Влияет ли миома на зачатие ребенка. Лечение Миомы матки при беременности

Причинами тяжелых осложнений беременности и родов могут быть не только сама миома (ее большие размеры, неблагоприятная локализация, нарушение питания узла опухоли), но и те причины, которые вызвали ее возникновение, рост и развитие. Миома матки не возникает у здоровых женщин.

К опухолевой трансформации незрелых миоцитов приводят соматические мутации клеток после перенесенных и сопутствующих гормональных нарушений, нейроэндокринно-обменных и воспалительных заболеваний, а также гипоксические, дистрофические и травматические повреждения матки как следствие внутриматочных вмешательств (аборты, выскабливания, воспалительные процессы).

Осложняющими факторами являются последствия миомэктомий, которые почти всегда сопровождаются спаечным процессом и образованием рубца на матке.

С миомой матки часто сочетаются воспалительные процессы и опухоли яичников, дисгормональные заболевания молочных желез, гипофункция щитовидной железы и коры надпочечников.

В последние годы обращает на себя внимание наличие миомы матки у молодых женщин (22- 29 лет). Как правило, это наследственные миомы матки. Если у матери пациентки миома матки была диагностирована в позднем репродуктивном или даже в пременопаузальном возрасте, то у ее дочери миома матки выявляется на 10-15 лет раньше. Причем у молодых женщин миомы матки нередко носят активный характер (быстро растут, сопровождаются выраженными клиническими признаками).

Чаще всего миома матки возникает у первородящих позднего репродуктивного возраста с отягощенным акушерско-гинекологическим и соматическим анамнезом. У этих женщин от начала половой жизни до первой беременности нередко проходит 15-20 лет. И в эти годы женщина, как бы уклоняясь от беременности, применяет длительную контрацепцию, переносит множество урогенитальных инфекций, имеет не менее трех-пяти соматических хронических заболеваний. Характерным для этой распространенной опухоли матки является также бесплодие или неоднократные аборты, стрессовые ситуации, психические напряжения и потрясения, истощающие функцию щитовидной железы и коркового вещества надпочечников.

Следует еще раз подчеркнуть, что преморбидным фоном развития миомы матки в любом возрасте являются соматическая мутация клеток, как следствие отягощенной наследственности, перенесенных соматических и гинекологических заболеваний, а также нарушение интегративных взаимоотношений в эндокринной, иммунной, нервной и гемостатической системах.

Патогенез (что происходит?) во время Миомы матки при беременности

Изменения миоматозных узлов. Наиболее частыми осложнениями во время беременности являются вторичные изменения в миоматозных узлах. Чаще всего это касается простых миом, которые имеют мало сосудов, располагаются подбрюшинно, иногда на тонкой ножке, которая может перекрутиться. Нарушение питания миоматозных узлов может произойти при длительном повышении тонуса матки, чрезмерной физической активности, повышении артериального давления, отеках беременных. При этом нарушается отток венозной крови.

При нарушении питания миоматозных узлов во время беременности могут возникнуть дегенеративные изменения: красная, гиалиновая и кистозная.

Острое нарушение питания в узлах опухоли вызывает красную дегенерацию, которая выражается в множестве кровоизлияний в ткани миомы. При быстром росте миоматозных узлов, когда увеличение их размеров опережает возможности кровоснабжения, возникает гиалиновая дегенерация, образуются полости, заполненные геморрагическим содержимым.

Изменения плацентарного ложа. Наиболее выраженные нарушения физиологического течения беременности наблюдаются при расположении плаценты в проекции крупного межмышечного миоматозного узла ("плацента на узле").
Анатомическое совпадение плацентарного ложа с большим межмышечным миоматозным узлом вызывает ряд патологических изменений в матке и плаценте.
- Нарушается ангиоархитектоника сосудов субплацентарной зоны миометрия. Спиральные сосуды становятся менее извитыми, короткими. Количество анастомозов снижается. В отдельных участках плацентарного ложа наблюдается тромбоз и кровоизлияния.
- При наличии факторов риска нередко имеет место гипоплазия плаценты, что клинически проявляется плацентарной недостаточностью.

Наблюдаются следующие морфологические изменения в плаценте:
- Происходит увеличение объема межворсинчатого фибриноида, частичная остановка развития ворсин.
- Преобладают патологическая незрелость и хаотичность склерозированных ворсин.
- Образуются участки псевдоинфарктов с отложением фибриноида. Наряду с этим усиливаются признаки компенсаторных реакций, возрастает ангиоматоз терминальных ворсин, увеличивается количество синцитиальных почек.

В субплацентарной зоне (плацентарное ложе) матки происходят существенные изменения: полные гестационные преобразования маточно-плацентарных артерий миометральных сегментов в результате второй волны инвазии цитотрофобласта отмечены лишь в 44 % сосудов. В 56 % имеет место лишь частичная гестационная перестройка артериальных сосудов. Степень их выраженности зависит от размеров миом. Чем больше узел, тем менее выражены необходимые гестационные преобразования маточно-плацентарных артерий.

При центрипетальном росте миоматозного узла наблюдается истончение мышечной оболочки между децидуальной оболочкой и миомой. Возможно истинное врастание ворсин хориона в миометрий.

