Терапевтические формы интервенционной радиологии. Интервенционная радиология — хирургия «без скальпеля» (Интервенционная медицина)

Радиология интервенционная - раздел медицинской радиологии, разрабатывающий научные основы и клиническое применение лечебных и диагностических манипуляций, осуществляемых под контролем лучевого исследования.

Интервенционные вмешательства состоят из двух этапов. Первый этап включает лучевое исследование (рентгенотелевизионное просвечивание, компьютерную томографию, ультразвуковое или радионуклидное сканирование и др.), направленное на установление характера и объема поражения. На втором этапе, обычно не прерывая исследования, врач выполняет необходимые лечебные манипуляции (катетеризацию, пункцию, протезирование и др.), по эффективности часто не уступающие, а иногда и превосходящие оперативные вмешательства, и одновременно обладающие по сравнению с ними рядом преимуществ. Они являются более щадящими, в большинстве случаев не требуют общего обезболивания; продолжительность и стоимость лечения существенно снижаются; процент осложнений и смертность уменьшаются. Интервенционные вмешательства могут быть начальным этапом подготовки резко ослабленных больных к необходимой в последующем операции.

Показания к интервенционным вмешательствам весьма широки, что связано с многообразием задач, которые могут быть решены с помощью методов интервенционной радиологии. Общими противопоказаниями являются тяжелое состояние больного, острые инфекционные болезни, психические расстройства, декомпенсация функций сердечно-сосудистой системы, печени, почек, при использовании йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ - повышенная чувствительность к препаратам йода.

Подготовка больного начинается с разъяснения ему цели и методики процедуры. В зависимости от вида вмешательства используют разные формы премедикации и обезболивания. Все интервенционные вмешательства можно условно разделить на две группы: рентгеноэндоваскулярные и экстравазальные.

Рентгеноэндоваскулярные вмешательства, получившие наибольшее признание, представляют собой внутрисосудистые диагностические и лечебные манипуляции, осуществляемые под рентгеновским контролем. Основными их видами являются рентгеноэндоваскулярная дилатация, или ангиопластика, рентгеноэндоваскулярное протезирование и рентгеноэндоваскулярная окклюзия.

Сосудистые интервенции.

1. Артериальная ангиопластика при периферической и центральной сосудистой патологии.

Данный круг вмешательств охватывает баллонные диллатации артерий, стентирования сосудов, атерэктомию. При облитерирующих заболеваниях нижних конечностей, зачастую, возникает необходимость восстановления просвета пораженных сосудов с целью ликвидации ишемии. В этих целях в 1964 году Dotter и Judkins стали использовать набор коаксиальных катетеров для бужирования просвета артерий. Но наибольший прогресс был достигнут после внедрения в 1976 году Gruntzig специального баллонного катетера. Раздувание баллона, установленного в месте сужения сосуда, приводит к восстановлению его просвета либо в полном объёме, либо в размерах, позволяющих обеспечить адекватное питание конечности. Кроме того, имеется возможность многократных диллатаций. В последующие годы баллонные диллатации стали применяться на брахиоцефальных, коронарных, почечных, брыжеечных артериях, гемодиализных фистулах. Однако, неизбежная травматизация интимы, последующая её гиперплазия даёт высокий процент рестенозов. В связи с этим были разработаны внутрисосудистые металлические или нитиноловые протезы - стенты. Существует несколько модификаций стентов, которые можно разделить на саморасширяющиеся и расширяемые баллоном. Соответственно различается и методика их имплантации. Установке Wallstent предшествует баллонная диллатация, а при стентировании стентами, расширяемыми баллоном, это происходит одновременно. Более того, применение стентов, покрытых полиэтиленом, позволяет использовать их для лечения аневризм аорты и крупных артерий (в том числе веретенообразных и аневризм больших размеров) путём создания нового просвета сосуда. В последние годы стали применятся стентирования полых вен при их сдавлениях опухолями, а также любых полых трубчатых структур, таких как пищевод, привратник, желчевыводящие пути, кишечник, трахея и бронхи, мочеточники, носо-слёзный канал. Основными показаниями для таких процедур являются злокачественные неоперабельные опухоли. Несмотря на паллиативный характер, весьма успешно купируются дисфагия, пищеводно-респираторные фистулы, механическая желтуха, кишечная непроходимость, уростаз.

2. Борьба с патологическим тромбообразованием.

В настоящее время стал широко применяться регионарный тромболизис. Максимально близкая установка катетера к тромбу позволяет повысить эффективность и снизить дозы вводимых через него фибринолитических препаратов, тем самым уменьшить побочные эффекты такого лечения. Некоторыми фирмами разработаны системы для внутрисосудистой механической ретракции тромба и отсасывания свежих сгустков. Наиболее эффективной методикой борьбы с тромбоэмболией легочной артерии считается установка металлических фильтров в нижнюю полую вену. Этим создаётся препятствие на пути крупных мигрирующих тромбов. Для установки фильтра используется либо трансфеморальный, либо трансюгулярный доступ, специальная система установки и доставки фильтра. Фильтры различаются по своей модификации. Самыми известными являются - Gunther-Tulip и Bird‘s Nest фильтры фирмы William Cook Europe, и фильтр Greenfield фирмы Medi-Tech/Boston Scientific.

3. Сосудистые эмболизации.

Этот вид вмешательств используется для остановки кровотечений различной локализации, лечения ряда опухолей, а также при некоторых аневризмах и сосудистых аномалиях. В качестве эмболизирующих агентов используются масляные контрастные препараты, гемостатическая желатиновая губка, Ивалон, сотрадекол, 96% этиловый спирт, металлические спирали, аутогемосгустки, микросферы с ферромагнетиками и др. Эмболизация с гемостатической целью весьма эффективна при желудочно-кишечных кровотечениях, тяжёлых травмах таза, запущенных кровоточащих опухолях лёгкого, почки, мочевого пузыря и женских гениталий.

Широко используется метод химиоэмболизации печёночной артерии при злокачественных первичных и метастатических опухолях печени. Здесь нашли применение свойства масляных контрастных препаратов (липиодол, этиодол, этиотраст, майодил и иодлипол). При введении в печёночную артерию они гораздо активнее проникают и депонируются в опухлевой ткани, чем в печёночной паренхиме. Перемешанные с цитостатиками (чаще всего с доксорубицином) они оказывают не только ишемический, но и химиотерапевтический эффект. Некоторые авторы считают химиоэмболизацию печёночной артерии альтернативой резекции печени при солитарном опухолевом поражении, а при множественных печёночных метастазах, хотя паллиативным, но единственным способом продлить жизнь больного и её качество.

