Слайдшоу Язвенный колит – наглядно о хирургической операции. Неспецифический язвенный колит (НЯК)

Введение

В данной статье предоставлена информация о хирургических операциях, рекомендованных при лечении язвенного колита.

Как работает пищеварительная система

Чтобы иметь представление об операциях при язвенном колите, нужно понимать, как работает пищеварительная система человека. Желудочно-кишечный (или пищеварительный) трактпредставляет собой своеобразную трубку, проходящую от ротовой полости до анального отверстия.

Основная задача желудочно-кишечного тракта – перерабатывать пищу для последующего всасывания полезных веществ организмом. Этот процесс начинается с момента пережевывания и проглатывания пищи, которая затем спускается по пищеводу в желудок, где далее переваривается желудочными соками до кашеобразной консистенции.

Затем частично переваренная пища отправляется из желудка в тонкий кишечник. Здесь происходит дальнейший процесс переваривания для того, чтобы питательные вещества всасывались в кровь через стенки кишечника.

Жидкости и непереваренная пища, составляющие отходы жизнедеятельности, проходят из подвздошной кишки в толстую кишку. Толстая кишка, образуемая ободочной и прямой кишкой, состоит из четырех отделов: восходящая ободочная кишка, поперечно-ободочная кишка, нисходящая ободочная кишка и сигмовидная кишка, соединенная с прямой кишкой. В ободочной кишке происходит всасывание жидкости, а остатки образуют каловые массы (фекалии). Они накапливаются в нижнем отделе и в прямой кишке и выводятся из организма посредством испражнения.

Как язвенный колит влияет на пищеварительный тракт?

Язвенный колит вызывает воспаление и язвы самого внутреннего слоя толстой кишки - слизистой оболочки. Язвы могут кровоточить или гноиться. Кровь и гной примешиваются к фекальным массам и обнаруживаются невооруженным взглядом. При воспалении и раздражении кишка хуже всасывает жидкость и держит каловые массы. Также выделяется намного больше, чем в норме, слизи, которая в нормальных условиях служит естественной смазкой. Это приводит к более частому и жидкому стулу, в том числе в ночное время. Учащенный и/или жидкий стул называется медицинским термином диарея . Другими распространенными симптомами язвенного колита являются спазмы в животе, примесь слизи в стуле, повышенная утомляемость, слабость и снижение веса. При большой потере крови может развиться анемия (состояние, характеризующееся уменьшением числа эритроцитов в крови), которая также вызывает утомляемость и слабость.

В некоторых случаях язвенный колит поражает только прямую кишку, и такое заболевание называется проктит или дистальный колит. Язвенный колит может поражать и всю ободочную кишку, тогда это уже панколит.

Язвенный колит - хроническое заболевание. Это означает, что болезнь не излечивается медикаментозными методами, воспалительный процесс может «гаситься» - заболевание будет находиться в фазе ремиссии - и «вспыхивать» вновь (обострение, атака, вспышка) периодически в течение всей жизни пациента. В период ремиссии пациент может не ощущать никаких признаков заболевания. Частота обострений различается у разных пациентов. У части пациентов первая или очередная атака принимает затяжной характер без наступления периода ремиссии. Контролировать воспалительный процесс при язвенном колите возможно медикаментозно, а при неэффективности медикаментозных средств прибегают к оперативному вмешательству.

Когда необходимо хирургическое вмешательство?

За последние годы средства терапевтического (медикаментозного) лечения ВЗК значительно улучшились, и сегодня ассортимент лекарств от язвенного колита существенно расширился. Несмотря на это, каждому четвертому пациенту с язвенным колитом рано или поздно придется перенести оперативное вмешательство. В какой-то степени это зависит от тяжести заболевания. Пациентам с заболеванием в форме проктита операция требуется реже, а вот в случае панколита (когда толстая кишка воспалена на всем протяжении) она необходима чаще.

Наиболее распространенными причинами хирургического вмешательства являются:

• Отсутствие результатов длительного терапевтического лечения
  Язвенный колит обычно хорошо поддается консервативному лечению, но иногда не удается контролировать выраженность и распространение воспаления. Если пациент испытывает часто повторяющиеся вспышки заболевания, сопровождаемые тяжелыми симптомами, или постоянные симптомы, затрудняющие повседневную жизнь, возможно, следует подумать об операции.
• Экстренные случаи
  Оперативное вмешательство иногда рекомендуется пациентам с такими серьезными острыми симптомами, как тяжелая диарея, сопровождающаяся кровотечением, обезвоживание и высокая температура, которые не поддаются медикаментозному лечению даже в больнице. Экстренные операции также могут потребоваться при редких осложнениях, например, при токсическом мегаколоне (тяжелейшее состояние кишечника) или перфорации (т.е. при появлении отверстия или разрыва в стенке кишки).
• Рак толстой кишки
  Язвенный колит не является онкологическим заболеванием. Однако если пациент перенес тяжелую форму язвенного колита всей или большей части ободочной кишки в течение периода 8-10 лет, риск развития рака кишечника возрастает. Чтобы следить за состоянием пациента, регулярно проводится колоноскопия (обследование толстой кишки с помощью эндоскопа – длинного гибкого зонда с камерой на одном конце). Если обнаружится наличие раковой опухоли, потребуется оперативное вмешательство. Для подробной информации обратитесь к статье «Рак кишечника и ВЗК».

Какие самые распространенные операции?

Ниже описаны типичные операции, которые выполняются при язвенном колите.

Проктоколэктомия с илеостомой

При этой операции удаляется вся ободочная кишка, прямая кишка и анальный канал. Затем хирург выводит конец тонкой кишки через отверстие в брюшной полости, это называется илеостома. Для того, чтобы собрать отходы жизнедеятельности, к отверстию прикрепляется внешний калоприемник, который можно опорожнять или менять при необходимости. (См. подробную информацию о калоприемниках ниже)

Восстановительная проктоколэктомия с формированием подвздошно-анального резервуара

Эта операция также называется операцией по формированию тонкокишечного резервуара с илеоанальным анастомозом.

Обычно требуется провести две операции. Во время первой и основной операции хирург удаляет всю ободочную и прямую кишку, но оставляет анус. Затем формируется резервуар из подвздошной кишки (которая является нижним отделом тонкой кишки), который присоединяется к анальному отверстию. После этого получившуюся «петлю» из тонкой кишки выводят через отверстие в брюшной полости, формируя временную илеостому. Это позволяет собирать отходы жизнедеятельности в калоприемник, пока сформированный резервуар не заживет (процесс заживления занимает обычно около трех месяцев). Временную илеостому затем зашивают во время второй операции. Главным преимуществом формирования резервуара является то, что фекалии по-прежнему проходят через анальное отверстие, хотя и несколько чаще. Многие пациенты со сформированным резервуаром испражняются до шести раз в день и еще один или два раза ночью.

Колэктомия с подвздошно-ректальным анастомозом

Этот вид хирургического вмешательства менее распространен, т.к. он подходит лишь небольшой части пациентов с язвенным колитом. При этой операции удаляется ободочная кишка, но вместо формирования илеостомы, хирург соединяет конец тонкой кишки непосредственно с прямой кишкой. Таким образом, избегают необходимости формирования илеостомы. Однако проведение этой операции рекомендовано, только если воспаление в прямой кишке незначительное или отсутствует и если в долгосрочной перспективе отсутствует риск развития рака прямой кишки.

Колэктомия с илеостомой

Во время проведения экстренной операции при язвенном колите, когда состояние пациента не позволяет проведение сложных операций, как первый этап хирургического лечения, может быть сделана колэктомия с формированием илеостомы. Во время этой операции хирург удаляет ободочную кишку, но оставляет прямую кишку. Затем, как и во время проктоколэктомии, хирург выводит конец тонкой кишки через отверстие в брюшной полости, формируя илеостому, и, для того, чтобы собрать отходы жизнедеятельности, в отверстии размещается внешний калоприемник. Эта илеостома может быть как временной, так и постоянной.

Верхнюю часть прямой кишки либо закрывают, либо выводят наружу к другому временному калоприемнику, который необходим из-за того, что прямая кишка может еще какое-то время выделять слизь. После операции, как правило, назначается местное лечение остаточного воспаления в прямой кишке противовоспалительными средствами.

В зависимости от индивидуального состояния пациента, за послеоперационной реабилитацией может следовать операция по формированию подвздошного резервуара, как это описывалось выше. В этом случае удаляется прямая кишка и из подвздошной кишки (нижнего отдела тонкой кишки) формируется резервуар, присоединяемый к анальному отверстию. Альтернативой формированию подвздошного резервуара является постоянная илеостома.

Калоприемники

Как описывалось выше, иногда во время операций при язвенном колите кишку выводят к поверхности брюшной полости и делают отверстие для того, чтобы отходы жизнедеятельности (фекалии) выходили не через анальное отверстие, а в калоприемник. Поскольку наружу выводится подвздошная кишка, и ее конец присоединяется к отверстию, такая процедура называется формированием илеостомы. Во время операций при других заболеваниях, например, при болезни Крона, наружу выводится толстая кишка и аналогично присоединяется к отверстию, и это называется колостомия. В обоих случаях отверстие называется стомой.

Большинство стом розовато-красного цвета размером не более диаметра 5-рублевой монетки. Поскольку тонкая кишка содержит жидкость, которая может раздражать кожу, при илеостоме формируют небольшую трубку из соединительной ткани, длиной в 2-3 см. В зависимости от вида калоприемника, при наличии илеостомы его нужно опорожнять 4-6 раз в день и менять дважды в неделю.

Лапароскопия

Сегодня многие из описанных выше операций, например, операция по формированию подвздошного резервуара, могут быть осуществлены при помощи лапароскопического доступа, при котором минимизируется травматизация передней брюшной стенки. Вместо того, чтобы сделать один большой надрез передней брюшной стенки, хирург делает 4-5 маленьких надреза, каждый длиной примерно в 1 см. Сквозь эти надрезы вставляются небольшие трубки и вводится безопасный газ для создания пространства в брюшной полости. Лапароскоп, тонкая трубка с линзами и камерой, используется для вывода изображения из брюшной полости на экран в операционной. Через надрезы также помещаются небольшие хирургические инструменты, которыми хирург может манипулировать под визуальным контролем изображения на экране. Удаление отдела кишки проводятся через более крупные надрезы.

Лапароскопические операции занимают больше времени, чем открытые, но в то же время, они имеют ряд преимуществ, таких как:

1. Меньшее количество болезненных ощущений после операции
2. Меньшее количество рубцов
3. Более короткий период реабилитации – например, пациент начинает раньше есть и пить
4. Уменьшение риска послеоперационных осложнений (развитие инфекции раны или формирование послеоперационных грыж)
5. Более короткий период пребывания в больнице

Однако лапароскопия доступна не во всех больницах и ее не всегда возможно выполнить, если пациент уже перенес другие операции на брюшной полости.

Существуют ли риски при операции?

При лечении язвенного колита всегда необходимо учитывать индивидуальные особенности пациента, в этой связи соотношение польза/риск одного и того же вида лечения будут разными для разных людей. Именно лечащий врач должен помочь принять соответствующее решение для каждого пациента.