Установлено, что наиболее тяжелые реологические нарушения в плаценте развиваются непосредственно перед родами, когда повышаются тонус и возбудимость матки. В связи с этим у беременных, отнесенных к высокому риску, оптимальным сроком родоразрешения путем кесарева сечения являются 38-39 нед гестации.

Степени риска осложненного течения беременности и противопоказания к сохранению ее при миоме матки

Первоначально остановимся на факторах риска, которые далее суммируются в степень низкого или высокого риска.
- Особенности анамнеза. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (бесплодие, индуцированная беременность, рождение больного или нежизнеспособного ребенка).
- Наличие рубцов на матке после консервативной миомэктомии, кесарева сечения, консервативно-пластических операций.
- Сопутствующие заболевания и их особенности (нейроэндокринные, хронические воспалительные, сосудистые, варикозное расширение вен, в том числе вен малого таза).
- Локализация и расположение миоматозных узлов. Подбрюшинные, межмышечные, центрипетальный рост, расположение в дне, теле матки или в шеечно-перешеечной области, нижнем сегменте матки.
- Размеры наибольшего миоматозного узла. До 4 см в диаметре миома относится к небольшим, 5-6 см - к средним, 7-8 см и более к большим размерам.
- Выраженность миоматозного изменения матки, которая определяется количеством миоматозных узлов. Наличие 1-4 миоматозных узлов относится к умеренной степени выраженности, 5 миом и более - к выраженной степени миоматозного изменения матки.
- Форма роста миомы матки. Наиболее неблагоприятный - центрипетальный рост опухоли или наличие субмукозного миоматозного узла, деформирующих полость матки, что относится к риску нарушения состояния плода.
- Расположение плаценты по отношению к межмышечному миоматозному узлу крупных размеров. Локализация плаценты в проекции межмышечного миоматозного узла является фактором риска развития плацентарной недостаточности.
- Наличие вторичных изменений в узлах опухоли (отек, гиалиновая или красная дегенерация, некроз), при которых повышается тонус матки, происходит нарушение микроциркуляции, затруднение венозного оттока. Все это способствует угрозе преждевременного прерывания беременности. Наличие выраженного миоматозного изменения матки, наличие больших размеров опухоли могут вызвать синдром "обкрадывания" плода, когда значительная часть крови потребляется на кровоснабжение миом матки.
- Гистотип опухоли (простая и пролиферирующая миома матки).
- Возраст пациентки. В соответствии с возрастными общими изменениями у первородящих 30-35 лет и старше происходят процессы "старения миоцитов". Часть так называемых нормальных "средних" миоцитов, которые относятся к зрелым, обладают типичными морфофункциональными свойствами (способностью к растяжению и сокращению), замещается более хрупкими и ригидными миоцитами больших размеров. Большие миоциты являются конечными клетками мышечной дифференцировки, чувствительны к повреждающим факторам. В полной мере они не способны к адаптации (растяжению, сокращению). Эти клетки присущи миометрию женщин в 40-50 лет. Если до 30-35 лет у женщины не было беременностей и родов, матка не претерпевала изменений, обусловленных гестационным процессом (не растягивалась, не сокращалась), большие миоциты появляются раньше, в 30-35 лет, что свидетельствует о преждевременных процессах "старения" матки. Чаще всего это наблюдается у "пожилых" первородящих, так как организация структуры гладких мышц определяется прежде всего функциональной активностью и сократительной (моторной) деятельностью матки. Акушеры выделяют поздний возраст (30- 35 лет и более) у первородящих как фактор риска функциональной неполноценности матки, при которой частым осложнением в родах являются слабость родовой деятельности, гипотония матки и другие осложнения, обусловленные снижением сократительной деятельности матки.
- Наследственность по опухолевым заболеваниям. Наследственные миомы матки у дочерей возникают на 10-15 лет раньше, чем у их матерей. Чаще всего такие миомы относятся к пролиферирующему гистотипу. Беременность при простой миоме матки протекает без особых осложнений, так как этот вариант развития миомы относится к бессимптомному, спокойному и отличается наименьшим количеством нарушений в системах регуляции, в том числе на уровне молекулярно-биологических клеточно-межклеточных отношений.

Рекомендуется сохранять беременность у больных с миомой матки низкой степени риска. При высоком риске осложненного течения беременности и родов к вопросу о сохранении беременности следует подходить индивидуально.

Принимают во внимание следующие факторы:
- Настойчивое желание женщины иметь ребенка, когда никакие доводы врача об определенной степени риска беременности для пациентки не имеют значения.
- Позднее поступление под врачебное наблюдение в сроки более 22-24 нед беременности, когда плод жизнеспособен.
- Длительное бесплодие и неожиданное наступление настоящей беременности.
- Невозможность прервать беременность через естественные родовые пути, кроме малого кесарева сечения (шеечно-перешеечное расположение миоматозного узла, полное предлежание плаценты, центрипетальный рост низкорасположенной миомы и др.).
- Предельно поздний репродуктивный возраст (39-42 года) первородящей больной с миомой матки. При позднем возрасте настоящая беременность может оказаться единственной в жизни пациентки, что накладывает на врача особую ответственность.