Среди других патологий, при которых эффективна эмболизация, нужно отметить артерио-венозные мальформации, аневризмы сосудов головного мозга с чётко выраженной шейкой, некоторые опухоли костно-мышечной системы, открытый артериальный проток.

Аббревиатура TIPS расшифровывается как трансюгулярный, внутрипечёночный шунт системы воротной вены. Методика предложена Rusch для борьбы с кровотечениями из варикозных вен пищевода при портальной гипертензии. После пункции яремной вены и её катетеризации катетер устанавливается в одной из печёночных вен, и затем специальной, проведённой через катетер иглой, пунктируется одна из ветвей воротной вены. Проделанный тунель расширяется баллонным катетером и стентируется. Результат процедуры - искусственно созданный порто-кавальный анастомоз всего лишь через одно пункционное отверстие.

5. Извлечение инородных тел.

С помощью катетеров с петлями-ловушками, корзинками и других приспособлений рентгенохирурги могут исправлять огрехи своей работы или последствия вмешательств хирургов и анестезиологов в виде оставленных в просвете сосудов и полостей сердца обрывков катетеров, проводников, других инородных тел. После захвата инородного тела фиксирующим элементом катетера оно низводится в периферический сосуд, чаще всего в бедренную артерию или вену, и удаляется через небольшой разрез.

Экстравазальные интервенционные вмешательства включают эндобронхиальные, эндобилиарные, эндоэзофагальные, эндоуринальные и другие манипуляции.

Надо видеть мир таким» какой он есть, и делать его таким, каким он должен быть.

Даниил Гранин

Медицина давно перестала быть созерцательной дисциплиной. Ее зада­чами являются управление системами жизнеобеспечения организма, актив­ное вмешательство в морфологию и функцию органов с целью быстрейше­го исправления «поломов». Эта тенденция в последние годы отчетливо и блистательно проявилась в медицинской радиологии.

па стыке лучевой диагностики и хирургии возникло новое клиническое на­правление - интервенционная радиология. Сущностью интервенционной радиологии является сочетание в одной процедуре диагностических, в дан­ном случае лучевых, и лечебных мероприятий.

На первом этапе радиолог путем лучевого исследования определяет ха­рактер и объем поражения. На втором этапе, обычно не прерывая исследо­вания, он выполняет необходимые лечебные манипуляции.

Основные направления интервенционной радиологии следующие:

Эндоваскулярные,

Эндобронхиальные,

Эндобилиариые,

Эндоуринадьные,

Ршс. П.55. Различные типы катетеров для внутрисосудистых вмешательств.

Эндоэзофагеальные,

Чрескожное дренирование кист и абсцессов,

Аспирационная биопсия под лучевым контролем,

Чрескожные операции на костях и суставах.

Все манипуляции осуществляют, как правило, чрескожно с помощью специального инструментария - игл, катетеров, проводников, стиле­тов и др. (рис. 11.55, 11.56). По эффективности эти щадящие вмеша­тельства часто не уступают «большой» хирургии. Вместе с тем они по­зволяют избежать открытого хирургического доступа и сократить срок пребывания больного в лечебном учреждении.

Интервенционную процедуру выполняют под контролем лучевого метода в режиме реального времени. Контроль может быть осущест­влен с помощью рентгенологического, ультразвукового методов, ком­пьютерной рентгеновской или магнитно-резонансной томографии.

Первоначально интервенционная радиология развивалась главным обра­зом на базе рентгенологических исследований. Успехи интервенционной рентгенологии были подготовлены всем ходом научно-технического прогрес­са. Для того чтобы осуществлять вмешательства на кровеносных сосудах, пи­щеварительном тракте, желчных и мочевыводящих путях, понадобилось со­здать мощные рентгеновские установки со скоростной съемкой, телевизион­ной и регистрирующей аппаратурой. Необходимо было пройти долгий путь развития и совершенствования ангиографии и конструирования ряда специ­альных приспособлений для катетеризации сосудов, желчных протоков, моче­точников, прицельных пункций и биопсии глубоко расположенных органов.

Баллон окклюзии - Рис. 11.56» Устройство баллона для ангиопластики.

Рентгеноинтервенционные процедуры выполняет специально подготов­ленный врач-рентгенолог в рентгенодиагностическом кабинете, обору­дованном для проведения оперативных вмешательств и ангиографи-ческих исследований (см. рис. 11.22). Естественно, при этом полностью соблюдаются правила асептики и антисептики. В кабинете имеются все средства - инструментальные и лекарственные - для оказания не­отложной помощи и реанимации больного. Подготовку и премедика-цию больного проводят так же, как при ангиографии.

Рентгеноэндоваскулярными вмешательствами называют внутрисосудис-тые чрескатетерыые диагностические и лечебные манипуляции, проводимые

под рентгенологическим контролем. Основные виды рентгеноэндоваскуляр-ных вмешательств сложились к середине 80-х годов 1 , однако разработка их началась значительно раньше. В 1964 г. Ч. Доггер и М. Джадкинс впервые произвели катетерное расширение подвздошно-бедренных артерий сужен­ных в результате атеросклероза. Впоследствии Ч. Доттер за эти исследова­ния был удостоен Нобелевской премии. Соответствующий тип вмешатель­ства получил название транслюминалъная ангиопластика, или эндоваскуляр-ная дилатация сосудов. В 1969 г. В.А. Хилько посредством транскаротидного доступа произвел закупорку сосудов гемангиомы кожного покрова черепа, введя в них полистероловые шарики. Вмешательства такого рода именуют рентгеноэндоваскулярной окклюзией.

Эндоваскулярная дилатация, или ангиопластика,- один из наиболее эффективных способов лечения ограниченных сегментарных пораже­ний сосудов - стенозов и окклюзии (рис. 11.57,11.58).

Вопрос о том, проводить конкретному больному дилатацию или рекон­структивное оперативное вмешательство, решают совместно хирург и рент­генолог. Круг показаний к дилатации за последние годы значительно расши­рился. Ее выполняют при атеросклеротических сужениях коронарных сосу­дов и брахиоцефальных ветвей аорты, стенозе почечных артерий, сопровож­дающемся реноваскулярной гипертензией, и артерий пересаженной почки, сужении висцеральных ветвей брюшной аорты, различных окклюзионных процессах в подвздошных артериях и сосудах нижних конечностей.

