Симптомы, стадии и лечение рака лимфоузлов. Морфологическая диагностика рака молочной железы — размеры опухоли, метастазы, лимфатические узлы Виды рака лимфоузлов

Метастазирование в лимфатическую систему – это не начальная стадия онкологического заболевания. Патологический процесс, распространившийся на узлы, указывает на интенсивное размножение раковых клеток. Причиной этому могут быть разные злокачественные образования: карциномы, саркомы, запущенные случаи других опухолей. Своевременное обнаружение и актуальное лечение – единственный метод остановки метастазирования.

Классификация стадий

Для назначения терапии врачи определяют степень распространения патологических клеток. У каждой стадии есть код, в котором N – сложность заболевания:

• Nx – наличие опухоли возможно, метастазы не ищут;
• N0 – 1 стадия разрастания злокачественных клеток, метастазы отсутствуют;
• N1 – 2 стадия заболевания, поражаются узлы рядом с опухолью;
• N2 – 3 стадия, клетки распространяются в соседние органы и ткани в больших количествах;
• N3 – 4 стадия, для которой характерно поражение даже отдаленных узлов.

Доброкачественные новообразования, в том числе лимфангиома забрюшинного пространства, которая чаще обнаруживается у детей, не метастазируют.

Симптомы злокачественного процесса

Существует два способа распространения поврежденных клеток по организму – через лимфатическую или кровеносную жидкость. Есть смешанный вариант, но он встречается реже.

Основной симптом рака, затронувшего эту систему, — увеличение размера узлов. Однако брюшные лимфоузлы сложно поддаются диагностике путем пальпации, для этого требуются дополнительные методы.

Структура тканей остается мягкой, со временем может меняться. Человек при развитии заболевания испытывает разные неприятные ощущения:

• необоснованное повышение температуры, которое со временем становится постоянным;
• регулярные простуды и общие признаки снижения иммунитета;
• головные боли, покраснение кожи в области пораженных узлов;
• увеличение печени;
• неврозы;
• слабость, развитие анемии;
• резкое похудение.

При поражении лимфатических узлов забрюшинного пространства появляются специфические признаки: неясные боли в животе, постоянная диарея, сменяющаяся частыми запорами. Чаще всего метастазы в этих частях лимфатической системы развиваются в результате рака почек, кишечника и других органов ЖКТ, яичников, матки, яичек и простаты у мужчин. Интенсивный процесс метастазирования вызывает болезненные ощущения в спине, пояснице.

Онкологические процессы сопровождаются сложными симптомами, распознать которые сложно на начальных этапах болезни. Часто признаки метастазов обнаруживаются раньше, чем намеки непосредственно на болезнь органа, в котором расположена опухоль.

Методы диагностики в лимфоузлах

Чтобы выявить опухоль в лимфоузлах брюшной полости, необходимо пройти несколько диагностических процедур. Главный метод подтверждения онкологического процесса – гистологическое исследование биоматериала, взятого из потенциально пораженного узла. Однако берут ткань только в том случае, если доступ к ней открыт без сложного инвазивного вмешательства.

Назначают дополнительные инструментальные процедуры: компьютерную и магнитную томографию, УЗИ. При выявлении патологического процесса учитывают количество поврежденных лимфоузлов. При легкой степени оно равно 3, при средней – до 9, при тяжелой – 10 и более элементов.

Возможные методы лечения

При лечении рака в лимфатической системе используют несколько подходов. Пациент должен быть готов к тому, что терапия требует времени, усилий и терпения от человека. Она никогда не бывает легкой. Не существует «таблеток от рака», которые можно было бы принимать без побочных эффектов и с высокой результативностью действия.

Изучение лимфатической системы – главный принцип определения метода терапии, даже если заболевание находится в другом органе.

Обнаружение метастазов в брюшных или других узлах требует полного пересмотра лечения и назначения тактики, отличающейся от той, которая применяется при отсутствии разрастания патологических клеток.

В большинстве случаев метастазирующий рак лечится по плану (шаги могут меняться в зависимости от индивидуальных особенностей пациента):

• Удаление тканей, пораженных злокачественными клетками. Операцию по иссечению проводят до или после лучевой терапии. Лимфаденэктомия предполагает полное удаление лимфатических узлов, расположенных рядом с основной опухолью. Если пораженные элементы находятся далеко, на них воздействуют лучевой или химической терапией, используют кибер-нож.
• Лучевая терапия – облучение пациента дозами радиации, нацеленными на уничтожение патологических клеток. Эти дозы при метастазах обычно значительны и вызывают тяжелые побочные эффекты, а также требуют госпитализации пациента на период лечения.
• Химиотерапия – для уничтожения клеток используют таблетки или инъекционные растворы. Наиболее мощный способ воздействия на организм, пораженный раком 3-4 стадии. С помощью химии можно охватить больше 10 узлов, вовлеченных в патологический процесс, так как препараты действуют на всё тело. Однако химиотерапия сопровождается самыми интенсивными побочными эффектами.

В некоторых случаях опухоли и метастазы рецидивируют даже после удаления. Тогда проводят новый курс лечения.

Прогноз выживаемости

Выживаемость пациентов после хирургического удаления опухоли и метастазов, проведения курса химиотерапии или облучения зависит от множества других факторов. Возраст, актуальность подобранного лечения, сопутствующие болезни и степень выявленного рака складывают общую картину состояния здоровья человека.

Отдаленные метастазы при тяжелой степени болезни приводят к неутешительному диагнозу. Иногда нет возможности для проведения операции, и срок, который остался человеку, измеряется 5-12 месяцами. В лучшем случае – 2 года.

При благоприятном лечении пятилетней выживаемости достигает свыше 60% пациентов. Однако у многих из них болезнь рецидивирует. Повторное лечение продлевает жизнь на 12-25 месяцев.

Обнаружение метастаз без основного источника опухоли – положительный момент. В этом случае детальная диагностика позволяет обнаружить близлежащее новообразование, затем проводится операция и курс лечения. Возможно полное устранение патологии и продолжительная ремиссия (свыше 5 лет).

Если прошло 5 лет, и рецидива болезни не было, угроза возникновения онкологического процесса может снижаться. Однако пациент должен проходить регулярное обследование – не реже 1 раза в год.

Метастазы в лимфатических узлах брюшной полости могут быть отдаленными или близко расположенными к основному источнику – опухоли. Для повышения шансов на успешное излечение пациент должен пройти экстренное обследование и рекомендованную терапию, подобранную с учетом особенностей его состояния.

В коже опухолевый узел отграничен соединительнотканной капсулой розового цвета. Пучки опухолевых клеток расположены хаотично. На большем увеличении определяются палочковидные ги­перхромные ядра клеток.

Существенные элементы : 1. опухолевые гладкомышечные клетки

2. соединительнотканная капсула

№127. Миксома

Опухоль состоит из редких рыхло лежащих клеток. На большем увеличении отмечается отросчатый характер клеток. Клетки лежат в базофильной слизеподобной гомогенной субстанции.

Существенные элементы : 1. отросчатые клетки

2. базофильная субстанция

№ 128. Лимфангиома языка

В микропрепарате срез языка. С поверхности виден многослой­ный плоский неороговевающий эпителий, сосочки выражены отчет­ливо. Эпителиальный пласт утолщен, с акантозом (погружной рост эпителия). Под эпителием в мышечной ткани определяется обра­зование из лимфатических сосудов. Сосуды расположены хаотично, спавшиеся, расширенные и заполнены лимфой. Строма волокнистая, в ней круглоклеточные инфильтраты. Опухоль имеет инфильтративный характер роста.

Существенные элементы : 1. опухолевые сосуды

2. круглоклеточные инфильтраты

3. акантоз эпителия

№ 129. Гемангиома языка

В препарате участок языка с плоскоклеточной эпителиальной выстилкой и сосочками. В субэпителиальной мышечной ткани опре­деляется опухолевый узелок округлой формы. Строение опухоли в различных участках неодинаково. В центре - компактно лежа­щие полигональные клетки, формирующие мелкие сосуды капиллярного типа. На периферии узла видны кавернозные сосуды с широким, неправильной формы просветом, содержащим единичные эритроциты.

Существенные элементы : 1. капиллярные опухолевые сосуды

2. кавернозные опухолевые сосуды

№ 130. Капиллярная ангиома кожи

Микроскопическая структура кожи изменена. В многослойном плоском эпителии роговой слой широкий (гиперкератоз), утолщен эпителиальный пласт и межсосочковые отростки эпидермиса (акантоз), имеются роговые кисты и пробки. В дерме многочисленные и полнокровные капилляры расположены хаотично, местами в виде сплетений. На большем увеличении отмечаются формирующиеся капилляры и клеточные инфильтраты.

Существенные элементы : 1. опухолевые капилляры

2. измененный эпителий

3. клеточные инфильтраты

№ 131. Кавернозная и ангиома печени

В печени имеются полнокровные сосудистые образования кавер­нозного типа. На большем увеличении видны тонкие стенки сосу­дов, строма волокнистая и местами гиалинизированная. Окружаю­щие печеночные клетки без выраженных изменений.

Существенные элементы : 1. опухолевые сосуды

2. печеночные клетки

№ 132. Хондрома

Опухоль по строению напоминает гиалиновый хрящ, в котором клетки распределены неравномерно, а в межуточной субстанции мозаичная базофилия. На большем увеличении отмечается нерез­кий клеточный полиморфизм, отдельные клетки без капсул, а в не­которых капсулах по два ядра и больше.

Существенные элементы : 1. опухолевые хрящеподобные клетки

2. базофильные очаги в хрящевидной субстанции

№ 133. Фибросаркома

Опухоль клеточного (гистиоидного) строения. Клеточные тяжи и пучки хаотично переплетаются, образуют веерообразные и кольцевидные структуры. На большем увеличении отмечается клеточ­ный и, особенно, ядерный полиморфизм, нередко встречаются раз­личные фигуры деления ядер.

Существенные элементы : 1. клеточные тяжи

2. полиморфизм клеток

3. полиморфизм ядер

4. фигуры деления ядер

№ 134 Ангиосаркома

На малом увеличении опухоль определяется в виде от дельных клеточных скоплений, расположенных в бесструктурной розовой массе. На большем увеличении в центре опухолевых комплексов виден, недифференцируемый кровеносный сосуд, вокруг которого муфтообразно расположены опухолевые клетки. Бесструктурные розовые массы вокруг опухоли - это некротизированная опухолевая ткань.

Существенные элементы

2. сосуд в центре комплекса

3. зона некроза в опухолевой ткани

№ 135 Миксосаркома

Опухоль представлена нежноволокнистой клеточной тканью, об­разующей хаотично направленные тяжи и содержащей большое ко­личество мелких сосудов. На большем увеличении видны полиморфные опухолевые клетки, частью вытянутой формы, частью- звездчатой. Ядра клеток гиперхромные, в единичных из них встре­чаются патологические митозы.