Противопоказания к сохранению беременности у больных с миомой матки высокого риска следующие.
- Подозрение на саркому, злокачественную опухоль любой локализации.
- Подслизистая локализация миоматозного узла, нарушающая состояние и рост плода. Беременность при подслизистой миоме матки может наступить, но редко сохраняется.
- Некроз миоматозного узла (распространение воспалительного процесса по всей матке).
- Шеечно-перешеечная локализация миоматозного узла больших размеров (органическая ИЦН, реальная угроза выкидыша, ВУИ плода, кровотечения).
- Наличие очень больших размеров миоматозных узлов (более 15 см в диаметре), их низкое расположение и множественное количество.
- Большие размеры миоматозно-измененной матки: в I триместре размеры матки соответствуют величине ее при 20-- 22-недельной беременности.
- Очень поздний возраст первородящей (старше 43-45 лет) в сочетании с факторами высокого риска.
- Неудовлетворительное здоровье пациентки.

Симптомы Миомы матки при беременности

Обильные длительные менструации.
- Боли или ощущение давления внизу живота, в тазовой области.
- Боли внизу живота, отдающие в область задней поверхности ног.
- Боли при половом акте.
- Ощущение давления на мочевой пузырь. Учащенное мочеиспускание, недержание мочи или неспособность опорожнить мочевой пузырь.
- Нарушение функции кишечника (запоры и/или метеоризм).
- Увеличение размеров живота, которое может быть ошибочно приписано прибавке веса или беременности.

Диагностика Миомы матки при беременности

Прежде всего необходим тщательный сбор анамнеза . Важно выяснить возможность наследственной миомы матки, которая чаще всего относится к пролиферирующему варианту развития. Оценить количество и исход предыдущих беременностей и родов. К неблагоприятным факторам анамнеза относят: бесплодие, индуцированную беременность, неразвивающуюся беременность, рождение больного ребенка, мертворождение, а также преждевременное прерывание беременности.

При общеклиническом обследовании следует оценить общее состояние здоровья, признаки нейроэндокринных и воспалительных заболеваний, в том числе мочевыделительной системы (пиелонефрит, кольпит).

При брюшностеночно-вагинальном и ректальном исследовании необходимо уточнить размеры, локализацию и величину миоматозных узлов, в том числе низкорасположенных, при которых может возникнуть ИЦН (риск преждевременного прерывания беременности и инфицирования плода).

Обязательным методом исследования является УЗИ , позволяющее обнаружить:
- количество миоматозных узлов;
- их локализацию (в том числе по задней стенке матки);
- характер и направление роста (межмышечные, подбрюшинные, подслизистые, центрипетальный рост, деформирующий полость матки);
- размеры (по наибольшему диаметру в сантиметрах);
- структуру (плотный узел, размягчение, свидетельствующее о наличии полостей).
- расположение плаценты по отношению к межмышечным миоматозным узлам.

Эхографическое исследование в I триместре позволяет своевременно выявить беременность, уточнить ее срок, соответствие размеров эмбриона (плода) гестационному возрасту, обнаружить многоплодную беременность, определить место имплантации плодного яйца и локализацию ворсинчатого хориона, исследовать ультразвуковую анатомию плода, обнаружить признаки осложненного течения беременности (отслойку хориона, локальный гипертонус матки, расширение внутреннего зева). Все это необходимо оценить при первом УЗИ.

УЗИ осуществляют трансабдоминальным и трансвагинальным методами.

Следует оценить наличие и частоту сердечной деятельности плода (в норме ЧСС плода составляет 110-130 уд/мин). Урежение ЧСС плода является неблагоприятным признаком, указывающим на нарушение его развития.

Важно своевременно диагностировать врожденные пороки и наследственные заболевания плода, которые, по нашим, встречаются в 2 раза чаще у больных с миомой матки, чем в общей популяции. Причиной являются мутации соматических клеток как следствие многих перенесенных и сопутствующих заболеваний, столь характерные для больных с миомой матки, поздний возраст первородящих, а также так называемые случайные мутации.

С этой целью используют оценку ширины воротниковой зоны и биохимический скрининг (АФП, ХГ, неконъюгированный Э3).

Наиболее эффективными маркерами синдрома Дауна в I триместре являются РАРР-А и свободная фракция β-ХГ. Оптимальным сроком биохимического скрининга является 12-14 нед беременности.

Во время беременности проводят три обязательных УЗИ:
- в 10-14 нед;
- в 20-24 нед;
- в 32-34 нед.

Целью второго скринингового УЗИ является диагностика нарушения развития плода (20- 24 нед беременности), что включает оценку анатомии плода, визуализацию его внутренних органов, состояние МПК. Вторая волна инвазии цитотрофобласта заканчивается к 16-18 нед, когда сформирована сосудистая маточно-плацентарная сеть с низкорезистентным кровотоком. Задержка или недостаточность второй волны инвазии трофобласта вызывает снижение кровотока в маточно-плацентарных артериях (с одной или с двух сторон).

Следствием нарушения этих процессов является плацентарная недостаточность.

Таким образом, в 20-24 нед необходимо исследование спектра кровотока в маточных артериях. Чувствительность метода не превышает 25- 30 %, но специфичность высокая - 94-96 %.