Процедура дилатации начинается с введения в пораженный сосуд стан­дартного а нгио графи чес ко го катетера. Через него вводят контрастное ве­щество для точного определения топографии, степени выраженности и ха­рактера стеноза. Затем в просвет диагностического катетера вводят тера­певтический двухпросветный катетер с баллончиком. Конец катетера уста­навливают перед суженным участком сосуда. Ангиографический катетер удаляют, проводник терапевтического катетера осторожно продвигают в зону стеноза. После этого шприцем, снабженным манометром, в баллон­чик вливают разбавленное контрастное вещество, в результате чего баллон­чик равномерно растягивается и оказывает давление на стенки суженного отдела сосуда. Вследствие этого возникают небольшие разрывы интимы и происходит растяжение средней оболочки сосуда; может повреждаться и раздавливаться атероматозная бляшка. Дилатацию повторяют несколько раз, после чего катетер удаляют.

Для того чтобы предотвратить повторное сужение сосуда (рестеноз), часто выполняют рентгеноэндоваскулярное протезирование. С этой целью в расширенный баллончиком участок сосуда вводят металличес­кий (например, нитиноловый) протез (так называемый тент). Попут­но заметим, что стентирование в настоящее время применяют не толь­ко при ангиопластике, но и для предотвращения сужения пищевода при его раковом поражении, канала привратника, желчных протоков, трахеи и крупных бронхов, мочеточника, носослезного канала.

I Подробнее см.: Рабкин ИХ, Штевосов А.Л., Готман Л.Н. Рентгеноэндоваску-лярная хирургия.- М.: Медицина, 1987.

Рис. П.57. Ангиограммы до (а) и после (б) баллонной ангиопластики при стенозе бедренной артерии (наблюдение В.И. Прокубовского).

Рис. 11.58. Ангиограммы до (а) и после (б) баллонной ангиопластики при выра­женном атеросклеротическом поражении брюшной аорты и подвздошных артерий (наблюдение В. И. Прокубовского).

Рентгеноэндоваскулярная окклюзия - чрескатетерная закупорка со­суда, его эмболизация. Для этого через катетер вводят эмболизирую-щий материал, который временно или постоянно обтурирует просвет сосуда. В зависимости от калибра сосуда и цели процедуры используют микрочастицы платины, микросферы с ферромагнетиками, гемостати-ческую желатиновую губку, металлические спирали, масляные эмуль­сии. Рентгеноэндоваскулярную окклюзию производят для остановки кровотечения (например, легочного, желудочного, кишечного), тром-бирования аневризмы, разобщения врожденных и приобретенных ар-териовенозных соустий. Эмболизация внутренней подвздошной арте­рии является средством остановки тяжелых кровотечений при травме таза. К рентгеноэндоваскулярной окклюзии прибегают перед некото­рыми оперативными вмешательствами, например при нефрэктомии по поводу рака почки, что способствует «бескровности» операции и об­легчает удаление новообразования.

К числу рентгеноэндоваскулярных вмешательств относятся многие дру­гие манипуляции: чрескожное закрытие незаросшего артериального (ботал-лова) протока и дефекта в перегородке сердца, чрескатетерная эмбол-эктомия, чрескатетерное удаление инородных тел из сердца и легочной арте­рии. Получили распространение методы селективного введения лекарств и радиоактивных лечебных препаратов в различные отделы сосудистой систе­мы. Их применяют при химиотерапии опухолей, неокклюзионной мезенте-риальной ишемии, для растворения сгустков в просвете сосуда (медикамен­тозный тромболизис) и лечения острого тромбоза. Большие успехи достиг­нуты при проведении тромболитической терапии больным острым инфарк­том миокарда, с тромбоэмболией легочной артерии, а также чрескатетерной терапии острых панкреатитов и панкреонекрозов. Местное воздействие лекарственных средств часто оказывается более эффективным, чем внутри­венное или внутримышечное.

Всеобщее признание получили два новшества. Первое заключается в чрескатетерном введении специального фильтра в полую вену. Через вены верхней конечности фильтр устанавливают в верхней полой вене, а через бедренную вену его проводят в нижнюю полую вену. Фильтр является эф­фективным средством профилактики тромбоэмболии легочной артерии (например, при тромбофлебите). Второе новшество связано с введением через катетер гибкого зонда-световода, который используют для лазерного разрушения атероматозных бляшек или тромбов (так называемая лазерная тоннелизация), или прибора для механической ретракции сгустка.

В сферу интервенционной радиологии входят не только эндоваскуляр-ные, но и разнообразные экстравазальные (внесосудистые) манипуляции. Под рентгенологическим контролем выполняют катетеризацию бронхов с целью получения материала путем биопсии недоступных для бронхоскопа участков бронхиального дерева, выполняют чрескожные трансторакальные пункции внутрилегочных и медиастинальных образований. Усиленно разраба­тываются эндобилиарные рентгенохирургические вмешательства. Посредст­вом чрескожной пункции и катетеризации желчных протоков осуществля­ют декомпрессию при обтурационной желтухе, создают временный или по­стоянный отток желчи (наружное или внутреннее дренирование желчных

-рЗЙЙ*"

расширение

Рис. 11.59. Баллонное мочеточника.

а - сужение мочеточника в верхней трети; б - в суженном участке раз­дут баллон; в - значительное умень­шение стеноза после дилатации.

Путей), вводят препараты для растворения желчных камней, удаляют мел­кие камни, устраняют стриктуры желчных протоков, расширяют анастомоз между общим желчным протоком и пищеварительным трактом.

Следует упомянуть о рентгеноэндоуринальных вмешательствах. Основой их чаще всего являются чрескожная пункция и катетеризация почечной ло­ханки при непроходимости мочеточника. Через искусственно созданный ход дробят и удаляют почечные камни, не подлежащие литотрипсии - вол­новому дроблению. Таким же путем производят нефростомию, вводят ле­карственные препараты, осуществляют биопсию, рассечение стриктуры и баллонное расширение мочеточника (рис. 11.59).

