки после тяжелой закрытой травмы груди. Разрыв правого легкого. Правосторонний пневмоторакс, межмышечная и подкожная эмфизема. Дренажная трубка в плевральной полости.

Межмышечная и подкожная эмфизема - частый достоверный симптом разрыва легкого при закрытой травме груди (при ранениях воздух может проникнуть в ткани через раневой канал). Вследствие одномоментного повреждения легкого и плевры эмфизема мягких тканей груди обычно развивается одновременно с пневмотораксом. Однако, если плевральные листки в области разрыва легкого оказываются спаянными, то воздух через поврежденную плевру поступает непосредственно в мягкие ткани груди, минуя плевральную полость. Пневмоторакс в этих случаях не развивается, скопление же воздуха в мягких тканях достигает значительной степени. Диагностика межмышечной и подкожной эмфиземы обычно не вызывает
затруднении.
При рентгенологическом исследовании мягких тканей груди определяется характерный «перистый» рисунок: на фоне продольных и округлых просветлений хорошо видны отдельные группы мышечных волокон (рис. 164). Особенно отчетливо газ в мягких тканях определяется на электрорентгенограммах.
Рис. 165. Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции, выполненная через 3 ч после тяжелой закрытой травмы груди. Разрыв правого легкого. Напряженный пневмоторакс, выраженная эмфизема средостения (медиастинальная плевра справа оттеснена воздухом кнаружи).

Эмфизема средостения.

При наличии пневмоторакса эмфизема средостения может развиться вследствие повреждения медиастинальной и костальной плевры. Кроме того, при разрыве легкого воздух может проникнуть в соединительнотканные междольковые перегородки и далее через корень легкого в клетчатку средостения. Чаще всего эмфизема средостения развивается при клапанном пневмотораксе. Кроме того, газ в средостении может появиться вследствие повреждения трахеи, главных бронхов, пищевода, а также при оперативных вмешательствах и т. п.
Рентгенологическая диагностика эмфиземы средостения основывается на обнаружении в нем свободного газа. Обычно на рентгенограммах газ определяется в виде лентовидных полос просветления, располагающихся параллельно грудине. На фоне этих полос нередко хорошо видны оттесненные кнаружи листки медиастинальной плевры, а также контуры органов средостения: вилочковой железы, лимфатических узлов, трахеи и сердца с отходящими от него сосудами (рис. 165). Из средостения газ может перемещаться,в мягкие ткани шеи и распространяться на область груди.
Гемоторакс. Кровоизлияние в плевральную полость является неизбежным спутником разрыва легкого с повреждением плевры. При этом в полость плевры чаще всего одновременно проникают воздух и кровь, обусловливая картину гемопневмоторакса. Рентгенологическая диагностика гемопневмоторакса основывается на выявлении в плевральной полости газа и жидкости (кровь), сохраняющей горизонтальный уровень при изменении положения тела пострадавшего. Однако при обычном обследовании раненого в положении лежа на спине или животе жидкость (кровь) равномерно растекается по плевральной полости и на фоне газа может быть нераспознана. При тяжелых травмах груди для наилучшего выявления гемопневмоторакса необходимо стремиться выполнять снимки в латеропозиции на здоровом боку или делать латерограммы с приподнятой пораженной половиной грудной клетки (см. рис. 163).
Гемоторакс при травме груди может образоваться не только вследствие разрыва легкого, но и при повреждении сосудов грудной стенки, а также органов средостения. При этом быстро прогрессирующее увеличение количества крови в плевральной полости обычно свидетельствует о разрыве межреберных или внутренней грудной артерии либо крупных сосудов средостения. Задачей рентгенологического исследования является не только выявление гемоторакса, но и оценка последующей его динамики.
Диагностика гемоторакса зависит главным образом от количества крови в плевральной полости и общего состояния пострадавшего. Принято различать малый, средний, большой и тотальный гемоторакс. При малом гемотораксе кровь скапливается в пределах реберно-диафрагмального синуса, при среднем - достигает угла лопатки (уровень задних отделов VI-VII ребер), при большом - уровня IV ребра и при тотальном - заполняет почти всю плевральную полость (рис. 166). Трудности могут возникнуть лишь при рентгенодиагностике малого гемоторакса, при котором отмечаются закругление дна ребернодиафрагмального синуса и появление тени жидкости в виде узкой полоски, прилегающей к внутренней поверхности ребер [Зедгенидзе Г. А., Линденбратен Л. Д., 1957]. Наибольшее скопление крови в плевральной полости лучше всего определяется при исследовании пострадавшего в латеропозиции на «больном» боку При невозможности выполнить это условие пострадавших, получивших тяжелые повреждения, обследуют в горизонтальном положении: осторожно приподняв тело с поврежденной стороны и подложив под него угольник-кассетодержатель, после форсированного выдоха, выполняют латерограмму. На снимках, сделанных в этих условиях, обычно удается обнаружить даже незначительное количество жидкости в виде однородной полосы затемнения, расположенной вдоль задних отделов ребер.
Рис. 166. Виды гемоторакса (схема).
1 - малый (1а - вертикальное положение больного; 16 - латеропозиция на "больном" боку); 2 - средний; 3 - большой; 4 - тотальный.

Средний и большой гемоторакс характеризуется интенсивным однородным затемнением нижненаружного отдела легочного поля с косой верхней границей (линия Дамуазо). При обследовании больного в горизонтальном положении определяется равномерное затемнение всей поврежденной половины грудной клетки, обусловленное растеканием жидкости по плевральной полости. Тень сердца обычно смещается в здоровую сторону.

КАТЕГОРИИ