Третье УЗИ в 32-34 нед позволяет выявить внутриутробные пороки развития плода с поздней манифестацией (аномалии мочевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта, дисплазии скелета).

С 32 нед производят КТГ-контроль за состоянием плода.

Следует подчеркнуть, что представленные биохимические и ультразвуковые параметры указывают только на риск наличия хромосомных аномалий и возможность внутриутробных пороков развития плода.

Исследование плаценты включает оценку ее локализации, толщины, структуры и степени зрелости. Ультразвуковые стадии созревания:
О стадия - обнаруживается в сроки беременности до 30 нед;
I стадия - 31-34 нед (варианты 27-26 нед);
II стадия - 35-37 нед (варианты 34-39 нед);
III стадия - 38-40 нед (после 37 нед, т. е. при доношенной беременности).

Несоответствие степени зрелости плаценты сроку беременности не во всех случаях свидетельствует о нарушении ее функции, однако требует более тщательной оценки состояния плода.

Лечение Миомы матки при беременности

Лечение больных с миомой матки зависит от проявления ряда специфических, характерных для миомы матки, и неспецифических осложнений.

Первые, специфические, осложнения следующие.
- Нарушение питания и вторичные изменения в миоматозных узлах, а также некроз миоматозного узла, который бывает крайне редко при перекручивании ножки подбрюшинной миомы (чаще характерно для простой миомы).
- Истмико-цервикальная недостаточность, возникающая при шеечно-перешеечных миоматозных узлах, которые препятствуют смыканию шейки матки.
- Быстрое увеличение размеров миом, образование конгломерата миоматозных узлов, что характерно для пролиферирующего варианта развития опухоли.
- Фетоплацентарная недостаточность как следствие расположения плаценты в проекции межмышечного миоматозного узла больших размеров, при центрипетальном росте миомы или при наличии конгломерата миом.
- Тромбоз вен таза из-за сдавления миоматозными узлами больших размеров.
- Разрыв матки по рубцу после миомэктомии (производимой лапароскопическим методом). В данном случае речь идет об удалении нескольких узлов, конгломерата узлов, а также о ситуациях, когда для гемостаза используют диатермокоагуляцию.

Неспецифическими осложнениями, которые нередко сопутствуют миоме матки, являются:
- преждевременное прерывание беременности (выкидыш, преждевременные роды);
- низкая плацентация;
- преждевременная отслойка плаценты;
- плотное прикрепление и истинное врастание ворсин хориона;
- гестоз;
- хроническая анемия.

Остановимся на некоторых осложнениях, которые встречаются наиболее часто.

- Преждевременное прерывание беременности
Частота угрозы выкидыша у больных с миомой матки в первой половине беременности составляет 42-58 %. Она особенно выражена у пациенток с высоким риском, а также при пролиферирующем варианте развития опухоли. Угроза преждевременных родов составляет 12-25 %.

При угрозе преждевременного прерывания беременности у больных с миомой матки применяют те же препараты, что и у пациенток без миомы. Необходимо по возможности выяснить причину данного осложнения. Со стороны миомы матки это может быть повышенный тонус миометрия в результате нарушения питания одного из узлов, быстрое увеличение размеров миом, низкая плацентация, частичная отслойка хориона у больных с высоким риском, недостаточность продукции прогестерона - основного гормона, сохраняющего беременность.

Во всех этих случаях с профилактической и лечебной целью необходимо назначать препараты спазмолитического, антиагрегантного и метаболического действия. К ним относятся:
- магне В6: назначают по 2 таблетки 2-3 раза в день в течение 3-4 нед;
- курантил: по 25 мг 2 раза в день - 4 нед;
- актовегин: по 1 драже 2 раза в день - 10- 14 дней.

При гормональной недостаточности (дефицит содержания прогестерона) применяют дюфастон по 30 мг/сут, токоферола ацетат по 150 мг/сут в течение клинических признаков угрозы невынашивания беременности.

Сохранять беременность "во что бы то ни стало" вряд ли оправданно. Понятие "счастливого материнства" заключается прежде всего в том, чтобы иметь здорового полноценного ребенка. У беременных с миомой матки больших размеров, центрипетального роста и низким расположением узлов опухоли имеются факторы риска нарушения нормального развития беременности, поэтому важно не допустить еще и ятрогенных осложнений. Важно соблюдать постельный или полупостельный щадящий режим, отказаться от сексуальной и физической активности. Пребывание в теплой постели улучшает в определенной степени маточно-плацентарный и почечный кровоток даже без лекарств.

- Истмико-цервикальная недостаточность
При ИЦН, обусловленной низким расположением миоматозных узлов, накладывать швы на шейку матки не рекомендуется из-за опасности некроза миом. Лечение проводят по общепринятой методике:
- постельный режим;
- препараты токолитического действия: гинипрал по 1/4 таблетки 4-6 раз в день (1 таблетка содержит 0,5 мг вещества) или внутривенно капельно в дозе 0,075 мкг/мин. Расчет дозировки: 1 ампулу гинипрала (5 мл - 25 мкг) разводят в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5 % раствора глюкозы и вводят со скоростью 15 капель/мин. Препарат вводят автоматическим инфузионным насосом. Перед введением гинипрала необходимо сделать ЭКГ, во время лечения - контролировать пульс у матери и сердцебиение у плода.