Баллонную дилатацию осуществляют также для устранения стриктуры пищевода или желудка. Немалую роль в клинике играет такое интервенци­онное вмешательство, как аспирационная биопсия под рентгенологическим контролем. Ее используют для установления природы внутри грудных и аб­доминальных образований и инфильтратов, что избавляет многих больных от пробной торакотомии или лапаротомии, для пункционной биопсии щи­товидной железы, лимфатических узлов, почек, печени, селезенки. Эту же манипуляцию с успехом применяют для идентификации непальпируемых об­разований молочной железы. С помощью пункции осуществляют чрескожное дренирование кист и абсцессов, что составляет в ряде случаев альтернативу оперативным вмешательствам.

Помимо рентгенотелевизионного просвечивания, в ряде случаев в качест­ве контроля используют компьютерную томографию, особенно часто при проведении направленной пункции патологических образований, постро­ении стереотаксических координат в случае выполнения стереотаксических операции на головном мозге.

В качестве направляющего, контролирующего исследования, помимо рентгенологического, все чаще применяют ультразвуковое. Вследствие от­сутствия неблагоприятного воздействия ионизирующего излучения соно-графия позволяет более продолжительно следить за проведением в орга­низм пациента микрохирургических инструментов и отслеживать все этапы интервенционных вмешательств. Для выполнения таких процедур совре­менные ультразвуковые аппараты обязательно оснащаются специальными пункционными датчиками.

В последнее время в качестве контролирующего метода начинают ис­пользовать магнитно-резонансную томографию, которая становится доступ­ной при использовании MP-томографа открытого типа.

• Чрескожная энергетическая абляция опухолей: принципы, технологии, результаты (DOI:10.31917/1703129)

  П.В. Балахнин, А.С. Шмелев, Е.Г. Шачинов

  Аннотация

  Чрескожная энергетическая абляция является перспективным минимально- инвазивным методом лечения нерезектабельных первичных и метастатических опухолей различных локализаций. В работе рассмотрены основные принципы проведения вмешательств, а также существующие технологии, используемые для гипертермической (лазерная, ультразвуковая, радиочастотная и микроволновая абляция), гипотермической (криоабляция) и нетермической (фотодинамическая абляция, необратимая электропорация) абляции опухолей. Освещены основные механизмы воздействия различных видов энергии на ткани, а также преимущества и недостатки их клинического использования. Проанализированы отдаленные результаты лечения опухолей печени, почек, легких и опухолей других локализаций. Рассмотрены современные представления о влиянии различных видов абляции на иммунную систему организма, а также потенциальные возможности использования абляционных технологий в комбинации с различными методами иммунотерапии рака.

  Ключевые слова : радиочастотная абляция , микроволновая абляция , криоабляция , необратимая электропорация , лазерная абляция , ультразвуковая абляция , иммунотерапия рака , интервенционная радиология

• Интервенционная радиология в онкологии: история развития и современное состояние проблемы

  Б.И. Долгушин

  Аннотация

  За сравнительно короткий период существования интервенционная радиология сегодня стала неотъемлемой составляющей современной онкологии.

  В арсенале интервенционного радиолога имеется широкий выбор высокоэффективных малоинвазивных радиологических и гибридных технологий различной направленности, включая диагностические и лечебно-диагностические, специальные противоопухолевые и сопроводительные, которые могут применяться как в самостоятельном варианте, так и сочетаться с другими способами лечения онкологических больных, зачастую сопоставимых по результатам с традиционной хирургией.

  Целью настоящей работы является обзорное представление возможностей применения комплекса ИР- и гибридных технологий в онкологии. Дано описание методик и показаний к их проведению. Рассмотрены характер и частота осложнений, целесообразность и приоритетность клинического применения ИР-технологий в различных областях практической онкологии. Отмечена их значимость в улучшении результатов лечения и оптимизации условий реабилитации онкологических больных, улучшении экономических показателей деятельности онкологических учреждений.

  Ключевые слова : интервенционная радиология , гибридные технологии , сосудистые/несосудистые ИР-вмешательства

• Методы регионарной терапии опухолей различных локализаций

  П.Г. Таразов

  Аннотация

  Лекция посвящена знакомству читателей с новым перспективным разделом клинической онкологии – лечебным рентгеноэндоваскулярным вмешательствам при злокачественных опухолях различных локализаций.

  В начале статьи автор обосновывает актуальность применения регионарной химиотерапии, заостряя внимание на ее преимуществах перед существующими методами лечения и возможностях использования в качестве компонента комбинированной терапии. Перечислены основные виды используемых вмешательств. Далее дается описание механизмов и эффективности рентгеноэндоваскулярных процедур при опухолях различных локализаций.

  Наиболее часто эти процедуры используются при опухолях печени. Приведены данные литературы и собственные результаты химиоинфузии, различных видов химиоэмболизации, радиоэмболизации в лечении нерезектабельного первичного и метастатического рака печени. Показана роль пред- и послеоперационных эндоваскулярных процедур.

  Представлено применение методов интервенционной радиологии в лечении опухолей других локализаций: головы и шеи, легкого, молочной железы, органов желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, костно-мышечного аппарата; приведены собственные результаты лечения. Особо подчеркнуто, что их целесообразно использовать в комбинации с другими методами противоопухолевой терапии.

  В заключении отмечено, что методы регионарной терапии играют важную роль в лечении онкологических заболеваний и их надо использовать более широко. Наряду с хирургией, химиотерапией и облучением, интервенционная радиология может считаться одной из составляющих современной клинической онкологии.

  Ключевые слова : интервенционная радиология , ангиография , химиоинфузия , химиоэмболизация , радиоэмболизация , комбинированное лечение

• Рентгенохирургические методы лечения неотложных состояний в онкологии

  П.В. Балахнин

  Аннотация

  Неотложные состояния, напрямую или опосредованно связанные с онкологическими заболеваниями, могут являться первым проявлением злокачественной опухоли в организме, а также развиваться на всех этапах лечения онкологических больных. Цель работы – рассмотреть возможности использования различных рентгенохирургических технологий, таких как чрескожное дренирование, чрескожное и внутрипросветное стентирование, эндоваскулярные вмешательства и локальная терапия в лечении неотложных состояний, возникающих у пациентов с онкологическими заболеваниями. В работе рассмотрены возможности применения вышеперечисленных методов лечения для устранения синдрома обструкции полых органов и трубчатых структур, перфорации полых органов и трубчатых структур, сдавления органов в отграниченных полостях, кровотечений, гнойно-септических осложнений, венозных тромбоэмболических осложнений и выраженного болевого синдрома. Сделан вывод о том, что рентгенохирургия как самостоятельная клиническая дисциплина обладает широким спектром эффективных технологий, которые могут применяться для лечения неотложных состояний, возникающих у больных на разных этапах диагностики и лечения злокачественных опухолей. Информация может быть полезной врачам отделений рентгенохирургических методов диагностики и лечения, а также всем специалистам, принимающим участие в комбинированном и комплексном лечении онкологических больных.