Существенные элементы : 1. пучки опухолевой ткани

2. клеточный полиморфизм

№ 136. Миосаркома

Мышечные опухолевые клетки складываются в пучки неодинако­вого размера, располагающиеся беспорядочно. На большем увеличении виден выраженный полиморфизм опухолевых клеток - они неодинаковой формы, ядра в них различного размера, в некоторых из них фигуры патологических митозов. Встречаются и многоядерные клетки. Сосуды в опухоли расширены, полнокровны, по периферии их - кровоизлияния.

Существенные элементы : 1. пучки опухолевых клеток

2. клеточный полиморфизм

№ 137. Хондросаркома

Опухоль несколько напоминает по строению гиалиновой хрящ. В опухоли выражен тканевой и клеточный атипизм. Клетки распреде­лены неравномерно. Межуточная субстанция пятнистая сиреневато-розовая, а в местах отложения солей извести темно-синего цвета. На большем увеличении отмечается полиморфизм и гиперхромия клеток.

Существенные элементы : 1. полиморфные клетки

2. гиперхромия ядер

3. отложения извести

№ 138. Ретинобластома

В гистопрепарате задняя камера глазного яблока. Сосудистая и сетчатая оболочки уплощены, атрофичны. Вплотную к сетчатке прилежит опухоль, образованная базофильными вытянутой формы клетками. Опухолевые разрастания имеют розеткообразную струк­туру: в центре комплекса лежит кровеносный сосуд, а клетки опу­холи радиарно расположены вокруг в виде муфты. На периферии комплексов виден некроз - бледно окрашенная эозинофильная масса с мелкими темно-синими вкраплениями ядерной пыли. В опу­холи встречаются и кальцинаты - глыбчатые крупные темно-синие конгломераты.

Существенные элементы : 1. опухолевые «розетки»

2. очаги некроза опухоли

3. кальцинаты в опухоли

№ 139. Пигментный невус (родимое пятно)

В сосочковом слое кожи и глубже, а также на границе с эпидер­мисом лежат скопления клеток, интенсивно окрашенные в бурый цвет. При большем увеличении отмечается густое содержание ме­ланина о цитоплазме крупных клеток (невусные клетки) и в вытя­нутых клетках соединительной ткани (меланофоры).

Существенные элементы : 1. меланин в невусных клетках

2. меланин в меланофорах

№ 140. Голубой невус

В дерме, в ее сосочковом и сетчатом слоях, видны хаотично расположенные скопления клеток с большим содержанием бурого пиг­мента меланина. Это опухоль. Клетки содержат глыбки и зерна пигмента меланина, которые отчетливо видны при большем увеличении. Среди клеток свободно лежат скопления пигмента.

Существенные элементы : 1. меланин в опухолевых клетках

2. свободно лежащий пигмент

№ 141. Меланома

В срезе глаза выделяется сосудистая оболочка с большим ко­личеством буро-коричневого пигмента (меланин) и опухолевый пласт, состоящий из тесно прилегающих клеток. В опухоли преимущественно на периферии также большие отложения меланина. На большем увеличении отмечается хаотичное расположение поли­морфных клеток с фигурами деления ядер. В цитоплазме и вне клеток видны мелкие зерна и глыбки меланина.

Существенные элементы : 1. сосудистая оболочка

2. опухоль

3. полиморфные клетки

4. меланин

№ 142. Симпатогониома

Опухоль дольчатого строения, состоит из мелких округлых кле­ток, расположенных беспорядочно и компактно. На большем увели­чении определяются клетки, которые имеют гиперхромное кругло-овальное ядро и очень узкий ободок цитоплазмы. Они напоминают симпатогонии. Опухолевые клетки местами формируют так называемые псевдорозетки. Псевдорозетки построены из клеток, расположенных кольцеобразно, в центре нежноволокнистое содержимое, окрашенное в розовый цвет.

Существенные элементы : 1. дольки опухоли

2. опухолевые симпатогонии

3. псевдорозетки

№ 143. Галионеврома

Опухоль клеточно-волокнистого строения с полями некроза и очагами отложения солей извести темно-синего цвета. Кустки стромы формируют тяжи, идущие в различных направлениях. Волокнис­тые структуры войлочного вида. Клетки ганглиозного типа распре­делены неравномерно. На большем увеличении - эти клетки поли­морфные, ядра и цитоплазма имеют окраску различной интенсивности. Встречаются клетки с двумя ядрами. Вокруг клеток ганглиозного типа располагаются клетки - сателлиты.

Существенные элементы : 1. клетки ганглиозного типа

2. клетки сателлиты

3. клеточные тяжи

4. поли некроза

5. очаги отложения извести

№ 144. Менингиома

В опухоли клетки расположены в виде концентрических струк­тур и завитков, в центре которых содержится кровеносный сосуд. В некоторых концентрических структурах лежат псаммомы - обра­зования темно-синего цвета, иногда слоистые, округлой формы. Это отложения известковых солей в некробиотических, фиброзных и гиалинизированных, участках опухоли. На большем увеличении отмечаются клетки овальной, вытянутой или полигональной формы, ядра клеток круглоовальные, бледные.

Существенные элементы : 1. клеточные концентрические струк­туры
2. псаммомы

№145. Нейрогенная саркома (злокачественная неврилеммома )

Опухоль состоит из полиморфных клеток, основная масса которых имеет веретеноподобную форму. Ядра полиморфные, видны фигуры деления их. Встречаются многоядерные образования (симпласты). Клетки формируют пучки, идущие в различных направлениях. Определяются «палисадные» структуры (тельца Верокаи) - чередование участков параллельно лежащих ядер с участками, состоящими из волокон. В опухоли можно найти нервные стволы обычного строения.

Существенные элементы : 1. клетки опухоли

2. фигуры деления ядра

3. симпласты

4. тельца Верокаи

5. нервные стволы

№ 146. Тератома

Опухоль состоит из соединительной ткани, в которой беспорядочно чередуются участки хорошо дифференцированного зрелого многослойного плоского эпителия, эпителия кишечного и респираторного типа, формирующих органоидные структуры. Встречаются элементы периферических нервов, жировая клетчатка, гладкие мышцы, хрящ.

Существенные элементы : 1. соединительная ткань

2. эпителий

3. нервные стволы

4. жировая ткань

№ 147. Тератобластома

В опухоли определяются очаги пролиферации незрелого кишеч­ного, респираторного, многослойного плоского эпителия, незрелые поперечнополосатые мышцы, хрящ, располагающиеся среди незрелой, рыхлой, местами миксоматозной мезенхимальной ткани. Видны участки, соответствующие нейробластоме. Среди незрелых элемен­тов эмбрионального типа встречаются участки ткани зрелой тера­томы.

Существенные элементы : 1. очаги ослизнения мезенхимальной ткани

2. незрелый эпителий

3. незрелые поперечнополосатые мышцы

4. участки нейробластомы

5. участки зрелой тератомы

№ 148. Фиброзный эпулис

Поверхность эпулиса покрыта плоским эпителием с акантотическими разрастаниями. Эпулис состоит из пучков зрелой соединительной ткани, расположенных без определенного порядка, хаотич­но, с небольшим количеством кровеносных и лимфатических сосу­дов. Периваскулярно и среди соединительнотканных структур располагаются воспалительные инфильтраты. На большем увеличении - воспалительные инфильтраты состоят преимущественно из плазматических и лимфоидных клеток, среди которых встречаются нейтрофилы.

Существенные элементы : 1. соединительнотканные пучки

2. воспалительный клеточный инфильтрат

3. эпителий с акантотическими разрас­таниями

№ 149. Гигантоклеточный эпулис

Эпулис клеточного строения. Основным структурным компонен­том его являются гигантские клетки неправильной формы с боль­шим количеством ядер. На большем увеличении - среди гигантских клеток располагаются одноядерные клетки с овальным ядром и эритроциты, свободнолежащие и в виде скоплений (кровяные островки).

Существенные элементы : 1. гигантские клетки

3. эритроциты

4. кровяные островки

№ 150. Ангиоматозный эпулис

Эпулис покрыт многослойным плоским эпителием с массивными акантотическими разрастаниями. Эпулис содержит большое количе­ство сосудов преимущественно венозного типа. На большем увели­чении - между сосудами располагаются клеточные элементы и тонкие прослойки соединительной ткани, лейкоциты.

Существенные элементы : 1. сосуды

2. соединительнотканные пучки

3. нейтрофилы

4. эпителий с акантотическими разра­станиями

№ 151. Фиброзная дисплазия кости

В кости определяется опухолевидное разрастание клеточно-волокнистой ткани без образования капсулы. На границе видны скоп­ления остеокластов, за счет которых идет рассасывание предсуществующей кости. Клеточно-волокнистая ткань представлена коллагеновыми, ретикулиновыми волокнами и фибробластоподобными клет­ками, среди которых расположены бессистемно примитивные костные балки и участки незавершенного остеогенеза (участки остеоидной ткани).

Существенные элементы : 1. коллагеновые и ретикулиновые во­локна

2. фибробластоподобные клетки

3. примитивные костные балки

4. остеокласты

№152. Эозинофильная гранулема

В кости определяется очаг, деструкции, в котором видны крупные гистиоциты с четко очерченными округлыми или овальными яд­рами, мелкодисперсным хроматином и хорошо заметными одним иди двумя ядрышками, с широкой зоной цитоплазмы, окрашенной оксифильно. Кроме гистиоцитов, в эозинофильной гранулеме содер­жатся эозинофилы, небольшое количество лимфоцитов, плазматиче­ских клеток, непрофильных лейкоцитов, многоядерных гигантских клеток, фибробластов, ксантомных клеток. Видны участки распада клеток, кровоизлияния, очаги разрастания соединительной ткани.

Существенны элементы : 1. гистиоциты

2. эозинофилы

3. участки распада клеток

4. очаги фиброза

№ 153. Радикулярная киста

Внутренний слой стенки кисты состоит из многослойного плоского эпителия различной толщины. В некоторых местах эпителий десквамирован и поверхность представлена грануляционным валом. Эпителий располагается на соединительнотканной оболочке пучкового строения. В капсуле местами обнаруживаются периваскулярные круглоклеточные инфильтраты, кристаллы холестерина и ксантомные клетки.

Существенные элементы : 1. стенка кисты

3. соединительнотканная оболочка

4. клеточные инфильтраты

№ 154. Фолликулярная киста

Стенка кисты состоит из грануляционной ткани различной степени зрелости и пучков коллагеновых волокон. Внутренняя поверх­ность кисты выстлана многослойным плоским эпителием, который располагается на грануляционной ткани.

Существенные элементы : 1. грануляционная ткань

2. пучки коллагеновых волокон

3. многослойный плоский эпителий

№ 155. Примордиальная киста (кератокиста)

Стенка кисты тонкая, представлена соединительнотканными во­локнами, внутренняя поверхность выстлана многослойным плоским эпителием с выраженным паракератозом. В стенке кисты видны островки одонтогенного эпителия. Содержимым кисты являются ро­говые массы.