Для предупреждения тахикардии одновременно назначают финоптин - блокатор ионов кальция, по 40 мг 2-3 раза в день.

- Быстрый рост миоматозных узлов
При быстром увеличении миоматозных узлов необходимо назначение препаратов антиагрегантного действия, которые улучшают микроциркуляцию матки (курантил, актовегин).

При наличии миоматозных узлов большого размера или конгломерата узлов, множественном миоматозном измении матки может возникнуть феномен "обкрадывания плода". Образование дополнительных сосудов, питающих быстрорастущие миоматозные узлы, бывает недостаточным. Формируется редукция объема артериальной крови, поступающей из устьев маточно-плацентарных артерий в межворсинчатое пространство плаценты.

Для улучшения МПК и микроциркуляции миометрия в этих сложных случаях необходима госпитализация и проведение инфузионной терапии. Применяемые препараты должны иметь направленное действие:
- снижение гипертонуса матки (спазмолитики и токолитики);
- устранение гиповолемии и гипопротеинемии (введение свежезамороженной плазмы, растворов глюкозы с витаминами);
- оптимизация обменных и метаболических процессов (гепатопротекторы и мембраностабилизаторы).

- Плацентарная недостаточность
Плацентарная недостаточность - это прежде всего снижение кровоснабжения плаценты и кровотока в межворсинчатом пространстве, спиральных сосудах матки и пуповины. Снижаются функциональные резервы плаценты, ее гормональные и обменные функции, нарушается селективная избирательность плацентарного барьера.

Профилактика плацентарной недостаточности осуществляется с 14-16 нед беременности в группе больных с миомой матки, имеющих высокий риск. При низком риске применять какие-либо медикаментозные средства без конкретных обоснований нежелательно.

Для профилактики в группе высокого риска назначают следующие препараты.
- Ацетилсалициловую кислоту по 50 мг 1 раз в день с 16-й до 37-й недели беременности.
- Дипиридамол (курантил) по 25 мг 2 раза после еды. Этот препарат следует применять с осторожностью, так как возможна индивидуальная непереносимость при кардиопатиях, бронхолегочных заболеваниях, артериальной гипотонии.
- При необходимости (недостаточное питание, хронический гастрит) дополнительно назначают поливитамины с микроэлементами для беременных: токоферола ацетат (витамин Е) по 100- 300 мг/сут; витамин С по 3 мл 5 % раствора 3 раза (суточная доза не более 1 г); фолиевая кислота 4 мг/сут (таблетки по 0,001 г 3-4 раза).

Лечение плацентарной недостаточности:
-. Госпитализация. Углубленное обследование состояния матери и плода. Оценка состояния миоматозных узлов (исключить некроз узла!).
- Инфузионная терапия: реополиглюкин в дозе 5 мг/кг внутривенно капельно 1-2 раза в неделю № 2-3; свежезамороженная плазма 100-150 мл 1- 2 раза в неделю под контролем системы гемостаза, содержания белка в плазме крови. Назначают при гипопротеинемии; пентоксифиллин (трентал) 0,1 г (2 % раствор - 5,0 мл), разведенный в 200-400 мл 0,9 % раствора хлорида натрия; раствор актовегина 5,0 мл или карнитина хлорида 1 % раствора 5 мл в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия, через день внутривенно 3 раза. Вышеуказанные препараты вводят 2-3 раза в неделю, комбинируя или чередуя их друг с другом; эуфиллин 2,4 % раствор 5,0 мл в 200 мл 5 % раствора глюкозы 2-3 раза в неделю внутривенно. Целесообразно использовать свечи с эуфиллином (0,15 г) ректально на ночь. После 2-3 нед лечения переходят на прием препаратов внутрь: магне В6 по 2 таблетки (1 таблетка содержит 470 мг магния лактата и 5 мг пиридоксина гидрохлорида) в день; курантил по 25 мг 2-3 раза в день; актовегин по 1 драже 2 раза в день.Курс лечения 3-4 нед.

Очень важно не допускать гипоксии плода. В настоящее время выявлено, что при перенесенной гипоксии, даже кратковременной, может произойти нарушение развития мозга плода (запоздалое созревание нейронов, очаговые повреждения по типу очагового клеточного опустошения, угнетение биосинтеза нейроспецифических белков, метаболические сдвиги).

При УЗИ следует обратить внимание на особенности тонуса, движения, поведенческие реакции плода, потому что центрипетальные узлы опухоли могут влиять на неврологический статус плода.

При наличии миоматозных узлов больших размеров, деформации полости матки, маловодий движения плода могут быть ограничены, что может иметь неблагоприятные последствия для развития ребенка.

К 38 нед внутриутробного онтогенеза у плода практически сформированы и активно функционируют все органы и системы регуляции. В плаценте с этого срока начинается физиологическая редукция ворсин хориона (физиологическая инволюция плаценты).