Операции при язвенном колите, как и все операции, повлекут за собой общие риски, например, связанные с общим наркозом. Также есть небольшой риск возникновения осложнений, таких, как инфекции. Отдельные операции влекут за собой и другие риски: так, анастомоз (соединение, например подвздошной и прямой кишок) или подвздошный резервуар может протечь. Спайки, рубцовые тяжи, образующиеся при заживании, могут скрутить кишку. При наличии резервуара может развиться резервуарит (син. «паушит») (воспаление резервуара), который нужно лечить с помощью антибиотиков.

Какие преимущества имеет оперативное вмешательство?

В отличие от болезни Крона, язвенный колит не возвращается после удаления ободочной кишки, то есть, от него можно «вылечиться» путем полного удаления пораженного органа. Для пациента это будет означать:

• Пациент перестает испытывать боль, связанную с воспалением толстой кишки
• Избавление от таких симптомов, как диарея, ночной стул, интоксикация и анемия
• Возможность отказаться от лекарств
• Возможность жить полной жизнью

Привыкание к стоме и калоприемнику происходит не сразу и достаточно трудно. Однако многие пациенты отмечают, что после операции качество их жизни заметно улучшается.

Что пациент может ожидать перед операцией?

Если операция является плановой, необходимо обсудить с врачом все этапы подготовки к операции. Перед операцией важно находиться в настолько лучшей физической форме, насколько это возможно. Поэтому, если Вы страдаете от тяжелого дефицита веса, Вам могут рекомендовать принимать специальные питательные смеси. Также рекомендуется бросить курить.

Подготовительные процедуры варьируются в зависимости от больницы, однако, скорее всего, пациенту необходимо будет пройти предварительное амбулаторное обследование за 1-2 недели до операции (за исключением экстренных ситуаций). При обследовании происходит осмотр, во время которого врач или медсестра могут задать ряд вопросов как об общем состоянии здоровья, так и конкретно о симптомах язвенного колита. Также потребуется сделать анализ крови и, возможно, потребуется сделать рентген грудной клетки и ЭКГ. Эта информация поможет анестезиологу выбрать нужную анестезию.

Детали операции обсуждаются с хирургом до операции, и на этом этапе (или же непосредственно перед операцией) вас могут попросить подписать согласие на оперативное вмешательство. Важно, чтобы пациент понимал, какая операция будет проводиться, какую пользу она может принести, и какими могут быть побочные эффекты. Во время обсуждения с врачом-проктологом или, возможно, с медицинской сестрой необходимо прояснить вопросы по поводу типа операции, возможных осложнениях и последующего ухода за стомой, если предполагается ее формирование.

В больнице пациента могут ожидать следующие мероприятия:

• Врачебный осмотр, а также измерение температуры тела, артериального давления, пульса и веса. Эти показания будут сравнивать с теми, которые регистрируются после операции.
• Если во время операции формируется стома, попросите, чтобы врач или медицинская сестра показали, где будет размещаться стома, и отметили это место маркером на животе.
• Пациент подписывает согласие на оперативное вмешательство, подтверждая тем самым, что он(она) полностью осознают всю пользу и риски вмешательства.
• Анестезиолог расскажет о предстоящей анестезии и о том, как будет происходить обезболивание после операции. Качественная анестезия ускоряет выздоровление, поэтому это важная часть реабилитационного периода.
• Иногда может потребоваться опорожнить кишечник за день до операции (принять слабительное). В некоторых случаях слабительное заменяется клизмой для очищения нижних отделов кишечника.
• Для предупреждения образования тромбов в венах ног, пациенту необходимо будет надеть компрессионные чулки. Помимо этого, возможно введение специальных препаратов, которые уменьшают способность крови к образованию тромбов.

Период после операции

Сразу после хирургического вмешательства пациент переводится в послеоперационное отделение, и далее в обычную палату.

Обезболивание производится эпидурально (через катетер в спине) или внутривенно (через капельницу). Подача обезболивающего может осуществляться непрерывно, а может и контролироваться пациентом через нажатие кнопки. Пациенту также могут дать препараты, нейтрализующие такие побочные эффекты от наркоза, как тошнота и рвота.

Также могут быть применены: капельница, обеспечивающая организм жидкостью, уринальный катетер для дренажа и измерения мочи и дренажный катетер для очищения раны. Некоторым пациентам устанавливают назогастральный зонд. Все эти катетеры удаляются через несколько дней, и обезболивающее препараты можно принимать перорально. Также врач может предписать лечебные полоскания.

В зависимости от вида перенесенной операции, для стимуляции кровообращения пациенту могут разрешить встать с постели и сидеть на стуле уже через день, а иногда и в день операции. Физиотерапевт может порекомендовать простые упражнения для ног и грудной клетки.

Также в зависимости от типа операции, некоторым пациентам могут разрешить пить воду через несколько часов после операции. Других могут попросить подождать до тех пор, пока не будет слышно урчание в животе или пациенты не начнут выпускать газы. Вероятно, что можно будет пить жидкость только через несколько дней, поэтому нужно начинать с маленьких глотков и только потом пить полноценно. Послеоперационная диета должна быть щадящей.

В случае стомы пациента обучают навыкам обращения с калоприемником.

Некоторые пациенты отмечают, что через несколько дней после операции они чувствуют себя хуже, чем сразу после нее, находятся в подавленном состоянии. Это, зачастую временное, явление может быть реакцией на послеоперационный шок.

Как долго потребуется оставаться в больнице?

Ответ на этот вопрос в значительной степени зависит от вида операции и индивидуальных особенностей пациента. Большинство пациентов проводят в больнице примерно неделю, при лапароскопии, пациента могут выписать и раньше. После открытой операции может потребоваться более длительное пребывание в больнице. Период пребывания после плановой операции обычно короче, чем после экстренной операции, т.к. состояние пациентов, перенесших экстренную операцию, тяжелее, и их реабилитация проходит сложнее.

Сколько будет проходить реабилитация?

По возвращении домой пациенты ослаблены и легко устают, обычно отсутствует пассивность и нежелание заниматься повседневными делами. С другой стороны, пациент избавляется от симптомов язвенного колита, и в течение реабилитационного периода начинает себя чувствовать намного лучше, чем до операции.

Со временем возвращаются силы и выносливость, и пациент возвращается к своей ежедневной деятельности, включающей хобби и занятия спортом. Однако реабилитация у всех протекает по-разному, и длительность данного периода зависит не только от типа перенесенной операции, но и от возраста пациента, и общего медицинского состояния. Во время реабилитации важно найти баланс между возрастающей активностью и физическими возможностями во избежание перегрузок. Важно прислушиваться к собственным ощущениям и делать только то, что комфортно.

Если пациенту установлен калоприемник, понадобится время, чтобы научиться им пользоваться. Во многих больницах существуют специальные амбулаторные центры или медсестрами организуются «горячие линии» для больных со стомой, которые помогают справиться с проблемами, возникающими после операции. Существуют также пациентские организации для консультирования и оказания помощи. Медсестры также дают рекомендации касательно подвздошного резервуара и ухода за ним.

Большинству людей не рекомендуется поднимать тяжести или выполнять работу по дому (гладить одежду, пылесосить) в течение определенного времени после операции. Не рекомендуется садиться за руль, пока пациент не почувствует уверенность в управлении автомобилем, в том числе применении при необходимости экстренного торможения, что может занять несколько месяцев. Страховка не будет покрывать нанесенный ущерб, если пациент управляет автомобилем до полного выздоровления.

Возвращение к профессиональной деятельности зависит от рода деятельности и от вида перенесенной операции. Пациентам, занимающимся физическим трудом, нужно больше времени на реабилитацию, нежели тем, чья работа требует меньше физической активности, хотя после перенесенной операции и сидячая работа может оказаться крайне изнурительной. Обычно большинство больных, перенесших операцию, возвращается к профессиональной деятельности через 2-3 месяца.

Как операция может повлиять на мою повседневную жизнь?

Сразу после операции рекомендуется начать диету с ограничением потребления клетчатки. Подробно о таком рационе Вам расскажут в больнице. После реабилитации можно разнообразить рацион и употреблять более крупные порции. Сбалансированный и питательный рацион ускоряет процесс реабилитации и в целом поддерживает здоровье пациента.

Большинству пациентов со стомой не нужно соблюдать особую диету, но рекомендуется пить больше жидности (особенно смеси раствора электролита) и избегать определенных продуктов питания. Высоковолокнистая и острая пища может представлять проблему для людей, перенесших операцию по формированию илеостомы. Пища с высоким содержанием крахмала, например, белый хлеб и рис, помогают улучшить функционирование стомы или резервуара. Медсестра или врач-диетолог дают пациентам необходимые рекомендации.

Секс и беременность

Большинство пациентов возвращается к активной половой жизни после операции при язвенном колите, хотя для полного выздоровления может потребоваться определенное время (вплоть до нескольких месяцев). Операции на прямой кишке у мужчин могут подчас приводить к импотенции. Проблема может решиться сама собой либо с помощью медикаментозного лечения. Ряд исследований показывает, что обе самые распространенные операции при язвенном колите, а особенно операция по формированию подвздошного резервуара, могут влиять на фертильность женщины. Парам, которые хотят завести ребенка после операции при язвенном колите, нужно обсудить этот вопрос с врачом. Врачи также рекомендуют женщинам со стомой или резервуарам проводить кесарево сечение. Для более подробной инфомации обратитесь к статьям «Фертильность и ВЗК» и «Беременность и ВЗК».

Эмоциональные реакции

Реакция на операцию у каждого человека индивидуальна, и некоторые пациенты испытывают широкий спектр эмоций как до, так и после операции. Пациент может испытывать опасения, сомнения, принятие, облегчение, уверенность, чувство благополучия или даже разочарование. Нередко пациенты, у которых появились послеоперационные рубцы или была сформирована стома, находятся в подавленном состоянии из-за негативного восприятия собственного тела. Беспокойство могут испытывать и члены семьи пациента.

Пациенту может стать легче, если он будете говорить с кем-то о своих чувствах. Лечащий врач и медсестры могут стать отличным источником поддержки. Также возможно поговорить с профессиональным консультантом, который может быть прикреплен к больнице.

Самая частая при язвенном колите – проктоколэктомия (удаление прямой и ободочной кишки). Приблизительно 20-30% пациентов в течение десяти лет после установления диагноза хронического подвергаются проктоколэктомии.

Эта операция при язвенном колите необходимо не только из-за хронического, изнурительного течения болезни и частых рецидивов, но также по причине существенного риска злокачественного перерождения. Существуют многочисленные показания для оперативного вмешательства, варианты сроков его выполнения и методов самой операции. Показаниями к хирургическому вмешательству являются: постоянное кровотечение, фульминантная форма НЯК, неподдающаяся консервативному лечению, стриктуры, вследствие которых развивается , высокая степень дисплазии или , токсический и неэффективность других методов лечения. С появлением за прошлые два десятилетия сфинктерсохраняющих операций для пациентов с любым из вышеупомянутых осложнений, связанных с НЯК, стало возможным избегать стандартной проктолэктомии.

Виды операций при язвенном колите

Существует много различных видов хирургических операций при язвенном колите, так как пациента можно полностью излечить только после удаления ободочной и прямой кишки. Плановые операции по поводу НЯК включают полную проктоколэктомию с илеостомией, субтотальную колэктомию или колэктомию с резекцией слизистой прямой кишки и созданием илеоанального анастомоза с резервуаром из подвздошной кишки (IPAA). Когда одномоментная тотальная проктоколэктомия с формированием илеостомы была единственной альтернативой, пациенты часто откладывали операцию, пока это не становилось жизненно необходимо. Хотя это хирургическое вмешательство полностью излечивало пациентов, наличие постоянной илеостомы имело огромное физическое, психологическое и социальное значение и плохо воспринималось большинством больных, особенно физически активными молодыми пациентами. начали искать альтернативы проктоколэктомии и илеостомии. С появлением IPAA пациенты стали охотнее соглашаться на операцию при язвенном колите.