Данное направление малоинвазивной хирургии развивается в основном по двум направлениям - эндоваскулярная хирургия и чрескожное введение различных инструментов (дренажей, катетеров, эндопротезов, баллонных дилататоров и т. п.) в просвет полых, паренхиматозных органов брюшной полости или их выводных протоков (чаще всего желчевыводящих путей пе­чени).

Оперативные вмешательства, выполняемые с помощью интервенцион­ной радиологии, можно разделить на следующие группы:

Восстановление просвета суженных трубчатых структур (артерий, желчевыводящих путей, различных отделов желудочно-кишечного тракта);

Дренирование полостных образований во внутренних органах;

Окклюзия просвета сосудов.

Эндоваскулярная хирургия как отрасль современной хирургии начала раз­виваться в 60-х годах XX столетия. Первая операция чрескожного бужирования ограниченного атеросклеротического стеноза подколенной артерии под контролем ангиографии впервые была выполнена С.Dotter и М.Judkins в 1964 г. Расширение пораженной артерии производили с помощью коак­сиальных тефлоновых катетеров. Однако наибольшее распространение опе­рация получила после изобретения A.Gruntzig в 1974 г. двухпросветного баллонного катетера, позволяющего под контролем ангиографического ис­следования и манометрии проводить прецизионное расширение суженных участков пораженных артерий.

Суть метода баллонной дилатации (транслюминальной ангиопластики, баллонной ангиопластики) стенозов артериальных сосудов заключается в следующем. Вначале с помощью ангиографического исследования пора­женного отдела сосудистого русла оценивают возможность и целесообраз­ность применения баллонной ангиопластики. Обычно операцию выполня­ют при ограниченном сужении артерии, протяженностью 1-3 см, и хоро­шей проходимости артерий дистальнее места стеноза. Затем в зону стеноза вводят двухпросветный баллон-катетер (рис. 2.1) в спавшемся состоянии (наружный его диаметр равен 1,5-2,3 мм). После этого с помощью специ­альных шприцев под контролем манометрии нагнетают в просвет баллона жидкость под давлением 10-15 атм. При этом происходит равномерное давление на стенки суженного сосуда по всей его ок­ружности. У большинства больных удается добиться значительного расширения и даже полного восстанов­ления нормального просвета пораженной артерии. При рестенозе в отдаленные сроки после операции возмож­но повторное применение баллонной ангиопластики. Преимуществами данной малоинвазивной опера­ции являются атравматичность, редкие послеопераци­онные осложнения, отсутствие целого ряда местных и общих осложнений, свойственных "открытым" вмеша­тельствам, непродолжительное время пребывания боль­ного в стационаре.

Рис. 2.1. Баллонный катетер. а - спавшийся; б - раздутый.

В настоящее время для улучшения отдаленных ре­зультатов баллонной ангиопластики, особенно у боль­ных с протяженными стриктурами, данную процедуру дополняют эндопротезированием (стентированием) по­раженного отдела сосудистого русла. Металлический стент (рис. 2.2) в спавшемся состоянии с помощью ме­таллического проводника через прокол в верхней части бедренной артерии под контролем ангиографии вводят в пораженный участок сосуда. Затем металлический ажурный стент раскрывают в просвете артерии, тем самым расширяя ее просвет до необходимого диаметра. Су­ществуют два вида стентов: саморас­ширяющиеся после удаления металли­ческого проводника и стенты, расправ­ляемые в просвете сосуда с помощью эндоваскулярного баллона (рис. 2.3). Наиболее часто баллонную ангио пластику в сочетании с эндопротезированием или без него применяют для лечения нижеперечисленных заболеваний.

Ишемическая болезнь сердца. У многих больных ангиопластика является альтернативой операции аортокоронарного шунтирования. Возможно при­менение дилатации и стентирования одновременно нескольких коронарных артерий. При остром инфаркте миокарда методика превосходит по своей эффективности результаты тромболитической терапии. Выполненные по строгим показаниям баллонная дилатация и стентирование коронарных ар­терий позволяют избежать серьезных осложнений, связанных с широкой торакотомией или стернотомией, использованием аппарата искусственного кровообращения. При этом существенно сокращается длительность пребы­вания больного в стационаре и время физической и социальной реабили­тации.

Митральный порок сердца. Малоинвазивное вмешательство применяют при невыраженном клапанном и подклапанном кальцинозе, отсутствии критического стеноза митрального клапана и признаков его сочетанной не­достаточности. Баллонную дилатацию суженного митрального клапана осу­ществляют под контролем рентгенотелевидения и ангиографического ис­следования. Преимущества перед открытой операцией те же, что и при ле­чении ишемической болезни сердца. При тщательном отборе больных ука­занный способ не уступает по своей эффективности операции комиссуротомии.

Атеросклеротический стеноз подвздошных артерий (рис. 2.4). Малоинвазивное вмешательство выполняют как при одностороннем, так и при дву­стороннем поражении общей или наружной подвздошной артерии. Лучшие результаты отмечаются при одностороннем поражении и отсутствии признаков стенозирования дистальнее места сужения. В этих случаях хорошая проходимость подвздошных артерий выявляется у 80-90%больных при 5-летнем сроке наблюдения.

Атеросклеротический стеноз артерий бедренно-подколенного сегмента. Показанием к эндоваскулярной дилатации и стентирования сосудов являет­ся непротяженный стеноз артерии при сохраненной проходимости выше- и нижележащих отделов сосудистого русла. Однако в связи с тем, что данная ситуация наблюдается нечасто, использование малоинвазивной методики в известной мере ограничено. Тем не менее отдаленные результаты операции, выполненной по строгим показаниям, весьма благоприятны: при 5-летнем сроке наблюдения у 60-70% больных отмечается хорошая проходимость сосудов в зоне операции.