Существенные элементы : 1. фиброзная капсула

2. многослойный плоский эпителий

3. островки одонтогенного эпителия

№ 156 Смешанная опухоль слюнной железы

Строение опухоли разнообразное. Клетки образуют тяжи и гнезда неправильных очертаний. Местами видны железистые трубки, в просвете которых скопившийся гомогенный секрет розового цвета. Среди опухолевых клеток расположены «озера» базофильного ве­щества (мукоидный компонент), в котором лежат звездчатые клетки (миксоидный компонент). Встречаются участки с хрящеподобными клетками (хондроидный компонент). На большем увеличе­нии - клики опухоли кругло-овальные, формируют в некоторых местах примитивные железы.

Существенные элементы : 1. тяжи опухолевых клеток

2. озера мукоида

3. очаги миксоида

4. участки хондроида

№ 157. Мукоэпидермоидная опухоль

Опухоль состоит т эпителиальных тяжей и желез, которые в основном кистозно изменены и содержат эозинофильный секрет. Строма развита и представлена пучками коллагеновых волокон с небольшим количеством фиброцитов и фибробластов. На большем увеличении-эпителиальные клетки местами эпидермоидного типа, местами явно железистые.

Существенные элементы : 1. Эпидермоидные клеточные пласты

№ 158. Папиллярная цистаденолимфома

Опухоль состоит из железистоподобных структур, в которых определяются кисты и сосочковые разрастания, а также лимфоидная ткань с наличием светлых центров размножения. На большем увеличении железистоподобные структуры, кистозные полости сосочки сочки выстланы двухслойным эпителием. В кистах эозинофильные массы.

Существенные элементы : 1. железистые структура

2. сосочки

4. лимфоидная ткань

5. светлые центры размножения

№ 159. Ацинозноклеточная опухоль

Опухоль железистого строения. Опухолевые клички группируются в мелкие и довольно крупные альвеолярные структуры. Иногда встречаются мелкие кистозные образования, заполненные базофильным содержимым.

Существенные элементы : 1. альвеолярные структуры опухоли

2. кистозные образования

№ 160. Аденокарцинома слюнной железы

В соединительной ткани определяются разрастания опухолевых полиморфных желез. Клетки, формирующие железы, кубической, цилиндрической, неправильной формы с гиперхромными ядрами. В просвете желез базофильное или оксифильное содержимое. В строме опухоли лимфо-гистиоцитарные инфильтраты.

Существенные элементы : 1. полиморфные железы

2. полиморфные клетки

3. лимфо-гистиоцитарные инфильтраты

№ 161. Амелобластома

Опухоль гнездного строения. На периферии гнезд высокие цилиндрические клетки располагается частоколом, а по мере приближения к центру все более разрыхляются, становятся звездчатыми и образуют эпителиальный ретикулум, в котором видны полости. В центре некоторых гнездных образований лежат гомогенные массы.

Существенные элементы : 1. гнездные структуры

2. цилиндрический эпителий

3. эпителиальный ретикулум

№162. Злокачественная амелобластома

Опухоль представлена островками или фолликулами из эпителиальных клеток расположенных в соединительной ткани. Центральные отделы фолликулов состоят из полигональных клеток, напоминающих пульпу зубного органа. На большем увеличении видно, что эпителиальные клетки, образующие фолликулы, гиперхромные, полиморфные, в части из них определяются митозы, в том числе и атипичные.

Существенные элементы : 1. эпителиальные опухолевые фолликулы

2. клеточный полиморфизм

3. митозы в эпителиальных клетках

№ 163. Цементома

Опухоль состоит из клеточно-волокнистой соединительной ткани, в которой расположены фиолетового цвета интенсивно обызвествленные округлые или дольчатые цементоподобные массы - цементикли. В основном цементикли лежат изолированно, но некоторые сливаются между собой.

Существенные элементы : 1. соединительная ткань

2. цементикли

№ 164. Опухоль Абрикосова

Опухоль состоит из крупных клеток, ядра их округлые и распо­ложены центрально. Цитоплазма окрашены в бледно-розовый цвет. На большем увеличении отмечается зернистость цитоплазмы. Зер­на в клетке рассеяны равномерно. Строма в опухоли представлена скудно. Нежные волокнистые структуры окружают мелкие комплек­сы опухолевых клеток, образуя ячейки.

Существенные элементы : 1. опухолевые клеточные комплексы

2. зерна в цитоплазме опухолевых клеток

№ 165. Остеобластокластома

Опухоль состоит из вытянутых клеток с округлым или овальным ядром, среди которых расположены многоядерные гигантские клетки - остеокласты. В опухоли видны вновь образованные кост­ные балки, которые окружены одноядерными клетками - остеоб­ластами.

Существенные элементы : 1. гигантские клетки- остеокласты

2. костные балки

3. остеобласты

№ 166. Остеома челюстных костей

На малом увеличении опухоль представлена сплошной костной массой волокнистого и пластинчатого строения с очень узкими со­судистыми каналами. На большем увеличении отмечается умерен­ный клеточный полиморфизм.

Существенные элементы : 1. костная масса волокнистого строения

2. костная масса пластинчатого строения

3. узкие сосудистые каналы

4. опухолевые клетки

№ 167. Головной мозг при лейкозе

В головном мозгу отчетливо выявляются очаги лейкемической инфильтрации, окруженные зоной диапедезных кровоизлияний. На большем увеличении определяются миелоподобные низкодифференцированные клетки округлой формы, ядра которых бедны хроматином.

В мозгу картина перицеллюлярного и периваскулярного отека.

Существенные элементы : 1. лейкемической инфильтрат

2. кровоизлияние

№ 168. Миокард при лейкозе

Структура миокарда и эндокарда сохранена. В строме миокар­да и в толще эндокарда имеются лейкемические инфильтраты из низкодифференцированных клеток. На большем увеличении - инфильтраты состоят из миелоподобных низкодифференцированных клеток. Их ядра крупные, неправильной формы, ободок цитоплазмы узкий.

Существенные элементы : 1. лейкемические инфильтраты в строме миокарда

2. лейкемические инфильтраты в эндокарде

3. опухолевые полиморфные клетки

№ 169. Лимфатический узел при лейкозе

Фолликулярная структура лимфатического узла изменена за счет пролиферации круглых мелких клеток. На большем увеличении определяются мелкие клетки с гиперхромным ядром; почти пол­ностью занимающим цитоплазму. Они напоминают лимфоциты. По­добные клетки видны также в капсуле лимфатического узла и окружающей жировой клетчатке.

Существенные элементы : 1. лимфоцитоподобные элементы

№ 170. Костный мозг трубчатой кости взрослого человека в нор­ме и при хроническом миелолейкозе

В препарате два среза. В одном из них костный мозг трубчатой кости взрослого человека в норме: костно-мозговые полости запол­нены жировой тканью, очагов кроветворения нет. В другом срезе - костномозговые полости расширены, костные балки истончены. В костномозговых промежутках диффузное раз­растание опухолевых незрелых и зрелых клеток гранулоцитарного ряда, определяются мегакариоциты и небольшое количество жировых клеток.

Существенные элементы : 1. диффузные инфильтраты из зрелых и незрелых гранулоцитов

2. мегакариоциты

3. атрофичные костные балки

№ 171. Печень при миелолейкозе

На малом увеличении видно, что структура печени стерта за счет диффузной инфильтрации опухолевыми клетками. На большем увеличении виден их выраженный полиморфизм: часть клеток круп­ные, с бобовидным ядром и зернистым хроматином. В других клет­ках ядра слабо сегментированы, они напоминают по внешнему виду палочкоядерные лейкоциты. Встречаются единичные метки с сег­ментированными ядром и эозинофильной цитоплазмой. Сохранившиеся гепатоциты атрофичны, с зернистой цитоплазмой, содержат желто-коричневый пигмент - липофусцин.

Существенные элементы : 1. полиморфный диффузный опухоле­вый пролиферат

2. атрофичные гепатоциты

№ 172. Лейкозные инфильтраты в почке при лимфолейкозе

В препарате срез почки. В строме видны диффузные и очаговые лейкемические инфильтраты из низкодифференцированных клеток. На большем увеличении - инфильтраты состоят из бластов лимфоклеточного происхождения, которым, свойственно высокое ядерно-цитоплазматическое соотношение.

Существенные элементы : 1. лейкозные инфильтраты в строме

2. бластные клетки

№ 173. Плазмоцитома

В гистологическом срезе определяется диффузно разросшиеся плазматические клетки разнообразного вида. В основном они содержат темно-окрашенные эксцентрично расположенные ядра и довольно обильную базофильную цитоплазму. Видны ядра с тонкой структурой хроматина и бледной цитоплазмой.

Существенные элементы : 1. поля плазматических клеток

№ 174. Лимфогранулематоз

Структура лимфатического узла утрачена, лимфатические фол­ликулы отсутствуют, видны поля склероза. На большем увеличении определяются крупные базофильные клетки с большим гиперхромным ядром - клетки Ходжкина; гигантские клетки с центральным расположением двух и более ядер - клетки Березовского-Штерн­берга; эозинофилы; ретикулярные и лимфоидные клетки, нейтрофилы. Встречаются очаги некроза.

Существенные элементы : 1. клетки Ходжкина

2. клетки Березовского-Штернберга

3. эозинофилы

4. очаги некроза

5. поля склероза

№ 175. Липоидоз и липосклероз аорты.

Окраска гематоксилином + Суданом III

В препарате срез аорты. В месте утолщения интимы видны от­ложения липоидов в виде зерен и глыбок желтовато-оранжевого цвета - липоидоз. Интима в месте отложения липоидов утолще­на за счет разросшейся соединительной ткани - липосклероз. На большем увеличении отмечается, что Липоиды располагаются в межуточной субстанции и в цитоплазме, клеток (ксантомные клетки).

Существенные элементы : 1. липоиды в межуточном веществе ин­тимы

2. склероз интимы

3. ксантомные клетки

№ 176. Атероматозная бляшка в аорте
Окраска по ван Гизону.

В препарате поперечный срез аорты. Внутренний слой аорты (интима) имеет бляшковидное утолщение, выбухающее в просвет. С поверхности бляшка покрыта соединительной тканью (фиброзная покрышка), а в подлежащих отделах видна бесструктурная масса атероматоз и прозрачные, игольчатой формы кристаллы холе­стерина. На большем увеличении - в отдельных местах на периферии детрита лежат ксантомные клетки- крупные клетки со светлой пенистого вида цитоплазмой.

Существенны элементы : 1. покрышка бляшки

2. атероматозная масса

3. кристаллы холестерина

4. ксантомные клетки

№ 177.Сосуды головного мозга при артериальной гипертонии

В препарате срез головного мозга. Артериолы имеют узкий про­свет и утолщенные стенки. Слои не определяются. При окраске ге­матоксилином и эозином стенка артериол гомогенная, розовая. При окраске по ван Гизону стенка желто-розовая: видна разросшаяся волокнистая ткань розового цвета и бесструктурные желтые массы (гиалиноз) Эндотелий в сосудах сохранен.

