Топографическая анатомия, как наука, ее разделы и методы изучения. Требования к оперативному приему

Н. И. Пирогов

(1810-1881)

Изучение и преподавание анатомии в Московском университете находилось на высоком уровне благодаря также исследованиям Е. О. Мухина и X . И. Лоде ра. Е. О. Мухин считал, что залогом успешного хирургического лечения явля ются знания анатомии. Общеизвестен эпиграф к его учебнику «Курс анато мии »: «Врач не анатом не только беспо лезен, но и вреден».

Таким образом, вся последующая дея тельность Н. И. Пирогова была во мно гом подготовлена уже созданной к то му времени русской школой анатомов и хирургов.

В 1828 г., по окончании университета, Н. И. Пирогов был направлен за границу для подготовки к профессорскому зва нию. Работая в Дерпте (ныне Тарту) у профессора И. Ф. Мойера, он подгото вил диссертацию на тему: «Является ли перевязка брюшной аорты при аневризме паховой области легко выполнимым и безопасным вмешательством?». Спустя четыре года после блестящей защиты диссертации (в 1832 г.) Н. И. Пирогов был назначен профессором теоретической и практической хирургии Дерпт ского университета. Диссертация 22-лет него профессора была одной из первых экспериментальных работ, посвященных окольному (коллатеральному) кровооб ращению. В последующем его исследова ния были положены в основу учения о возникновении сосудов-коллатералей при перевязке основных, магистральных артерий. В развитие этого учения большой вклад внесли ленинградские морфо­логи - В. Н. Тонкое (1872-1954) и его ученики (В. П. Курковский, А. П. Любо мудров, В. В. Кунцевич, В. В. Колесни ков, Б. А. Долго-Сабуров , И. Д. Лев, Ф. В. Судзиловский, М. В. Шепелев, А. Г. Федорова и др.), В. Н. Шевкуненко (1872-1952).

Работая в Дерпте, Н. И. Пирогов издал книгу «Анналы хирургического от­ деления клиники императорского уни­ верситета в Дерпте», в которой проанализировал истории болезней и описал ошибки, допущенные им в диагностике и ■лечении больных. Он указывал, что по ложил себе за правило ничего не скры вать от своих учеников и незамедлитель­ но вскрывать перед ними сделанную им ошибку. До Н. И. Пирогова ни один из хирургов не решался на смелое призна ние своих упущений. В 1838 г. вышла в свет книга Н. И. Пирогова «Хирурги ческая анатомия артериальных

стволов и фасций», где изложен материал по строению фасциальных влагалищ и топографии сосудисто-нервных пучков конечностей.

В 1841 г. Н. И. Пирогов получил зва ние профессора Петербургской медико-хирургической академии и возглавил клинику госпитальной хирургии и приданное ей хирургическое отделение 2-го военно-сухупутного госпиталя.В это же время Н. И. Пирогов назначается дирек­тором по технической части Санкт-Петербургского инструментального завода и консультантом трех больниц для не имущих - Градской, Обуховской и Ма- риинской. За 15 лет работы в Петербурге (1841-1856) Н. И. Пирогов отпрепари­ровал и анатомически исследовал 12 тыс. трупов, написал следующие фундамен­ тальные работы по анатомии: «Полный курс прикладной анатомии человече ского тела с рисунками (анатомия описательно-физиологическая и хирургиче ская)», «Иллюстрированная топографическая анатомия распилов, проведенных в трех направлениях через заморожен ное человеческое тело». Последняя была известна в России как «Ледяная анато мия». В этих работах с большой точно стью описаны топографо-анатомические соотношения органов в различных по­ лостях человеческого тела, изученные с помощью послойного препарирования, распилов замороженных трупов. Эти методы использовались также при проведе­ нии экспериментальных исследований на трупах и разработке целесообразных оперативных доступов и приемов.

На основании изучения материалов вскрытий, проведенных Н. И. Пироговым во время вспышки холеры в Петербурге, им была написана монография «Патоло­ гическая анатомия азиатской холеры», которая издавалась в 1849 г. на француз ском языке, а в 1850 г.- на русском. Все работы Н. И. Пирогова по морфоло гии были удостоены Демидовской премии Петербургской академии наук.

Н. И. Пирогов, направленный в июле-августе 1847 г. на кавказский театр военных действий, впервые приме нил обезболивание эфиром на поле сраже ния. Описание применения эфира и «сбе регательного» лечения (первичной хи­ рургической обработки ран и неподвиж ной крахмальной повязки) нашло отра жение в «Отчете о путешествии по Кавказу» (1849). Во время Крымской войны Н. И. Пирогов вел огромную практич скую работу хирурга, непосредственно участвовал в организации медицинского обеспечения боевых действий войск и в лечении раненых. с оздал Крестовоздвиженскую общину сестер милосердия.

С осени 1856 г. Н. И. Пирогов трудится в области просвещения - вначале в ка­ честве попечителя Одесского, а с 1858 по 1861 г .- Киевского учебного округа. Его огромная общественная деятельность, принципиальность, отстаивание равных прав на образование для представителей всех национальностей и сословий, создание воскресных народных школ для неимущих, забота об улучшении быта учи­ телей явились причиной того, что в 1861 г. он вынужден был уйти в отставку. По этому поводу А. И. Герцен в газете «Ко локол» писал: «Отставка Пирогова - одно из мерзейших дел России дураков против Руси развивающейся» *.

После ухода в отставку Н. И. Пирогов решил уехать из Киева и поселиться в усадьбе Вишня близ Винницы. Вишен ский период (1861 -1881) в жизни и дея­ тельности Н. И. Пирогова - один из наиболее творческих . К этому времени относится написание им таких трудов, как «Отчет о посещении военно-санитар­ ных учреждений в Германии, Лотарин­ гии и Эльзасе в 1870 г.», «Военно-вра­ чебное дело и частная помощь на театре войны в Болгарии и в тылу действующей армии в 1877-1878 гг.», «Начала общей военно-полевой хирургии...», «Дневник старого врача». Из Вишни Н. И. Пирогов трижды выезжал за границу: один раз для руководства профессорским инсти­ тутом в Германии (среди профессорских кандидатов под опекой Н. И. Пирогова были будущие видные представители русской науки: естествоиспытатели - И. М. Догель, Н. О. Ковалевский, И. И. Мечников, Н. А. Хржонщевский; физики - Ф. Н. Шведов, А. Г. Столетов; химики - А. А. Вериго, П. П. Алексеев; филолог А. А. Потебня и др.), и дваж­ ды - на театры военных действий со специальными поручениями общества Красного Креста. Во время пребывания за границей Н. И. Пирогов также вы­ езжал в Италию, где консультировал в связи с ранением Джузеппе Гари бальди.

* Герцен А. И. Киевский университет и Н. И. Пи рогов: Собр. соч.- М., 1958.- Т. 15.- С. 103.

Умер Н. И. Пирогов 23 ноября 1881 годавусадьбеВишня.Начетвертый день после смерти (26 ноября) тело его было набальзамировано приехавшим из Петербурга доктором Д. И. Выводцевым и сохраняется ныне в склепе-усыпальнице в небольшой церкви, построенной в 1885 г. по проекту известного академика архи­ тектуры В. И. Сычугова. В 1944 г., сразу же после освобождения Украины от фа­ шистских захватчиков, усадьба Вишня была передана в ведение Главного воен­ но-санитарного управления Красной Ар­ мии для организации музея Н. И. Пирогова. 9 сентября 1947 г. в торжественной обстановке был открыт мемориальный музей-усадьба Н. И. Пирогова.

Непременный участник всех войн, ко­торые в тот период вела Россия или при­ нимала в них участие, Н. И. Пирогов создал ряд положений военной медицины (роль администрации в деле помощи ра неным и больным на театре войны, меди­ цинская сортировка и этапность эвакуа­ ции раненых, введение института сестер милосердия, учение об иммобилизации, шоке и т. д.) и военно-полевой хирургии (новые хирургические операции - трех моментная конусно-круговая ампутация плеча и бедра, костно-пластические ампутации, щадящие доступы к общей и наружной подвздошным артериям, к со судам шеи и др.), неутративших своего значения и в настоящее время.

На основании богатого клинического опыта и блестящего знания анатомии Н. И. Пирогов пришел к мысли о необхо димости создания дисциплины (предме та), которая была бы анатомическим фундаментом в проведении хирургических операций. Так появилась топогра фическая (прикладная) анатомия и опе ративная хирургия - единая дисциплина, пути развития которой предопреде лил А. А. Бобров. Он писал, что путь в хирургическую клинику лежит через анатомический театр, и хирург-клини­цист, не прошедший анатомической шко лы, не может быть на высоте своего призвания.

Со времен Н. И. Пирогова топографи ческая анатомия и оперативная хирур гия преподаются как одна дисциплина. Первая кафедра топографической ана томии и оперативной хирургии была создана в 1867 г. в Петербургской медико-хирургической академии. В 1868 г. такая же кафедра открывается на меди­цинском факультете Московского уни верситета.

В Киевском университете на медицин ском факультете также была органи- зована,с огласно университетскому уста ву, в числе первых десяти кафедра опе­ ративной хирургии с хирургической ана­ томией, учением о повязках и хирургической клиникой, которую возглавил в 1841 г . первый профессор и декан меди цинского факультета, ученик Н. И. Пи рогова, опытный хирург В. А. Кара ваев (1811 -1892). Научная и педаго гическая работа, подготовка кадров на кафедре осуществлялись под благотвор ным влиянием идей Н. И. Пирогова. Большая заслуга в этом принадлежит В. А. Караваеву, который, как сказал А. А. Бобров, в течение полувека воспи­ тал 40 выпусков врачей.

В. А. Караваев не только талантливый педагог, но и искусный хирург и превос­ ходный врач. Операционная техника не заслоняла у него умения лечить больных до и после операции. Хирургическим мастерством В. А. Караваева восхищались Н. И. Пирогов, Н. М. Волкович, врачи и студенты, которые знали его и видели во время операций. В. А. Бец считал В. А. Караваева одним из немно гих ученых, в совершенстве знающих топографическую анатомию. С именем В. А. Караваева связано начало развития в Киеве урологии, офтальмологии, аку шерства и гинекологии.

В. А. Караваев был удостоен звания почетного гражданина Киева.

Курс топографической анатомии в Ки евском университете первым начал читать приглашенный в 1861 г. из Гель сингфорского университета на заведова ние кафедрой топографической анатомии и оперативной хирургии без клини ки Ю. К. Шимановский (1829- 1868). К тому времени он уже имел значительный опыт в области пластической хирургии.

Ю. К. Шимановский настоящий по следователь Н. И. Пирогова; в 1861 г. он переработал знаменитое сочинение Н. И. Пирогова «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций», разрабатывал вопросы военно-полевой хирургии, создал известную работу-атлас «Операции на поверхности челове ческого тела».

С 1885 г. преподавание топографической анатомии и оперативной хирур гии с учетом запросов клиники и военно- полевой хирургии, а также заведование кафедрой продолжил П. И. Морозов.

В. А. Караваев (1811-1892)

Ю. К. Шимановский (1829-1868)

Он руководил кафедрой по 1910 г. и с 1917 по 1922 г. С 1910 по 1917 г. кафедрой руководил профессор В. Д. Д о б р о м ы с л о в, воспитанник Томского университета.

В послевоенный период руководите лем кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии Киевского меди цинского института был избран профес сор С. Т. Новицкий, дополнивший учение об анатомии тазобедренного су става и разработавший методику и технику лечения при переломах шейки бед ра, наложения кровоостанавливающего эластического бинта и т. д. Он написал учебник для студентов мединститутов по десмургии, реорганизовал преподава ние топографической анатомии и оперативной хирургии, приблизив его к запро сам клиники.

С 1957 по 1963 г. кафедрой заведовал И. П. Каллистов, ас 1963 г. руково дит профессор К. И. Кульчицкий. Основное научное направление, над ко торым работает в настоящее время кафедра,- биологическое моделирование различных патологических состояний и их последующая хирургическая коррек ция.

Значительную роль в развитии оперативной хирургии и топографической анатомии сыграла кафедра медицин­ ского факультета Московского универ­ ситета, которой руководил с 1885 по 1892 г . А. А. Бобров (1850-1904). Его перу принадлежат «Курс оператив­ной хирургии» и «Руководство к хирур­гической анатомии». В дальнейшем ка­ федрой оперативной хирургии и топо графической анатомии заведовал П. И. Дьяконов (1892-1912), который совместно с Ф. А. Рейном, Н. К. Лы сенковым и Н. И. Напалковым издал «Лекции по оперативной хирургии» (4 выпуска, 1901 - 1905 гг.).

В Петербурге в Медико-хирургиче ской академии кафедру оперативной хи­ рургии и топографической анатомии в 1912 г . возглавил В. Н. Шевкунен ко (1872-1952), создавший впослед ствии советскую школу хирургов и топо графоанатомов, к которой относились А. В. Мельников, П. А. Куприянов, А. Ю. Созон-Ярошевич, Н. А. Антелава, А. Н. Максименков, Е. М. Маргорин, А. М. Геселевич, М. А. Сресели, .

А. А. Бобров (1850-1904)

Ф. И . Валькер, А. В. Цагарейшвили, Т. В. Золо тарева, С. С. Михайлов, Е. А. Дыскин и др.