Субтотальная колэктомия с формированием концевой илеостомы и обструктивной операцией типа Хартманна либо илеоректального анастомоза использовалась в хирургии НЯК в течение многих десятилетий. Если выполняется илеоректальный анастомоз, стома может быть закрыта, и, поскольку сохраняются тазовые нервы, атония и дисфункция мочевого пузыря редко развивается. В экстренных ситуациях субтотальная колэктомия с формированием илеостомы — операция выбора, однако полного выздоровления не наступает, поскольку сохраняется патологически измененная ткань в прямой кишке. С этой процедурой связано множество послеоперационных осложнений, таких как тонкокишечная непроходимость и недостаточность соустья между подвздошной кишкой и пораженной прямой кишкой. Противопоказаниями к операции служит наличие дисфункции сфинктера, тяжелое заболевание прямой кишки, дисплазия или рак.

Чтобы избежать осложнений, связанных с формированием илеостомы, Кок разработал постоянную илеостому. Формируемый из подвздошной кишки резервуар служит резервуаром для кишечного содержимого и соединяется со стомой. Операция при язвенном колите была позже модифицирована формированием кишечного клапана между мешком и стомой, чтобы облегчить эвакуацию содержимого с помощью мягкой пластмассовой трубки, введенной через стому и клапан. Эта операция имеет ряд преимуществ по сравнению с концевой илеостомой, такие как отсутствие необходимости в калоприемниках и полное иссечение патологически измененной ткани. Однако постоянная илеостомия может вызывать и ряд осложнений. Они включают в себя большое количество механических, функциональных и метаболических нарушений, которые ограничивают ее клиническую полноценность. Хотя такие операции выполняют нечасто, она может быть полезна пациентам, которым уже выполнена тотальная проктоколэктомия с формированием илеостомы.

Этот метод лечения был эффективен, но имел ряд существенных психосоциологических и медицинских недостатков. Стало необходимо искать альтернативу. Поскольку НЯК — поражение слизистой оболочки, ограниченное ободочной и прямой кишкой, нет смысла удалять всю прямую кишку, анус и анальный сфинктер. Вместо этого слизистую прямой кишки выборочно иссекают и смещают к зубчатой линии. Тщательно сохраняя ректальную мышечную манжету и анальный сфинктер, восстанавливают непрерывность кишечного тракта, формируя анастомоз по типу «конец в конец», используя непрерывный шов. Этот метод обладал преимуществами тотальной проктоколэктомии (удаление всей пораженной ткани). К тому же сохранялась парасимпатическая иннервация мочевого пузыря и других органов малого таза. Операцию все еще выполняют маленьким детям, но очень редко взрослым.

В начале 1980-х гг. успех ранних сфинктеросохраняющих операций при язвенном колите привел к увеличению клинического применения IPAA. Отдаленные результаты формирования резервуара по Коку не были столь позитивными, как первоначально ожидалось, и метод претерпел ряд существенных преобразований. К середине 1980-х гг. различные исследования продемонстрировали возможности IPAA в достижении приемлемого уровня излечения. Несмотря на вариабельные и непредсказуемые функциональные результаты, последующие исследования определили критерии отбора пациентов, связанные с существенной положительной динамикой. Пожалуй, наибольшее значение имеет тонус анального сфинктера, так как необходимо не только достичь его функционирования, но и сохранить его. Это потребовало развития манометрических методов, позволяющих уточнять функцию сфинктера и определять потенциально перспективных кандидатов на хирургических лечение.

У пациентов после формирования илеоанального анастомоза «конец в конец» наблюдался частый стул, и было предложено создавать проксимально от анастомоза подвздошный мешок или резервуар для кишечного содержимого. Было предложено несколько вариантов таких резервуаров — J-, S-, W-образный и изоперистальтический «бок-в-бок». Исследования, сравнивающие функциональные результаты после формирования илеоанального анастомоза с резервуаром и без, продемонстрировали, что частота стула была значительно меньше у взрослых пациентов с резервуаром. С целью функционального покоя, а следовательно, более быстрого заживления анастомоза, формируют временную отводящую петлю с илеостомой. Таким образом, вероятность послеоперационных осложнений операции при язвенном колите, таких как тазовый сепсис и несостоятельность анастомоза, значительно уменьшается.

Обычно операцию при язвенном колите выполняют в два этапа. Первый этап состоит из колэктомии, иссечения слизистой прямой кишки, эндоректальной IPAA и формирования отводящей петли с илеостомой. Во время второго этапа, выполняемого спустя 8-12 нед после первого, илеостому закрывают. Как было рассмотрено выше, экстренную колэктомию выполняют также поэтапно. Сначала — обструктивную колэктомию и илеостомию. Затем резецируют слизистую прямой кишки и выполняют IPAA с отводящей илеостомой, которую через 8-12 нед закрывают.

Первоначально считалось, что можно выполнять IPAA только молодым пациентам, с относительно латентным течением болезни, однако многие хирурги теперь предлагают такую операцию при язвенном колите 60-70-летним пациентам, при условии относительно хорошего состояния всех систем органов и адекватной функции анального сфинктера. По данным исследований, тяжесть заболевания не влияет на последующие функциональные результаты. Самый важный критерий — это полное понимание пациентом физиологии и метода операции и адекватная оценка будущего результата. Оптимально, за несколько недель до оперативного вмешательства кандидатам на IPAA выполняют ректороманоскопию и аноректальную манометрию.

Илеоанальный анастомоз с формированием резервуара из подвздошной кишки

Колэктомию с иссечением слизистой прямой кишки и илеоанальным анастомозом выполняют двумя бригадами хирургов. Пациента размещают на операционном столе в положении для камнесечения. Одна группа выполняет стандартную колэктомию и срединную лапаратомию. Толстую кишку отделяют от брыжейка, перевязывая ее сосуды. Проксимальную часть прямой кишки мобилизуют и пересекают над m. levator ani. Одновременно с этим вторая бригада хирургов резецирует слизистую прямой кишки. Экспозицию достигают ретрактором и крючками. Электроножом выполняют циркулярный разрез по зубчатой линии, слизистую тщательно отделяют от анального сфинктера, а затем и от мышечной оболочки прямой кишки. После этого формируют J-образный резервуар из подвздошной кишки длиной 15 см. Для этого используют механический степлер. Резервуар низводят в малый таз эндоректально, а его верхушку вскрывают и циркулярно подшивают к зубчатой линии. Далее выполняют петлевую илеостомию в 40 см проксимальнее резервуара. Спустя 4 нед после первой операции при язвенном колите выполняют рентгенологическое исследование, чтобы оценить состояние резервуара и илеоанального анастомоза. Через 8 нед после первого этапа повторяют анальную манометрию и измеряют пропускную способность резервуара. Затем при помощи степлера илеостому закрывают.

Осложнения после операции при язвенном колите

Самая частая из послеоперационных жалоб — неоформленный кал, увеличение частоты дефекации и ночное . Поэтому пациентам назначают лоперамида гидрохлорид, синтетический опиоидный антидиарейный препарат и диету, богатую клетчаткой.

Исследование более чем 700 пациентов, из которых 86% были оперированы по поводу НЯК и 14% — диффузного , показало отсутствие летальности и низкий уровень послеоперационных осложнений (10%). Опыт и приверженность стандартизованного метода — залог успеха этой операции. Послеоперационные осложнения прежде всего связаны с обтурационной кишечной непроходимостью, и в 1-5% наблюдениях была необходима постоянная илеостома. Несколько крупных клинических исследований пациентов с хроническим НЯК показали существенное улучшение функции кишечника и качества жизни. В других исследованиях было подчеркнуто, что с накоплением опыта уменьшается риск послеоперационных осложнений и улучшаются отдаленные результаты лечения.

Хотя результаты резекции слизистой прямой кишки и IPAA считают хорошими, существуют разные точки зрения о методике операции и ее влиянии на физиологию ануса. Были предложены альтернативные подходы, исключающие иссечение слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки, при которых дистальный отдел прямой кишки отсекают на уровне тазового дна, остается совершенно интактным, и затем к нему с помощью степлера подшивают резервуар, сформированный из подвздошной кишки. Объяснение такого метода основано на предпосылке, что сохранение переходной зоны слизистой оболочки обеспечит анатомическую целостность анального канала, что не приведет к недержанию кала. Хотя по результатам нескольких исследований предполагалось, что после сохранения переходной зоны результаты улучшатся, это не было подтверждено последующими исследованиями.

Неспецифическое, идиопатическое воспаление резервуара или «резервуарный» илеит — самое частое из поздних послеоперационных осложнений после восстановительной проктоколэктомии при НЯК. В недавнем обзоре литературы за 2004 год продемонстрировано, что частота «резервуарного»№ илеита у пациентов после IPAA достигал 50%. Это осложнение у больных НЯК может развиться на любом сроке после закрытия илеостомы, но чаще — в течение первых двух лет. Резервуарный илеит может проявляться увеличением частоты дефекации, водянистой диареей, задержкой кала, недержанием кала, ректальным кровотечением, спастической болью в животе, лихорадкой и общим недомоганием. Подобный синдром наблюдается у пациентов с резервуаром по Коку. В некоторых случаях резервуарный илеит может сопровождаться внекишечными проявлениями, такими как первичный склерозирующий , артрит, повреждения кожи и глаз. У пациентов с дооперационными внекишечными проявлениями, связанными с НЯК, резервуарный илеит протекает тяжелее. Хотя этиология этого осложнения неизвестна, вероятные причины включают позднее выявление болезни Крона, чрезмерный бактериальный рост или дисбиоз, либо первичную или вторичную мальабсорбцию, стаз, ишемию, нарушение питания или иммунодефицит.

Таким образом, не существует абсолютных диагностических критериев резервуарного илеита. Однако назначение ципрофлоксацина и метронидазола у двух третей пациентов весьма эффективно. У остальных наблюдают рецидивирующий илеит, который лечат повторными курсами этих препаратов. Также существуют хроническая и антибиотико резистентная формы.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург 1

Климентов М.Н. 1

1 БУЗ УР «Первая республиканская клиническая больница» Министерства здравоохранения

Воспалительные заболевания толстой кишки - язвенный колит и болезнь Крона представляют собой актуальную хирургическую проблему. В работе представлен анализ оперативных вмешательств при язвенном колите и болезни Крона за последние 12 лет по материалам Первой республиканской клинической больницы г. Ижевска. Разработаны показания к одноэтапным и многоэтапным радикальным операциям при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона. Уточнены показания к экстренным, срочным и плановым показаниям при воспалительных заболеваниях толстого кишечника. Выполнение радикальных многоэтапных операций при язвенном колите и болезни Крона позволяет снизить летальность, улучшить результаты лечения, прогноз и качество жизни.

воспалительные заболевания толстой кишки

язвенный колит

болезнь Крона.

1. Адлер Г. Болезнь Крона и язвенный колит. - М. : Гэотар-Мед, 2001. – 528 с.

2. Белоусова Е.А. Язвенный колит и болезнь Крона. – Тверь: Триада, 2002. - 128 с.