Существенные элементы : 1. гиалинизированные стенки артериол

2. разросшаяся соединительная ткань в стенке артериол

№ 178. Головной мозг при гипертоническом кризе

В препарате срез головного мозга. Отмечаются гофрированность и деструкция базальной мембраны эндотелия артериол и своеоб­разное расположение его ядер в виде частокола, что является выра­жением спазма. Стенка артериол утолщенная, гомогенная, бледная, структура стертая. Иногда видна пролиферация клеток адвентиции и глиальных элементов ткани мозга. В стенках других артериол оп­ределяются участки интенсивно розового цвета, бесструктурные, слегка зернистые - фибриноидный некроз. Вокруг сосудов, глиальных и ганглиозных клеток светлый ободок - отек. В ткани мозга расположены очаговые скопления эритроцитов.

Существенные элементы : 1. плазматическое пропитывание стенок артериол

2. фибриноидный некроз стенок артериол
3. отек

4. гиалинизированные стенки артериол

5. диапедезные кровоизлияния

№ 179. Артернолосклероз почки

Окраска по вин Гизону + по Горновскому.

Поверхность почки неровная, волнистая. Под капсулой, в местахзападения, клубочки склерозированные, маленькие и розового цвета, канальцы спавшиеся и сближены между собой (атрофия) В местах выбухания под капсулой видны крупные клубочки и ка­нальцы (гипертрофия). Стенки артерий мышечного типа значитель­но утолщены, просвет их сужен. В стенде таких сосудов много элас­тических волокон черного цвета (гиперэластоз), гладкомышечных клеток и соединительной ткани (миофиброз).

Существенные элементы : 1. склерозированные клубочки

2. гипертрофированные клубочки

3. гиперэластоз артерий

4. миофиброз артерий

№ 180. Рецидивный инфаркт миокарда

В миокарде определяются участки некроза неправильной формы, розового цвета. В них видны контуры кардиомиоцитов и ядерная пыль. Вокруг инфарктов полнокровные сосуды и круглоклеточные инфильтраты (демаркационный вал). В других зонах миокарда сформировалась грануляционная ткань на месте погибших мышечных клеток.

Существенные элементы : 1. участок некроза

2. демаркационная зона

3. грануляционная ткань

№ 181. Прогрессирующий кардиосклероз

В Миокарде отмечаются очаги некробиоза и некроза кардиомиоцитов, участки грануляционной и зрелой соединительной ткани, круглоклеточные инфильтраты, полнокровные сосуды.

Существенные элементы : 1. очаги некробиоза кардиомиоцитов

2. очаги некроза кардиомиоцитов

3. участки грануляционной ткани

4. участки соединительной ткани

№ 182. Миокардит Абрамова-Фидлера

В миокарде неравномерное кровенаполнение, очаги «опустоше­ния» (некроза). В цитоплазме кардиомиоцитов отмечается слабая поперечная исчерченность. На концах отдельных мышечных клеток колбообразные вздутия, содержащие 2-3 ядра - «мышечные поч­ки». Строма рыхлая (отечная), инфильтрирована плазматическими клетками, лимфоцитами, эозинофилами, макрофагами.

Существенные элементы : 1. очаги опустошения миокарда

2. «мышечные почки»

3. рыхлая (отёчная) строма

4. плазматические клетки

5. лимфоциты

6. эозинофилы

№ 183. Диффузный эндокардит (вальвулит Талалаева)

Створка митрального клапана на поперечном разрезе неравно­мерно утолщена и, в основном, разволокнена за счет отека. Отмечается очаговая базофилия - места дезорганизации и накопления кислых мукополисахаридов. На большем увеличении отмечается сохранность эндотелия, покрывающего створку клапана.

Существенные элементы : 1. участки разволокнения

2. очаги базофилии

3. сохраненный эндотелий

№ 184. Острый бородавчатый эндокардит

На поперечном разрезе створки митрального клапана заметно ее неравномерное утолщение. На поверхности видны бородавчатые отложения фибрина интенсивно розового цвета. На большем уве­личении отмечается нарушение целостности эндотелия в месте отложения фибрина. В толще клапанной створки скопления гистио­цитов и фибриноидный некроз (бесструктурная масса розового цвета).

Существенные элементы : 1. отложения фибрина (бородавка)

2. скопления гистиоцитов

3. дефект эндотелиальной выстилки

№ 185. Возвратно-бородавчатый эндокардит

В препарате створка митрального клапана на разрезе с частью предсердия и желудочка. В дистальном отделе створка клапана бу­лавовидно утолщена, с бородавчатым наложением фибрина интен­сивно розового цвета. Булавовидное утолщение - это организовав­шиеся фибринозные массы, где видны пучки коллагеновых волокон и новообразованные сосуды. Свежие очаги дезорганизации – базофильные. Участки фибриноидного некроза бесструктурные и розового цвета видны в толще организовавшейся бородавки. На поверхности бородавки свежие наложения фибрина, а в толще ее скопления гистиоцитов.

Существенные элементы : 1. организовавшаяся бородавка

2. фибринозные наложения

3. новообразованные сосуды

4. скопление гистиоцитов

№ 186 Склерозированный клапан при ревматическом пороке сердца

Уникальной и естественной защитной системой организма человека является лимфатическая система, прикрывающая щитом своих тканей каждый участок нашего тела. В ее состав входит лимфоидная ткань, сеть лимфатических сосудов и жидкая ее часть – лимфа. Этот барьерный механизм играет немаловажную роль в предотвращении возникновения раковых опухолей и всегда заслуживает тщательного изучения для правильной постановки диагноза при этих опасных новообразованиях.

В этой статье мы ознакомим вас с ролью лимфатической системы и теми изменениями в ней, которые происходят при формировании и метастазировании раковых образований.

Немного анатомии

Лимфатические узлы соединены друг с другом лимфососудами.

Ткань лимфатической системы рассредоточена по всем областям организма, даже в самых небольших его участках, в виде различных по размерам скоплений, которые называются лимфатическими узлами.

• Их роль заключается в выработке плазмоцитов и макрофагов, являющихся защитными клетками.
• Кроме этого, в лимфоидной ткани происходит размножение и дозревание главных компонентов иммунитета – Т- и В-лимфоцитов.

Лимфатические «фильтры» располагаются под слоем кожи или более глубоко – между мышцами, внутренними органами, в полостях и вдоль кровеносных сосудов. Они соединены между собой сетью лимфатических сосудов.

Такая сосудистая сеть начинается с тончайших капилляров, в которые всасывается межтканевая жидкость, омывающая клетки тканей (мышечной, костной, нервной, соединительной и др.) и органов. Эта жидкость поступает через просвет стенок капилляров и создает еще одну жидкую среду – лимфу. Попадающие в нее болезнетворные агенты – бактерии, токсические соединения, подвергшиеся мутациям клетки – доставляются в более крупные сосуды, образующиеся слиянием лимфатических капилляров, и после этого достигают лимфатических узлов. Фильтруясь в них, лимфа обезвреживается клетками-защитниками и начинает продвигаться далее – в остальные отдаленные «коллекторы».

Окончательным местом сбора почти всей (3/4 от объема всей лимфатической жидкости организма) лимфы является грудной лимфатический проток. Этот крупный сосуд:

• возникает в брюшной полости;
• проникает в грудную;
• располагается за пищеводом и дугой аорты.

На уровне VII позвонка шейного отдела позвоночного столба он поступает в шею и впадает в просвет внутренней левой яремной вены или в область ее слияния с левой подключичной веной.

Какую функцию выполняют лимфатические узлы при раке

Именно лимфатические узлы выполняют роль своеобразного фильтра с активными киллерами раковых клеток, которые способны препятствовать распространению мутированных клеток по организму. Если бы этих компонентов лимфатической системы не было, то опухолевые клетки могли бы беспрепятственно мигрировать по лимфатическому и кровеносному руслу, поражая ткани и органы на своем пути и образуя в них метастазы. Это означает, что новообразование сразу же переходило бы в самую последнюю IV стадию, а борьба с раком была бы уже практически бессмысленной.

Именно лимфоузлы способны какое-то время сдерживать , таким образом они дают возможность выигрывать время для ее эффективного лечения. Онкологи выяснили прямую зависимость между размером ракового новообразования и поражением лимфатических «фильтров». По данным мировой статистики:

• при новообразовании размером до 2 см метастазы в лимфоузлах обнаруживаются у 12 % пациентов;
• с опухолевым процессом до 3 см – у 32 %;
• до 4 см – у 50 %;
• до 6 см – у 65 %;
• при более 6 см – у 90 % больных.

Как и почему формируются метастазы в лимфоузлах

Вторая стадия практически любого злокачественного новообразования характеризуется метастазированием его клеток в региональные (расположенные наиболее близко) лимфатические узлы.

Почти все злокачественные новообразования способны метастазировать, т. е. распространять свои клетки в лимфатические «коллекторы». Во время роста опухоли – примерно со II стадии опухолевого процесса – ее ткань становится более рыхлой, и клетки вымываются межтканевой жидкостью, поступая в лимфатические сосуды. Далее с током лимфы они направляются в те лимфоузлы, которые находятся в ближайшем расположении от новообразования (т. е. в «сторожевые» узлы).

В этих «фильтрах» часть раковых клеток обезвреживается, но другая их часть сохраняется, размножается и формирует вторичный очаг первичного новообразования – метастаз. Эта новая опухоль так же начинает расти, но какой-то период защитные клетки сдерживают ее распространение. Это означает временную локализацию ракового процесса примерно на несколько месяцев или лет (в зависимости от уровня злокачественности раковых клеток).

• Когда этот механизм ослабевает, новообразование становится рыхлым и его клетки распространяются в выходящие лимфатические капилляры и сосуды.
• Далее ткани опухоли поступают в новый регионарный лимфатический узел. В нем распространение раковой опухоли так же некоторое время сдерживается, но через какой-то период мутировавшие клетки мигрируют в еще более крупные отдаленные лимфатические «коллекторы».

Такие центральные лимфоузлы располагаются в средостении, забрюшинном пространстве и вдоль крупных сосудов.

Как в зависимости от метастазирования определяется стадия ракового процесса

Одним из важных критериев, по которым оценивается тяжесть ракового заболевания, является наличие метастазов в лимфоузлах. Согласно международной классификации это значение выражается буквой «N» и цифрой, отображающей численность метастазов:

• I – метастазов нет, обозначается как N0;
• II – выявляются только единичные метастазы в ближайших (сторожевых) лимфоузлах, N1;
• III – несколько метастазов обнаруживается в регионарных лимфоузлах, N2;
• IV – поражению метастазами подвергаются и регионарные, и отдаленные лимфатические узлы, N3.

Для каждого вида ракового новообразования онкологи могут применять и более развернутую систему классификации, в которой указываются следующие значения: N2a, N2b и пр. При формулировке Nx символ «x» обозначает, что при диагностировании данные о поражениях лимфатической системы метастазами получены не были.