В. Н. Шевкуненко установил корре­ лятивную зависимость между формой телосложения и топографией органов, располагающихся в той или иной области человеческого тела, создал учение о формах индивидуальной изменчивости, на котором основывается диагностика некоторых заболеваний, выработка ра­циональных оперативных доступов и приемов. В. Н. Шевкуненко и его ученики (Ф. И. Валькер, Е. М. Маргорин) изу чали также возрастные особенности формы, положения и взаиморасположе­ния органов. Под руководством В. Н. Шевкуненко вышли в свет и получили широкую известность следующие учеб ники: «Курс топографической анато мии» (1932), «Курс оперативной хирур гии с топографической анатомией» (1934), «Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией» (1944), выдержавший два переиздания (1947, 1951), «Атлас периферической нервной системы»(1951).

Известными руководителями кафедр топографической анатомии и оперативной хирургии были В. И. Разумов ский (Казань), С. И. Спасоку коцкий (Саратов), Э. Г. Салищев (Томск), Н. Н. Бурденко (Тарту). Многие выдающиеся отечественные хирурги (П. А. Куприянов, А. В. Мельни ков, И. Н. Ищенко, Н. А. Антелава, В. Ф. Войно-Ясенецкий, П. А. Герцен) начинали свою деятельность на кафедрах топографической анатомии.

Наибольшее развитие кафедры опера­тивной хирургии и топографической анатомии получили после Великой Оте­ чественной войны. В связи с этим акаде­мик АМН СССР В. В. Кованов указывал: «...выработалась новая форма взаимоот ношений кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии с клиниче скими кафедрами. Она заключается в совместном комплексном изучении во просов, связанных с разработкой раз­личных диагностических приемов и ме­ тодик, а также в рациональном обосно­ вании методов лечения и операций...».* Интерес к творческому содружеству с кафедрами оперативной хирургии и то­пографической анатомии проявляли та­кие известные хирурги, как А. Н. Баку­ лев, А. А. Вишневский, С. С. Юдин, А. Г. Савиных, Н. М. Амосов, Б. В. Пет ровский, Л. К. Богуш, В. И. Бураков ский, М. И. Кузин и др.

В. Н. Шевкуненко (1872-1952)

Большое значение для дальнейшего развития оперативной хирургии и топо­графическойанатомииимеетдеятель ность кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии московских медицинских институтов. Так, в 1-м Московском медицинском институте им. И. М. Сеченова (до 1930 г.- медицин­ ский факультет Московского университета) кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии в советский период руководили Н. Н. Бурденко (1878-1946), П. Н. Обросов (1880- 1940), И. С. Жоров (1903-1976). С 1947 г. и по настоящее время кафедру возглавляет академик АМН СССР В. В. К о в а н о в.

Сотрудники кафедры разработали ряд вопросов по строению фасций и клетча- точных пространств (в 1966 г. издана книга «Фасции и клетчаточные прост ранства человека», подготовленная В. В. Ковановым и Т. И. Аникиной), со судистой системы, по оперативным до ступам к органам средостения (А. А. Тра вин) и др. На кафедре подготовлено более 100 кандидатов и докторов меди цинских наук, среди которых такие из вестные хирурги, как Ю. Бредикис , Б. А. Константинов, М. И. Перельман, Г. М. Соловьев, В. И. Шумаков и др. Под редакцией В. В. Кованова в 1978 г. издан учебник «Оперативная хирургия и топографическая анатомия».

На кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии 2-го Москов ского государственного медицинского института им. Н. И. Пирогова (заведую щий кафедрой академик АМН СССР Ю. М. Лопухин, профессор кафедры член-корреспондент АМН СССР Г. Е. Островерхо в) разрабаты вают вопросы по клинической медицине, топографической анатомии органов брюшной полости. Под редакцией про фессора Г. Е. Островерхова в 1963 г. вышел учебник «Курс оперативной хирургии и топографической анатомии», который дважды переиздавался, в 1971 г .- «Руководство по эксперимен тальнойхирургии»Ю.М.Лопухина.

Сотрудники кафедры оперативной хи рургии и топографической анатомии Центрального института усовершенствования врачей (член-корреспондент АМН СССР профессор Б. В. Огнев и профессор Ю. Е.В ы р е н к о в) раз рабатывают вопросы кровоснабжения и лимфооттока органов -в клиническом ас пекте. На аналогичной кафедре в Уни верситете дружбы народов им. Патриса Лумумбы (заведующий кафедрой проф. И. Д. Кирпатовский) изучаются вопросыпересадкиоргановитканей.

Ленинградская школа топографоанатомов представлена специалистами Воен но-медицинской академии им. С. М. Ки рова (В. Н. Шевкуненко, А. Н. Мак- сименков, Н. П. Бисенков), 1-го Ленинградского медицинского ин­ ститута им. акад. И. П. Павлова (М. А. Сресели, О. П. Больша ков) и Ленинградского педиатрического медицинского института (Е. М. Мар го р и н).

Оперативная хирургия и топографическая анатомия как самостоятельная дисциплина успешно развивается в ме дицинских вузах союзных республик, в частности Алма-Аты (В. В. Алек сандрович), Архангельска (С. И. Елизаровский), Горького (И. Ф. Матюшин), Барнаула (Л. А. Та расов), Воронежа (Т. Ф. Лавро ва) и т. д. В Украинской ССР школа топографоанатомов базируется на 17 ка федрах медицинских институтов и ин ститутов усовершенствования врачей. Топографоанатомы Украины разраба тывают экспериментальные вопросы анатомии сердечно-сосудистой системы (Д. Б. Беков, В.Ф.Вильховой, И. Н. Петровский, Н. С. Скрип ников, Г. Н. Топоров, М. Н. Умовис т, М.С.Гнатюк), ведут прикладные иссле дования топографии органов брюшной полости (В. Д. Зинченко-Глад ких, С. И. Корхов, Г.Я.Костюк), забрюшинного пространства (В Н.Круцяк, Г. В. Терентьев,Ю .Т.Ахтемийчук, Э.Г.Топка), продолжая традиции, заложенные Н. И. Пироговым.

Работая в тесном контакте с анатомами и хирургами, топографоанатомы раз вивают актуальные научные направле ния морфологии и хирургии, совершенствуют методику этой дисциплины, что способствует подготовке квалифици рованных кадров врачей, росту научных изысканий и внедрению их в клиническую медицину.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ

Хирургические операции делят на плано­ вые и неотложные. Плановые (несроч ные) операции производят после деталь­ного клинического обследования боль ного и соответствующей предоперацион­ ной подготовки, неотложные (ургент ные) операции выполняют в порядке экстренной помощи. Причем чем больше угроза для жизни больного в результате травмы или быстротекущего болезнен­ ного процесса, тем меньше времени оста­ ется на предоперационную подготовку.

Различают операции кровавые и бес­ кровные. Последние, например вправление вывихнутого плеча, бедра, в ряде случаев не требуют рассечения тканей. По своему характеру операции можно классифицировать также на радикаль ные, при которых стараются полностью удалить патологический очаг, и паллиа­ тивные. Цель паллиативных операций - облегчение страданий больного, умень шение непосредственной опасности для жизни, но не полное излечение. В некото­ рых случаях паллиативные операции мо гут закончиться выздоровлением боль­ ного: например, рубцевание язвенной ниши после ушивания перфоративной язвы желудка. В зависимости от общего состояния больного, тяжести хирургического вме шательства, а также локализации и ха рактера патологического процесса оп­ рации могут быть одномоментными, двухмоментными и многомоментными. Большинство операций являются одномоментными. В два этапа выполняются операции, при которых требуется восстановление сил больного или выведение

Лекция 1

Вступительная

Вы приступаете к изучению новой учебной дисциплины - оперативной хирургии с топографической анатомией. Основоположником нашей дисциплины был Н. И. Пирогов, который, будучи профессором Военно-медицинской академии в Петербурге в 1845 году, открыл первую в России кафедру оперативной хирургии с топографической анатомией.

Топографическая анатомия - это учение о строении (топографии) отдельных областей человеческого тела. Если в курсе нормальной анатомии вы изучали строение тела главным образом по системам (костная, сосудистая, нервная система и т. д.), то в нашем курсе вы будете изучать морфологию по областям.

При изучении какой-либо области следует обратить внимание на 5 важнейших моментов:

1. Границы области. Как правило границы области проводятся по костным или мышечным ориентирам. Знание границ области позволяет грамотно описывать локализацию патологического процесса или область оперативного вмешательства. Это один из элементов профессионального медицинского языка.

2. Проекцию важнейших образований области на кожу, так называемую голотопию. Для врача важно знать проекцию сердца (границы), его клапанов, нижние границы легких, плевры и т. п. Хирург обязан хорошо представлять проекционные линии артерий, нервных стволов, проекцию борозд и извилин головного мозга на покровы черепа. Классическое описание проекционных линий артерий конечностей можно найти в превосходной книге Н. И. Пирогова “Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций”, написанной более 150 лет назад (1837 г.) 27-летним автором.

3. Скелетотопию - отношение органов или важнейших образований области к скелету. Скелетотопия имеет особое значение в рентгенодиагностике. Например, XII ребро на рентгенограмме обычно пересекает правую почку на границе верхней и средней трети, а левую - на середине.

4. Синтопию - взаимное расположение органов и образований области. Эти знания необходимы для определения путей распространения патологического процесса.

5. Послойное строение области. Необходимо, как писал один из выдающихся хирургов недавнего прошлого А. А. Бобров, чтобы учащийся видел область как бы прозрачной, покрытой лишь легким флером. Хорошее знание слоев области, с поверхностей в глубину, крайне важно для хирурга, последовательно рассекающего ткани, чтобы открыть доступ к месту оперативного вмешательства.

Помимо широко принятого термина - топографическая анатомия - в медицинской литературе можно встретить и другие: хирургическая анатомия, клиническая анатомия, типовая анатомия, топографическая патологическая анатомия.

Что понимать под термином хирургическая анатомия ? Есть два толкования. Согласно первому - это та же топографическая анатомия, но в условиях патологии. Другие полагают, что это ни что иное как особый взгляд хирурга на анатомию, особая его оценка анатомических особенностей той или иной области.

Термин клиническая анатомия предложил Б. В. Огнёв, выдающийся московский топографоанатом и хирург. По сути это расширение термина “хирургическая анатомия” (анатомия глазами врача-клинициста).

Несколько слов о типовой анатомии , созданной выдающимся топографом современности В. Н. Шевкуненко и его большой школой. Усредненной “нормы” как таковой, видимо не существует. В. И. Шевкуненко и его учениками были изучены крайние формы телосложения, строения черепа, артерий, нервов, вен, положения и формы органов. На основе этих материалов к концу 30-х годов было создано стройное учение, изложенное в книге “Типовая анатомия человека”
(1938 г.). Телосложение может быть долихоморфным и брахиморфным с целым рядом особенностей топографии внутренних органов. Артериальные стволы имеют две крайние формы - магистральный и рассыпной.

Венозная сеть также может иметь форму редуцированную (с крупными стволами) или многопетлистую, рассыпную.

Большой интерес представляет топографическая анатомия в условиях патологии . Известно, как значительно могут изменяться нормальные топографоанатомические отношения при наличии длительных воспалительных процессов в брюшной или грудной полостях. Нередко бывает трудно разобраться в конгломерате спаек, отыскать в них нужное образование. Значительные трудности испытывают хирурги при операциях в условиях сильного смещения органов выпотом или опухолью.

В классическом исследовании А. Р. Войнич-Сеноженцкого (1897 г.) изучены закономерности смещения передних плевральных границ при разных видах патологии. Большой вклад в эту сложную область патологии внес Н. И. Пирогов.

Быстро развивающаяся рентгеноанатомия и особенно компьютерная томография по сути дела решила, по крайней мере на макроуровне, проблему топографической анатомии в патологии. Следует подчеркнуть, что анатомическую базу для трактовки рентгеноанатомических срезов при компьютерной томографии создал Н. И. Пирогов. В его знаменитом атласе распилов человеческого тела в трех плоскостях, изданном ex folia в 1852 - 1859 гг., представлены великолепно выполненные детальные картины срезов головы, шеи, грудной и брюшной полостей, таза, конечностей. (Anatome topographica sectionibus per corpus humanum congelatum triplici directione ductis illustrate. 1852-1859).

Сегодня компьютерная томография - ключ к диагностике многих заболеваний человека.

Вторым разделом нашей дисциплины является оперативная хирургия или техника хирургических операций. Что вам необходимо усвоить? Прежде всего, вы должны овладеть общими принципами хирургической техники (рассечение и соединение тканей, пункция, венесекция, обнажение сосудов и т. п.) Во вторых, необходимо хорошо уяснить смысл большинства крупных современных операций, понять главную цель операции, не вникая в тонкие детали, которые обычно усваиваются во время практической деятельности хирурга.

Наконец вы должны освоить (знать и уметь) технику срочных (ургентных) операций, к которым относятся: первичная обработка ран, интубация, трахеотомия, аппендэктомия, эмболэктомия, резекция кишки.

В двадцатых годах вышла книга известного русского хирурга С. П. Федорова “Хирургия на распутье”. В ней автор утверждал, что хирургии некуда дальше развиваться; освоены все мыслимые области - от брюшной полости до головного мозга. Что делать дальше? Оказалось, что развитие хирургии, как и всякой иной области человеческой деятельности, безгранично.