К концу беременности плацентарно-плодовый коэффициент, отражающий отношение количества массы плаценты к единице массы плода, снижается более чем в 70 раз (с 9,3 в 8 нед до 0,13 в 40 нед).

Отличием физиологической инволюции плаценты (38-41 нед беременности) от старения плаценты являются:
- удовлетворительное состояние плода и нормальные биофизические характеристики; сердцебиение плода в пределах 120-130 уд/мин;
- нормальный маточно-плацентарно-плодовый кровоток;
- сохранение пролиферативного потенциала трофобласта (наличие отдельных камбиальных клеток Лангханса и незрелых промежуточных ворсин).

При старении плаценты происходит снижение МПК (облитерация стволовых ворсин, раскрытие артериовенозных шунтов, снижение числа функционирующих капилляров в терминальных ворсинах хориона), появляются и усиливаются признаки гипоксии плода, уменьшается количество околоплодных вод.

У больных с миомой матки, имеющих высокий риск, с 37 нед начинаются процессы преждевременного старения, а не только физиологической инволюции плаценты. Поэтому родоразрешение путем кесарева сечения целесообразно проводить в сроки 38-39 нед беременности, что в определенной степени позволяет избежать гипоксии плода. Нередко в плаценте обнаруживают известковые депозиты, микротромбоз и микрокровоизлияния. Ограничивается дальнейший рост плода путем рационального снижения кровотока по маточным артериям и в межворсинчатом пространстве плаценты.

Многие факторы, оказывающие воздействие на развивающийся мозг плода, могут привести к задержке его созревания. В дальнейшем это может вызвать нарушение нервно-психического развития ребенка. К этим факторам прежде всего относится гипоксия как следствие недостаточности кровоснабжения плода у больных с миомой матки, имеющих высокий риск. Повреждающими факторами являются также ацидоз, накопление цитотоксичных аминокислот и свободных радикалов. Нарастающий анаэробный гликолиз приводит к накоплению в крови и тканях мозга плода молочной кислоты, что наиболее неблагоприятно для здоровья ребенка.

- Нарушение питания в миоматозных узлах
Клиническая картина весьма характерна. Появляется болевой синдром (в покое или при пальпации). Болезненные ощущения бывают различной локализации, интенсивности и характера (ноющие, постоянные, периодические). Могут наблюдаться признаки раздражения брюшины, учащение пульса, повышенная температура тела, лейкоцитоз, заметное увеличение размеров опухоли (отек узла). Изменяется общее состояние женщины. Появляются симптомы угрожающего прерывания беременности.

Характер и иррадиация болей зависят от локализации опухоли. При расположении узлов на передней стенке матки боли носят локальный характер либо иррадиируют в нижние отделы живота, при расположении на задней стенке матки и недоступности пальпации возникают боли различного, неясного характера в крестце и пояснице.

Дифференциальную диагностику необходимо проводить с острым аппендицитом. При аппендиците повышение частоты пульса (100-120 уд/мин) не соответствует температуре тела, которая может быть несколько повышенной (37,1 °С) или даже нормальной. Также дифференцируют от острого пиелонефрита, который характеризуется выраженной интоксикацией, клиническими и бактериологическими признаками мочевой инфекции.

Лечение нарушения питания узлов миомы матки проводят препаратами спазмолитического действия в сочетании с антибактериальными, детоксикационными и десенсибилизирующими средствами. Контроль за лечением осуществляют с учетом клинических симптомов, данных термометрии (каждые 3 ч), общего анализа крови в динамике.

При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 3-5 дней, нарастании болевого симптома и интоксикации показано оперативное лечение - энуклеация узла.

Удалению подлежат в основном только подбрюшинно расположенные узлы. Попытка энуклеации межмышечных узлов во время беременности сопровождается высоким риском ее прерывания.

Показаниями к удалению матки во время беременности являются: некроз узла, перитонит, подозрение на злокачественное перерождение миомы матки, ущемление матки в малом тазе, разрыв капсулы узла, а также наличие противопоказаний к сохранению беременности.

Некроз миоматозного узла сопровождается клинической картиной "острого" живота и интоксикацией: острая локальная болезненность, тошнота, рвота, напряжение передней брюшной стенки, повышение температуры тела, недомогание, иногда может быть задержка мочеиспускания и стула.

При нарушении питания миоматозного узла необходимо ликвидировать гипертонус матки (назначение препаратов токолитического и спазмолитического действия). Следует провести антибактериальную и детоксикационную терапию. Через несколько дней клинические признаки этой патологии постепенно исчезают. Необходимость в хирургическом лечении возникает редко. При некрозе миоматозного узла (как правило, это перекрут ножки подбрюшинного узла опухоли) показана миомэктомия. Следует уклониться от соблазна удалить другие миоматозные узлы, так как при расширении объема операции с высокой долей вероятности произойдет прерывание беременности.

Интересно отметить, что миоматозные узлы во время беременности могут изменять локализацию. По мере увеличения объема полости матки происходит смещение слоев миометрия относительно друг друга, растягивается нижний сегмент, имеет место естественная ротация матки вправо. Узлы опухоли как бы перемещаются относительно оси матки в сторону, вверх или, напротив, к центру. Это зависит от смещения того слоя миометрия (наружный, срединный, внутренний), в котором находится миома. Межмышечные узлы могут становиться больше подбрюшинными или принимать центрипетальное направление, вызывая деформацию полости матки.