Вазоренальная гипертензия (рис. 2.5). Как известно, наиболее частыми причинами развития вазоренальной гипертензии являются атеросклероти-ческий стеноз или окклюзия почечных артерий, а также их фибромускуляр-ная дисплазия. И в том, и в другом случае баллонная дилатация может быть весьма эффективна. Во всех случаях ангиопластику целесообразно допол­нять стентированием. Наиболее благоприятные отдаленные результаты на­блюдаются у больных с фибромускулярной дисплазией. Сравнить результа­ты малоинвазивной методики с исходами традиционной операции довольно сложно (по литературным данным сведения весьма разноречивые), так как четкие показания к ее использованию окончательно не сформулированы и зачастую операционный риск очень высок.

Стеноз сонных артерий атеросклеротической этиологии при наличии неврологической симптоматики, сужении просвета сосудов более чем на 60% обычно лечат с помощью открытой операции - эндартерэктомии. Первая операция баллонной ангиопластики была выполнена сравнительно недавно - в 1980 г. (С. Kerber и соавт.). За прошедшие годы проведен целый ряд рандомизированных клинических исследований в крупных медицин­ских центрах Северной Америки и Европы. В большинстве случаев авторы использовали стентирование пораженного сосуда после предварительной баллонной ангиопластики. Несмотря на накопленный за прошедшие деся­тилетия опыт хирургической и малоинвазивной методики лечения каротидного стеноза, до сих пор еще четко не обозначе­ны критерии для выбора того или иного способа операции. В целом результаты этих двух методов приблизительно одинаковы. По мнению боль­шинства авторов, предпочтение баллонной ан­гиопластике следует отдавать при "высокой" ло­кализации зоны стеноза (близко к входу внутрен­ней сонной артерии в полость черепа). У лиц с повышенным операционным риском данную операцию обычно выполняют при рестенозе ар­терии после ранее перенесенной "открытой" эндартерэктомии.

Аневризмы инфраренального отдела брюшной аорты. Традиционным способом лечения этого заболевания является операция резекции анев­ризмы с последующим аортобедренным протези­рованием. Первая операция стентирования анев­ризмы брюшной аорты была выполнена в 1991 г. (J. С. Parodi и соавт.). В отличие от техники ма-лоинвазивных эндоваскулярных вмешательств техника эндопротезирования аорты значительно сложнее, требует надежной фиксации прокси­мального и дистального концов эндопротеза к стенкам аорты и подвздош­ной артерии (рис. 2.6). При недостаточно надежной его фиксации к стенкам сосудов сохраняется кровоток в полости аневризмы, что в последующем мо­жет привести к смещению стента, а в некоторых случаях и к разрыву стенок самой аневризмы.

Рис. 2.6. Эндопротезирование аневризмы аорты с помощью специального саморасширяющегося эндопротеза с шипами, соединяющими эндопротез со стенкой неизмененного участ­ка аорты.

Основным преимуществом малоинвазивной методики являются ее малая травматичность и редко наблюдающиеся осложнения в раннем послеопера­ционном периоде. Кроме того, в отличие от "открытой" операции, выпол­няемой через широкий лапаротомный доступ, значительно меньше наруша­ется функция легких, сердца, почек, кишечника.

Относительно небольшое число наблюдений за больными, перенесшими малоинвазивное вмешательство в отдаленные сроки после операции, пока еще не позволяет окончательно определить место эндопротезирования аор­ты в лечении ее аневризматических поражений. Однако по мнению ряда ис­следователей, имеющих опыт 80-100 подобных операций и более, у тща­тельно отобранных пациентов данная процедура является весьма надежным и эффективным способом лечения аневризм с указанной локализацией.

Имеются также отдельные сообщения об использовании баллонной ан­гиопластики при атеросклеротическом стенозе чревного ствола, верхней брыжеечной артерии, подключичных артерий.

К осложнениям баллонной ангиопластики относятся разрывы инти­мы и мышечной оболочки сосудов, эмболия фрагментами атеросклеротических бляшек дистальных отделов сосудистого русла, тромбоз и рестеноз ар­терий в зоне операции, смещение стента. Следует также отметить, что малоинвазивные вмешательства на артериях при их атеросклеротическом по­ражении, так же как и традиционные "открытые" операции, по своей сути являются паллиативными. Это обусловлено дальнейшим прогрессированием атеросклероза и поражением других отделов сосудистого русла. При экстравазальной компрессии чревно­го ствола (срединной дугооб­разной связкой диафрагмы) и фибромускулярной дисплазии почечных артерий операция баллонной ангиопластики в со­четании со стентированием участка сосуда приводит к вы­здоровлению.

Следует упомянуть о других эндоваскулярных малоинвазивных вмешательствах на арте­риях.

Окклюзия селезеночной артерии при портальной гипертензии с выра­женной спленомегалией и гиперспленизмом производят больным с высо­кой степенью операционного риска как альтернативу спленэктомии или в предоперационном периоде с целью снижения величины интраоперацион-ной кровопотери. Через трансфеморальный доступ катетер продвигают в проксимальном направлении и устанавливают в дистальном отделе селезе­ночной артерии и затем производят эмболизацию основного ствола или вет­вей селезеночной артерии. Для окклюзии просвета сосудов используют ме­таллические спирали Гиантурко с синтетической опушкой (рис. 2.7), специ­альные композиты на основе желатиновой губки или поливинилалкоголя.

Окклюзия боталлова (артериального) протока при его незаращении с по­мощью малоинвазивной методики является высокоэффективным и мало­травматичным вмешательством, позволяющим избежать ряда осложнений, связанных с широкой стернотомией.

Селективная окклюзия ветвей собственной печеночной артерии использу­ется для лечения метастатического поражения печени при невозможности радикального хирургического удаления метастазов печени или при общем тяжелом состоянии больного, обусловленном заболеваниями. Известно, что кровоснабжение метастатических узлов в печени осуществляется преиму­щественно артериями, поэтому блокада артериального кровотока вызывает частичный некроз опухолевого узла и замедление прогрессирования рако­вого процесса в печени. При выполнении операции (доступ - через бедрен­ную артерию) необходимо стремиться установить катетер в долевую или сегментарную ветвь печеночной артерии во избежание ишемии и некроза здоровой паренхимы печени и желчного пузыря.