В последние годы сформировалась современная иммунология, которая явилась основой развития мощной ветви современной хирургии - трансплантологии. Сегодня аллогенные пересадки почек, сердца, легких, печени, не говоря уже о коже, фасциях, костях, суставах - стали обычными в крупных хирургических центрах. Быстро развивается другая область хирургии: искусственные органы и системы, компенсирующие функции печени, сердца, почек, легкого.

Наконец последним, третьим разделом нашей дисциплины следует считать экспериментальную хирургию . Экспериментальная хирургия занимает ведущее место в трех основных областях: 1) физиологии, 2) апробации новых хирургических операций, диагностических и лекарственных средств и, наконец, 3) в обучении студентов и врачей. В физиологии при изучении функции органов или систем применяются в основном 3 типа операций: экстирпация, резекция и создание фистул. Огромный вклад в экспериментальную физиологию внес И. П. Павлов, который был, по свидетельству современников прекрасным хирургом-экспериментатором. Ему принадлежат наполненные глубоким содержанием слова: “Только пройдя через огонь эксперимента, вся медицина станет тем, чем быть должна, т. е. сознательной, а следовательно всегда и вполне целесообразно действующей”. По существующим правилам биоэтики ни одна новая операция или лекарственный препарат или новый диагностический прием не может быть применен на человеке, пока он не будет всесторонне испытан на животных. При этом современная биоэтика требует максимально бережного отношения к животным, запрещает бессмысленные мучения или плохое содержание животных в виварии.

Важна роль экспериментальной хирургии в обучении будущих хирургов. По принятым во многих странах правилам будущий хирург, прежде чем он начнет оперировать на людях, должен проделать все типовые операции на животных.

Желаю вам успехов в освоении новой, увлекательной и сложной дисциплины - оперативной хирургии с топографической анатомией.

Лекция 2

Операции на сосудах

Операции на артериальных, венозных и лимфатических сосудах составляют крупный раздел современной хирургии и во многих случаях являются жизнесохраняющими.

Современный этап сосудистой хирургии характеризуется широкими диагностическими возможностями, связанными с разработкой совершенной (селективной) вазографии с определением скорости и объема кровотока и уровней окклюзии, применением ультразвуковых, радиоизотопных и томографических методов, а так же разработкой различных видов и способов протезирования и шунтирования артерий и вен.

История сосудистой хирургии начинается с глубокой древности и сохранила важнейшие ее имена. С именами Антилуса и Филагриуса (III - IV в.) связаны классические способы операций при аневризмах сосудов. Амбруаз Парэ первым внедрил в 16 веке перевязку артерий на протяжении. Первым хирургом, сшившим сосудистую стенку (1759 г.) был Хелоуел (Helowel), а разработка современного сосудистого шва принадлежит Каррелю (Carrel, 1912 г.). Современный же этап сосудистой хирургии связан с работами американского хирурга Де-Беки, а так же отечественных хирургов Б. В. Петровского, Г. М. Соловьева, В. И. Бураковского, А. В. Покровского и многих других.

Из болезней артерий, подлежащих хирургическому лечению, выделим пять основных видов.

I. Пороки развития и аномалии: Коарктация аорты, незаращение артериального (Боталлова) протока, комбинированные пороки сердца и сосудов, сосудистые опухоли (родимые пятна), синдромы сдавления при шейном ребре.

II. Аорто-артерииты: болезнь Такояси, болезнь Рейно, облитерирующий эндартериит, тромбангинит (болезнь Бюргера).

III.Атеросклероз и его последствия: ишемические болезни сердца, мозга, гангрена конечностей, тромбозы и аневризмы артерий.

IV.Травмы : ранения сосудов, травматические аневризмы.

V. Окклюзии : острые и хронические, эмболии и тромбозы.

Операции при окклюзии артерий относятся к неотложным. Острые эмболии любой локализации обязан уметь диагностировать каждый врач и владеть техникой эмболэктомии.

Рассмотрим вначале общие хирургические операции на сосудах.

Сосудистый шов

Технику сосудистого шва ручным способом разработал французский хирург Алексис Каррель вместе с Гутри в начале нашего века. А. Каррель, интенсивно занимавшийся пересадкой органов, полагал, что успех трансплантации более всего зависит от правильно наложенных сосудистых швов, которые не должны приводить к образованию тромбов, как правило губящих пересаженный орган. Это естественное для того времени заблуждение А. Карреля по поводу истинных (иммунных) причин отторжения чужеродной ткани, однако привело к созданию классического метода сосудистого шва, который был отмечен в 1912 г. Нобелевской премией. А. Каррель сформулировал главные условия успеха сосудистого шва: 1) интима при сшивании стенок сосуда должна плотно прилегать к интиме; 2) шовный материал не должен выходить в просвет сосуда; 3) при сшивании сосуда нельзя сужать его просвет. К этим условиям можно добавить, что при сшивании необходимо достичь герметичности и достаточной прочности шва. При сшивании артерий по Каррелю “конец в конец” в начале накладывают 3 ситуационных шва на равном расстоянии друг от друга по окружности сшиваемых сосудов. С помощью этих швов-держалок просвет растягивают в виде треугольника и промежутки между держалками сшивают непрерывным швом. При этом исключается опасность захватывания в шов противоположной стенки. Чтобы достичь плотного соприкосновения интимы на крупных сосудах, например, аорте, применяют п-образные швы, слегка выворачивая кнаружи сосудистую стенку.

В конце Второй Мировой войны наш соотечественник В. Ф. Гудов разработал сосудисто-сшивающий аппарат, который иностранные ученые назвали советским “спутником в хирургии” по аналогии с первым космическим спутником.

Суть аппаратного сшивания сводится к одновременному наложению мелких танталовых скрепок (по типу тех, что соединяют листы тетрадей) на бое стенки сосудов, разбортованных (вывернутых) на специальные втулки аппарата, плотно прилегающие друг к другу.

Перевязка артерий

Возможны два типа операций: 1) перевязка артерии на протяжении и 2) перевязка артерии в ране. Перевязку артерии в ране производят в экстренных случаях при травмах или огнестрельных ранениях. На протяжении артерию перевязывают чаще всего в качестве предварительного этапа перед удалением органа или части тела. Например перед удалением верхней челюсти, во избежание массивного кровотечения предварительно перевязывают a. Carotis ext. Перед ампутацией конечности перевязывают магистральный сосуд выше уровня ампутации. Перевязка артерии на протяжении показана так же при опасности эрозивного кровотечения, например в глубине гнойной раны. При перевязке артерии на протяжении возможны прямые и окольные доступы. При прямом доступе мягкие ткани рассекают по проекционным линиям, при окольном - разрезы кожи проходят, отступя на 1-2 см от проекционной линии артерии.

В соответствии с так называемыми законами Пирогова, описанными в его книге “Хирургическая анатомия артерий и фасций”, все магистральные артерии вместе с сопутствующими венами и нервами заключены в фасциальные футляры или влагалища (1 закон) Стенки этих футляров образованы собственными фасциями, покрывающими прилегающие мышцы (2 закон) На разрезе влагалища имеют форму треугольника, основание которого обращено кнаружи. Вершина влагалища фиксируется к кости “непосредственно или посредственно”, как писал Н. И. Пирогов (3 закон) Н. И. Пирогов обращает внимание на “белые полоски”, образованные на стыках сращения фасций, образующих сосудисто-нервные влагалища, по которым можно ориентироваться при подходе к артериальному стволу.

Опыт перевязок магистральных артерий, накопленный во время Второй мировой войны, позволил сделать ряд важных заключений, Одно из них состоит в том, что при ранении артерии следует немедленно попытаться восстановить непрерывность сосудистого русла. Перевязка магистральной артерии, даже в относительно благоприятном месте с точки зрения развития коллатерального (окольного) кровообращения, всегда опасна и сопровождается или некрозом, или в лучшем случае тяжелым ишемическим синдромом, который получил название “болезнь перевязанного сосуда”

Острая и хроническая закупорка (окклюзия) артерий связана с образованием внутрисосудистых тромбов и их миграцией по току крови. Три главных условия тромбообразования определил один из основоположников патологической анатомии Р. Вихров: 1) повреждение стенки артерии (например руптура атеросклеротической бляшки); 2) нарушение свертываемости крови; 3) замедление кровотока.

Острая окклюзия магистральных сосудов чаще всего наблюдается при митральных пороках сердца (более 50% случаев), при которых тромботические массы накапливаются в расширенном левом предсердии. Известна типичная локализация “застревания” эмболов : чаще всего тромбы локализуются в бедренной артерии (34% случаев); в наружной подвздошной артерии (30%); в 14% эмболы локализуются в a. Poplitea и в 13,6% - в области бифуркации аорты. На верхней конечности эмболия артерий наблюдается значительно реже: в зоне бифуркации a. Brachialis - в 9,1%, в стволе плечевой артерии - в 4,5%.

Эмболэктомия относится к срочным операциям, ее необходимо произвести не позже 6-8 часов от начала окклюзии во избежание ганрены конечности. Техника операции состоит из следущих моментов: обнажение артерии в месте локализации эмбола, введение через разрез артерии (при этом она не кровит) ретроградно катетера Фогарти с баллоном, после раздувания которого извлекают эмбол и, убедившись в востановлении кровотока, производят ушивание разреза артерии.

Хроническая окклюзия артерий развивается, как правило, на почве атеросклероза в результате постепенного утолщения интимы за счет пролиферации зоны атеросклеротического поражения. Сужение сосудов с ишемизацией зоны кровоснабжения наблюдается в разных артериях: коронарных, позвоночных, внутренних сонных, подвздошных, бедренных и т. д. Это сопровождается соответствующими проявлениями: ИБС, церебропатиями, синдромом Лериша, перемежающейся хромотой и т. п. Отчетливые симптомы этих заболеваний возможны при уменьшении притока крови к соответствующим органам более 70 %. При внезапно наступившем тромбозе в зоне локаизации атеросклеротической бляшки (обычно в стадии изъязвления) наступает острая окклюзия, приводящая к инфарктам, инсульт-тромбозам, гангрене нижних конечностей.

При хронической окклюзии артерий предложено 4 типа операций: 1) чрезкожная ангиопластика, 2) тромбэнартериоэктомия (или интимтромбэктомия);
3) обходное шунтирование и 4) протезирование (или ангиопластика).

Чрезкожная ангиопластика (эндоваскулярная дилатация) заключается во введении в бедренную артерию с помощью пункции 2х-просветного катетера Грюнтцига с раздувающимся баллоном и подведением его к месту сужения артерии, например коронарной. С помощью баллона артерию расширяют до необходимого диаметра. Чаще всего эту операцию делают при коронаросклерозе, стенозе почечных артерий под контролем рентгена.

Тромбэндартериоэктомия заключается в оперативном удалении утолщенной интимы вместе с атеросклеротическими массами в зоне сужения артерии. Эта операция допустима в крупных сосудах с сильным кровотоком. Производят ее в несколько этапов. Из разреза стенки сосуда по окружности отделяют интиму от мышечно-адвентициального слоя и образованную таким образом трубку рассекают поперек. Затем с помощью кольцеобразного инструмента интиму в виде трубки отделяют на необходимом протяжении и отсекают дистальнее зоны ее поражения.

Обходное шунтирование (байпас) имеет целью создать с помощью искусственного сосуда (протеза) или аутовены дополнительный путь для кровотока в обход имеющегося препятствия.

Протезирование сосуда или ангиопластика предусматривает замену пораженного участка аорты или других артерий искусственным пластмассовым тканным или плетенным сосудом соответствующей формы и диаметра.

При сужении коронарных артерий получила распространение операция аортокоронарного шунтирования. Для создания шунта используют взятую с бедра больного v. Saphena magna. Один ее конец вшивают в аорту, а другой соединяют со стволом пораженной венечной артерии дистальнее зоны окклюзии.

Операции на венах

Наиболее частым заболеванием вен несомненно является варикозное расширение поверхностных вен нижней конечности с развитием тромбофлебитов и трофических язв. Опасным осложнением тромбофлебитов является отрыв тромба с развитием легочного эмболизма. В 95% источником смертельного легочного эмболизма являются тромбофлебиты нижних конечностей. Одной из ведущих причин развития варикозных вен является недостаточность клапанного аппарата коммуникативных (перфорантных) вен. Эти короткие вены связывают глубокие вены с поверхностными, прободая собственую фасцию, и располагаются в дистальных отделах голени позади лодыжек. При недостаточности клапанов в этих венах оттекающая кровь нагнетается в поверхностные вены, которые постепенно сильно расширяются. Кровь в них застаивается, что является одной из причин развития тромбоза, осложняющегося воспалением вен (флебитом).

Существует много разных операций при варикозном расширении вен нижних конечностей. Все они, однако, возможны при одном условии - сохранности проходимости глубоких вен, что определяется пробой Тренделенбурга или маршевой пробой. Современные методы операции например по Линтону (1953) предусматривают: субфасциальную перевязку коммуникантных вен; удаление v. saphena magna и v. saphena parva на голени. Старая операция Троянова-Тренделенбурга с перевязкой только устья v. saphena magna, как и операция Маделунга с лампасными разрезами, через которые удаляют варикозные вены, или операция Бекбока с выдиранием из подкожной клетчатки ствола v. saphena magna с помощью длинного металлического зонда с утолщением на конце оказались малоэффективными. Нарат предложил проводить маленькие разрезы кожи над узлами с их последующей перевязкой и экстирпацией. По Кокетту производят подкожную перевязку расширенных вен с помощью утапливаемых через один прокол кожи лигатур. В последние годы активно и успешно развивается склерозирующее лечение варикозных вен.