3. Воробьев Г.И. Хирургическое лечение осложнений неспецифического язвенного колита / Г.И. Воробьев, Н.В. Костенко, Т.Л. Михайлова, Л.Л. Капуллер, В.В. Веселов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2003. - Т. 13, № 1. - С. 73-80.

4. Каншина О.А. Неспецифический язвенный колит у детей (и взрослых) / О.А. Каншина, Н.Н. Каншин. - М. : Биоинформсервис, 2002. - 212 с.

5. Фарелл Р. Язвенный колит / Р. Фарелл, М. Пепперкорн // Междунар. мед. журн. 2003. - Т. 6, № 1. - С. 73-80.

6. Gassull M., Esteve M. Steroid unresponsiveness in inflammatory bowel disease // Advanced therapy of inflammatory bowel disease (ed. by Bayless T.M., Hanauer S.B.). - London: B.C. Decker, 2001. – P. 133-137.

Введение.

Воспалительные заболевания толстой кишки (ВЗК) - язвенный колит (ЯК) и болезнь Крона (БК) являются одними из самых тяжелых и опасных заболеваний желудочно-кишечного тракта, представляют собой актуальную клиническую проблему, связанную с увеличением числа больных, сложностью выбора оптимальной тактики лечения, возрастанием экономических затрат на лечение .

Распространенность неспецифического язвенного колита (численность больных) составляет 40-117 больных на 100 000 жителей. Распространенность болезни Крона 30-50 случаев на 100 000 жителей. Наибольшее число случаев приходится на возраст 20-40 лет, то есть на социально и экономически продуктивную часть населения. Наивысшее показатели смертности отмечаются в течение первого года болезни вследствие случаев крайне тяжелого молниеносного течения заболевания и через 10 лет после его начала из-за развития колоректального рака .

Безусловно, оперативное вмешательство при НЯК и БК является главным и наиболее ответственным моментом в борьбе за жизнь пациента при тяжелом течении заболеваний. Выбор оперативного вмешательства во многом определяет исход и прогноз дальнейшей жизни больных.

Первое сообщение о хирургическом лечении язвенного колита в России принадлежит В.А. Оппелю, который в 1907 г. на заседании Общества русских врачей сделал доклад на тему: «К вопросу о хирургическом лечении хронических язвенных колитов». Выполняли в основном цекостомию и аппендикостомию. После работ Brook, предложившего способ формирования илеостомы, Koch внедрил в практику резервуарную илеостому .

За последние десятилетия взгляд на оказание хирургической помощи больным с язвенным колитом претерпел значительное эволюционное развитие .

Цель исследования. Уточнить показания к оперативным вмешательствам при воспалительных заболеваниях толстой кишки.

Материалы и методы

Работа выполнена в клинике факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России, в отделении колопроктологии БУЗ УР «Первая республиканская клиническая больница МЗ УР». В работе анализируются результаты лечения 110 больных с ВЗК, находящихся на лечении за последние 12 лет (2000-2012), из них 20 пациентам выполнены оперативные вмешательства. Возраст пациентов колебался от 16 до 75 лет. Средний возраст наблюдения составил 40±9,8 года. Мужчин было 62 человека, женщин 48. Давность заболевания колебалась от 2 до 25 лет и составляла в среднем 15,4±3,2 года. Частота обострений варьировала до 1-2 раз в год. В комплекс лечебных мероприятий были включены медикаментозные и оперативные методы. При консервативном лечении назначали: глюкокортикоиды (преднизолон, метипред, солу-медрол и др.), сульфасалазин, салофальк, месалазин, азатиоприн, инфликсимаб, антибактериальная и антимикотическая терапия, витаминотерапия. По показаниям назначались препараты, улучшающие реологические свойства крови (курантил, пентоксифиллин); метаболическая терапия (солкосерил, актовегин, алоэ); ферменты (вобэнзим, мезим-форте). Оперативные вмешательства выполнены 20 пациентам.

Проведен анализ оперативных вмешательств в проктологическом отделении 1-й РКБ с 2000 по 2012 год и разработаны показания к экстренным, срочным и плановым оперативным вмешательствам при ВЗК.

Показания к экстренным операциям:

1) перфорация кишки, перитонит;

2) кишечная непроходимость.

Показания к срочным операциям:

1) профузное толстокишечное кровотечение;

2) абсцессы брюшной полости;

3) острая токсическая дилятация толстой кишки.

Показания к плановым операциям:

1) гормонорезистентные, резистентные к цитостатикам и инфликсимабу формы;

2) высокая и средняя степень дисплазии кишечного эпителия при длительности заболевания больше 10 лет;

3) перерождение в рак.

При ЯК операцией выбора является колпроктэктомия с формированием илеостомы на передней брюшной стенке. Но отвечающей велению времени, техническим и анестезиологическим возможностям, задачам социальной реабилитации должна считается операция - колпроктэктомия с илеоанальным анастомозом и формированием резервуара из тонкой кишки. Всегда ли возможно данную операцию выполнить одномоментно и надо ли к этому стремиться? Да, такие операции выполняются, при большом накопленном опыте, в специализированных центрах, при строго выверенном состоянии больного. Но если имеются какие-то, даже минимальные сомнения, операцию выполняют в несколько этапов.

Радикальные операции:

• одноэтапные с илеоанальным анастомозом и формированием резервуара;
• одноэтапные с илеостомой на передней брюшной стенке;
• программируемые многоэтапные (гемиколэктомия по типу операции Гартмана, колэктомия с илеостомой на передней брюшной стенке, затем проктэктомия с формированием резервуара).

Показания к одноэтапной колпроктэктомии с илеостомой на передней брюшной стенке:

Длительность заболевания больше 10 лет;

Старшая возрастная группа;

Высокая степень дисплазии эпителия прямой кишки.

Выполнялись в двух вариантах:

Вариант 1. Лапаротомия→колпроктэктомия→илеостомия.

Вариант 2. Видеолапароскопическая колпроктэктомия.

Показания к многоэтапной операции:

Этапы по экстренным и срочным показаниям;

Молодой возраст, тяжелая степень тяжести заболевания;

Отказ от постоянной илеостомы на передней брюшной стенке с предупреждением больного о высоком риске осложнений;

Длительность заболевания меньше 10 лет;

Низкая степень дисплазии эпителия толстой кишки.

Многоэтапные операции предполагают несколько вариантов операций, и в первую очередь в зависимости от состояния больного.

Вариант 1:

II этап (плановая санация) - правосторонняя гемиколэктомия с наложением концевой илеостомы;

III этап (плановая) - проктэктомия с формированием резервуара и наложением превентивной илеостомы;

IV этап (плановая) - закрытие илеостомы.

Вариант 2:

I этап (экстренная) - левосторонняя гемиколэктомия по типу операции Гартмана;

II этап (плановая) - правосторонняя гемиколэктомия, проктэктомия с формированием резервуара и наложением превентивной подвесной илеостомы;

III этап (плановая) - закрытие илеостомы.

Результаты

Пациенты были оперированы после предоперационной подготовки, направленной на коррекцию нарушений функций жизненно важных органов. Выполненные оперативные вмешательства у пациентов являются одноэтапными и многоэтапными, что обеспечило положительные ближайшие и отдаленные результаты. Летальных послеоперационных исходов не было. Оперативные вмешательства показаны в таблице 1.

Таблица 1. Оперативные вмешательства у пациентов с неспецифическим язвенным колитом

Операции	Число оперированных больных
Одноэтапная колпроктэктомия, илеостомия
Видеолапароскопическая колпроктэктомия, илеостомия
Многоэтапная колпроктэктомия
Многоэтапная колпроктэктомия с резервуаром

В процессе послеоперационного лечения больных соблюдался принцип комплексного подхода. Все пациенты получали адекватную инфузионно-трансфузионную терапию, антибиотикотерапию, витаминно-энергетический комплекс, преднизолон, сульфасалазин, нутритивную поддержку, антибактериальные препараты.

Выполнение радикальных оперативных вмешательств при воспалительных заболеваниях толстого кишечника позволило снизить летальность с 10% до 1,6%.

Приведем клинический пример.

У больного Ш., 33 года, с 14 лет установлен диагноз - неспецифический язвенный колит. Многократно лечился в колопроктологическом отделении с НЯК, тотальным поражением, тяжелой степени тяжести. Всегда при поступлении предъявлял жалобы на выраженную слабость, жидкий стул до 12-15 раз в сутки с примесью крови. Состояние тяжелое, бледный, кахексичный. Проводилась базисная терапия с кратковременным эффектом. От неоднократно предложенной операции больной категорически отказывался. При очередном поступлении состояние тяжелое. При пальцевом исследовании определяется бугристое, плотное, циркулярное образование, нижний край которого на 6-7 см. Результат биопсии - высокодифференцированная аденокарцинома (малигнизированная ворсинчатая опухоль). Опухолевые железы в сосудисто-стромальном стержне опухоли. Выполнена ирригоскопия - признаки НЯК, тотальное поражение; BL прямой кишки; долихосигма, дилатация ободочной кишки. С диагнозом: высокодифференцированная аденокарцинома прямой кишки; хронический неспецифический язвенный колит, тотальное поражение, тяжелое течение; деформирующий остеоартроз III ст. обоих коленных суставов, недостаточность функции суставов III ст., остеопороз бедренных и б/берцовых костей; остеопороз колено-феморальных суставов; мочекаменная болезнь, камень нижней трети правого мочеточника, гидронефротическая трансформация правой почки, афункционирующая правая почка; хронический необструктивный бронхит вне обострения, дыхательная недостаточность - 0; миокардиодистрофия, хроническая сердечная недостаточность - 0; анемия III ст.; кахексия, пациент был оперирован. Выполнено: колпроктэктомия, наложение концевой илеостомы, правосторонняя нефрэктомия. При осмотре вся толстая кишка плотная, с отсутствием складок, укороченная. В 6 см от анального канала и на протяжении 15 см - циркулярная бугристая опухоль (рис. 1).

Рисунок 1. Рак прямой кишки у больного НЯК

Метастазы не выявлены. При гистологическом исследовании препаратов - муцинозная аденокарцинома прямой кишки с прорастанием всех слоев стенки органа, формированием имплантационных метастазов по серозной оболочке. В ткани почки картина хронического пиелонефрита с исходом в нефросклероз, кистозная трансформация лоханки. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписан в удовлетворительном состоянии. При контрольном осмотре через 1,5 года чувствует себя удовлетворительно, увеличилась масса тела.

1. Показаниями к плановым радикальным оперативным вмешательствам при воспалительных заболеваниях толстой кишки являются: гормонорезистентные, резистентные к цитостатикам и инфликсимабу формы, высокая и средняя степень дисплазии кишечного эпителия при длительности заболевания больше 10 лет, перерождение в рак.

2. Выполнение многоэтапных оперативных вмешательств при воспалительных заболеваниях толстой кишки позволило снизить летальность, улучшить результаты лечения, прогноз и качество жизни.

Рецензенты:

Варганов Михаил Владимирович, д.м.н., доцент кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Ижевск.

Ситников Вениамин Арсеньевич, д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздрава России, г. Ижевск.

Библиографическая ссылка

Климентов М.Н. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОГО ЯЗВЕННОГО КОЛИТА // Современные проблемы науки и образования. – 2013. – № 3.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=9361 (дата обращения: 19.07.2019). Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»

Думаю, настало время рассказать вам о единственном (по мнению врачей) действенном способе лечения неспецифического язвенного колита. Да, речь пойдет об операции.