К тяжелым осложнениям могут привести шеечные и шеечно-перешеечные миоматозные узлы. По мере роста и увеличения размеров матки при беременности может произойти ущемление больших миом в малом тазе. Длительное давление опухоли на стенки малого таза может вызвать тромбоз вен малого таза и явиться причиной тромботических осложнений.

- Миомэктомия во время беременности
Миомэктомия во время беременности является весьма небезопасной операцией в связи с реальной возможностью прерывания беременности. Производят ее только при перекруте ножки подбрюшинного узла и явлениях "острого живота". Очень редко возможен разрыв сосуда на поверхности одного из узлов миомы с симптомами острого внутрибрюшного кровотечения.

Хирургическая технология консервативной миомэктомии при беременности существенно отличается от таковой, производимой вне беременности. Это связано с необходимостью соблюдения следующих условий проведения операции.
- Минимальная травматичность операции (продольный разрез передней брюшной стенки).
- Выбор рационального разреза на матке, в соответствии с направлением гладкомышечных пучков матки при определенной локализации миоматозного узла.
- Хороший шовный материал, обладающий минимальной аллергентностью и прочностью.
- Тщательное сопоставление поверхности миометрия удаленного миоматозного узла и надежный гемостаз.
- Перитонизация места миомэктомии. После проведения операции в течение 3-5 дней больным проводят инфузионно-трансфузионную терапию, включающую плазмозамещающие, кристаллоидные растворы и средства, улучшающие микроциркуляцию и регенерацию тканей. С целью профилактики инфекционных осложнений назначается курс антибиотиков. Также применяют средства, направленные на пролонгирование беременности: спазмолитики, токолитики, сульфат магния.

Абсолютным показанием к миомэктомии во время беременности является только некроз узла (повышение температуры тела, тахикардия, локальная болезненность, тошнота, рвота, нарастающий лейкоцитоз, повышенная СОЭ.

По нашим данным, быстрый рост миоматозного узла во время беременности не является показанием к миомэктомии, в том числе и миомы больших размеров (более 10 см в диаметре).

- Ведение родов и послеродового периода у больных с миомой матки
Беременных с миомой матки необходимо госпитализировать в 37-38 нед для обследования, подготовки к родам и выбора рационального метода родоразрешения.

Ввиду того что можно своевременно не распознать наличие миоматозных узлов на задней стенке матки, их центрипетальный рост, у каждой пациентки с этой патологией не исключено оперативное родоразрешение.

Особенностями ведения родов через естественные родовые пути у больных с миомой матки, имеющих низкий риск, являются следующие положения:
- Применение препаратов спазмолитического действия на протяжении активной фазы первого периода родов (открытие маточного зева 5-8 см).
- Ограничение использования родостимуляции с помощью окситоцина. При необходимости усиления родовой деятельности целесообразно назначение препаратов простагландина Е2 (простин Е2), которые обладают оптимальным действием на миоматозно-измененную матку, не нарушают микроциркуляцию миометрия и систему гемостаза.
- Проведение профилактики гипоксии плода в родах.
- Предупреждение кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах с помощью метилэргометрина. Для этого 1,0 мл метилэргометрина разводят в 20,0 мл 40 % раствора глюкозы и вводят одномоментно внутривенно сразу после рождения последа.

Показаниями к кесареву сечению в плановом порядке являются:
- Низкорасположенные миоматозные узлы (шейка, перешеек, нижний сегмент матки), которые могут явиться препятствием для раскрытия шейки матки и продвижения плода.
- Наличие множественных межмышечных узлов или большой миомы (диаметром 10 см и более).
- Рубец на матке после миомэктомии, состоятельность которого трудно оценить. Это обусловлено тем, что, во-первых, нередко удаляют целый конгломерат узлов, во-вторых, используют для гемостаза диатермокоагуляцию. Особенно это касается миомэктомии лапароскопическим доступом. Все эти особенности редко отражены в выписном эпикризе после миомэктомии.
- Нарушение питания, приводящее к вторичным изменениям в узлах опухоли, которые после родов через естественные родовые пути могут претерпевать некротические изменения. При этом некротические воспалительные и дистрофические изменения распространяются в неизмененные участки матки (метрит).
- Тазовое предлежание плода, которое может быть следствием миоматозного узла с центрипетальным ростом.
- Подозрение на малигнизацию или некроз миомы (быстрый рост, большие размеры, мягкая консистенция, локальная болезненность, анемия).
- Сочетание миомы матки с другими заболеваниями и осложнениями беременности, которые ухудшают прогноз для матери и плода (опухоль яичника, эндометриоз, поздний возраст женщины, данные, указывающие на пролиферирующий вариант морфотипа миомы, плацентарная недостаточность).

Показания к миомэктомии во время кесарева сечения:
- Подбрюшинные узлы на ножке (все подлежат удалению в любом доступном месте).
- Доминирующий межмышечный миоматозный узел средних и больших размеров. Удалять можно не более одного-двух узлов. Для зашивания места миомэктомии используют синтетические нити. Необходим тщательный гемостаз, особенно в месте отсечения узла, где всегда изменяются сосуды.
- Одиночные узлы.
- Вторичные изменения в одном из узлов.