Лекция 5

Топографическая анатомия головы: мозговой отдел. Принципы операций на мозговом отделе головы.

Граница между областью головы и шеи проводится по нижнему краю нижней челюсти и далее по линии от угла челюсти к верхушке сосцевидного отростка и по верхней выйной линии к наружному затылочному бугру.

Голову делят на два отдела: мозговой и лицевой. Границей между ними служит линия, проводимая по верхнему краю глазницы и далее по скуловой дуге до верхушки сосцевидного отростка. От последнего граница идет по linea nuchae superior.

В мозговом отделе , на котором мы остановимся, различают свод и основание черепа. На своде выделяют три области: лобнотеменнозатылочную, височную и сосцевидную.

Послойное строение мягких тканей в лобнотеменнозатылочной области представлено слоями:

2. Подкожная жировая клетчатка.

3. Galea aponeurotica.

4. Рыхлая (подапоневротическая) клетчатка.

5. Надкостница.

6. Рыхлая (поднадкостничная) клетчатка.

При непроникающих ранениях образуются шишки или гематомы. Образование шишки связано с лимфо- и кровоистечением в подкожную клетчатку, которая из-за своегоячеистого строения может выпячиваться только кнаружи, не позволяя растекаться жидкости по плоскости. Гематомы могут располагаться под galea aponeuroticum или под надкостницей. У детей поднадкостничные гематомы ограничены пределами кости, т. к. в местах швов надкостница сращена с костью. Опасно нагноение гематом в связи с возможностью переноса инфекции в полость черепа. Анатомический путь такого переноса связан с наличием выпускников (emissarium), которые связывают венозную систему покровов с внутричерепными синусами. Наиболее постоянными являются emissarium parietale и emissarium occipitale. Лечение гематом - консервативное (давящая повязка). Вскрытие гематомы необходимо при ее нагноении.

Ранения мягких покровов сопровождаются сильным кровотечением, что связано с тем, что артерии и вены покровов как бы растянуты соединительнотканными тяжами, сращенными с их адвентицией. При разрезе сосудов они зияют и сильно кровоточат. Эта анатомическая особенность определяет и опасность воздушной мболии - засасывания воздуха в открытые сосудистые просветы. Раны покровов обычно широко открываются (зияют) вследствие того, что m. frontalis и m. occipitalis сильно растягивают galea aponeurotica. Если рану мягких тканей не зашить сразу при первичной ее обработке, то через 5-6 дней вследствие фиброза мышц апоневроза ее стянуть не удается.

Хирургическая обработка предусматривает 5 моментов: 1) сбривание волос; 2) экономное иссечение нежизнеспособных тканей; 3) удаление инородного тела; 4) ушивание раны наглухо послойно (galea aponeurotica) ушивается отдельно;
5) наложение давящей повязки.

Переломы костей черепа. Различают переломы костей свода и основания. Череп состоит из 8 костей: двух парных (os temporale и os parietale) и 4 непарных: os frontalis, os occipitalis, os ethmoidalis и os sphenoidalis. Кости свода снаружи покрыты надкостницей и состоят из прочной наружной и внутренней пластинок, между которыми расположено губчатое вещество с большим количеством кровеносных сосудов.

Чешуя височной кости очень тонкая, внутренняя ее пластинка имеет прозрачный вид и отличается хрупкостью, отчего она и получила свое название lamina vitrea. Для височной кости свойственны особые переломы. При ударе в висок возможно сохранение целостности наружной пластинки при наличии прелома стекловидной пластинки, которая может повредить плотно прилегающую изнутри к кости a. meningea media, особенно если ее ствол находится в костном канале.

Изнутри к костям свода прилежит твердая мозговая оболочка. Так как она рыхло связана с костями свода, между ней и костью сохраняется так называемое эпидуральное пространство . На основании черепа твердая мозговая оболочка плотно сращена с костями, что объясняет, например, появление ликвореи из носа или ушей при переломах костей в области передней или средней черепных ямок. Твердая мозговая оболочка изнутри прилежит к паутинной оболочке; между ними различают субарахноидальное пространство . Субарахноидальное пространство содержит цереброспинальную жидкость и является частью общей ликворной системы головного мозга.

При непроникающих переломах костей свода , так называемых компрессионных, необходима первичная хирургическая обработка раны. Если имеются осколки, внедряющиеся на глубину более 1 см, их надо приподнять и удалить. Если dura mater цела и не напряжена, рану ушивают наглухо.

Переломы основания черепа сопровождаются нередко, как упоминалось, ликвореей из ушных и носовых отверстий и неврологической симптоматикой, указывающей на локализацию перелома.

При переломах в области передней черепной ямки отмечаются расстройства со стороны I-IV черепно-мозговых нервов. При повреждении n. oculomotirius отмечается расходящееся косоглазие, птоз века и расширение зрачка. Травма n. olphactorius приводит к расстройствам обоняния (аносмия, гиперосмия или паросмия). При переломах пирамиды височной кости возможно повреждение VII и VIII пары нервов: потеря слуха (n. statoacusticus) или гемипарез лицевой мускулатуры (n facialis).

Характерными симптомами при переломах в области задней черепной ямки являются нарушения глотания (n. glossopharingeus), дыхания (n. vagus) и парез m. trapezius (n. accessorius).

Лечение переломов основания, как правило, консервативное. Однако, если ликворея продолжается более 10-14 дней, необходима операция ушивания дефекта твердой мозговой оболочки.

Проникающие повреждения головы . Проникающие ранения головы сопровождаются тяжелыми общими явлениями, связанными с сотрясением мозга, и локальными, зависящими от объема и глубины повреждения оболочек мозга, мозговой ткани и кровопотери. При оказании неотложной помощи необходимо учитывать особую чувствительность мозга к ишемии, в связи с чем, как это уже упоминалось следует немедленно решать три главных задачи: восстановить дыхание, остановить кровотечение и поднять периферическое артериально давление.

Гематомы

В полости черепа возможны 4 типа травматических гематом: эпидуральные, субдуральные, субарахноидальные и внутримозговые.

Эпидуральные гематомы чаще всего наблюдаются пр итравме в височной области, сопровождающейся разрывом ствола или ветвей a. meningea media - ветви наружной сонной артерии, проникающей в олость черепа через foramen spinosum. Локализация гемаатомы, как и оперативный доступ определяется по схеме краниоцеребральной топографии Кронлейна. Лечение гематом - оперативное. Производят трепанацию черепа.

Субдуральная гематома . Кровотечение из синусов свода и основания может локализоваться в пространстве между dura mater и tunica arachnoidea. При такой локализации гематомы быстро наступает компрессия головного мозга, отек, ущемление ствола мозга в области tentorium, кома и смерть. Необходима широкая трепанация черепа резекционного типа с декомпрессией.

Субарахноидальная гематома . Субарахноидальное кровотечение возникает при повреждении pia mater и вещества мозга. Чаще всего наступает смертельный исход. Показана неотложная декомпрессионная трепанация.

Внутримозговые гематомы встречаются в виде одиночных или множественных кровоизлияний. Показана трепанация черепа с удалением кровяного сгустка и мозгового детрита.

Гидроцефалия (для педиатрического факультета)

Гидроцефалия - или водянка головного мозга - накопление внутри желудочков избыточного количества цереброспинальной жидкости. Первый и второй желудочки мозга располагаются в левом и правом полушарии, имея ответвления или рога в лобную долю мозга (передний рог), височную долю (нижний рог) и в затылочную (задний рог). Третий желудочек расположен между правым и левым полушарием. Он связан с первым и вторым желудочком с помощью монроева отверстия, а с IV, лежащим над ромбовидной ямкой - сильвиевым водопроводом. Ликвор, вырабатываемый сосудистыми сплетениями, расположенными в боковых желудочках мозга, постоянно движется по направлению к IV желудочку, откуда через отверстия Лушка и Мажанди (в заднем парусе) выходит в область cisterna magna и далее огибает ствол мозга и от основания полушарий направляется по субарахноидальному пространству к верхнему венозному синусу. С помощью множества пахионовых грануляций, внедряющихся в полость венозного синуса, ликвор поступает в венозную систему. Между продукцией ликвора и его оттоком в синусы существует равновесие, при нарушении которого и развивается гидроцефалия. В 90% случаев причиной гидроцефалии является закупорка путей оттока (обструкция) . Она может быть врожденной (болезнь Хиари), приобретенной после перенесенного менингита или энцефалита, после кровоизлияния или при сдавлении сильвиева водопровода опухолью (астроцитома мозжечка). Разумеется может быть и гиперпродукция ликвора с нарушением его всасывания, например при папилломах хориоидных сплетений. Наибольшее распространение при лечении гидроцефалии получили операции по шунтированию ликвора из желудочков в cisterna magna, в предсердие или брюшную полость.

По Торкильдсену трубка фиксируется в заднем роге, проводится в подкожной клетчатке и через membranna atlantooccipitalis вводится в cisterna magna. Н. Н. Бурденко и А. Н. Бакулев (1935 г.) предложили отводить ликвор из субарахноидального пространства спинного мозга с помощью лоскута сальника на ножке в забрюшинное пространство. Для этого производят ламинэктомию на уровне L 1 -L 2 , производят лапаротомию, выделяют прядь сальника, которую по созданному в забрюшинной клетчатке тоннелю подводят к субарахноидальному пространству спинного мозга.

Мозг снабжается кровью четырьмя артериями: парными внутренними сонными и позвоночными. На основании мозга они образуют Виллизиев круг, который призван демпфировать (компенсировать) недостаток поступления крови по какому либо сосуду за счет других сосудов. К сожалению в 20% случаев Виллизиев круг бывает неполным, часть анастомозов может отсутствовать. При недостаточном поступлении крови по a. vertebralis (a. basillaris) отмечается ишемия задней 1/3 головного мозга.

Различают три типа сосудистых поражений головного мозга: интракраниальные аневризмы, тромбоз мозговых артерий и кровоизлияния в мозг. Последние 2 вида патологии чаще всего встречаются при атеросклеротическом поражении сосудов и высоком ртериальном давлении.

Операции на мозговом отделе

Трепаниция черепа (резекционная и костнопластическая). Трепанация это доступ к разным отделам мозга. При любой локализации места трепанации черепа необходимо соблюдать ряд общих правил. Все разрезы мягких тканей с выкраиванием лоскутов должны учитывать общий план расположения сосудов и нервов. Основание лоскутов в связи с этим должно быть направлено книзу (к основанию черепа) с тем, чтобы максимально сохранить кровоснабжение и иннервацию кожно-апоневротических лоскутов. При удалении костей черепа следует иметь в виду, что дефекты до 3-4 см в диаметре могут самопроизвольно закрываться соединительной тканью. Дефекты же больших размеров, если операция не предусматривала цель декомпрессии, должны быть закрвты пластическими материалами. При костно-пластической трепанации по Оливеркрону операция состоит из трех главных этапов.

Первый этап - выкраивание кожно-апоневротического лоскута. Мягкие ткани рассекают до кости. Временный гемостаз достигается прижатием пальцами ассистента краев раны. Лоскут откидывается. Сосуды подкожной клетчатки перевязывают на зажимах. Второй этап - выкраивание костно-надкостничного лоскута. Для этого вначале рассекают надкостницу по линии предполагаемого распила кости. Фрезой делают ряд отверстий в кости и затем с помощью проволочной пилы Джигли, которую с помощью элластичного проводника проводят из одного отверстия в другое, перепиливают кость. Можно соединить отверстия с помощью специальных кусачков Дальгрена. Основание костного лоскута слегка подпиливают, что позволяет приступить к основному этапу операции, оперативному приему, перевязке a. meningea media, эвакуации гематомы или удалению опухоли, и
т. д. Кровотечение из краев раны останавливают втиранием в спонгиозный слой теплой пасты, состоящей из смеси воска с вазелином. После операции костный лоскут укладывают на место. Чтобы он не провалился распил кости следует делать скошенным. Рану мягких тканей ушивают послойно.

При декомпрессивной трепанации по Кушингу после выкраивания кожно-апоневротического лоскута, кость выпиливают по окружности и удаляют так, что образуется дефект кости, размером 6´6 см. Твердую мозговую оболочку рассекают крестообразным или полуовальным разрезом.

Принципы операций на голове по Н. Н. Бурденко

1) Анатомическая доступность.

2) Физиологическая дозволенность.

3) Бережное обращение с тканями головного мозга.

4) Тщательный гемостаз.

5) Техническая оснащенность.

Круг действий врача, которые проводятся на основе знаний топографической анатомииФизикальные исследования (осмотр, пальпация,
перкуссия, аускультация).
Инструментальные исследования (R, КТ, МРТ,
ЯМР, УЗИ, эндоскопические методы и др.
Лечебные манипуляции (введение лекарств,
массаж, мануальная терапия, вправление
вывихов, репозиция костных отломков и др.
Хирургические операции.
…

1. Областьусловно
выделенная часть
тела, имеющая
характерный план
послойного
строения
В теле человека выделяют 7
областей - области
головы, шеи, груди,
живота, таза, верхней
конечности (правой и
левой) и нижней
конечности (правой и
левой).