Химиоэмболизация сосудов печени сочетает в себе регионарную химиоте­рапию и блокаду притока артериальной крови к опухолевому узлу (рис. 2.8) В качестве блокирующего агента применяют как вышеуказанные компози ты, так и рентгеноконтрастный йодсодержащий препарат липиодол, пре­имуществом которого является хорошая фиксация его в ткани опухоли, в то время как из здоровых участков паренхимы печени он достаточно быстро удаляется с током крови. Для регионарной химиотерапии наиболее часто используют доксорубицин и митомицин. Учитывая местную фиксацию хи-миопрепарата в опухолевой ткани, можно применять значительно более вы­сокие дозы, чем при системной химиотерапии. Продолжительность жизни пациентов после этого способа лечения в 4-6 раз больше, чем после стан­дартной общей химиотерапии, особенно у больных с гормонально-актив­ными метастазами в печень (карциноид желудочно-кишечного тракта, нейроэндокринные опухоли островкового аппарата поджелудочной желе­зы). В этих случаях показатель 5-летней переживаемости достигает 25% и более.

Химиоэмболизацию печеночных артерий используют также и при пер­вичном гепатоцеллюлярном раке, когда из-за местного распространения процесса радикальная операция невозможна или чрезвычайно высок опера­ционный риск. При небольших (менее 5 см) солитарных опухолях или изо­лированном поражении одной доли печени (не более 3 метастатических уз­лов) показатель 3-летней переживаемости достигает 40-50%, при двусто­роннем массивном поражении печени химиоэмболизация противопоказана.

Тромбэктомия периферических артерий чаще выполняется при свежем тромбозе или эмболии либо после перенесенных реконструктивных опера­ций на артериях ног (аортобедренное или бедренно-подколенное шунтиро­вание). Подобная малоинвазивная техника позволяет избежать повторной, подчас довольно сложной хирургической операции. Тромбэктомию произ­водят с помощью специального устройства "Ангиоджет". При этом его ра­бочая часть, введенная в просвет сосуда, в результате создаваемого гидроди­намического воздействия позволяет добиться полного разрушения тромба и удаления его мелких фрагментов.

Значительно реже используются малоинвазивные вмешательства на ве­нозных сосудах: это имплантация кава-фильтра, транспеченочное портокавальное шунтирование.

Имплантация кава-фильтра осуществляется для профилактики тромбэктомии легочной артерии при флеботромбозе ног. Наиболее часто использу­ют кава-фильтр Гринфилда, представляющий собой веретенообразную ажурную металлическую корзинку с радиально расположенными фиксато­рами на ее проксимальном конце (рис. 2.9). Операцию выполняют из трансъюгулярного доступа. В сложенном виде с помощью металлического проводника кава-фильтр под контролем рентгеновского экрана проводят в нижнюю полую вену ниже уровня впадения почечных вен. После раскрытия корзинки острые металлические фиксаторы внедряются в стенку вены, предотвращая ее смещение. Показанием к использованию кава-фильтра яв­ляются рецидивирующие тромбоэмболии ветвей легочной артерии и флоти­рующие свежие тромбы в просвете крупных тазовых и бедренных вен.

Транспеченочное портокавальное шунтирование для лечения внутри- и надпеченочной формы синдрома портальной гипертензии применяется не­давно. Первая подобная операция была выполнена G. M. Richter и соавт. в 1990 г. Показанием к выполнению данной операции являются кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (при безуспешности других спо­собов лечения), стойкий асцит, высокая степень риска операции портоси-стемного шунтирования. Нередко данное вмешательство используют у больных перед операцией трансплантации печени для декомпрессии расши­ренных абдоминальных вен. Исходы малоинвазивной операции примерно такие же, как и при традиционной операции портосистемного шунтирова­ния. Однако у больных с плохими функциональными и лабораторными по­казателями деятельности внутренних органов она имеет несомненные пре­имущества перед "открытой" операцией. Операция проводится следующим образом: пунктируют правую внутреннюю яремную вену; затем проводник с пластмассовым катетером продвигают в дистальном направлении и под контролем рентгенографии и УЗИ транспеченочно формируют канал между правой печеночной веной и правой ветвью (или ветвями первого порядка) воротной вены. Далее после контрольной ангиографии с помощью специ­альных коаксиальных бужей расширяют канал внутри ткани печени до диаметра 8 мм. Операцию завершают проведением стента в сформиро­ванный канал (рис. 2.10).

Внесосудистая малоинвазив-ная хирургия начала свое разви­тие несколько позднее эндова-скулярной хирургии. Тем не ме­нее за последние годы именно этот раздел интервенционной ра­диологии получил чрезвычайно широкое внедрение в различные отрасли абдоминальной хирур­гии. Особенно ценным является использование малоинвазивных технологий в лечении различных заболеваний печени и желчевы-водящих путей, поджелудочной железы.

Малоинвазивная хирургия пе­чени и желчевыводящих путей.

Практически все оперативные вмешательства у данной группы пациентов выполняют в специ­альной операционной с рентге­новским оборудованием. Абсцессы печени. Длительное время единственным способом лечения бак­териальных абсцессов печени являлась операция лапаротомии и дренирова­ния гнойных полостей. В последние годы дренирование абсцессов произво­дят с помощью пункции и дренирования их под контролем ультразвукового исследования или компьютерной томографии с последующим отмыванием содержимого гнойника растворами антисептиков. Одновременно назначают антибиотикотерапию с учетом чувствительности микробной флоры содер­жимого абсцесса к антибиотикам. При множественных абсцессах (чаще все­го холангиогенных) пунктируют и дренируют наиболее крупные из них. По­добная тактика позволяет более чем в 2 раза снизить послеоперационную деятельность и количество осложнений.

Методика показана при выявлении живых эхинококковых кист, при ре­цидивном эхинококкозе, когда после ранее перенесенных операций в брюшной полости развивается спаечный процесс, существенно затрудняю­щий проведение повторного "открытого" хирургического вмешательства. При погибшем эхинококке, содержащем густой вязкий детрит, а также при кальцинозе его стенок малоинвазивная техника операции противопоказана. При правильной технике малоинвазивной эхинококкэктомии, выполнен­ной по строгим показаниям, летальных исходов не наблюдается, частота по­слеоперационных осложнений также минимальна, кроме того, значительно сокращается время пребывания больного в стационаре.