Какие основные группы лимфоузлов имеют первостепенное значение при диагностике рака

В организме человека повсеместно располагается огромное количество разнокалиберных лимфоузлов – от мелких до крупных. Онкологи, руководствуясь анатомическим принципом, выделяют именно те групповые скопления лимфоидной ткани, по которой метастазируют раковые опухоли. А в целом такие «коллекторы» классифицируют на:

• подкожные;
• глубокие, т. е. локализованные между мышцами и в полостях – грудной, брюшной и тазовой полости.

В распространении ракового процесса первостепенное значение имеют следующие группы поверхностных лимфоузлов:

• шейные;
• подмышечные;
• паховые.

К глубоким лимфоузлам относят следующие группы:

• внутригрудные;
• брюшной полости;
• полости таза;
• забрюшинные.

Группа шейных лимфоузлов

На шее лимфатические узлы представлены следующими группами:

• поверхностные – находятся непосредственно под кожей;
• глубокие – расположены вдоль кивательных мышц и под фасцией;
• задние – локализуются позади кивательных мышц;
• надключичные – находятся во впадинах над ключицами.

Метастазы в шейные лимфатические узлы могут давать раковые опухоли:

• (так называемый метастаз Шницлера, располагающийся на левой половине шеи);
• или плоскоклеточный рак кожных покровов на руках;

При появлении метастазов вначале шейные узлы никак не изменяются в своей консистенции и не увеличиваются в размерах. Позднее они становятся большими и определяются как округлые или овальные опухоли, выступающие или не выступающие над поверхностью кожи. Их консистенция становится плотной, и они могут ограничено смещаться в стороны. Обычно такие увеличенные лимфоузлы не доставляют боли, а их размер может варьировать от 2 до 8 см. При лимфогранулематозе пораженные метастазами «фильтры» способны соединяться в один конгломерат, достигающий внушительного объема.

Если вторичная раковая опухоль появляется в поверхностных шейных лимфоузлах, то она выступает над кожными покровами и напоминает перепелиное яйцо или фасоль. В тех случаях, когда поражаются глубокие лимфатические «коллекторы», узел не контурируется, а проявляет себя возникновением утолщения или асимметрии шеи.

Группа подмышечных лимфоузлов

Онкологи различают подкожные и глубокие лимфатические узлы, а также делят их на группы в зависимости от локализации.

Группа лимфоузлов в области подмышек представлена многочисленными скоплениями лимфоидной ткани в виде 6 групп. Один из подмышечных узлов прилегает к стенкам самой подмышки, а другие находятся глубже – вдоль нервных стволов и сосудов.

Метастазы в подмышечные лимфоузлы могут давать такие раковые новообразования:

• молочной железы;
• лимфогранулематоз;
• меланома или плоскоклеточный рак кожных покровов на руках;
• кожи плечевого пояса и верхнего отдела грудной клетки.

Первым признаком поражения этой группы лимфоузлов метастазами чаще всего становится дискомфортное ощущение инородного предмета в области подмышки. Кроме этого, некоторые пациенты онколога предъявляют жалобы на появление болей, которые возникают в тех случаях, когда метастаз находится вблизи нерва и увеличенный узел ущемляет его ткани. В ряде случаев у больного может неметь рука и ощущаться покалывание кожи. Если увеличенный лимфатический узел начинает передавливать сосуд, то пациент может заметить отечность руки.

При осмотре подмышек с пораженными раковыми опухолями лимфоузлами иногда отмечается их бугристость при поднятии руки вверх. Кроме того, в этой области тела кожа является очень тонкой и появившиеся образования легко прощупываются.

Группа паховых лимфоузлов

Эта группа естественных «фильтров» локализована в области паховой складки, расположенной между низом живота и верхом бедер. Поверхностные паховые лимфоузлы находятся в подкожной жировой клетчатке, а глубокие – рядом с бедренными сосудами под фасцией.

Поражение этой группы лимфатических «коллекторов» происходит при раковых опухолях:

• наружных половых органов;
• неходжкинских лимфомах;
• лимфогранулематозе;
• меланоме или плоскоклеточном раке кожи ног, паха, пояснично-крестцовой или ягодичной области.

Метастазы в паховых «коллекторах» проявляются возникновением припухлости кожи, которая похожа на грыжу. При сдавлении увеличенным узлом вены или ствола бедренного нерва у больного возникает отечность нижней конечности или боли.

Группа внутригрудных лимфоузлов

Эту группу «фильтров» разделяют на две подгруппы:

• пристеночные – сконцентрированные вдоль плевры (парастернальные, межреберные и плевральные) по внутренней поверхности полости;
• висцеральные (или органные) – располагающиеся возле органов и крупных сосудов (околопищеводные, перикардиальные, парабронхиальные).

Все органные «коллекторы» также делят на лимфоузлы переднего и заднего средостения.

Внутригрудные «фильтры» лимфы могут поражаться следующими раковыми опухолями:

• пищевода;
• легких;
• молочной железы;
• вилочковой железы;
• лимфомами;
• лимфогранулематозом;
• новообразованиями области шеи и головы.

Висцеральные «фильтры» средостения могут поражаться запущенными злокачественными опухолями органов таза, брюшной полости.

При поражении метастазами внутригрудных лимфоузлов выраженность симптомов зависит от размеров этих вторичных новообразований. У больного могут появляться следующие проявления:

• длительный кашель;
• ощущения затруднения при продвижении пищи по пищеводу;
• боли в области груди и за грудиной;
• изменения голоса (осиплость, хриплость);

При компрессии верхней полой вены у больного развивается кава-синдром:

• отечность кожи в области рук и верхней половины туловища, тканей шеи и головы;
• одышка;
• признаки и дыхательной недостаточности.

Группа лимфоузлов брюшной и тазовой полости

В брюшной полости лимфатические «коллекторы» располагаются в изобилии: по ходу сосудов и кишечника, в сальнике и брыжейке, пристеночно вдоль листка брюшины, в больших количествах около воротной системы печени и селезенки.

В полости таза такие естественные «фильтры» лимфы локализуются пристеночно, вдоль подвздошных кровеносных сосудов, в окружающей тазовые органы (матку, простату, мочевой пузырь и прямую кишку) клетчатке.

В группу этих лимфатических узлов способны распространяться раковые опухоли таких органов.

5229 0

Значение размера опухоли

Давно установлена взаимосвязь между размером опухоли, наличием метастазов и прогнозом заболевания.

Результаты этих исследований еще раз подтвердили наличие достоверной корреляционной зависимости между выживаемостью, размером опухоли и наличием метастаза в лимфатических узлах.

РМЖ без метастазов в лимфатических узлах размером меньше 1 см в диаметре протекает клинически благоприятно и больным не требуется химиотерапия , а опухоли более 3 см в диаметре, как правило, агрессивнее и пациенты должны получать химиотерапию.

Однако решение вопроса о необходимости адъювантной химиотерапии у больных с опухолями от 1 до 3 см в диаметре зависит от целого ряда других прогностических факторов, которые в этой книге рассмотрены в других разделах.

Таблица 7. 5-летняя выживаемость больных раком молочной железы в зависимости от размера опухоли и статуса лимфатических узлов (Nemoto Н. et al., 1980)


В табл. 7 представлены результаты исследования другой группы ученых. Установили, что размер опухоли становится более важным прогностическим фактором в сочетании с оценкой статуса лимфатических узлов. Так, опухоли малого размера в сочетании с метастазами в более 4 лимфатических узлах обусловливают довольно низкую 5-летнюю выживаемость.

И напротив, опухоли более 5 см в диаметре без метастазов в лимфатических узлах в 85% случаев не приводят к смерти. Наиболее низкий показатель выживаемости (46%) отмечают при сочетании признаков большого размера опухоли и большого количества метастатических узлов.

Давно отмечено, что метастазы чаще выявляют у пациенток с большими размерами опухоли. В табл. 8 представлены результаты исследования F.E. Silverstein и соавторов, показывающие прямую корреляционную зависимость между этими показателями.

Таблица 8. Частота выявления метастазов в лимфатических узлах в зависимости от размера РМЖ (Silverstein F.E. et al., 1994)


Злокачественные опухоли малых размеров (менее 0,5 см в диаметре), к которым относят рак in situ и инвазивный, протекают клинически благоприятно и поэтому являются наиболее предпочтительной формой для скрининговой диагностики.

В хорошо информированном обществе, при условии работающей программы скрининга чаще выявляют рак малого размера. Однако, как видно из результатов F. Е. Silverstein и соавторов, в редких случаях и такие опухоли тоже могут метастазировать. P.P. Rosen и соавторы проследили 10- и 20-летнюю выживаемость пациенток с инвазивным протоковым и дольковым раком менее 1 см или специфическим - до 3 см в диаметре.

Отмечено, что 9% больных умирают в течение 10 лет после лечения и 13% в течение 20 лет. Поэтому, по-видимому, целесообразно пациенткам с опухолями малых размеров тоже проводить лимфаденэктомию (табл. 9).

Таблица 9. Взаимосвязь между размером РМЖ и безрецидивной выживаемостью больных (результат исследования 767 пациенток с РМЖ без метастазов в лимфатических узлах (Rosen P.P. et al., 1993)


С учетом NIH Breast Cancer Consensus Conference (1990) у больных раком малого размера не рекомендуется проводить системную адъювантную терапию, поэтому важно в патологоанатомическом заключении указать размер опухоли.

Метастазы рака молочной железы

Для рака молочной железы характерны как лимфогенные, так и гематогенные метастазы.

Для того чтобы попасть в кровяное или лимфатическое русло, опухолевая клетка должна преодолеть ряд физических и биохимических барьеров. Обычно выживает 1 из 100000 клеток.

Во-первых, опухолевая ткань должна стимулировать ангиогенез, чтобы создать условия для проникновения опухолевой клетки в просвет сосуда. Первичная опухоль обладает способностью стимулировать образование новых сосудов, но ее метастазы, вероятно, будут иметь более высокий уровень ангиогенеза.

Во-вторых, опухолевая клетка должна выжить в кровяном русле и избежать иммунного ответа макроорганизма, осесть в микроциркуляторном русле органа мишени и начать формирование нового опухолевого узла, стимулируя ангиогенез. Этот каскад повторяется в геометрической прогрессии.

Опухолевые клетки редко попадают в кровь без хорошо развитого сосудистого русла. L. Liotta и соавторы показали, что количество опухолевых клеток в кровяном русле увеличивается с ростом размера первичной опухоли и плотности микрососудов. Доказано, что количество метастазов в легком непосредственно связано с количеством опухолевых клеток, циркулирующих в крови, а интратуморальная плотность микрососудов - с агрессивным течением опухолевого процесса.

Как правило, метастатические клетки прежде всего попадают в ближайшие лимфатические сосуды. Поэтому очень важно внимательно исследовать подмышечные, надключичные, подключичные лимфатические узлы. Как правило, их удаляют во время мастэктомии и квадрантэктомии.

Наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфатических узлах является важным прогностическим фактором. Как показали результаты многочисленных исследований, анализ 10 и больше лимфатических узлов позволяет избежать ошибки в определении стадии.