Как вы знаете, НЯК – это заболевание, поражающее толстый кишечник. В зависимости от объема поражения, устанавливается подтип НЯК – проктит, проктосигмоидит, левосторонний или тотальный (панколит). Диагноз и степень тяжести течения болезни играют определяющую роль в установке правильного подхода к ликвидации проблемы.

Принято считать, что НЯК начинается с проктита (поражение лишь прямой кишки). Заболевание имеет свойство со временем продвигаться вверх по всему толстому кишечнику. Насколько быстрым будет это распространение зависит от текущего состояния больного и ответа его организма на применяемые медикаменты.

При проктите, проктосигмоидите или левостороннем поражении кишечника (с учетом положительного ответа на лечение) врач, скорее всего, не порекомендует операцию. Совсем другое дело – тотальное поражение.

Не трудно догадаться, что при тотальном поражении НЯК распространяется на весь толстый кишечник. Обычно, как было сказано ранее, все начинается с поражения прямой кишки, но вследствие молниеносной атаки, пищевого отравления или игнорирования признаков болезни, как правило, НЯК переходит в “тотальный” в очень короткие сроки (2-4 месяца). И вот тут-то уже становится интереснее.

Основные аргументы к проведению операции:

• Тотальное поражение толстого кишечника.
• Наличие полиппов/ в толстом кишечнике.
• Перфорация толстого кишечника.
• Организм не отвечает на медикаментозное лечение.
• Сильные боли и на протяжении длительного периода времени.
• Медикаменты вызывают сильные побочные эффекты (например, на курсе – катаракта и остеопороз).
• НЯК начал влиять на суставы, глаза, печень или другие жизненно необходимые элементы (внекишечные проявления заболевания).
• Появились признаки развития .

Как правило, операцию лучше проводить в стадии стойкой ремиссии НЯК (это поспособствует более быстрому восстановлению), но кто же согласится на нее, будучи в хорошем состоянии? Да, вот такая неприятная ирония со стороны заболевания.

Виды операций на толстом кишечнике при НЯК

Что представляет собой операция, назначаемая при НЯК? Существуют два типа таких операций, которые применяют в лечении неспецифического язвенного колита.

1. Удаляется часть или весь толстый кишечник и все воспаленные ткани прямой кишки. Далее, тонкий кишечник соединяют с анальным каналом. При этом анальный сфинктер не удаляют, и дефекация осуществляется обычным способом. Единственное, количество походов в туалет увеличится, и выходящие массы будут не такими оформленными, т.к. орган, всасывающий воду из пищи, будет отсутствовать. Эта операция является самой распространенной, поскольку она позволяет сохранить нормальный образ жизни человека. Эта операция является успешной в 95% случаев. После операции возможны осложнения, среди которых закупорка тонкого кишечника и протекание кала в месте соединения тонкого кишечника и прямой кишки. Если фекалии, таким образом, попадают в организм, это может стать причиной острой инфекции, поэтому нужно особенно чутко контролировать свое самочувствие.
2. Проктоколектомия и илеостомия. Удаляется весь проблемный орган. Задний проход сшивается. Хирург делает небольшое отверстие (стому ) в нижней части брюшной полости. Далее, нижний конец тонкого кишечника соединяют со стомой, образовывая канал. Продукты жизнедеятельности выходят в пластиковый карман, который прикрепляют к коже вокруг стомы для собирания стула. Эту операцию проводят людям, которые не переносят анестезию в течении длительного периода и если проведение илеоанального анастомозиса невозможно по тем или иным причинам.

Стоит понимать, что при илеоанальном анастомозисе существует вероятность повторного возникновения НЯК, т.к. нижняя часть толстого кишечника (прямая кишка) остается в вашем теле. В таком случае, как правило, хороший ответ на лечение возникает от применения ректальных суппозиториев ( , свечи с метилурацилом).

В результате проведения операции отпадает необходимость принимать , пероральные 5-аск, глюкортикоиды и другие медикаменты, привычные для больных НЯК. Отпадает риск возникновения (в связи с его отсутствием, разумеется). Но не стоит забывать, что в толстом кишечнике содержится до 70% всего вашего иммунитета.

Если вам предложили операцию, таблица, которая указана ниже, поможет вам принять решение. Заполните ее и обсудите результаты со своим лечащим врачом.

Организм не отвечает на медикаментозное лечение	Да	Нет
Медикаменты дают побочные эффекты	Да	Нет
Лечение сильно снижает качество жизни	Да	Нет
Обнаружились внекишечные проявления НЯК	Да	Нет
Вы вынуждены значительно ограничить свою деятельность	Да	Нет
Появились признаки развития онкологии	Да	Нет
Вас беспокоит то, как будет выглядеть организм после илеостомии	Да	Нет
Вы женщина, и беспокоитесь о трудностях, которые могут возникнуть при попытке забеременеть после операции	Да	Нет
Вы считаете, что риск оправдан	Да	Нет

Подведем небольшой итог. Что человек имеет после операции?

Гастроэнтеролог-консультатнт городского центра диагностики и лечения воспалительных заболеваний кишечника на базе СПБ ГБУЗ "Городская клиническая больница № 31",

доцент кафедры гастроэнтерологии и диетологии СПб ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И.Мечникова»

Введение

Какие чувства обычно возникают у человека, когда он впервые узнает о своем заболевании – язвенном колите? Одного охватывает растерянность, страх и отчаяние. Другой, поняв, что беспокоящие его симптомы не являются онкологической патологией, наоборот, излишне легкомысленно относится к своему заболеванию и не придает ему должного значения. Причина такого отношения пациентов к своему недугу кроется в неизвестности и недостатке нужной им информации.

Зачастую у врачей не хватает времени и необходимых знаний, чтобы подробно рассказать больному о его болезни, дать исчерпывающие ответы на закономерно возникающие вопросы пациента и его родных. А дефицит знаний о сути язвенного колита, его проявлениях, последствиях, необходимости полноценного обследования, современных терапевтических и хирургических возможностях отрицательным образом сказывается на результатах лечения.

Язвенный колит является серьезным хроническим заболеванием. При неблагоприятном развитии он может представлять угрозу для жизни больного, приводит к тяжелым осложнениям и инвалидизации. Заболевание требует длительного грамотного лечения с индивидуальным подбором лекарственных препаратов и врачебного наблюдения не только в стационаре, но и в условиях поликлиники или амбулаторного специализированного центра. В то же время данный недуг не представляет собой «смертный приговор». Мощные современные лекарственные средства и своевременное оперативное лечение приводят к длительной ремиссии. У многих больных язвенным колитом в период ремиссии качество жизни мало отличается от состояния здоровых людей. Они полностью справляются с домашними обязанностями, добиваются успехов на профессиональном поприще, рожают и воспитывают детей, посещают спортивные клубы, путешествуют.

Цель этой брошюры заключается в предоставлении пациентам необходимых для них сведений: о язвенном колите, о процедурах, без которых невозможно установить диагноз и выяснить тяжесть, а также протяженность воспалительного процесса в кишечнике, о существующих в арсенале российских врачей лекарствах, возможностях медикаментозной терапии и хирургического лечения, о профилактике обострений и осложнений этого заболевания.

Представление о болезни

Язвенный колит (ЯК) – это хроническое воспалительное заболевание кишечника, поражающее, слизистую оболочку толстой кишки, имеющее прогрессирующее течение нередко с развитием опасных для жизни осложнений. В России данное заболевание также нередко называют неспецифическим язвенным колитом.

Воспаление всегда начинается с прямой кишки, непрерывно распространяясь выше вплоть до поражения слизистой оболочки всех отделов толстой кишки. Выраженность воспалительных изменений может быть различной, варьируя от умеренного покраснения до образования обширных язвенных дефектов.

Хотя ЯК впервые был описан в 1842 году в докладе видного ученого К. Рокитанского «О катаральном воспалении кишечника», причины его возникновения до настоящего времени остаются неизвестными, что не может не сказаться на эффективности его лечения.

Заболеваемость ЯК в развитых странах мира (США, страны Северной Европы) составляет 2 – 15 больных на 100 000 населения. В Российской Федерации она достигает 4 – 10 случаев на 100 000 населения, в настоящее время в нашей стране этот статистический показатель уточняется. Частота возникновения ЯК обычно оказывается более высокой в крупных городах северных регионов. Заболевание встречается с одинаковой частотой и у мужчин, и у женщин.

Нередко при тщательном расспросе больного ЯК выясняется, что схожие жалобы имеются и у некоторых членов его семьи. Заболеваемость ЯК при наличии близких родственников с данной патологией увеличивается на 10 – 15 %. Если же болезнь поражает обоих родителей, то риск возникновения ЯК у ребенка к 20-летнему возрасту достигает 52 %.

ЯК может поражать людей любого возраста, однако наибольшая частота дебюта заболевания встречается в 2 возрастных группах (у лиц - 20 - 40 лет и 60 - 80 лет). Наивысшие показатели смертности отмечаются в течение 1-го года (при крайне тяжелом молниеносном течении ЯК) и через 10 – 15 лет после начала заболевания в результате развития грозного осложнения - рака толстой кишки, который чаще появляется при полном тотальном поражении слизистой оболочки толстой кишки. При адекватном лечении и врачебном наблюдении продолжительность жизни больных ЯК не отличается от средней продолжительности жизни человека в целом.

Как и в случае любого другого хронического заболевания, течение ЯК характеризуется периодами обострений (рецидивов) и ремиссий. Во время обострения состояние больного ухудшается, появляются характерные клинические проявления заболевания (например, кровь в стуле). Выраженность клинических признаков ЯК отличается у разных людей. При наступлении ремиссии самочувствие пациента значительно улучшается. У большинства больных исчезают все жалобы, пациенты возвращаются к привычному для них до заболевания образу жизни. Продолжительность периодов обострений и ремиссии также является индивидуальной. При благоприятном течении заболевания ремиссия может длиться десятилетиями.

Причины язвенного колита

К сожалению, происхождение заболевания до сих пор окончательно не установлено. Вероятно ученые, которые найдут убедительную причину ЯК, заслужат присуждения Нобелевской премии.

На роль факторов, провоцирующих развитие ЯК претендуют воздействия внешней среды (питание рафинированными продуктами, увлечение фаст-фудом, стрессы, детские и кишечные инфекции, прием таких негормональных противовоспалительных и обезболивающих лекарственных средств, как аспирин, индометацин и др), поломки в генетическом аппарате больных, микробы, постоянно обитающие или попадающие извне в кишечник здорового человека. С каждым годом появляется все больше серьезных научных исследований, посвященных поиску причин ЯК, но пока их результаты противоречивы и недостаточно убедительны.

Кроме этого, существуют факторы внешней среды, защищающие от развития ЯК. К ним относятся курение и хирургическое удаление червеобразного отростка – аппендикса (аппендэктомия). Так, вероятность возникновения заболевания у некурящих в 4 раза выше, чем у курящих лиц. Следует заметить, что при прекращении табакокурения людьми, которые ранее длительно и много курили, относительный риск развития ЯК в 4,4 раза превышает аналогичный показатель у некурящих. Аппендэктомия снижает риск развития заболевания при условии, что операция была выполнена в связи с острым аппендицитом в молодом возрасте.

Симптомы язвенного колита

У большинства больных (у 75%) заболевание начинается постепенно. Иногда пациенты на протяжении долгого времени не обращаются за квалифицированной помощью врача-специалиста, расценивая наличие крови в стуле, как проявление хронического геморроя. Между появлением первых симптомов ЯК и моментом установления диагноза может пройти от 10 месяцев до 5 лет. Гораздо реже ЯК дебютирует остро.