Понятия топографической анатомии

С целью более
точного описания
места
расположения
анатомического
образования,
патологического
процесса и др.,
области
подразделяются
на более мелкие
отделы (области)

2. Ориентиры
(внешние и
внутренние)анатомические
образования, легко
определяемые
пальпаторно и/или
визуально, по
отношению к которым
устанавливают место
расположения какоголибо объекта в теле
человека (орган,
патологический очаг,
точка прокола, линия
разреза, инородное
тело и др.).

Внешние
ориентиры:
доступные пальпации
скелетные
образованиякости или их части;
рельеф
поверхности;
поверхностные
анатомические
образования;
искусственные
линии

Внешние ориентиры верхней конечности

Внутренние
ориентиры

3. Граница (органа или
области)- линия,
проводимая по
ориентирам и
отделяющая одну
область тела от другой
или соответствующая
контуру внутреннего
органа на поверхность
тела
Границы областей- линии
разной степени условности
1 - лобно-теменно-затылочная
область; 2 - височная область; 3 сосцевидн область; 4 - область
глазницы; 5 - область носа; 6 подглазничная область; 7 скуловая область; 8 - область рта;
9 - подбородочная область; 10 щечная область; 11 - околоушножевательная область

4. Проекционные
линии - линии,
проводимые по
поверхности тела и
соответствующие
внутренним
анатомическим
образованиям
(сосуд, нерв,
суставная щель и
др.)

Термины, используемые при описании места расположения анатомического образования

Голотопия – пространственная
область расположения
анатомического образования
Скелетотопия - расположение

отношению к костям
Синтопия - расположение
анатомического образования по
отношению к соседним органам
Проекция органа – место на
поверхности тела, соответствующее
положению органа или ее части

Методы исследования топографической анатомии

На анатомическом
материале:
- препарирование;
- анатомические
распилы и срезы;
- анатомический
эксперимент
На живом человеке
(клинические):
- физикальные;
- инструментальные.

незнание отдельных фактов»
Уильям Джевонс.

Общие положения топографической анатомии

1. закономерность послойности строения
тела человека.
2. общие положения топографии
фасциально-клетчаточных структур.
3. общие положения топографии
кровеносных сосудов.
4. общие положения топографии путей оттока
лимфы.

Закономерность послойности строения тела человека

Любая область тела человека имеет 3 слоя:
1. Поверхностный слой (кожа,
п.к.жировая клетчатка, поверхностная
фасция)
2. Собственная фасция
3. Глубокий слой

Фасция соединительнотканная
оболочка, покрывающая
главным образом мышцы, а
также прочие анатомические
образования.
Поверхностная фасция
выстилает изнутри
п.к.жировую клетчатку,
образует футляры для
образований,
расположенных в
п.к.жировой клетчатке
(нервы, артерии, вены, л.у.,
мимические мышцы)

Общие положения топографии фасциально-клетчаточных структур

Общие положения топографии фасциальноклетчаточных структур
Собственная фасция имеет два и более листка и
образует:
- футляры (влагалища) для анатомических
образований: мышцы, внутренние органы, сосудистонервные образования и др.).
- перегородки, идущие от фасции к костям
(межмышечные, межорганные).
- отроги, идущие от поверхностного листка к глубокому
сквозь толщу анатомического образования.
- сращения с плоскими сухожилиями (апоневрозами)

Клетчаточное пространство
(фасциальное пространство) –
- заполненное клетчаткой
пространство между листками
фасции или между листком фасции
и анатомическим образованием.
Частные случаи клетчаточных
пространств: клетчаточная
щель; канал; костно-фиброзное
ложе.
Клетчатка является местом
локализации и распространения
патологических процессов,
связанных с жидкостями. В рыхлой
клетчатке возможны локализация и
распространение газов:

- Клетчатка
является местом
локализации и
распространения
патологических
процессов,
связанных с
жидкостями.
- В рыхлой
клетчатке
возможны
локализация и
распространение
газов.

1. Крупные артерии
и вены имеют
собственные
фасциальные
влагалища, которые
составляют единый
комплекс с общими
фасциальными
влагалищами
сосудисто-нервных
пучков
(области
конечностей)

Общие положения топографии кровеносных сосудов

2. В определенных
областях артерии и
вены фасциальных
влагалищ не имеют,
их адвентиция
срастается с
паравазальными
соединительнотканными структурами
(артерии свода черепа,
собственные
пальцевые артерии)

Общие положения топографии кровеносных сосудов

3. Часто
встречаются
варианты
отхождения или
расположения
кровеносных
сосудов
(«корона смерти»,
добавочная
почечная, варианты
отхождения
пузырной артерии и
др.)

Общие положения топографии кровеносных сосудов

4. Сосуды
образуют
системы
коллатерального
кровообращения

Классификация систем коллатерального кровообращения

По виду сосудов:
венозные и артериальные.
По отношению к органам:
внутриорганные и внеорганные.
По соединяемым магистралям:
межсистемные и внутрисистемные.
По строению:
магистральный и множественный типы.

Основные клинические аспекты топографии кровеносных сосудов

Зияние сосудов при ранениях вследствие
сращения адвентиции с плотными
паравазальными соединительнотканными
структурами.
Вторичный разрыв сосуда при закрытой
травме.
Расстройства местного кровообращения.
Распространение патологических процессов по
сосудистому руслу или периваскулярно.

Основные клинические аспекты топографии путей оттока лимфы

Лимфоузлы первого
порядка расположены у
места входа
артериальных сосудов в
орган
Лимфоузлы второго
порядка расположены у
места отхождения этих
артериальных сосудов от
более крупного ствола
Лимфоузлы третьего
(иногда и четвертого, и
пятого) порядка
расположены около
крупного сосуда или
аорты.

Топографоанатомические аспекты патологических процессов

Локализация
Пути распространения
Анатомический фактор риска
Синдромы и симптомы

Оперативная хирургия – раздел хирургии,
изучающий принципы, методику и технику
выполнения хирургических вмешательств.
Хирургическая
операция
–
физическое
воздействие
на
органы
и
ткани,
сопровождающееся нарушением их целостности и
производимое с целью диагностики, лечения или
профилактики заболеваний.

Структура хирургической операции:

Оперативный доступ.
Оперативный прием.
Завершающий этап.

Оперативнный
доступ –
этап, обеспечивающий
обнажение
анатомического
объекта, на котором
предполагается
выполнение
оперативного приема

Принципы выбора и проведения оперативного доступа

Максимальная близость к объекту
оперативного вмешательства
Создание оптимальных пространственных
условий для проведения оперативного приема
Учет косметического эффекта (кожные
складки, видимость на поверхности тела)

Оперативный
прием –
основной этап
операции

Принципы выбора и проведения оперативного приема

Клинические показания (диагноз; общее
состояние)
Местная топографо-анатомическая
ситуация
Техническая возможность

Завершающий
этап –
действия хирурга
после
выполнения
оперативного
приема

Основные элементы оперативной техники

Местная анестезия
Разъединение тканей
Остановка кровотечения
Соединение тканей

Принципы разъединения тканей

Наименьшее разрушение
- вдоль анатомических образований
(анатомичность); использование
наименее травмирующего инструмента
Послойность
Визуальный контроль

Способы разъединения мягких тканей:

Прокол
Рассечение
Разделение тупым путем
Разделение физическими методами
Способы разъединения костей:
Распил
Выдалбливание
Сверление

Способы остановки кровотечения в ходе операции

Пережатие (пальцевое прижатие, тампонада,
наложение зажима)
Аппликация веществ (растворы, губки и др.)
Коагуляция (термо-, электро-…)
Перевязка (лигирование)
Прошивание
Наложение шва на стенку сосуда
Пластика или протезирование сосуда

Принципы соединения тканей

Соединение гистологически однородных
тканей
Плотное соприкосновение без ишемии
Атравматичность

Способы соединения тканей

Наложение швов (ручные, механические)
шовным материалом
Использование технических
приспособлений (стержни, скобы,
проволока, аппараты и др.)
Сварка (ультразвуковая и др.)
Склеивание различными клеями
Сопоставление краев раны с
использованием полосок лейкопластыря

1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
14)
15)
по оперативному приему:
- Пункция (прокол)
- Томия (рассечение)
- Трепанация (вскрытие костной полости)
- Ушивание (наложение швов)
- Стомия (создание искусственного сообщения)
- Биопсия (иссечение участка ткани)
- Резекция (удаление части органа)
- Эктомия (удаление органа)
- Экстирпация (удаление органа с окр. тканями или орг-ми)
- Ампутация (отсечение периф. ч. кон-сти или органа)
- Анастомоз (искусственное соустье между органами)
- Пластика (ликвидация дефекта с исп-м разл. материалов)
- Реплантация (присоединение отсеченной части тела)
- Трансплантация (перемещение; пересадка орг-в или тк.)
- Протезирование (замена органа искусств. аналогами)

Классификация хирургических операций

по месту проведения:
1)
2)
- область или часть
- анатомическое образование
по показаниям (патологическому процессу
или заболеванию):
1)
2)
3)
4)
5)
6)
- операции при гнойно-воспалительных процессах
- операции при расстройствах местного
кровообращения
- операции (удаление органа) при опухолях
- операции при повреждениях
- операции при паразитарных заболеваниях
- операции при пороках развития

Классификация хирургических операций

по целям проведения:
1) - диагностические
2) - лечебные (радикальные или
паллиативные)
3) - профилактические

Принципы проведения некоторых хирургических операций

При гнойно-воспалительных заболеваниях
(вскрытие и дренирование гнойника)
При повреждениях (удаление
нежизнеспособных тканей и инородных тел;
устранение интерпозиции тканей)
При злокачественных опухолях
(абластичность)

«Знание общих принципов восполняет
незнание отдельных фактов»
Уильям Джевонс.

Текущая страница: 1 (всего у книги 14 страниц) [доступный отрывок для чтения: 10 страниц]

Анатолий Валерьевич Фишкин, Виктор Петрович Мицьо
Оперативная хирургия и топографическая анатомия
Конспект лекций для ВУЗов

ЛЕКЦИЯ 1. ВВЕДЕНИЕ В ТОПОГРАФИЧЕСКУЮ АНАТОМИЮ

Топографическая анатомия («местная регионарная анатомия») – изучает строение тела по областям, – взаимное расположение органов и тканей в различных областях тела.

1. Задачи топографической анатомии:

голотопия – области расположения нервов, сосудов и т. д.

послойное строение области

скелетотопия – отношение органов, нервов, сосудов к костям скелета.

силетопия – взаимоотношение сосудов и нервов, мышц и костей, органов.

Типовая анатомия – характерная для определенного типа телосложения. Индекс относительной длины туловища равняется длине туловища (distantia jugulopubica), деленной на рост и умноженной на 100 %:

31,5 и больше – брахиморфный тип телосложения.

28,5 и меньше – долихоморфный тип телосложения.

28,5 -31,5 – мезоморфный тип сложения.

Возрастная анатомия – организмы детей и пожилых людей отличаются от людей зрелого возраста – все органы с возрастом опускаются. Клиническая анатомия . Любая операция состоит из двух частей:

Оперативный доступ

Оперативные приемы.

Оперативный доступ – способ обнажения патологически измененного органа, зависит от телосложения больного, его состояния, стадии патологического процесса.

Критерии оценки оперативного доступа (по Шевкуненко-Сазону-Ярошевичу).

Альфа – угол операционного действия (должен быть ни большим, ни маленьким)

Зона доступности S (см 2)

Ось операционного действия (СД) – линия, проведенная от глаза хирурга до патологического органа

Бета – угол наклона оси операционного действия – чем бета ближе к 90 градусам, тем лучше

ОС – глубина раны. Относительная глубина раны равна ОС, деленное на АВ – чем меньше, тем лучше разрез.

Оперативный прием – зависит от стадии процесса и состояния больного. Оперативные приемы подразделяются на радикальные и паллиативные. Радикальная операция – устраняет причину заболевания (аппендэктомия). Паллиативная операция – устраняет некоторые симптомы заболевания (метастазы в печени при раке пилорического отдела желудка – создается новый выход из желудка – гастроэнтероскопия). Операции отличаются сроком выполнения. Экстренные показания:

Кровотечения, ранения сердца, крупных сосудов, полых органов;

Прободная язва желудка;

Ущемленная грыжа;

Аппендицит, перешедший в перитонит.

Срочные – через 3–4 ч наблюдения в динамике – острый аппендицит. Плановые – Одномоментные, многоэтапные – при аденоме предстательной железы и задержке мочеиспускания – 1–й этап – цистостома, а через 2 недели – удаление аденомы простаты.

2. История развития топографической анатомии.