Наиболее тщательно следует исследовать первый уровень лимфатических узлов по ходу лимфооттока, так как случаи «прыжков» метастазов во второй и третий уровни лимфатических узлов, минуя первый, маловероятны и составляют 1,3-5%. У пациентов с метастазами в лимфатических узлах третьего уровня ниже показатели выживаемости, чем улиц с метастазами в 1-2 уровне лимфатических узлов. Однако это не является независимым прогностическим фактором.

В диагностике наиболее важна оценка состояния аксилярных лимфатических узлов.

Общая выживаемость пациенток с РМЖ зависит от количества метастатических лимфатических узлов (табл. 10).

Таблица 10. 5-летняя выживаемость больных РМЖ в зависимости от количества метастатических подмышечных лимфатических узлов по материалу исследования 505 пациенток (Osborne С.К., 1990)


Показатель 5-летней выживаемости в два раза снижается в случаях метастаза в 4 и более подмышечных лимфатических узлах. Поэтому важно разделить пациентов на группы: 0 метастатических узлов - выживаемость 82,8, не более 3 пораженных узлов - 73,0, метастазы в 4 и более лимфатических узлах - 45,7, при наличии метастазов в 13 и более лимфатических узлах выживаемость равна 28,4.

Как показали результаты исследований ряда авторов, разница в выживаемости между пациентками с раком молочной железы без метастазов в лимфатических узлах и с одним метастатическим узлом равна 2,7% при наблюдении 5 лет после операции.

Микрометастазы площадью менее 2 мм в гистологическом срезе и одиночные метастазы не влияют значительно на общую выживаемость. Однако при оценке результатов за более длительный период наблюдения разница выживаемости у пациенток с микрометастазами и без них значительна.

Так, М. Trojani и соавторы установили, что 12-летняя выживаемость больных РМЖ с микрометастазами и макрометастазами идентична и значительно хуже, чем у пациентов без метастазов в лимфатических узлах. Однако это касается только видов инвазивного протокового рака, инвазивный дольковый рак с микрометастазами не ассоциировался с плохим прогнозом.

Несмотря на это пациентки с микрометастазами часто получают адъювантную полихимиотерапию, поэтому юридически важно в патологоанатомическом заключении отмечать микрометастазы. Микрометастазы выявляют как рутинными методами окраски гематоксилин-эозином при серийных срезах, так и с помощью иммуногистохимии.

Единичные срезы дают недостаточную информацию о наличии метастазов. Исследование серийных срезов позволяет увеличить количество выявляемых микрометастазов от 9 до 33%. Наиболее прогрессивный метод выявления метастазов - применение антител к цитокератииам, таким как АЕ1/3.1.

Nasser и соавторы при изучении лимфатических узлов 159 пациенток с раком молочной железы node-negative, используя серийные срезы, дополнительно нашли микрометастазы в 17% случаев и еще в 14% с помощью иммуногистохимического исследования. Это не всегда имеет прогностическое значение.

Однако опухоли с метастазами более 0,2 мм обусловливают худший прогноз по сравнению с опухолями без метастазов. Иммуногистохимический метод помогает выявить скрытые микрометастазы как в лимфатических узлах, так и аспиратах костного мозга.

В 38-44% случаев РМЖ в костном мозге выявляют опухолевые клетки. С появлением современных методов молекулярной диагностики чувствительность методов выявления метастазов значительно выросла. Достижения молекулярной биологии сделали возможным распознавание отдельных опухолевых клеток в биологических образцах.

Так, по данным Cote и соавторов микрометастазы в костном мозге пациенток с РМЖ без метастазов в аксиллярных лимфатических узлах выявляли в 27 и 40% случаев рака молочной железы с позитивными аксиллярными лимфатическими узлами, а по данным Di и соавторов в 30 и 58% случаев соответственно. Cote и соавторы в своих исследованиях применяли цитокератин АЕ1 и С26/Т16-поверхностный гликопротеин.

Авторы установили корреляцию между выявлением микрометастазов и размером первичной опухоли, статусом лимфатических узлов, гистологической дифференцировкой опухоли. Тем не менее не отмечена взаимосвязь между наличием рецепторов эстрогена и прогестерона, менопаузой и наличием локального рецидива.

В последнее время широко применяют метод выявления опухолевых клеток с помощью клеточных сортеров FACSscan, а также иммуномагнитной разделительной техники. Недавно апробирована методика для идентификации биомаркеров, основанная на определении компонентов нуклеиновых кислот.

Различные способы применения полимеразной цепной реакции для амплификации геномной ДНК или с ДНК позволяют определить 1-10 раковые среди 108 нормальных ядросодержащих клеток.

Таким образом, в арсенале патологоанатомов существует большое количество очень чувствительных методов, выявляющих отдельные опухолевые клетки и их комплексы, однако их влияние на выживаемость еще спорное и требует изучения. Во многих онкологических центрах пациенткам с микрометастазами РМЖ предпочитают проводить адъювантную терапию и просят патологов в своем заключении давать информацию о наличии единичных опухолевых клеток в лимфатических узлах.

Ряд работ посвящен изучению циркулирующих опухолевых клеток в кровяном русле. Высказывается предположение о прогностическом значении этого факта. Так, D.N. Krag и соавторы выявили циркуляцию опухолевых клеток у 18 из 19 исследованных пациенток. Количество циркулирующих клеток рака резко уменьшалось через 48 ч после операции и определялось у 32% пациенток, у 30% из них циркуляцию опухолевых клеток отмечали и на 14-й день после операции.

Эти больные имели худший прогноз. В крови опухолевые клетки выявляли с помощью проточной цитометрии. Установлена корреляция между количеством опухолевых клеток в крови и микрометастазами в костном мозге, которые в свою очередь могут являться предвестником гематогенного метастазирования.

Определение сторожевого лимфатического узла

Определение метастаза РМЖ в лимфатических узлах на пути лимфооттока чрезвычайно важно для установления стадии заболевания и назначения адекватного лечения, Только гистологическое изучение удаленных лимфатических узлов позволит выявить в нем метастаз. Радикальная мастэктомия и квадрантэктомия всегда сопровождаются лимфаденэктомией.

Но расширенная лимфаденэктомия увеличивает побочные действия после операции и повышает стоимость лечения. Применение лимфаденэктомии в нужном месте и необходимом объеме особенно важно в странах с большим удельным весом ранних стадий рака молочной железы. Так, в США только у 30% пациенток с РМЖ выявляют метастазы в лимфатических узлах.

Во многих странах Европы РМЖ T1N0V0 в последние годы составляет почти 80% всех случаев рака молочной железы. Поэтому решение вопроса о целесообразности применения лимфодиссекции в каждом конкретном случае актуально. К тому же исследование ближайшего к опухоли лимфатического узла на пути лимфооттока позволит патологоанатому фокусировать внимание на детальном исследовании 1-2 узла, выявить микромстастазы и правильно установить стадию заболевания.

Идея о нахождении лимфатического узла, который первым поражается метастазом, с помощью метки появилась в 1930-е годы. В 1960-х годы установили наличие первого и второго уровней лимфооттока. Результаты исследования M.V. Cabanas и соавторов карциномы полового члена (1977) обусловили вывод, что исследование биопсии первого (сторожевого) лимфатического узла на пути оттока лимфы от опухоли позволит решить вопрос о необходимости лимфодиссекции всей группы лимфатических узлов.

Интересно, что в начале исследователи сталкивались с некоторыми трудностями в проведении операции по выявлению сторожевого лимфатического узла, и только после популяризации этого метода и многочисленных тренировок подобные операции стали традиционными при РМЖ и меланоме.

Пограничные (сторожевые) лимфатические узлы выявляют с помощью красителя, контрастной радиографической или радиоактивной метки.

Техника этой операции состоит в том, что краситель или радиоактивная метка с помощью инъекции вводится в ткань вокруг опухоли на 3, 6, 9, 12 ч. Через несколько минут выполняют разрез в области лимфатических сосудов и, разъединяя ткани тупым путем, находят окрашенный лимфатический узел, а затем его удаляют.

Считается, что необходимо выполнить не менее 50 операций для приобретения нужного опыта, так как размозжение большого количества тканей в процессе поиска сторожевого лимфатического узла приведет к нарушению регионарного лимфатического тока и отеку верхней конечности.

К тому же краситель не поможет выявить сторожевой лимфатический узел, находящийся за пределами разреза в подмышечной области. Дренаж лимфы от молочной железы осуществляется не только в подмышечные лимфатические узлы, но и во внутригрудные, подключичные, надключичные, к тому же не всегда на стороне нахождения опухоли. В 32% случаев метастазы выявляют во внутригрудных лимфатических узлах, в 20% - надключичных и подключичных и в 85% - аксиллярных. Поэтому использование радиоактивной метки более предпочтительно.

Хирург вводит радиоактивное вещество вокруг опухоли и ждет от 30 мин до 8 ч в зависимости от метки. Затем сканирует все потенциальные группы лимфатических узлов и маркирует их. Небольшие разрезы над горячими пятнами и разделение тупым путем тканей позволяет выявить сторожевой лимфатический узел.

Техника использования радиоактивной метки позволяет уменьшить операционный разрез и диссекцию тканей, в то же время идентифицировать пограничные узлы, расположенные вне обычного бассейна регионарного лимфооттока.

Наибольшее количество неудачных операций отмечали у пациенток в возрасте старше 50 лет с медиальным расположением РМЖ. Увеличение объема вводимой метки позволяло снизить вероятность неудачных операций. В случаях когда горячие точки не определяются, обязательно показана лимфаденэктомия.

В среднем в 6% случаев пограничные лимфатические узлы выявляют вне подмышечной области и в 8% - вне первого уровня лимфатических узлов.

Общая точность предсказания статуса лимфатических узлов по исследованию сторожевого узла составляет в среднем 96%, а чувствительность - 93%. Следовательно, около 7% случаев отмечают ложнонегативные пограничные лимфатические узлы.

Часто только пограничные лимфатические узлы содержат метастазы (48%).

Горячее пятно выявляли с помощью гамма-датчика. В исследование участвовали 11 хирургов различных медицинских центров, включая 443 пациентки. У всех больных после биопсии сторожевого узла проводили лимфаденэктомию.

Результаты исследования показали, что точность метода сторожевого лимфатического узла составила 97%, специфичность - 100%. В 8% случаев пограничный узел находился вне подмышечной области и в 11 % - до первого уровня аксиллярных лимфатических узлов.

В условиях все более широкого исследования сторожевого лимфатического узла с помощью радиоактивной метки возникает вопрос о мерах предосторожности в работе патологоанатома, исследующего препарат молочной железы, и медперсонала.

Считается, что такое исследование безопасно, так как излучение сопоставимо с фоновым. Тем не менее беременные сотрудницы должны быть отстранены от работы с этими препаратами, а также от ухода за больными. При использовании технеция-99м радиоактивный фон нормализуется в течение суток.

Поэтому необходимо соблюдать следующие меры предосторожности:

Обращаться с препаратом молочной железы как можно меньше в первое время доставки в лабораторию;
фиксацию препарата проводить в течение 24 ч в отдаленном месте;
обязательно мыть тару, в которой был доставлен препарат.