Выраженность клинических проявлений ЯК зависит от протяженности воспалительного поражения и тяжести заболевания.Характерные ЯК для симптомы можно разделить на три группы:

• кишечные
• общие (системные)
• внекишечные.

Наиболее частыми кишечными симптомами являются нарушения стула в виде поноса (у 60–65 % больных ЯК частота стула составляет от 3–5 до 10 и более раз в сутки небольшими порциями) или запора (в 16–20 % случаев, в основном при поражении нижних отделов толстой кишки). Более чем у 90% пациентов в кале обнаруживается примесь крови. Ее количество различно (от прожилок до стакана и более). При воспалении нижних отделов толстой кишки кровь обычно имеет алый цвет и располагается поверх кала. Если же заболевание затронуло большую часть толстой кишки, то кровь появляется в виде сгустков темно-вишневого цвета, перемешанных с каловыми массами. Нередко в стуле пациенты замечают также патологические примеси гноя и слизи. Характерными клиническими признаками ЯК являются недержание кала, безотлагательные позывы на опорожнение кишечника, ложные позывы с выделением из заднего прохода крови, слизи и гноя, практически без каловых масс («ректальный плевок»). В отличие от пациентов с функциональными кишечными расстройствами (синдром раздраженного кишечника) стул у больных ЯК бывает также и в ночное время. Кроме этого, около 50% больных предъявляют жалобы на боли в животе, как правило, умеренной интенсивности. Чаще боли возникают в левой половине живота, после отхождения стула они ослабевают, реже усиливаются.

Общие или системные симптомы ЯК отражают влияние заболевания не только на толстую кишку, но и на весь организм больного в целом. Их появление свидетельствует о тяжелом и распространенном воспалительном процессе в кишечнике. Вследствие интоксикации и потери вместе с жидким стулом и кровью полезных веществ у больного развиваются повышение температуры тела, потеря аппетита, тошнота и рвота, учащение сердцебиения, снижение массы тела, обезвоживание, малокровие (анемия), гиповитаминозы и др. Нередко у пациентов возникают различные нарушения со стороны психо-эмоциональной сферы.

Внекишечные проявления ЯК, встречающиеся у 30% больных, являются результатом иммунных нарушений. Выраженность большинства из них сопряжена с активностью ЯК. Следует заметить, что пациенты часто не связывают эти симптомы с патологией кишечника и ищут помощи у различных врачей-специалистов (ревматологов, невропатологов, окулистов, дерматологов, гематологов и др.). Иногда их появление предшествует кишечной симптоматике. В болезнетворный процесс могут вовлекаться самые различные органы.

При поражении опорно-двигательного аппарата больные предъявляют жалобы на боли, припухлость, снижение подвижности различных суставов (коленных, голеностопных, тазобедренных, локтевых, лучезапястных, межфаланговых и др.). Как правило, боли мигрируют от одного сустава к другому, не оставляя значимых деформаций. Поражение крупных суставов обычно связано с выраженностью воспалительного процесса в кишечнике, а артропатия мелких суставов протекает независимо от активности ЯК. Длительность описанного суставного синдрома иногда достигает до нескольких лет. Также могут появляться воспалительные изменения позвоночника с ограничением его подвижности (спондилит) и крестцово-подвздошных сочленений (сакроилеит).

Поражения кожи и слизистой оболочки ротовой полости у больных ЯК проявляются в виде различных высыпаний. Типичными являются болезненные красные или фиолетовые подкожные узелки на руках или голенях (узловатая эритема), пузырьки на участках с небольшой толщиной подкожной клетчатки – голенях, в области грудины, самостоятельно вскрывающиеся с образованием язв (гангренозная пиодермия), язвочки на слизистой оболочке щек, десен, мягкого и твердого неба.

При вовлечении глаз у больных ЯК развиваются боль, зуд, жжение в глазах, покраснение глаз, светобоязнь, ощущение «песка в глазах», ухудшение зрения, головные боли. Такие жалобы сопровождают появление воспаления слизистой оболочки глаза (конъюнктивита), радужной оболочки (ирита), белой оболочки глаза (эписклерита), среднего слоя глаза (увеита), роговицы (кератита) и зрительного нерва. Для правильной диагностики пациентам необходима консультация окулиста и проведение исследования с применением щелевой лампы.

Нередко к внекишечным симптомам ЯК относятся признаки поражения других органов пищеварения (печени и желчных путей (в т.ч. плохо поддающийся медикаментозному лечению первичный склерозирующий холангит), поджелудочной железы), нарушения в системе крови (флебиты, тромбозы, аутоиммунная гемолитическая анемия).

Различные формы язвенного колита

Европейским консенсусом по диагностике и лечению ЯК, принятым Европейской организацией Крона и колита в 2006 г., по распространенности ЯК выделяют три формы заболевания:

• проктит (воспалительное поражение ограничено только прямой кишкой), проксимальной границей воспаления является ректосигмоидный угол),
• левосторонний колит (воспалительный процесс, начинаясь от прямой кишки, достигает селезеночного изгиба ободочной кишки)
• распространенный колит (воспаление распространяется выше селезеночного изгиба ободочной кишки).

Отечественные доктора также часто используют термины: ректосигмоидит или дистальный колит (вовлечение в воспалительный процесс прямой и сигмовидной кишки), субтотальный колит (воспаление достигает печеночного изгиба ободочной кишки), тотальный колит или панколит (заболевание затронуло всю толстую кишку).

В зависимости от тяжести заболевания , которая оценивается лечащим врачом по совокупности клинических, эндоскопических и лабораторных показателей выделяют три степени тяжести: легкую, средней степени и тяжелую.

Осложнения язвенного колита

Являясь серьезным заболеванием, в случае неблагоприятного течения при отсутствии надлежащей терапии ЯК имеет грозные для жизни пациентов осложнения . Нередко в таких случаях необходима хирургическая операция .

К ним относятся:

• Токсическая дилатация толстой кишки (токсический мегаколон). Данное осложнение заключается в чрезмерном расширении просвета толстой кишки (до 6 см в диаметре и более), сопровождающимся резким ухудшением самочувствия больного, лихорадкой, вздутием живота, уменьшением частоты стула.
• Кишечные массивные кровотечения . Такие кровотечения развиваются при поражении крупных сосудов, кровоснабжающих кишечную стенку. Объем кровопотери превышает 300 – 500 мл в сутки.
• Перфорация стенки толстой кишки. Возникает при перерастяжении и истончении кишечной стенки. При этом все содержимое просвета толстой кишки попадает в брюшную полость и вызывает в ней грозный воспалительный процесс - перитонит.
• Стриктура толстой кишки. Сужение просвета толстой кишки встречается в 5 – 10 % случаев ЯК. При этом у некоторых больных нарушается прохождение каловых масс по толстой кишке и возникает кишечная непроходимость. Каждый случай обнаружения стриктуры при ЯК требует тщательного обследования пациента для исключения болезни Крона и рака толстой кишки.
• Рак толстой кишки (колоректальный рак) . Онкологический процесс развивается, как правило, при длительном течении ЯК, чаще при тотальном поражении толстой кишки. Так, в первые 10 лет течения ЯК развитие колоректального рака отмечается у 2% больных, в первые 20 лет – у 8%, при длительности более 30 лет – у 18%.

Диагностика

Перед обсуждением методов обследования, позволяющих правильно установить диагноз, хочется обратить внимание,что воспалительные и язвенные поражения слизистой оболочки толстой кишки далеко не всегда являются проявлением ЯК. Список заболеваний, протекающих со схожей клинической и эндоскопической картиной велик:

Лечение же перечисленных заболеваний различается. Поэтому при появлении рассмотренных выше симптомов пациенту обязательно нужно обратиться за квалифицированной врачебной помощью, а не заниматься самолечением.

Для полного видения врачом картины заболевания и выбора оптимальной лечебной тактики должно быть проведено комплексное обследование больного. Необходимые диагностические процедуры включают лабораторные и инструментальные методы.

Анализы крови необходимы для оценки активности воспаления, степени кровопотери, выявления нарушений обмена веществ (белкового, водно-солевого), вовлечения в патологический процесс печени, других органов (почек, поджелудочной железы и др.), определения эффективности проводимого лечения, отслеживания побочных реакций от принимаемых лекарств.

Однако, к сожалению, пока не существует анализов крови «на язвенный колит», достаточных для постановки диагноза. Современные иммунологические исследования на специфические показатели (перинуклеарные цитоплазматические антинейтрофильные антитела (рANCA), антитела к сахаромицетам (ASCA) и др.) служат лишь дополнительным подспорьем при трактовке результатов всех проведенных обследований и дифференциальной диагностике ЯК и болезни Крона.

Анализы кала, которые возможно выполнить в любой поликлинике и стационаре (копрограмма, реакция Грегерсена – исследование на скрытую кровь) позволяют выявить невидимые невооруженному глазу патологические примесикрови, гноя, слизи. Бактериологические (посевы) и молекулярно-генетические (ПЦР) исследования стула обязательны для исключения инфекционной патологии и подбора антибиотиков. Сравнительно новым перспективным исследованием считается определение в кале показателей кишечного воспаления (фекального кальпротектина, лактоферрина и др.), позволяющее исключить функциональные расстройства (синдром раздраженного кишечника).

Эндоскопические процедуры занимают ведущее место в диагностике воспалительных заболеваний кишечника. Они могут проводиться как в амбулаторных, так и в стационарных условиях. Перед обследованием кишечника очень важно получить рекомендации врача по правильной подготовке к процедуре. В зависимости объема эндоскопического исследования для полноценной очистки кишечника обычно используют специальные слабительные препараты, очистительные клизмы или их комбинацию. В день исследования разрешается прием только жидкостей. Суть процедуры заключается во введении через задний проход в кишечник эндоскопического аппарата – трубки с источником света и присоединенной видеокамерой на конце. Это позволяет доктору не только оценить состояние слизистой оболочки кишечника, выявить характерные признаки ЯК, но и произвести безболезненный забор нескольких биоптатов (маленьких кусочков кишечной ткани) с помощью специальных щипцов. Биоптаты в дальнейшем используются для осуществления гистологического исследования, необходимого для правильной постановки диагноза.

В зависимости от объема обследования кишечника проводят:

• ректороманоскопию (осмотр жестким ректороманоскопом прямой и части сигмовидной кишки),
• фибросигмоидоскопию (исследование гибким эндоскопом прямой и сигмовидной кишки),
• фиброколоноскопию (исследование гибким эндоскопом толстой кишки),
• фиброилеоколоноскопию (обследование гибким эндоскопом всей толстой и участка тонкой (подвздошной) кишки).

Предпочтительным диагностическим исследованием является фиброилеоколоноскопия, позволяющая отличить ЯК от болезни Крона. Для уменьшения неприятных ощущений пациента во время процедуры часто используется поверхностный наркоз. Длительность этого исследования составляет от 20 минут до 1,5 часов.

Рентгенологические исследования толстой кишки проводятся при невозможности проведения полноценного эндоскопического осмотра.