I период: 1764–1835 гг. 1764 г. – открытие медицинского факультета Московского университета. Мухин – заведующий кафедрой анатомии, хирургии и повивального искусства. Буяльский – издал анатомо-хирургические таблицы – директор медико-инструментального завода (лопаточка Буяльского). Пирогов – основоположник оперативной хирургии и топографической анатомии. Годы жизни – 1810–1881 гг. В 14 лет поступил в Московский университет. Затем учился в Дерпте у Мойера (тема докторской диссертации – «Перевязка брюшной аорты при паховых аневризмах» – защитил в 22 года). В 1837 г. – атлас «Хирургическая анатомия артериальных стволов» и … получил Демидовскую премию. 1836 г. – Пирогов – профессор хирургии Дерптского университета. 1841 г. – Пирогов возвратился в Петербург в Медико-хирургическую академию на кафедру госпитальной хирургии. Основал 1 анатомический институт. Новые методики, изобретенные Пироговым:

Послойная препаровка трупа

Метод поперечных, замороженных распилов

Метод «ледяной скульптуры».

Распилы производились с учетом функции: суставов – в согнутом и разогнутом состоянии.

Пирогов – создатель «Полного курса прикладной анатомии». 1851 г. – атлас в 900 страниц.

II период: 1835–1863 гг. Выделяются самостоятельные кафедры хирургии и топографической анатомии. III период: 1863-по настоящее время: Бобров, Салищев, Шевкуненко (типовая анатомия), Спасокукоцкий и Разумовский – основатели кафедры топографической анатомии; Клопов, Лопухин.

3 Методы изучения топографической анатомии. На трупе:

Послойная препаровка

Поперечные замороженные распилы

«ледяная скульптура»

Инъекционный метод

Коррозионный метод.

На живых:

Пальпация

Перкуссия

Аускультация

Рентгенография

Компьютерная томография.

4. Пирогов. Труды, принесшие мировую славу:

«Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасции» – основа топографической анатомии, как науки

«Полный курс прикладной анатомии человеческого тела с рисунками. Анатомия описательно-физиологическая и хирургическая»

«Топографическая анатомия, иллюстрированная разрезами, проведенными через тело человека в 3–х направлениях». Соблюдается основное правило: сохранение органов в их естественном положении.

Использование метода распилов для изучения не только морфологии, но и функции органов, а также различия в их топографии, связанные с изменением положения тех или иных частей тела и состояния соседних органов

Использовал метод распилов для разработки вопроса о наиболее целесообразных доступах к различным органам и рациональных оперативных приемах

Костнопластическая ампутация голени

Эксперименты на животных (перевязка брюшной аорты)

Изучение действия паров эфира

Впервые преподавал топографическую анатомию оперативной хирургии.

ЛЕКЦИЯ 2. ТОПОГРАФО АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ

1. Граница между шеей и головой условно проходит по нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка, верхней выйной линии, наружному затылочному бугру и затем переходит симметрично на противоположную сторону. Черепной индекс равняется ширине, деленной на длину и умноженной на 100. Ширина – расстояние между теменными буграми. Длина – от переносицы до наружного затылочного бугра. Черепной индекс :

74,9 и меньше – долихоцефалы (длинноголовые);

75–79,9 – мезоцефалы (среднеголовые)

80 и больше – брахицефалы (круглоголовые).

Внешние различия – отражение внутренних особенностей. Например, доступ к гипофизу – через глоточную ямку; у долихоцефалов – она вытянута вдоль – доступ через носовую полость; у брахицефалов она вытянута поперек – доступ через ротовую полость.

Череп делится на мозговой и лицевой отделы. В мозговом отделе различают свод и основание. В пределах свода выделяют лобную, теменную, височную и затылочную области. Строение мягких тканей лобной, теменной и затылочной областей – одинаковое – это лобно-теменно-затылочная область. Строение височной области – отличается.

2. В лобно-теменно-затылочной области – 6 слоев тканей.

Кожа – очень толстая, в затылочной области толще, чем в лобной, содержит много сальных желез, на большом протяжении покрыта волосами. Кожа прочно связана с сухожильным шлемом, подкожная клетчатка соединяет кожу и шлем в единый слой – скальп.

Подкожная клетчатка – прочная, грубая, ячеистая, зернистая. Содержит много прочных плотных волокон (вертикальных и косых), много потовых желез. В этом слое проходят сосуды и нервы. Мышечно-апоневротический слой – состоит из лобной мышцы спереди, затылочной – сзади и соединяющего сухожильного шлема (galea aponeuroxica). Сухожильный шлем связан с кожей плотно, а с надкостницей – рыхло, поэтому на своде черепа часты скальпированные раны (покровные ткани отслаиваются от надкостницы). Благодаря хорошему кровоснабжению мягких тканей черепа такие раны при своевременной помощи хорошо заживают. Подапоневротическая клетчатка – очень рыхлая. При возникновении гематом и воспалительных процессов в подкожной клетчатке – они не распространяюся. Эти же процессы в подапоневротической клетчатке распределяются по всей голове – сзади – до верхней выйной линии (l. nuchae supperior), спереди – до надбровных дуг, сбоку – до верхней височной линии. Надкостница соединяется с костями черепа с помощью рыхлой поднадкостничной клетчатки. Но в области швов надкостница плотно соединена с костью, клетчатки там нет. Поэтому поднадкостничные гематомы и воспалительные процессы имеют резко очерченные края, соответствующие линии костных швов, и не выходят за пределы одной кости (например, родовые гематомы). Кости свода черепа состоят из наружной и внутренней пластинок (lamina externa ex interna – она же lamina vitrea – «стеклянная»), между которыми находится губчатое вещество – diploё. При травмах свода черепа часто бывает перелом внутренней пластинки при неповрежденной наружной.

ЛЕКЦИЯ 3. ТОПОГРАФИЯ И ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ВИСОЧНОЙ ОБЛАСТИ

1. Кожа – в задней части области ее строения сходна с кожей лобно-темеено-затылочной области; в переднем отделе – кожа тонкая, подкожная клетчатка рыхлая – кожа может быть собрана в складки. В подкожной клетчатке расположены слабо развитые мышцы ушной раковины, сосуды и нервы. В височной области поверхностная фасция образует тонкий листок, который постепенно теряется в клетчатке лица. В состав височного апоневроза входят поверхностный и глубокий листки, они расходятся в области скуловой дуги, причем поверхностный листок прикрепляется к наружной поверхности скуловой дуги, а глубокий – к внутренней. Между листками расположен межапоневротический слой жировой клетчатки . Височный апоневроз в области верхней височной линии плотно связан с надкостницей, поэтому патологические скопления, образующиеся под ним, не направляются дальше на свод черепа, а распространяются в подвисочную ямку и на лицо.

Под глубоким листком височного апоневроза расположен подапоневротический слой клетчатки , который позади скуловой дуги и скуловой кости переходит в жировой комок Биша. Височная мышца расположена непосредственно на надкостнице. Мышца начинается от нижней височной линии, позади скуловой дуги переходит в мощное сухожилие, которое крепится к венечному отростку нижней челюсти. Надкостница в нижнем отделе области прочно связана с подлежащей костью. В остальных отделах связь с костью так же рыхла, как и в лобно-теменно-затылочной области. Чешуя височной кости очень тонка, почти не содержит губчатого вещества, легко подвергается переломам. А так как к чешуе снаружи и изнутри прилежат сосуды, то переломы ее сопровождаются тяжелыми кровоизлияниями и сдавлением мозга. Между височной костью и dura mater проходит средняя артерия твердой мозговой оболочки (a. meningea media), основная артерия, питающая dura mater. Эта артерия и ее ветви плотно соединены с dura mater (твердой мозговой оболочкой), а на костях образуют бороздки – sulci meningei. Кренлейн предложил схему черепно-мозговой топографии, благодаря которой можно определить положение a. meningea media, ее ветвей, и спроецировать на покровы черепа важнейшие борозды больших полушарий (роландову и сильвиеву борозды).

2. Особенностью кровоснабжения мягких тканей головы является богатое артериальное кровоснабжение. Всего 10 артерий кровоснабжают мягкие ткани головы. Они составляют 3 группы:

Передняя группа – aa. supraorbitalis, supratrochlearis из системы a. carotica interna

Боковая группа – a. temporalis и a. auricularis posterior из системы a. carotica externa

Задняя группа – a. occipitalis из a. carotica externa.

Эти артерии с обеих сторон анастомозируют. В результате обильного кровоснабжения мягких тканей головы: очень сильно кровоточащие раны; раны очень быстро заживают и очень устойчивы к инфекции. Для сосудов характерн о меридиальное направление (все сосуды идут к темени) также идут и нервы. Это надо учитывать при разрезе.

Основные сосуды расположены в подкожном слое клетчатки, ближе к апоневрозу, их оболочка срастается с фиброзными волокнами – на разрезе сосуды не спадаются.

Венозный кровоток. Вены головы делятся на 3 этажа:

Внечерепная система (вены идут параллельно артериям)

Вены костей черепа (v. diploae)

Внутричерепная система (синусы твердой мозговой оболочки).

Все эти системы связаны и кровь циркулирует в обе стороны (в зависимости от величины внутричерепного давления), что создает опасность распространения флегмоны мягких тканей в остеомиелит, менингит, менингоэнцефалит.

Точки для проводниковой анестезии (месторасположение основных нервов на голове)

Середина верхнеглазничного края – n. Supraorbitalis

Наружный край глазницы – n. Zugomaticotemporalis

Впереди козелка – n. auriculotemporalis

Позади ушной раковины – n. auriculus magnus

Середина между сосцевидным отростком и наружным затылочным бугром – n. occipitalis major et minos.

3. Особенности строения сосцевидного отростка:

Трепанационный треугольник Шипо – расположен в переднее-вехнем участке области сосцевидного отростка. Здесь производят трепанацию сосцевидной части височной кости при гнойном мастоидите и хроническом среднем отите. Границы треугольника Шипо: спереди – задний край наружного слухового отверстия с находящейся на нем остью (spina supra meatum), сзади – сосцевидный гребешок (crista mastoidea), сверху – горизонтальная линия – продолжение кзади скуловой дуги.

В толще сосцевидного отростка есть костные полости – cellula mastoidea. Они содержат воздух и выстланы слизистой оболочкой. Самая крупная полость – пещера (antrum mastoideum) посредством aditusad antreem сообщается с барабанной полостью

К задней стороне трепанационного треугольника примыкает проекция сигмовидной пазухи

Кпереди от треугольника Шипо, в толще сосцевидного отростка, проходит нижний отдел канала лицевого нерва.

При трепанации сосцевидной части кости можно повредить сигмовидную пазуху, лицевой нерв, полукружные каналы и верхнюю стенку барабанной плоскости.

ЛЕКЦИЯ 4. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ОСНОВАНИЯ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

1. Черепные ямки . На внутреннем основании черепа различают три черепные ямки – переднюю, среднюю, заднюю (fossa cranii anterior, media et posterior). Передняя черепная ямка – отграничена от средней краями малых крыльев клиновидной кости и костным валиком (limbus sphenoidalis), который лежит кпереди от sulcus chiasmatis. Расположена fossa cranii anterior над полостью носа и глазницами. В пределах ямки расположены лобные доли мозга. По бокам от crista gali лежат обонятельные луковицы (bulbi oltactorii), от которых начинаются обонятельные тракты. Отверстия передней черепной ямки: foramen caecum, отверстия lamina cribrosa решетчатой кости (пропускают n. olfactorii, a. ethmoidalis anterior, одноименные вену и нерв). Средняя черепная ямка – отделена от задней стенкой турецкого седла и верхними краями пирамид височных костей. Центральная часть средней черепной ямки имеет углубление – ямку турецкого седла, где располагается гипофиз; кпереди от турецкого седла в sulcus chiasmatis расположен перекрест зрительных нервов. Боковые отделы средней черепной ямки образованы большими крыльями клиновидных костей и передними поверхностями пирамид височных костей, содержат височные доли мозга. У верхушки пирамиды располагается полулунный узел тройничного нерва. По бокам от турецкого седла расположена пещеристая пазуха. Отверстия средней черепной ямки: canalis opticus (пропускает n. opticus и n. ophtalmica); fissura orbitalis superior (пропускает vv. ophtalmicae; n. oculomotorius (III); n. trochlearis (IV); n. ophthalmicus; n. abducents (VI); foramen rotundum (пропускает n. maxillaris), foramen ovale (пропускает n. mandibularis), foramen spinosos (пропускает a. meningea media), foramen lacerum (пропускает n. petrosus major).

Задняя черепная ямка – содержит мост, продолговатый мозг, мозжечок, поперечную, сигмовидную и затылочную пазухи. Отверстия задней черепной ямки: porus acusticus internus ((внутреннее слуховое отверстие) – пропускает a. labyrinthi, n. facialis (VII), n. statoacusticus (VIII), n. intermedius); foramen jugularis (пропускает n. glossopharyngeus (IX), n. vagas (X), n. accessorius willisii (XI), v. Jugularis interna); foramen magnum (проходит продолговатый мозг с оболочками, aa. Vertebralis, plexus venosi vertebrales interna, спинномозговые корешки n. accessorius); canalis hypoglossi (проходит n. hypoglossus (XII)).

2. Оболочки головного мозга

Твердая мозговая оболочка (dura mater encepnali) состоит из двух листков и рыхлой клетчатки между ними. На своде черепа dura mater связана с костями рыхло, между ними находится щелевидное эпидуральное пространство. На основании черепа связь между dura mater и костями очень прочная. В сагиттальном направлении от crista gali к protuberantia occipitalis interna тянется верхний серповидный отросток dura mater, отделяющий большие полушария друг от друга. В заднем отделе мозговой серп соединяется с другим отростком dura mater – палаткой мозжечка, отделяющим мозжечок от больших полушарий мозга. Серповидный отросток dura mater содержит верхнюю сагиттальную венозную пазуху (sinus sagittalis superior), которая прилежит к костям черепа. Нижний свободный край мозгового серпа содержит нижнюю сагиттальную пазуху (sinus sagittalis inferior). По линии соединения мозгового серпа и палатки мозжечка расположена прямая пазуха (sinus rectus). В толще серпа мозжечка содержится затылочная пазуха (sinus occipitalis).