Патологоанатомическое исследование сторожевого (пограничного) лимфатического узла

Сторожевые лимфатические узлы, поступившие на исследование в патологоапатомическую лабораторию, должны быть маркированы, в направлении (в целях безопасности персонала лаборатории) указывают радиоактивное вещество, примененное для метки.

Пограничный лимфатический узел необходимо исследовать полностью, так как исследование только половины лимфатического узла не выявляет 20% метастазов. Лимфатический узел разрезают полностью с интервалом 2 мм и готовят гистологические препараты.

Клиническое значение исследования серийных срезов и применение иммуногистохимического исследования с цитокератинами остается еще недоказанным и не является обязательным, хотя позволяет выявить микрометастазы.

Не рекомендуется также проводить исследование замороженного среза сторожевого лимфатического узла, так как считается, что часть ткан и будет безвозвратно потеряна на ноже криостата. Целесообразней проводить цитологическое исследование мазков или отпечатков срезов лимфатического узла. Цитологическая техника позволяет определить около 65% метастатических сторожевых лимфатических узлов.

В патологоанатомическом заключении должно быть указано общее количество исследованных лимфатических узлов, из них - количество лимфатических узлов с метастазами. Необходимо также отдельно описать состояние сторожевого лимфатического узла.

Определение Ноттингемского прогностического индекса

Большинство исследователей пришли к выводу, что совокупность данных о размере опухоли, статусе лимфатических узлов и степени гистологической дифференцировки важны для разделения пациентов на группы хорошего, среднего и плохого клинического прогноза заболевания.

Расчет Ноттингемского прогностического индекса (НПИ) производят следующим образом (Galea et al. Breast Cancer Res. Treat. 1992; 22: 207-219).

НПИ = 0,2 x размер опухоли (см) + стадирование лимфатических узлов по признаку наличия метастаза (1-3 балов) + G (гистологическая дифференцировка рака, 1-3 балла)

НПИ менее 3,4 - группа хорошего прогноза (около 29% всех случаев рака молочной железы, 15-летняя выживаемость - 80%).

НПИ 3,4-5,4 - группа среднего прогноза (около 54% всех случаев РМЖ, 15-летняя выживаемость - 42%).

НПИ более 5,4 - группа плохого прогноза (около 17% всех случаев РМЖ, 15-летняя выживаемость - 13%).

Стадирование лимфатических узлов по признаку наличия метастаза

Существует два способа стадирования статуса лимфатических узлов. Первый способ предложен раньше и считается классическим.

Классический способ стадирования лимфатических узлов: метастазы в лимфатических узлах не определяют - 1 балл

Выявлены метастазы:

В проксимальных аксиллярных лимфатических узлах - 2 балла
в подключичных, надключичных или внутригрудных - 2 балла
в нескольких группах лимфатических узлов - 3 балла
в дистальных аксиллярных лимфатических узлах - 3 балла

Второй способ более простой и широко используется в практике, так как не всегда хирург маркирует лимфатические узлы, а исследование немаркированных препаратом лимфатических узлов не позволяет разделить их на анатомические группы.

Метастазы в лимфатических узлах не определяют 1 балл.

При выявлении метастазов:

При некоторых видах лимфомы одним из первых этапов лечения становится операция по удалению лимфатических узлов. В зависимости от назначения, лимфаденэктомия бывает полной (расширенной) или радикальной. Последняя часто используется в диагностических целях, позволяя получить максимум информации о причине и виде опухоли.

Лимфатическая система человека имеет сложное строение. В нее входят внутренние органы, разветвленная сеть сосудов и несколько групп лимфоузлов.

Условно выделяются три большие группы:

• висцеральные (около внутренних органов и тканей);
• париентальные (располагаются рядом с головой, шеей и соприкасаются с опорно-двигательным аппаратом);
• смешанные (их задача заключается в объединении упомянутых органов лимфатический системы).

В организме человека насчитывается до 150 групп лимфатических узлов.

Наиболее крупные конгломерации:

1. Головы. Контролируют отток лимфатической жидкости с кожи и органов головы, задней части шеи. В группу включены глубокие и поверхностные узлы за ушами, в области висков и темени, подчелюстные и теменные.
2. Шейные. Располагаются рядом с яремной веной, над ключицей и за гортанью. Регулируют очищение лимфы из носоглотки, среднего уха, щитовидной железы.
3. Подмышечные. Разделяют на 6 отдельных групп, которые взаимосвязаны с нервными окончаниями, крупными кровеносными сосудами. Очищают потоки лимфы от молочных желез, органов средостения и пищевода.
4. Внутригрудные. Включают лимфоузлы переднего, заднего и среднего средостения, контролируют потоки лимфы с органов грудной клетки (сердце, легкие, бронхи, желудок).
5. Паховые. Залегают вдоль бедренной артерии, принимая лимфатическую жидкость от половых органов и мочеполовой системы. Сюда относятся подколенные узлы, контролирующие процесс кровообращения в нижних конечностях.
6. Брюшные. В группу входит большое количество узлов, залегающих вдоль разветвлений брюшной аорты, печеночной и воротной вены. Они получают лимфу со всей поверхности толстого и тонкого кишечника, печени, селезенки, поджелудочной железы.

Основная функция лимфоузлов – производство лимфоцитов. Эти кровяные клетки отвечают за иммунную защиту человека, останавливают распространение опасных инфекций. При протекании лимфы сквозь лимфоузлы происходит процесс ее очищения и обезвреживания, а микроорганизмы остаются и нейтрализуются в полости узла. Поэтому при онкологии они первыми сталкиваются со злокачественными клетками, сигнализируя об опасности воспалением, болью, увеличением объема.

Что такое лимфаденэктомия и какова ее цель?

Лимфаденэктомия или лимфодиссекция – это оперативное вмешательство, направленное на удаление лимфатических узлов. Оно протекает как стандартная хирургическая операция под общей анестезией, требует рассечения подкожного слоя и выделения пораженного онкологией звена лимфосистемы. Но большинство онкологов относят процедуру к диагностическим методам, которые не влияют на качество жизни и прогноз выживаемости для больного.

Подобная операция по удалению лимфоузлов имеет следующие цели:

• забор качественного биоматериала для дальнейшего исследования;
• получение информации о состоянии тканей и органов возле злокачественной опухоли;
• определение степени метастазирования.

При некоторых стадиях лимфомы удаление лимфоузлов позволяет замедлить развитие заболевания, улучшает прогнозы при последующей химиотерапии и лучевой терапии. Известный онколог Дональд Мортон обнаружил, что при многих видах рака первые метастазы поступают в ближний узел, получивший название «сторожевого». Во время процедуры его необходимо обнаружить с помощью специальных красителей, указывающих на направление потока лимфы. После удаления он поступает для исследования, а процесс распространения метастазов останавливается.

Такая процедура проводится в сочетании с операцией по удалению основной опухоли. При раке молочной железы на 1–2 стадии это позволяет излечить до 60% женщин без дополнительных препаратов.

Показания к лимфаденэктомии

В большинстве случаев причины удаления лимфоузлов – появление опухоли или метастазов. Полученный материал тщательно исследуется в лаборатории, позволяя узнать тип клеток, их структуру, оценить риск для пациента. На его основе составляется эффективный план дальнейшего лечения, позволяющий победить рак лимфатической системы.

Показаниями для проведения хирургической процедуры являются:

• злокачественные новообразования различной локализации;
• метастазирование на отдельных стадиях развития онкологического процесса;
• подозрение на метастазы или опухоли в органах брюшной полости, кишечнике, забрюшинном пространстве и т.д.;
• рак носоглотки, легких;
• саркома костной ткани;
• удаление лимфатических узлов при нагноении.

Удаление лимфоузлов эффективно на ранней стадии лимфомы Ходжкина. При отсутствии отдаленных метастазов у каждого второго больного наблюдается длительная ремиссия.

Противопоказания

Операция по удалению лимфоузлов в большинстве случаев является полостной, не отличается от стандартного хирургического вмешательства.

Поэтому имеет следующие общепринятые противопоказания к проведению:

• разрастание опухоли с вовлечением сердца, аорты, коронарных сосудов;
• множественные метастазы с поражением нескольких групп лимфатических узлов;
• состояние после инсульта;
• почечная или печеночная недостаточность;
• тяжелые патологии сердца.

При таких патологиях больному противопоказана общая анестезия. К тому же осложнения после удаления лимфоузлов могут сильно усугубить общее состояние.