Ирригоскопия (клизма с барием) также может быть осуществлена в условиях больницы или амбулаторно. Накануне исследования пациент принимает слабительное средство, ему делают очистительные клизмы. Во время исследования в кишку больному с помощью клизмы вводят контрастное вещество - бариевую взвесь, затем выполняют рентгенологические снимки толстой кишки. После опорожнения в кишку вводят воздух, который раздувает ее, и снова делают рентгенологические снимки. Полученные изображения могут выявить участки воспаленной и изъязвленной слизистой толстой кишки, а также ее сужения и расширения.

Обзорная рентгенография брюшной полости у больных ЯК позволяет исключить развитие осложнений: токсической дилатации кишки и ее перфорации. Специальной подготовки больного не требует.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, гидроколоно-УЗИ, лейкоцитарная сцинтиграфия, выявляющие воспалительный процесс в толстой кишке, имеют низкую специфичность в дифференцировке ЯК от колитов другого происхождения. Диагностическая значимость МРТ- и КТ-колонографии (виртуальной колоноскопии) продолжает уточняться.

Иногда чрезвычайно сложно отличить ЯК от болезни Крона, для этого требуются дополнительные обследования: иммунологические, рентгенологические (энтерография, гидроМРТ) и эндоскопические (фибродуоденоскопия, энтероскопия, исследование с помощью эндоскопической видеокапсулы) обследования тонкой кишки. Правильная постановка диагноза важна, так как, несмотря на то, что в развитии обоих заболеваний задействованы иммунные механизмы, в некоторых ситуациях лечебные подходы могут принципиально различаться. Но даже в развитых странах при полноценном обследовании не менее чем в 10-15% случаев не удается отличить друг от друга эти две патологии. Тогда устанавливается диагноз недифференцированного (неклассифицированного) колита, имеющего анамнестические, эндоскопические, рентгенологические и гистологические признаки, как ЯК, так и болезни Крона.

Лечение язвенного колита

Задачами лечения больного ЯК являются:

• достижение и поддержание ремиссии (клинической, эндоскопической, гистологической),
• минимизация показаний к хирургическому лечению,
• уменьшение частоты осложнений и побочных эффектов лекарственной терапии,
• сокращение сроков госпитализации и стоимости лечения,
• улучшение качества жизни пациента.

Результаты лечения во многом зависят не только от усилий и квалификации доктора, но и от силы воли пациента, четко выполняющего врачебные рекомендации. Имеющиеся в арсенале врача современные лекарственные препараты позволяют многим пациентам вернуться к нормальной жизни.

Комплекс лечебных мероприятий включает:

• соблюдение диеты (диетотерапия)
• прием лекарственных препаратов (медикаментозная терапия)
• хирургическое вмешательство (оперативное лечение)
• изменение образа жизни.

Диетотерапия. Обычно больным ЯК в период обострения рекомендуется вариант бесшлаковой (с резким ограничением клетчатки) диеты, цель которой заключается в механическом, термическом и химическом щажении воспаленной слизистой оболочки кишечника. Клетчатку ограничивают путем исключения из рациона свежих овощей и фруктов, бобовых, грибов, жесткого, жилистого мяса, орехов, семечек, кунжута, мака. При хорошей переносимости допустимы соки без мякоти, консервированные (лучше в домашних условиях) овощи и фрукты без семян, спелые бананы. Разрешаются хлебобулочные изделия и выпечка только из рафинированной муки. При поносах блюда подают в теплом виде, протертыми, ограничивают продукты с большим содержанием сахара. Употребление алкоголя, острых, соленых, продуктов, блюд с добавлением специй крайне нежелательно. В случае непереносимости цельного молока и молочнокислых продуктов они также исключаются из питания больного.

При тяжелом течении заболевания с потерей массы тела, снижением уровня белка в крови увеличивают в рационе питания суточное количество белка, рекомендуя нежирное мясо животных и птиц (говядина, телятина, курица, индейка, кролик), нежирную рыбу (судак, щука, минтай), гречневую и овсяную каши, белок куриного яйца. С целью восполнения потерь белка также назначают искусственное питание: через вену вводят специальные питательные растворы (чаще в условиях стационара) или через рот или зонд специальные питательные смеси, в которых основные пищевые ингредиенты были подвергнуты специальной обработке для их лучшей усвояемости (организму не надо тратить свои силы на переработку этих веществ). Такие растворы или смеси могут служить дополнением к естественному питанию или полностью его заменять. В настоящее время уже созданы специальные питательные смеси для больных с воспалительными заболеваниями кишечника, содержащие также противовоспалительные вещества.

Несоблюдение принципов лечебного питания в период обострения может повлечь усугубление клинической симптоматики (поносов, боли в животе, наличия патологических примесей в стуле) и даже спровоцировать развитие осложнений. Кроме того, следует помнить, что реакция на различные продукты у разных больных индивидуальна. Если обращает внимание ухудшение самочувствия после употребления в пищу какого-либо продукта, то после консультации с лечащим врачом он также должен быть устранен из питания (хотя бы в период обострения).

Медикаментозная терапия определяется:

• распространенностью поражения толстой кишки;
• тяжестью ЯК, наличием осложнений заболевания;
• эффективностью предыдущего курса лечения;
• индивидуальной переносимостью пациентом лекарственных препаратов.

Лечение при легких и среднетяжелых формах заболевания может проводиться в амбулаторных условиях. Пациентам с тяжелым ЯК необходима госпитализация. Выбор лечащим врачом необходимых лекарственных средств осуществляется пошагово.

При легком и среднетяжелом течении заболевания обычно лечение начинают с назначения 5-аминосалицилатов (5-АСК) . К ним относятся сульфасалазин и месалазин. В зависимости от протяженности воспалительного процесса при ЯК эти лекарственные средства рекомендуют в виде свечей, клизм, пен, которые вводят через задний проход, таблеток или сочетания местных и таблетированных форм. Препараты уменьшают воспаление в толстой кишке в период обострения, используются для поддержания ремиссии, а также являются доказанным средством профилактики развития рака толстой кишки при условии их длительного приема. Побочные эффекты чаще возникают на фоне приема сульфасалазина в виде тошноты, головной боли, усиления поноса и боли в животе, нарушения функции почек.

Если улучшения не наступает или заболевание имеет более тяжелое течение, то больному ЯК назначают гормональные препараты - системные глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон, дексаметазон). Эти препараты быстрее и результативнее справляются с воспалительным процессом в кишечнике. При тяжелом течении ЯК глюкокортикоиды вводят внутривенно. Из-за серьезных побочных эффектов (отеки, повышение артериального давления, остеопороз, увеличение уровня глюкозы крови и др.) они должны приниматься по определенной схеме (с постепенным снижением суточной дозы препарата до минимальной или вплоть до полной отмены) под строгим руководством и контролем лечащего врача. У некоторых пациентов отмечаются явления стероидорефрактерности (отсутствие ответа на лечение глюкокортикоидами) или стероидозависимости (возобновление клинических симптомов обострения ЯК при попытке снижения дозы или вскоре после отмены гормонов). Следует заметить, что в период ремиссии гормональные препараты не являются средством профилактики новых обострений ЯК, поэтому одной из целей должно быть удержание ремиссии без глюкокортикоидов.

При развитии стероидозависимости или стероидорефрактерности, тяжелом или часто рецидивирующем течении заболевания показано назначение иммуносупрессантов (циклоспорин, такролимус, метотрексат, азатиоприн, 6-меркаптопурин). Препараты данной группы подавляют активность иммунной системы, тем самым блокируя воспаление. Наряду с этим, влияя на иммунитет, снижают сопротивляемость организма человека к различным инфекциям, оказывают токсичное воздействие на костный мозг.

Циклоспорин, такролимус являются быстродействующими препаратами (результат очевиден через 1-2 недели). Их своевременное применение у 40-50 % больных с тяжелым ЯК позволяет избежать хирургического лечения (удаления толстой кишки). Препараты вводятся внутривенно или назначаются в виде таблеток. Однако их использование ограничивают высокая стоимость и значимые побочные эффекты (судороги, повреждение почек и печени, повышение артериального давления, желудочно-кишечные расстройства, головная боль др.).

Метотрексат является лекарственным средством для внутримышечного или подкожного введения. Его действие разворачивается через 8 – 10 недель. При применении метотрексата также приходится считаться с его высокой токсичностью. Препарат запрещен к применению у беременных женщин, так как вызывает пороки развития и гибель плода. Эффективность применения у больных ЯК уточняется.

Азатиоприн, 6-меркаптопурин являются препаратами с медленным действием. Эффект от их приема развивается не ранее, чем через 2-3 месяца. Препараты способны не только вызывать, но и удерживать ремиссию при длительном применении. Кроме этого, назначение азатиоприна или 6-меркаптопурина позволяет постепенно отказаться от приема гормональных препаратов. Они обладают меньшим по сравнению с другими иммуносупрессантами количеством побочных эффектов, хорошо сочетаются с препаратами 5-АСК и глюкокортикоидами. Однако, в связи с тем, что у некоторых пациентов тиопурины оказывают токсическое воздействие на костный мозг, больным обязательно следует периодически выполнять клинический анализ крови для мониторинга этого побочного эффекта и проведения своевременных лечебных мероприятий.

В конце XX века революцией в лечении больных воспалительными заболеваниями кишечника (болезнь Крона, ЯК) оказалось применение принципиально новых лекарственных средств - биологических (антицитокиновых) препаратов. Биологические препараты – это белки, которые избирательно блокируют работу определенных цитокинов – ключевых участников воспалительного процесса. Такое селективное действие способствует более быстрому наступлению положительного эффекта и вызывает меньшее по сравнению с другими противовоспалительными препаратами число побочных эффектов. В настоящее время во всем мире идет активная работа по созданию и усовершенствованию новых и уже существующих биологических препаратов (адалимумаб, цертолизумаб и др.), проводятся их широкомасштабные клинические испытания.

В России для лечения больных воспалительными заболеваниями кишечника (ЯК и болезни Крона) пока зарегистрирован единственный препарат этой группы – инфликсимаб (торговое название – Ремикейд) . Механизм его действия заключается в блокировке множественных эффектов центрального провоспалительного (поддерживающего воспаление) цитокина – фактора некроза опухоли α. Сначала в 1998 году препарат был лицензирован в США и Европе, как резервное лекарственное средство терапии рефрактерной и свищевой форм болезни Крона. В октябре 2005 года на основании накопившегося опыта высокой клинической эффективности и безопасности применения инфликсимаба в лечении больных ЯК круглый стол, посвященный разработке новых стандартов лечения ЯК и БК в странах ЕС и США, постановил включить в перечень показаний к лечению инфликсимабом и ЯК. С апреля 2006 года инфликсимаб (ремикейд) рекомендован для лечения больных тяжелым язвенным колитом и в России.

Инфликсимаб стал настоящим прорывом в современной медицине и считается «золотым стандартом», с которым в настоящее время сравнивается большинство новых препаратов (адалимумаб, цертолизумаб и др.), находящихся на стадии клинических исследований.

При ЯК инфликсимаб (Ремикейд) назначается:

• пациентам, у которых неэффективна традиционная терапия (гормоны, иммуносупрессанты)
• пациентам, зависимым от гормональных препаратов (отмена преднизолона невозможна без возобновления обострения ЯК)
• пациентам с умеренным и тяжелым течением заболевания, которое сопровождается поражением других органов (внекишечные проявления ЯК)
• пациентам, которые в противном случае нуждались бы в хирургическом лечении
• пациентам, у которых успешное лечение инфликсимабом вызвало ремиссию (для ее поддержания).