В средней черепной ямке по бокам от турецкого седла расположена парная пещеристая пазуха (sinus cavernosus). По линии прикрепления палатки мозжечка расположена пещеристая пазуха (sinus transversus), которая продолжается в сигмовидную пазуху, расположенную на внутренней поверхности сосцевидной части височной кости.

Паутинная и мягкая оболочка . Между паутинной оболочкой (arachnoidea encephali) и dura mater находится субарахноидальное пространство. Паутинная оболочка тонкая, не содержит сосудов, не заходит в борозды, ограничивающие мозговые извилины. Паутинная оболочка образует пахионовы грануляции (ворсинки), прободающие dura mater и проникающие в венозные пазухи. Мягкая мозговая оболочка (pia mater encephali) богата сосудами, заходит во все борозды, проникая в мозговые желудочки, где ее складки вместе с сосудами образуют сосудистые сплетения.

3. Подпаутинное пространство, желудочки мозга, цистерны

Пространство между мягкой мозговой и паутинной оболочками – субарахноидальное содержит спинномозговую жидкость. Желудочки мозга (их четыре). IV желудочек – с одной стороны сообщается с субарахноидальным пространством, с другой – переходит в центральный канал спинного мозга; через сильвиев водопровод IV желудочек сообщается с III. Боковой желудочек мозга имеет центральный отдел (в теменной доле), передний рог (в лобной доле), задний рог (в затылочной доле) и нижний рог (в височной доле). Через 2 межжелудочковых отверстия передние рога боковых желудочков сообщаются с III желудочком. Цистерны – несколько расширенные отделы подпаутинного пространства. Самая важная – cisterna cerebellomeolullaris – сверху ограничена мозжечком, спереди – продолговатым мозгом. Это цистерна через среднее отверстие IV желудочка сообщается с последним, внизу переходит в субарахноидальное пространство спинного мозга.

4. Основные борозды и извилины головного мозга

Центральная борозда – sulcus elutralis (Rolando) – отделяет лобную долю от теменной.

Боковая борозда – sulcus lateralis – отделяет лобную и теменную долю от височной.

Теменная затылочная борозда – sulcus parietooccipitalis – отделяет теменную долю от затылочной. В предцентральной извилине находится ядро двигательного анализатора, в позадицентральной – ядро кожного анализатора. Обе эти извилины связаны с противоположной стороной тела.

ЛЕКЦИЯ 5. ЛИЦЕВОЙ ОТДЕЛ ГОЛОВЫ

I. Кожа лица – тонкая, подвижная. Подкожножировая клетчатка содержит мимические мышцы, мышцы, сосуды, нервы. Проток околоушной железы.

Кровоснабжение – из ветвей a. carotis externa: a. temporalu superficialis, a. facialis, a. maxillaris и a. Ophthalmica (из a. carotis interna). Сосуды на лице образуют сеть и хорошо анастомозируют. На лице – 2 венозных сети – поверхностная (состоит из лицевой и подчелюстной вен) и глубокая (представлена крыловидным сплетением). Крыловидное сплетение связано с пещеристой пазухой dura mater через эмиссарии и вены глазницы, потому гнойные процессы на лице часто осложняются воспалением мозговых оболочек, флебитами пазух. Двигательные нервы ; система лицевого нерва – иннервирует мимическую мускулатуру, система третьей ветви тройничного нерва – иннервирует жевательную мускулатуру. Кожа лица иннервируется ветвями всех трех стволов тройничного нерва и ветвями шейного сплетения. Проекции костных отверстий , через которые проходят нервы. Foramen infraorbitale проецируется на 0,5 см ниже середины нижнеглазничного края. Foramen mentale – на середине высоты тела нижней челюсти между 1 и 2 малыми коренными зубами. Foramen manolibulare – со стороны полости рта – на середине расстояния между передним и задним краем ветви нижней челюсти на 2,5–3 см кверху от нижнего края.

2. Области лица

Область глазницы – 2 отдела; поверхностный, расположенный кпереди от глазничной перегородки и составляющий область век (regio palpebra)) и глубокий (расположен кзади от глазничной перегородки и составляющий собственную область глазницы (regio orbitalis propria)), в которой заложено глазное яблоко с его мышцами, нервы, жировая клетчатка и сосуды.

Собственная область глазницы. Верхняя стенка глазницы – дно передней черепной ямки и лобной пазухи; нижняя стенка – крыша верхнечелюстной пазухи, латеральная стенка глазницы – клиновидная и скуловая кости; пазухой и клетками решетчатого лабиринта.

Отверстия в стенках глазницы:

В медиальной стенке – переднее и заднее решетчатые отверстия

Между латеральной и верхней стенками, в заднем отделе – верхняя глазничная щель (соединяет глазницу с верхней черепной ямкой)

Между латеральной и нижней стенками – нижняя глазничная щель (соединяет глазницу с височной и подвисочной ямками, крыловидной пазухой).

В полости глазницы – 7 мышц: m. levator palpebrae superiores – относится к верхнему веку; остальные 6 мышц – относятся к глазному яблоку: 4 из них прямые (наружная, внутренняя, верхняя, нижняя) и 2 косые (верхняя и нижняя).

Зрительный нерв занимает центральное положение в глазнице. Область носа – состоит из наружного носа и полости носа. Полость носа . Перегородка делит носовую полость надвое. На боковых стенках находятся носовые раковины (по 3 с каждой стороны), отграничивающие 3 носовых хода (нижний, средний, верхний). В полость носа открываются: над верхней раковиной – пазуха клиновидной кости, в верхний носовой ход – задние ячейки лабиринта решетчатой кости, в средний носовой ход – средние и передние ячейки лабиринта решетчатой кости, лобная и верхнечелюстная пазуха, в нижний носовой ход – слезноносовой канал (canalis nasolacrimalis). Добавочные полости носа – лобная, верхняя челюстная, клиновидная и ячейки лабиринта решетчатой кости.

Область рта – полость ротовая и область губ. Полость рта – при сомкнутых челюстях делится на собственно ротовую полость и преддверие рта.

Щечная область – наиболее развита подкожножировая клетчатка, к ней примыкает жировой комок Биша (лежит между щечной и жевательной мышцей). Мимические мышцы щечной области: нижняя часть m. orbitalis oculi, m. quadratus labii superiores, m. zugomaticus. Чувствительные нервы щечной области: ветви n. trigeminus – n. infraorbitalis и nn. bucalis. Двигательные нервы – ветви n. facialis.

Околоушно-жевательная область – под поверхностной фасцией расположена собственная фасция, образующая капсулу околоушной железы. Околоушная железа восполняет мышечно-фасциальное пространство (spatium parotideum) – ложе железы. Вверху spatium parotideum примыкает к наружному слуховому проходу – здесь «слабое место» в фасциальном покрове железы, подвергающееся разрыву при гнойных паротитах, чаще вскрывающихся в наружный слуховой проход.

Глубокая область лица – содержит образования, относящиеся к жевательному аппарату: верхнюю и нижнюю челюсти, m. pterygoideus lateralis et medialis.

Гродненский государственный медицинский
университет \ http://4anosia.ru/
КУРС ЛЕКЦИЙ ПО
ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ
АНАТОМИИ И ОПЕРАТИВНОЙ
ХИРУРГИИ
(МУЛЬТИМЕДИЙНЫЕ ПРЕЗЕНТАЦИИ)
Гродно 2008
http://4anosia.ru/

Составители:
Жук И.Г., профессор кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии, доктор медицинских
наук, профессор;
Юрченко В.П., заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии, доктор
медицинских наук, профессор;
Ложко П.М., доцент кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии, кандидат медицинских
наук, доцент;
Кумова И.В., ассистент кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии, кандидат
медицинских наук;
Стенько А.А., ассистент кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии, кандидат
медицинских наук.
Краткий курс лекций в виде мультимедийных презентаций предназначен для студентов
лечебного и педиатрического факультетов. В учебном пособии на современном уровне и в доступной
форме освещены основные вопросы по топографической анатомии и оперативной хирургии. Данная
форма изложения лекционного материала призвана облегчить подготовку студентов к практическим
занятиям и будет способствовать лучшему усвоению предмета.
Рецезенты:
Е.С. Околокулак, зав.кафедрой анатомии человека УО «Гродненский государственный медицинский

Г.Г. Мармыш, профессор кафедры обшей хирургии УО «Гродненский государственный медицинский
университет», докт. мед. наук, профессор.
http://4anosia.ru/

кафедра оперативной хирургии и
топографической анатомии
ПРЕДСТАВЛЯЕТ
КУРС ЛЕКЦИЙ
http://4anosia.ru/

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ

Лекция № 1
http://4anosia.ru/

ГРАНИЦЫ И ОТДЕЛЫ ГОЛОВЫ

Граница между головой и шеей:
подбородочный выступ; нижний
край, угол и ветвь нижней челюсти;
наружный слуховой проход; вершина
сосцевидного отростка; верхняя
выйная линия; наружный
затылочный бугор.
Отделы: мозговой и лицевой
Граница между мозговым и лицевым
отделами: надпереносье; верхний
край глазницы; скуловая дуга;
наружный слуховой проход.
мозговой:
-свод (лобно-теменно-затылочная,
височная, область сосцевидного
отростка)
-основание (внутренняя, наружная
поверхности)
лицевой:
-передняя поверхность (области
глазницы, носа, рта)
-боковая поверхность (щечная,
околоушно-жевательная, глубокая http://4anosia.ru/
область лица).

МОЗГОВОЙ ОТДЕЛ ГОЛОВЫ ЛОБНО-ТЕМЕННО-ЗАТЫЛОЧНАЯ ОБЛАСТЬ

СЛОИ:
1.КОЖА – толстая, малоподвижная, соединена
с апоневрозом соединительно-тканными
перемычками.
2.ПОДКОЖНО-ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА (ПЖК) –
разделена на ячейки этими соединительнотканными перемычками, здесь проходят
поверхностные артерии и вены.
3.СУХОЖИЛЬНЫЙ ШЛЕМ – состоит из мышечной
и плотной сухожильной частей (апоневроз).
4.ПОДАПОНЕВРОТИЧЕСКАЯ КЛЕТЧАТКА –
рыхлая, легко отслаивается.
5.НАДКОСТНИЦА – отделена от кости слоем
поднадкостничной клетчатки, срастается с
костью в местах швов.
6.ПОДНАДКОСТНИЧНАЯ КЛЕТЧАТКА –
ограничена пределами одной кости.
7.КОСТЬ – состоит из 3-ех слоев:
наружная компактная пластинка;
диплоэтическое вещество (диплоэ);
внутренняя компактная пластинка
(стекловидная).
Продолжение
следует …Vertae!
http://4anosia.ru/

ЛОБНО-ТЕМЕННО-ЗАТЫЛОЧНАЯ ОБЛАСТЬ (МОЗГОВЫЕ ОБОЛОЧКИ)

8.ЭПИДУРАЛЬНОЕ ПРОСТРАНСТВО
9.ТВЕРДАЯ МОЗГОВАЯ ОБОЛОЧКА –
образует венозные синусы.
10.СУБДУРАЛЬНОЕ ПРОСТРАНСТВО
11.ПАУТИННАЯ МОЗГОВАЯ
ОБОЛОЧКА – бессосудистая,
образует Пахионовы грануляции.
12.СУБАРАХНОИДАЛЬНОЕ
ПРОСТРАНСТВО – заполнено
ликвором.
13.МЯГКАЯ МОЗГОВАЯ ОБОЛОЧКА
(СОСУДИСТАЯ) – покрывает
вещество мозга, заходит в извилины.
14.ВЕЩЕСТВО МОЗГА
http://4anosia.ru/

ВИСОЧНАЯ ОБЛАСТЬ

СЛОИ:
1.КОЖА – тонкая.
2.ПЖК – рыхлая, в ней проходит a. temporalis
superficialis.
3.ПОВЕРХНОСТНАЯ ФАСЦИЯ – тонкая
4.СОБСТВЕННАЯ (ВИСОЧНАЯ) ФАСЦИЯ – в нижних
отделах разделяется на 2 листка: поверхностный,
прикрепляется к передней поверхности скуловой
дуги, и глубокий – к задней.
5.МЕЖАПОНЕВРОТИЧЕСКОЕ КЛЕТЧАТОЧНОЕ
ПРОСТРАНСТВО – замкнуто, расположено между
поверхностным и глубоким листками собственной
фасции, в нем проходит a. temporalis media.
6.ПОДАПОНЕВРОТИЧЕСКОЕ КЛЕТЧАТОЧНОЕ
ПРОСТРАНСТВО
7.ВИСОЧНАЯ МЫШЦА – в толще проходят
a. et n. temporales profundae.
8.КОСТНО-МЫШЕЧНОЕ ВИСОЧНОЕ
КЛЕТЧАТОЧНОЕ ПРОСТРАНСТВО
9.НАДКОСТНИЦА – сращена с костью.
10.КОСТЬ – тонкая, лишена диплоэ.
http://4anosia.ru/
11.ЭПИДУРАЛЬНОЕ ПРОСТРАНСТВО
12.ТВЕРДАЯ МОЗГОВАЯ ОБОЛОЧКА

СОСЦЕВИДНАЯ ОБЛАСТЬ

Границы: соответствуют контурам
сосцевидного отростка
СЛОИ:
1.КОЖА – тонкая.
2.ПЖК – рыхлая.
3.ПОВЕРХНОСТНАЯ ФАСЦИЯ
4.СОБСТВЕННАЯ ФАСЦИЯ
5.КЛЕТЧАТКА (в верхне-переднем отделе)
МЫШЦЫ (в остальных отделах)
6.НАДКОСТНИЦА – сращена с костью за
исключением верхне-переднего отдела
7.КОСТЬ – содержит воздухоносные ячейки
В пределах сосцевидного отростка располагается
трепанационный треугольник Шипо
Границы треугольника Шипо:
спереди – spina suprameatum
сверху – линия продолжения верхнего края скуловой дуги
сзади – гребень сосцевидного отростка
Треугольник Шипо граничит:
1.со средней черепной ямкой (сверху);
2. с сигмовидным синусом (сзади);
http://4anosia.ru/
3.с каналом лицевого нерва (спереди).