Удаление лимфоузлов при раке

1. . Удаление лимфоузлов молочной железы проводится во время операции мастэктомии. Еще несколько лет назад врачи рекомендовали проводить диссекцию как минимум 10 узлов, расположенных в непосредственной близости от груди. На сегодняшний день на 2 стадии карциномы рекомендуется иссечение только «сторожевого» узла, который дает полную информацию о характере болезни и необходимости применения химиотерапии.
2. . При раке щитовидной железы процедура удаления проводится только в крайних случаях, если воспаленный узел мешает прохождению пищи или нормальному дыханию. Показаниями является подозрение на высокую степень агрессивности заболевания. При папиллярном виде рака операция позволяет на 50–60% снизить риск рецидива. Поэтому все лимфоузлы после удаления щитовидной железы отправляются на гистологию для дальнейшего исследования.
3. Головы и шеи. Биопсия после удаления лимфоузлов шеи – наиболее распространенный вид лимфаденэктомии при онкологии. Эта область чаще подвергается метастазированию при раке легких, щитовидной железы, головного мозга или гортани. Они расположены близко к поверхности кожи, поэтому операция проходит быстро с минимальными осложнениями для пациента.
4. . При раке языка и ротовой полости метастазирование начинается на 3–4 стадии. При этом виде онкологии рекомендуется удаление лимфоузла под челюстью, который становится «сторожевым» при распространении раковых клеток с лимфой. Это позволяет уменьшить риск дальнейших осложнений, но не помогает в лечении основного заболевания: последние клинические исследования доказали, что 43–45% пациентов с раком языка имеют метастазы только в ротовой полости.
5. и . При правильной диагностике рак гортани отлично поддается лечению. Поэтому во время проведения ларингэктомии одновременно с иссечением пораженных голосовых связок рекомендуется удаление подчелюстного лимфоузла для гистологии. Это дает полную информацию о характере опухоли и позволяет врачам подобрать наиболее эффективный протокол для химиотерапии.
6. При . При этом виде онкологического заболевания наблюдается высокий риск метастазирования в мягкие ткани ротовой полости, язык, гортань пациента уже на 2 стадии. Поэтому во время удаления основной опухоли ставится вопрос о полном удалении группы регионарных лимфатических узлов. Многие специалисты настойчиво рекомендуют проводить полную лимфаденэктомию даже при отсутствии признаков воспаления.
7. . У пациенток на 2 и 3 стадии зачастую наблюдается воспаление лимфоузлов, способное сильно осложнить лечение. Многие онкологи используют метод, предусматривающий полное удаление подвздошных лимфоузлов после проведения курса лучевой терапии. Операция экстраперитонеальной лимфаденэктомии наиболее эффективна на стадиях T2N1M0 и T3N1M0, дает прогноз пятилетней выживаемости на уровне 80,1% и 52,9% соответственно.
8. При . Патология характеризуется высокой степенью агрессивности опухоли на ранних стадиях болезни. Большинство метастазов диагностируется в регионарных узлах малого таза и брюшины. Поэтому нередко рекомендуется удаление лимфоузла в паху для проведения гистологического анализа клеток. После подтверждения диагноза врач может порекомендовать повторную операцию с полным иссечением группы звеньев лимфатической системы для снижения риска рецидива.
9. При . Рекомендуется удаление забрюшинных лимфоузлов, расположенных между почкой и мочеточником. При операции врачам необходимо соблюдать особую осторожность: на этом участке возникает риск поражения нервных окончаний, регулирующих половую функцию мужчины. Хирургическое вмешательство эффективно на 1–3 стадии.
10. При . Процедура проводится при радикальной вагинэктомии. Врачи одновременно проводят удаление паховых лимфоузлов и пораженного органа, осуществляют , матки и яичников. Это значительно снижает риск дальнейшего распространения патологического процесса на прямую кишку больного.
11. . При оперируемой форме рака простаты онкологи настоятельно рекомендуют удаление тазовых лимфоузлов. В сочетании с лучевой терапией и химиотерапией способ повышает прогнозы на пятилетнюю выживаемость до 50% и десятилетнюю до 35–40%.
12. . Для диагностики опухоли часто рекомендуется удаление надключичного лимфоузла. В 90% случаев он выполняет роль сторожевого, участвуя в дальнейшем распространении злокачественных клеток.
13. . Происходит поражение подчелюстных и углочелюстных лимфатических узлов в непосредственной близости от гортани и щитовидной железы. Иссечение позволяет уменьшить боль при воспалении жевательных мышц, возвращая способность нормально разговаривать и принимать пищу.
14. . При карциноме желудка метастазирование происходит на 3 стадии с поражением лимфоузлов, расположенных между сальниками. Нередко признаки воспаления обнаруживаются в левой подключичной области, брюшине, с вовлечением парааортальной группы звеньев лимфосистемы.
15. . При раке толстой кишки шансы на выживаемость заметно увеличиваются, если проводится удаление брюшинных лимфоузлов на 2–3 стадии.
16. . При этом виде рака отдаленные метастазы в лимфатической системе образуются на поздних стадиях и указывают на ухудшение ситуации. Удаление воспаленных лимфоузлов не влияет на качество и продолжительность жизни, поэтому проведение оправдано только для гистологии.
17. и . При заболевании часто диагностируется поражение лимфоузлов в воротах печени. Их удаление рекомендуется только при нарушении оттока желчи, которое заметно ухудшает самочувствие больного.
18. При . В 95% случаев костный рак является вторичным, развивается на фоне онкологических процессов во внутренних органах и системах. В этой ситуации удаление лимфоузлов используется редко, а основное лечение приходится на химиотерапию и лучевую терапию.
19. При . При раке кожных покровов врачам легко получить биоматериал для проведения гистологии. Если диагностирована меланома, злокачественные клетки распространяются по кровеносной системе, поражая кости и мышцы человека. Удаление метастаза в лимфоузлах не имеет смысла.
20. . При поражении органа возможно дальнейшее распространение заболевания по лимфосистеме. Поэтому удаление лимфоузлов при онкологии производится одновременно с иссечением первичной опухоли.
21. . Этот орган является частью лимфатической системы человека, поэтому часто сопровождается поражением групп лимфоузлов в забрюшинном пространстве. Врачи обходятся без оперативного вмешательства, предпочитая химиотерапию.
22. а. Возникает опасность раннего метастазирования в печень, легкие и молочную железу. Поэтому практикуется удаление лимфоузлов под мышкой для улучшения прогноза и проведения дополнительного исследования пораженных тканей.
23. . Для лимфосаркомы характерно поражение периферических узлов в любой части организма, нарушение оттока лимфы, появление отека конечностей, лица, шеи. Проведение операции целесообразно только для забора биоматериала.
24. . Чаще всего при остром лейкозе узлы на шее практически не увеличиваются в размере, но сливаются в группы. Удаление подмышечных лимфоузлов не рекомендуется: при эффективном лечении нормализуется отток лимфы, диаметр образования уменьшается.
25. При . Заболевание связано с поражением всех частей лимфосистемы. Для нее характерно одновременное увеличение большой группы в паховой области, под мышками или на шее. Удаление не гарантирует выздоровления.

Виды операций

Хирурги проводят удаление лимфоузлов двумя способами:

1. Выборочно – вокруг опухоли удаляются все лимфатические узлы для дальнейшей гистологии.
2. Удаляется только один «сторожевой» лимфоузел.

Выделяется несколько видов лимфаденэктомии, которые применяются при лечении и диагностике раковых заболеваний:

1. Шейная. Рекомендуется для иссечения воспаленных лимфатических узлов при опухолях слюнных желез, раке гортани и носоглотки. Ее проводят при необходимости получения биоматериала на участках лимфосистемы в области щитовидной железы.
2. Парааортальная. Нередко отдаленные метастазы поражают крупные вены в брюшине, малом тазу, область средостения, прорастая в коронарную аорту. Операция позволяет получить информацию о распространении заболевания, помогает подобрать правильное лечение при раке молочных желез, шейки матки или яичника. Ее нередко назначают при опухолях в кишечнике больного.
3. Пахово-бедренная. Этот вид вмешательства носит название «метода Дюкена». Его рекомендуют при необходимости выявления метастазов при раке яичек, яичников, мочеполовой системы. Во многих случаях он является диагностическим при сильном распространении новообразования в малом тазу.
4. Забрюшинная. Используется при поражении половых желез, придатков. Зачастую применяется для удаления лимфоузлов после проведенного курса полихимиотерапии: она позволяет специалистам узнать, настолько эффективная была подобрана схема лечения.
5. Регионарная. Ее проведение рекомендуется при необходимости комплексного обследования и диагностике многих видов онкологии: меланоме, раке головного или костного мозга, опухолях в легких или бронхах, новообразованиях в пищеводе или желудке.

При некоторых видах онкологии на 1 или 2 стадии врач удаляет только «сторожевой» лимфатический узел. После подтверждения злокачественных клеток может приниматься решение о необходимости дальнейшего иссечения оставшейся группы лимфоузлов, операции на пораженном опухолью внутреннем органе. Если метастазы не обнаружены, онкологи зачастую ограничиваются лишь несколькими курсами химиотерапии.

Подготовка к операции

Лимфаденэктомия предусматривает введение общего наркоза, поэтому пациент проходит тщательный осмотр кардиолога, терапевта, онколога. Кроме стандартных анализов крови и мочи, необходима кардиограмма, подтверждающая отсутствие противопоказаний. Иногда рекомендуется очищающая диета. При наличии хронических заболеваний лучше заранее обсудить с анестезиологом их прием. К примеру, использование аспирина может стать причиной сильного кровотечения.

Ход проведения операции

В среднем лимфаденэктомия занимает 45–60 минут. После подготовки больного и введения общего наркоза хирург надрезает кожу и подкожный слой над местом расположения узла. С помощью скальпеля происходит иссечение необходимого фрагмента. При необходимости врач берет на гистологию ткани органов или кости. После удаления лимфоузлов и всех манипуляций рана ушивается с установкой дренажа.

Стоимость операции

Цена за проведение лимфаденэктомии зависит от многих факторов:

• выбор между лапароскопией или полостной операцией;
• квалификация специалиста;
• продолжительность и уровень сложности;
• необходимость дополнительной гистологии во время операции.

Наиболее «бюджетным» вариантом является шейная лимфаденэктомия, при которой удаление лимфоузла и забор патологический тканей проводится под местной анестезией (от 5000–6000 рублей).

Стоимость остальных методик зависит от сложности:

1. Пахово-подвздошная – от 25000 до 65000 рублей.
2. Забрюшинная – от 17000 рублей.
3. Парааортальная – от 25000 до 350000 рублей (при удалении органов и опухолей).
4. Операция методом Крайля на шее – до 90000 рублей.
5. Операция Дюкена в пахово-бедренной зоне – до 105000 рублей.

Цена может возрастать при необходимости дополнительного привлечения сосудистого или торакального хирурга.

Исследования относительно необходимости удаления лимфатических узлов

В последние годы постоянно разрабатываются новые методики лимфаденэктомии, улучшается качество процедуры. Но остается открытым вопрос: насколько эффективна и полезна операция как способ лечения рака? На деле не существует научно обоснованных данных об увеличении продолжительности или качества жизни после удаления лимфоузлов. Поэтому все чаще онкологи стараются ограничиться иссечением «сторожевого» узла для биопсии, устраняя метастазы с помощью курса химиотерапии.

Осложнения после удаления лимфоузлов шейной, паховой и подмышечной области

После операции по удалению лимфоузлов организму требуется время на реабилитацию, поэтому может наблюдаться отечность, слабость, длительное воспаление и нагноение хирургических ран.

Среди осложнений, с которыми нередко сталкиваются пациенты при операции в области шеи:

• повреждение нервных окончаний;
• изменение тембра голоса;
• осиплость;
• кровотечение.

После удаления лимфоузлов под мышкой могут наблюдаться:

• изменение сердечного ритма (аритмия);
• сильный отек;
• слабость в руках, тремор;
• вздутие вен и флебит;
• головные боли;
• повышение температуры.

Удаление матки, яичников и лимфоузлов в области паха чревато следующими осложнениями:

• отек нижних конечностей;
• боли в ногах;
• лимфостаз;
• появление сосудистой сетки;
• усталость при минимальной физической нагрузке.

При заживлении пациенты длительное время испытывают дискомфорт и боли после удаления лимфоузлов. На фоне ослабления лимфатической системы падает иммунитет, возникают частые простуды и ОРВИ.

Лимфедема после удаления лимфоузлов

Одним из наиболее тяжелых осложнений после удаления лимфоузлов является лимфедема. Это состояние, при котором в конечности скапливается большое количество жидкости. При этом нарушается венозный отток и питание мягких тканей, возникает повышенное давление на кости и суставы.

• умеренные занятия физкультурой;
• соблюдение специальной диеты;
• курс пневмокомпрессии;
• лечебный массаж.

При отсутствии эффекта проводится повторная операция с подшиванием лимфатических сосудов к кровеносным венам.

Реабилитационный период после лимфаденэктомии

Последствия удаления лимфоузлов будут менее выраженными, если во время реабилитации придерживаться следующих правил:

• до заживления ран воздерживаться от любой нагрузки на прооперированный участок;
• использовать для перевязки конечностей эластичный бинт;
• ежедневно проводить легкий самомассаж для улучшения микроциркуляции;
• отказаться от принятия лежачей ванны.

В период реабилитации необходимо снизить употребление соленых продуктов, которые провоцируют задержку жидкости в тканях. Для ускорения заживления ран необходимо исключить пребывание под лучами солнца, посещать физиопроцедуры.