Инфликсимаб вводят в виде внутривенной инфузии в процедурном кабинете или в центре антицитокиновой терапии. Побочные эффекты наблюдаются редко и включают повышение температуры тела, боль в суставах или мышцах, тошноту.

Инфликсимаб по скорости купирования симптомов опережает преднизолон. Так, у некоторых пациентов уже в течение первых 24 часов после введения препарата наступает улучшение самочувствия. Уменьшаются боль в животе, понос, кровотечение из заднего прохода. Происходит восстановление физической активности, повышается аппетит. Для некоторых пациентов впервые становится возможной отмена гормонов, у других – спасение толстой кишки от хирургического удаления. Благодаря положительному влиянию инфликсимаба на течение тяжелых форм ЯК, уменьшается риск развития осложнений и летальных случаев.

Данный лекарственный препарат показан не только для достижения ремиссии ЯК, но и может вводиться в виде внутривенных инфузий в течение длительного промежутка времени в качестве поддерживающей терапии.

Инфликсимаб (Ремикейд) в настоящее время является одним из наиболее изученных лекарственных препаратов с оптимальным профилем соотношения польза/риск. Инфликсимаб (Ремикейд) даже разрешен к применению у детей от 6 лет.

Тем не менее, биологические препараты не лишены побочных эффектов. Подавляя активность иммунной системы, также как и другие иммуносупрессанты, они могут приводить к усилению инфекционных процессов, в частности туберкулеза. Поэтому пациентам перед назначением инфликсимаба необходимо выполнить рентгенографию органов грудной клетки и другие исследования для своевременной диагностики туберкулеза (например, квантифероновый тест – «золотой стандарт» выявления латентного туберкулеза за рубежом).

Пациент, получающий терапию инфликсимабом, как и любым другим новым средством, должен постоянно наблюдаться своим лечащим врачом или специалистом в области антицитокиновой терапии.

Перед проведением первой инфузии инфликсимаба (Ремикейда) пациентам проводятся следующие исследования:

• рентгенография грудной клетки
• кожная проба Манту
• анализ крови.

Рентгенография грудной клетки и кожная проба Манту делаются для исключения скрытого туберкулеза. Анализ крови необходим для оценки общего состояния пациента и исключения заболевания печени. Если есть подозрение на активную тяжелую инфекцию (например, сепсис) могут потребоваться другие исследования.

Инфликсимаб (Ремикейд) вводят непосредственно в вену, капельно, в виде внутривенной инфузии, медленно. Процедура занимает приблизительно 2 часа и требует постоянного контроля со стороны медицинского персонала.

Пример расчета однократной дозы инфликсимаба, необходимой для проведения одной инфузии. При весе пациента 60 кг однократная доза инфликсимаба составляет: 5 мг х 60 кг = 300 мг (3 флакона Ремикейда по 100 мг).

Инфликсимаб (Ремикейд) помимо терапевтической эффективности предоставляет пациентам щадящий режим терапии. В первые 1,5 месяца на начальном, так называемом индукционном этапе терапии, препарат вводят внутривенно всего 3 раза с постепенно увеличивающимся интервалом между последующими инъекциями, проводимыми под наблюдением врача. По окончании индукционного периода врач оценивает эффективность лечения у данного пациента и, в случае наличия положительного эффекта, рекомендует продолжить терапию инфликсимабом (Ремикейдом) обычно по схеме 1 раз в 2 месяца (или каждые 8 недель). Возможна коррекция дозы и режима введения препарата в зависимости от индивидуального течения заболевания у определенного пациента. Инфликсимаб рекомендуют использовать на протяжении года, а при необходимости и более длительно.

Будущее в лечении воспалительных заболеваний кишечника (ЯК и болезни Крона) представляется весьма обнадеживающим. То, что инфликсимаб (Ремикейд) включен в схему государственной помощи пациентам с ЯК и болезнью Крона, означает, что большее число пациентов может получить доступ к самому современному лечению.

При неэффективности консервативной (медикаментозной) терапии решается вопрос о необходимости хирургического вмешательства.

Хирургическое лечение

К сожалению, не во всех случаях ЯК удается справиться с активностью заболевания с помощью лекарственной терапии. Не менее 20 – 25 % больных нуждается в хирургической операции. Абсолютными (обязательными для сохранения жизни больного) показаниями к хирургическому лечению являются:

• неэффективность мощной консервативной терапии (глюкокортикоиды, иммуносупрессанты, инфликсимаб) тяжелого ЯК
• острые осложнения ЯК,
• рак толстой кишки.

Кроме того, вопрос о целесообразности плановой операции встает при формировании гормонозависимости и невозможности лечения другими препаратами (непереносимость других лекарств, экономические причины), задержке роста у детей и больных юношеского возраста, наличии выраженных внекишечных проявлений, развитии предраковых изменений (дисплазии) кишечной слизистой оболочки. В тех случаях, когда заболевание принимает тяжелую или непрерывно рецидивирующую форму, операция приносит избавление от многочисленных страданий.

Эффективность хирургического лечения и качество жизни больного ЯК после операции во многом зависит от ее типа.

Полное удаление всей толстой кишки (проктоколэктомия) считается радикальным методом лечения ЯК. Протяженность воспалительного поражения кишки не влияет на объем операции. Так, даже при поражении только прямой кишки (проктите) для положительного результата необходимо удаление всей толстой кишки. После колэктомии больные обычно чувствуют себя значительно лучше, у них исчезают симптомы ЯК, восстанавливается вес. Но часто в плановом порядке пациенты на такую операцию соглашаются неохотно, так как для выведения каловых масс из оставшейся части здоровой тонкой кишки в передней брюшной стенке делается отверстие (постоянная илеостома ). К илеостоме прикрепляется специальная емкость для сбора кала, которую пациент сам освобождает по мере ее заполнения. Сначала пациенты трудоспособного возраста испытывают значительные психологические и социальные проблемы. Однако со временем большинство из них адаптируется к илеостоме, возвращаясь к нормальной жизни.

Более щадящей толстую кишку операцией является - субтотальная колэктомия . В ходе ее выполнения удаляется вся толстая кишка кроме прямой. Конец сохраненной прямой кишки соединяется со здоровой тонкой кишки (илеоректальный анастомоз). Это позволяет отказаться от формирования илеостомы. Но, к сожалению, через некоторое время неизбежно возникает рецидив ЯК, повышается риск развития рака в сохраненном участке толстой кишки. В настоящее время субтотальная колэктомия рассматривается многими хирургами как разумный первый шаг в хирургическом лечении ЯК, особенно при остром тяжелом течении заболевания, так как является относительно безопасной процедурой даже для критически больных. Субтотальная колэктомия позволяет уточнить патологию, исключить болезнь Крона, улучшить общее состояние пациента, нормализовать его питание и дает пациенту время тщательно обдумать выбор дальнейшего хирургического лечения (проктоколэктомия с созданием илеоанального резервуара или колэктомия с постоянной илеостомой).

Проктоколэктомия с созданием илеоанального резервуара заключается в удаление всей толстой кишки с соединением конца тонкой кишки с задним проходом. Преимуществом этого типа операции, выполняемой хирургами высокой квалификации, является удаление всей пораженной воспалением слизистой оболочки толстой кишки с сохранением традиционного способа опорожнения кишечника без необходимости илеостомы. Но в ряде случаев (у 20-30% больных) после операции развивается воспаление в области сформированного илеоанального кармана («паучит»), которое может быть рецидивирующим или постоянным. Причины появления «паучита» неизвестны. Кроме этого, возможны септические осложнения, нарушения функции сформированного резервуара и снижение фертильности у женщин из-за спаечного процесса.

Профилактика

Меры первичной профилактики (предотвращение развития ЯК), еще не разработаны. Видимо они появятся, как только будет точно установлена причина заболевания.

Профилактика обострений ЯК во многом зависит не только от мастерства лечащего врача, но и от самого больного. Для того чтобы симптомы заболевания не возвращались, обычно больному ЯК рекомендуется на протяжении длительного времени принимать лекарственные средства, способные поддержать ремиссию. К таким препаратам относятся препараты 5-АСК, иммуносупрессанты, инфликсимаб. Дозы лекарств, путь введения препаратов, режим и длительность их приема определяется индивидуально для каждого пациента лечащим врачом.

В период ремиссии следует с осторожностью принимать нестероидные противовоспалительные препараты (аспирин, индометацин, напроксен и др.), увеличивающие риск обострения ЯК. При невозможности их отмены (например, в связи с сопутствующей неврологической патологией) необходимо обсудить со своим доктором выбор препарата с наименьшим негативным влиянием на органы пищеварения или целесообразность замены на лекарственное средство другой группы.

Связь возникновения ЯК с психологическими факторами не установлена. Однако доказано, что хронические стрессы и депрессивный настрой больного не только провоцирует обострения ЯК, но и увеличивают его активность, а также ухудшают качество жизни. Нередко, вспоминая историю течения болезни, больные определяют связь ее ухудшения с негативными событиями в жизни (смерть близкого человека, развод, проблемы на работе и др.). Симптомы возникающего обострения, в свою очередь, усугубляют негативный психоэмоциональный настрой больного. Наличие психологических нарушений способствует низкому качеству жизни и увеличивает число посещений врача, независимо от тяжести состояния. Поэтому как в период рецидива заболевания, так и в период ремиссии пациенту обязательно должна оказываться психологическая поддержка, как со стороны медицинского персонала, так и со стороны домочадцев. Иногда требуется помощь специалистов (психологов, психотерапевтов), прием специальных психотропных лекарственных препаратов.

В период ремиссии большинству больных ЯК не требуется придерживаться жестких ограничений в диете . Подход к выбору продуктов и блюд должен быть индивидуальным. Пациенту следует ограничить или исключить употребление тех продуктов, которые именно у него вызывают неприятные ощущения. Показано включение в повседневный рацион рыбьего жира (он содержит омега-3-жирные кислоты, обладающие противовоспалительным эффектом) и натуральных продуктов, обогащенных полезной микрофлорой (некоторые виды бактерий участвуют в защите от обострения болезни). При стойкой ремиссии ЯК возможен прием качественного алкоголя в количестве не более 50 – 60 г.

При хорошем самочувствии пациентам с ЯК разрешены умеренные физические нагрузки , оказывающие благотворное общеукрепляющее действие. Выбор видов упражнений и интенсивность нагрузки лучше обсудить не только с тренером спортивного клуба, но и согласовать с лечащим врачом.

Даже если симптомы заболевания полностью пропадают пациенту необходимо находиться под медицинским наблюдением, так как ЯК может иметь отдаленные осложнения. Самым грозным последствием является рак толстой кишки. Чтобы не пропустить его на ранних стадиях развития, когда можно спасти здоровье и жизнь больного, пациенту необходимо проходить регулярное эндоскопическое обследование . Особенно это касается групп повышенного риска, к которым относятся пациенты, у которых ЯК дебютировал в детском и юношеском возрасте (до 20 лет), больные с длительно существующим тотальным ЯК, пациенты с первичным склерозирующим холангитом, больные, имеющие родственников с онкологическими заболеваниями. Британское общество гастроэнтерологов и Американское общество онкологов рекомендуют проводить контрольное эндоскопическое исследование с множественной биопсией (даже при отсутствии признаков обострения ЯК) через 8 – 10 лет после появления первых симптомов тотального ЯК, через 15 – 20 лет при левостороннем колите, далее фиброколоноскопию выполняют с частотой не реже 1 раза в 1-3 года.