ОСНОВНЫЕ СОСУДИСТО- НЕРВНЫЕ ПУЧКИ

ОСНОВНЫЕ СОСУДИСТОНЕРВНЫЕ ПУЧКИ
ОСНОВНЫЕ СОСУДИСТО-НЕРВНЫЕ ПУЧКИ:
1. a. et n. supratrochleares
2. a. et n. supraorbitales
3. a. temporalis superficialis et n. auriculotemporalis
4. a. occipitalis et nn. occipitales minor et major
5. a. et n. auriculares posteriora
ОСОБЕННОСТИ СОСУДОВ:
1.радиальное направление относительно
верхней точки головы (макушки);
2.расположение в подкожной клетчатке,
фиксация стенок к соединительно-тканным
перемычкам (при повреждении – зияние
просвета и обильное кровотечение);
3. богатая сеть артериальных анастомозов
(хорошее заживление ран).
http://4anosia.ru/

ЛИЦЕВОЙ ОТДЕЛ ГОЛОВЫ Околоушно-жевательная область

Границы:
Сверху – скуловая дуга
Снизу – нижний край нижней челюсти
Спереди - передний край жевательной мышцы
Сзади – сосцевидный отросток и
грудино-ключично-сосцевидная мышца
Слои:
Кожа
ПЖК – разделена поверхностной фасцией на
2слоя: поверхностный и глубокий
(проходят ветви лицевого нерва)
Собственная (околоушно-жевательная) фасция – образует
капсулы слюнной железы и жевательной мышцы,
кпереди образует капсулу жирового комка.
Околоушная слюнная железа
Жевательная мышца – от скуловой дуги к углу нижней
челюсти
Жевательно-нижнечелюстное пространство – костнофиброзное
Ветвь нижней челюсти
http://4anosia.ru/

ОКОЛОУШНАЯ СЛЮННАЯ ЖЕЛЕЗА:

Расположена большей частью в заднечелюстной ямке.
Выделяют поверхностную (покрыта фасцией) и
глубокую (глоточный отросток – не покрыт фасцией) части.
Фасция дает перемычки, делит железу на дольки.
В толще железы проходит лицевой нерв
В ложе железы проходят: наружная сонная артерия;
задненижнечелюстная вена и ушно-височный нерв 1.Околоушная железа
В капсуле выделяют 2 слабых места
2.Окологлоточное пространство
(распространение гноя):
глоточный отросток – не покрыт фасцией,
3.Глотка
сообщается с окологлоточным пространством
верхняя часть – прилежит к наружному слуховому
проходу, пронизана лимфатическими сосудами
Проток железы – идет в горизонтальной плоскости
на передней поверхности жевательной мышцы,
поворачивает на 90*, идет сквозь толщу жирового комка
и щечной мышцы, открывается в преддверие рта на
уровне 6-7 верхних зубов.
Проекция протока: по линии от наружного слухового прохода к середине
линии между крылом носа и углом рта
http://4anosia.ru/

ХОД ВЕТВЕЙ ЛИЦЕВОГО НЕРВА

Ствол лицевого нерв проецируется на 1,5 см ниже наружного слухового
протока и в толще околоушной железы делится на свои конечные
ветви:
1. височные (вертикально вверх)
2. скуловые (к наружному углу глаза)
3. щечные (к крылу носа и углу рта)
4. краевая ветвь нижней челюсти (вдоль нижнего края нижней
челюсти)
5. шейная ветвь (вертикально вниз)
http://4anosia.ru/

ГЛУБОКАЯ ОБЛАСТЬ ЛИЦА (располагается между верхней и нижней челюстями)

В области располагаются:
1.ВИСОЧНАЯ МЫШЦА;
2.ЛАТЕРАЛЬНАЯ КРЫЛОВИДНАЯ
МЫШЦА;
3.МЕДИАЛЬНАЯ КРЫЛОВИДНАЯ
МЫШЦА;
4.МЕЖКРЫЛОВИДНЫЙ ПРОМЕЖУТОК
(находятся ветви верхнечелюстной
артерии, крыловидное венозное
сплетение, ветви нижнечелюстного
нерва);
5.ВИСОЧНО-КРЫЛОВИДНЫЙ
ПРОМЕЖУТОК (находятся
верхнечелюстная артерия и вены
крыловидного сплетения).
http://4anosia.ru/

ВЕНОЗНАЯ СИСТЕМА МОЗГОВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ

Представлена 2-мя системами:
-поверхностные вены (1.)
-внутричерепные: синусы (2.)
мозговые вены (3.)
+диплоэтические (4.)
Соединяются обе системы
посредством эмиссарных вен (5.).
http://4anosia.ru/

ВЕНОЗНАЯ СИСТЕМА ЛИЦЕВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ

В норме кровь оттекает по лицевой (от
передней области) и занижнечелюстной
(от боковой области) вене во внутреннюю
яремную вену
Лицевая через угловую вену
анастомозирует с верхней глазничной
веной, по которой кровь оттекает в
кавернозный синус, и через глубокую
вену лица с крыловидным сплетением
Крыловидное сплетение имеет связи с
лицевой, занижнечелюстной (основной
отток), нижней глазничной венами и
кавернозным синусом (через средние
менингеальные вены и эмиссарии)
При воспалительных заболеваниях в
области лица может быть септический
тромбоз лицевой вены, возникает
ретроградный ток крови в полость
глазницы и крыловидное сплетение, и
далее в кавернозный синус, приводя к его
тромбозу
http://4anosia.ru/

ЧЕРЕПНО-МОЗГОВАЯ ТОПОГРАФИЯ

СХЕМА КРЕНЛЕЙНАБРЮСОВОЙ
1.Основная нижняя
горизонталь
2.Средняя горизонталь
3.Третья горизонталь
(по Брюсовой)
1.Передняя вертикаль
2.Средняя вертикаль
3.Задняя вертикаль
http://4anosia.ru/

ОПЕРАЦИИ НА ГОЛОВЕ

http://4anosia.ru/

Первичная хирургическая обработка ран мозгового отдела головы

Первичная хирургическая обработка
ЭТАП 1.
ран мозгового отдела головы
Повреждения головы:
закрытые и открытые (с повреждением
кожи)
Ранения черепа: непроникающие и
проникающие (с повреждением твердой
мозговой оболочки)
Этапы ПХО проникающих ран головы:
1.экономное иссечение мягких тканей с
учетом топографо-анатомических
особенностей области;
2.удаляют не связанные с надкостницей
отломки кости. С помощью кусачек Люэра
производят расширение костной раны,
выравнивают ее края;
3.обрабатывают (экономно иссекают) рану
твердой мозговой оболочки, санируют
раневой канал вымыванием мозгового
детрита и мелких инородных
тел струёй
http://4anosia.ru/
теплого физиологического раствора.
ЭТАП 2.
ЭТАП 3.

ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ

Для остановки кровотечения из сосудов мягких тканей
используют:
1) пальцевое прижатие мягких тканей к костям свода черепа
2) последовательное прошивание толстым шелком мягких тканей
вокруг раны вместе с проходящими в подкожной клетчатке
сосудами (способ Гейденгайна)
3) наложение кровоостанавливающих зажимов с последующим
лигированием сосудов
4) электрокоагуляцию
Для остановки кровотечения из диплоэтических вен используют:
1) втирание восковой пасты
2) кусачками Люэра раздавливают
кость, прижимая наружную и
внутреннюю пластинки друг к другу
Продолжение следует…Vertae!
http://4anosia.ru/
способ Гейденгайна

ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ

При повреждении синусов твердой
мозговой оболочки применяют:
1) наложение швов на линейные раны
небольших размеров;
2) пластику дефекта стенки синуса
лоскутом из наружного листка твердой
мозговой оболочки или широкой
фасции бедра, кусочком мышцы;
3) при полном разрыве используется
тампонада синуса марлевыми
турундами, которые вводят между
костью и твердой мозговой оболочкой
(до 6 дней);
4) перевязка синуса.
Из мозговых сосудов:
1)электрокоагуляция;
2)заполнение раневого канала
мозга
http://4anosia.ru/
смесью фибриногена и тромбина.

ДЕКОМПРЕССИВНАЯ ТРЕПАНАЦИЯ по Кушингу

Декомпрессивная (декомпрессионная, резекционная)
трепанация - паллиативная операция, которая чаще всего
выполняется при неоперабельных опухолях головного мозга с целью
устранения или уменьшения болевого симптома путем снижения
внутричерепного давления.
Принцип операции заключается в формировании костного дефекта
(5x6 см) в области свода черепа.
Чаще производят в височной области, так как здесь имеется хорошо
выраженный мышечно-аневротический слой, который будет
препятствовать пролабированию мозга.
Иногда производят непосредственно над местом расположения
опухоли.
Отслоение
надкостницы
и мышцы
http://4anosia.ru/
Резецирована
кость,
рассечение
твердой
мозговой
оболочки

КОСТНО-ПЛАСТИЧЕСКАЯ ТРЕПАНАЦИЯ

Является оперативным доступом
в полость черепа
Способы костно-пластической трепанации:
- однолоскутная по Вагнеру-Вольфу;
- двухлоскутная по Оливекрону.
Этапы двухлоскутной костно-пластической
трепанации:
формирование кожно-апоневратического
лоскута;
обработка надкостницы;
сверление фрезевых отверстий:
перепиливание костных перемычек между
ними;
откидывание костно-надкостничного
лоскута с сохранением или без сохранения
питающей ножки;
рассечение твердой мозговой оболочки;
манипуляции на мозге;
ушивание твердой мозговой оболочки;
http://4anosia.ru/
закрытие дефекта черепа.

АНТРОТОМИЯ (ТРЕПАНАЦИЯ СОСЦЕВИДНОГО ОТРОСТКА)

Показания: первичный и вторичный
гнойный мастоидит
Цель операции - удаление гнойного
экссудата, грануляций из
воздухоносных ячеек сосцевидного
отростка, вскрытие и дренирование
сосцевидной пещеры
ОПЕРАЦИЯ ВЫПОЛНЯЕТСЯ В
ПРЕДЕЛАХ ТРЕУГОЛЬНИКА ШИПО
Осложнения: при отклонении от
границ треугольника Шипо и техники
можно повредить:
1) образования средней черепной
ямки;
2) сигмовидный синус;
http://4anosia.ru/
3) лицевой нерв.

ОПЕРАЦИИ НА ЛИЦЕ

Разрезы на лице проводят по
РАЗРЕЗЫ НА ЛИЦЕ
ходу естественных складок и
морщин, с учетом
направления ветвей лицевого
нерва
Ткани иссекают экономно
Тщательный гемостаз
Швы лучше внутрикожные
непрерывные синтетической
нитью или чрезкожные с
раздельным ушиванием ПЖК
и кожи
http://4anosia.ru/

ОПЕРАЦИИ ПРИ ГНОЙНОМ ПАРОТИТЕ

Гнойный паротит – гнойное
воспаление околоушной
слюнной железы
Разрезы при гнойном
паротите производят с
учетом хода ветвей
лицевого нерва (чаще
используют разрез за углом
нижней челюсти)
Остро рассекают кожу,
подкожную клетчатку и
капсулу околоушной железы
Далее ткани разделяют
тупым способом, чтобы не
повредить сосудистоhttp://4anosia.ru/
нервные образования

ВСКРЫТИЕ ЗАГЛОТОЧНОГО АБСЦЕССА

Заглоточный абсцесс располагается в
клетчатке между глоткой и
предпозвоночной фасцией. Чаще
односторонний, т.к. заглоточное
пространство разделено
перегородкой. Сообщается с
позадивисцеральным пространством
шеи и далее с задним средостением.
Техника вскрытия:
Положение больного – сидя;
Доступ – через рот;
Скальпель фиксируют пластырем или
зажимом, оставляя 1 см. лезвия;
Разрез вертикальный (~2см.) по месту
наибольшего выбухания;
Во избежание аспирации гноя сразу
после вскрытия абсцесса следует
голову больного наклонить вперед
http://4anosia.ru/
либо использовать аспиратор.