Первичный и вторичный рак печени. Для лечения больных с первичным ге-патоцеллюлярным раком или метастатическим поражением печени, когда по тем или иным причинам радикальная операция невозможна, применяют чрескожную алкоголизацию опухолевых узлов. С этой целью под контролем УЗИ в периферические отделы опухоли вводят абсолютный спирт (3- 5 мл) - ткань опухоли вместе с питающими ее сосудами некротизируется. В последующем некроз распространяется и на центральные зоны новообра­зования, происходят частичный регресс массы опухоли и замедление ее рос­та. Показанием к склерозирующей терапии являются опухолевый узел диа­метром не более 3 - 4 см или множественные узлы (не более 3) диаметром 3 см. Нередко ее сочетают с химиоэмболизацией ветвей печеночной арте­рии, что увеличивает продолжительность жизни пациентов.

Острый холецистит. Широкое распространение получила операция хо-лецистостомии под контролем УЗИ у лиц пожилого и старческого возраста. Она позволяет быстро купировать воспалительный процесс и подготовить пациента для плановой операции в более выгодных условиях. Во избежание желчеистечения пункцию и дренирование желчного пузыря производят че­рез ткань печени, прилежащую к его дну.

Рубцовая стриктура дистального отдела общего желчного протока. В боль­шинстве случаев весьма эффективной оказывается эндоскопическая папил-лосфинктеротомия. Однако при протяженных стриктурах (более 2 см) дан­ная операция неприменима. При механической желтухе и наличии проти­вопоказаний к выполнению реконструктивной операции прибегают к мало-инвазивному вмешательству - наружно-внутреннему дренированию желч­ных путей (рис. 2.11). Для этого под контролем УЗИ пунктируют расширенный внутрипеченочный желч­ный проток и производят холангиографию. Далее посте­пенно под контролем рентге­новского экрана проводят через суженный участок протока в двенадцатиперстную кишку ме­таллический проводник, по ко­торому вводят пластиковый дренаж с множественными бо­ковыми отверстиями на его дистальном конце таким обра­зом, что часть отверстий оста­ется в расширенной части об­щего желчного протока, другая часть - в двенадцатиперстной кишке. Это обеспечивает нор­мальный отток желчи по дрена­жу в просвет кишки. Через про­ксимальный конец дренаж, фиксированный к коже, в послеоперационном периоде промывают раство­рами антисептиков для предупреждения окклюзии боковых отверстий. Че­рез несколько месяцев дренаж может быть извлечен, если в зоне ранее су­женного общего желчного протока образуется хорошо сформированный канал.

Рубцовая стриктура гепатикохоледоха или билиодигестивного соустья. В этих ситуациях можно использовать как традиционное лечение (реконструктив­ная операция), так и малоинвазивную методику дилатации желчного прото­ка (билиодигестивное соустье). Реконструктивные операции достаточно сложны в техническом отношении, сопровождаются довольно часто ослож­нениями в послеоперационном периоде. Вот почему в настоящее время при соответствующих условиях (расширение внутрипеченочных желчных прото­ков на фоне механической желтухи) все чаще используют малоинвазивные операции. Технически они относительно несложны. После пункции внут-рипеченочного протока под контролем УЗИ и холангиографии выполняют баллонную дилатацию суженного участка внепеченочного желчного прото­ка (или билиодигестивного соустья). Эффективность процедуры контроли­руют с помощью рентгеноскопии и затем дренируют желчные пути наруж­но-внутренним дренажом. Через несколько месяцев после формирования достаточно широкого канала дренаж удаляют.

Кроме того, наружно-внутреннее дренирование желчных путей применяют при лечении целого ряда заболеваний, сопровождающихся механической желтухой (рак внепеченочных желчных протоков, головки поджелудочной же­лезы, большого дуоденального сосочка).

На стыке рентгенологии и хирургии возникло новое клиническое направление – интервенционная рентгенология. Сущностью ее является сочетание в одной процедуре диагностических рентгенологических и лечебных мероприятий. Сначала определяют с помощью рентгенологических исследований характер и объём поражений, а затем выполняют необходимые лечебные манипуляции. Эти процедуры выполняются врачом рентген-хирургом в рентгенодиагностическом кабинœете, оборудованном для проведения хирургических вмешательств и ангиографических исследований. Лечебные процедуры, как правило, реализуются чрезкожно с помощью специальных инструментов (игл, катетеров, проводников, стилетов и пр.). Наиболее широко применяются рентгеноэндоваскулярные вмешательства. В онкологической практике рентгеноэндоваскулярная окклюзия (чрескатетерная закупорка сосуда) применяется, к примеру, для остановки легочных, желудочных, кишечных кровотечений. Ее же применяют и при некоторых хирургических вмешательствах (при опухолях почки данный метод облегчает удаление новообразования). Распространение рентгеноэндоваскулярный метод получил для селœективного введения радиоактивных лечебных препаратов, при химиотерапии опухоли, так как местное воздействие препаратов часто оказывается более эффективным, чем внутримышечное или внутривенное.

Проводятся и экстравазальные (внесосудистые) манипуляции. Под контролем рентгенотелœевидения выполняют катетеризацию бронхов для получения биопсического материала. Под рентгенологическим контролем, в частности КТ, выполняют чрескожные трансторакальные пункции внутрилегочных или медиастинальных образований. Проводится аспирационная биопсия для установления природы внутригрудных и абдоминальных образований, инфильтратов, что избавляет больных от пробной торакотомии или лапаротомии. Она же проводится для идентификации непальпируемых образований в молочной желœезе. Пункции проводятся с помощью рентгенотелœевизионного просвечивания, включая и КТ, или с помощью ультразвуковых исследований. Для прицельной биопсии могут использоваться различные методы лучевой диагностики. Каждый метод имеет свои преимущества и ограничения. Выбор техники биопсии зависит от конкретного случая и показаний. К примеру, поперечное сечение, получаемое с помощью КТ, дает возможность точно локализовать анатомические структуры и новообразования, что позволяет использовать КТ при пункции органа. Наиболее часто КТ используется в следующих случаях: биопсия образований, визуализация которых затруднена при других методах исследования; образования диаметром менее 3 см., глубоко расположенных образований или расположенных близко к сосудам, кишке, костям; дренирования абсцессов брюшной полости; повторная биопсия при неудачных попытках использования других методов.

Из всœего вышеизложенного следует, что применение лучевых методов исследования отдельных органов и систем должно использоваться целœенаправленно с учетом клинических задач и характера заболевания.