Миомэктомия нецелесообразна при множественном миоматозном изменении матки, при позднем возрасте роженицы (39-40 лет и более).

Показания к последующему удалению матки во время кесарева сечения:
- Множественная миома матки с различными вариантами расположения миоматозных узлов у женщин позднего репродуктивного возраста (39-40 лет и более).
- Некроз межмышечного узла.
- Рецидив (дальнейший рост миоматозных узлов) после ранее произведенной миомэктомии (чаще всего - это пролиферирующий вариант опухоли).
- Расположение миоматозных узлов в области сосудистых пучков, нижнем сегменте матки, межсвязочная локализация, центрипетальный рост и подслизистые узлы.

При низком расположении миом, исходящих из нижнего сегмента, перешейка, шейки матки, при малигнизации (установленной при срочном гистологическом исследовании) - необходима экстирпация матки.

В послеродовом периоде у больных с миомой матки следует назначать препараты спазмолитического действия. При наличии признаков субинволюции назначают окситоцин по 0,5-1,0 мл 2-3 раза в день вместе с 2-4 мл но-шпы внутримышечно.

Медицинские статьи

Почти 5% всех злокачественных опухолей составляют саркомы. Они отличаются высокой агрессивностью, быстрым распространением гематогенным путем и склонностью к рецидивам после лечения. Некоторые саркомы развиваются годами, ничем себя не проявляя...

Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...

Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.

Косметические препараты, предназначенные ухаживать за нашей кожей и волосами, на самом деле могут оказаться не столь безопасными, как мы думаем

Многие женщины, у которых заподозрили миому матки, впадают в панику в поисках ответов на вопросы — что это такое? Почему именно у меня? Возможно ли зачать ребенка? Можно ли рожать с миомой матки? Опасна ли она, если диагностирована уже во время беременности?

Честно говоря, на все эти вопросы медики так и не дали пока что однозначных ответов. Но тем не менее некоторой информацией все-таки владеют.

Что такое миома матки и почему она возникает?

Миома — доброкачественная опухоль из мышечной ткани. Возникает тогда, когда клетки матки начинают активно делиться. Медики так до конца и не выяснили, почему это начинает происходить, но одна из наиболее вероятных причин связана с гормональной стимуляцией и повышенной секрецией эстрогенов. Таким образом, рост миомы стимулируют эстрогены, а обратный процесс вызывает прогестерон. Тем не менее это еще не означает, что если в организме не нарушен баланс эстрогенов и прогестерона, то миомы нет. Проблема в том, что обычно местное изменение уровня эстрогенов в матке не отражается ну или очень незначительно - на содержании гормонов этой группы в крови.

Фактически всегда миома представлена сразу несколькими узлами. Они различных размеров и развиваться могут также в различных частях матки. Узлы, которые располагаются под наружным покровом матки, называют подбрюшинные или субсерозные. Те, что в толще стенки матки, - межмышечные или интерстициальные. Узлы, локализация которых под , выстилающим полость матки, - подслизистые или субмукозные. Бывает и так, что полость матки деформирована одним большим узлом.

Миома матки и зачатие

Первые симптомы миомы - затяжные циклические кровотечения, которые часто сопровождаются еще и маточными кровотечениями. Диагностируют миому через УЗИ.

Миома матки не является причиной бесплодия, правда, зачать с таким диагнозом бывает очень сложно. Дело в том, что миома может сдавливать маточные трубы, что значительно затрудняет передвижение сперматозоидов и нарушает овуляцию.

Идеальный вариант — вылечить или даже удалить миому до беременности. Правда, если узлы (или узел) размером не больше 12-ти недельной беременности. Если миома больше и деформирует полость матки, сохранить способность к деторождению при ее удалении будет очень сложно: часто такая операция сопровождается сильными кровотечениями, при которых матку могут и удалить.

Миома матки и беременность

Конечно, ничего хорошего в миоме матки при беременности нет. Во-первых, она обычно сопровождается фетоплацентарной недостаточностью, а во-вторых - угрозой прерывания самой беременности. Особенно опасно, если плацента расположена рядом с миоматозным узлом: он нарушает ее строение и часто — функции, а соответственно — к малышу поступает значительно меньше кислорода и питательных веществ. Опасно такое расположение еще и тем, что может произойти преждевременная , которое будет еще и сопровождаться сильным кровотечением.

Одни медики утверждают, что в период беременности миома начинает расти, а другие говорят, что связано это на самом деле с ростом матки, но это фактически неопасно ни для мамы, ни для малыша. Опасно другое — если миома дегенерирует, то есть разрушается. Этот процесс обычно связан с омертвением тканей узла и как следствие образованием отеков, кист и кровотечений у беременной. Хуже всего то, что произойти дегенерация может на любом сроке беременности.

Согласно статистике в последнее время медики все чаще обнаруживают миому именно у беременных, прежде всего потому, что в наше время все больше женщин рожает после 30, то есть тогда, когда у начинаются гормональные нарушения. Влияют, безусловно, и возможности современной медицины — в частности, ранняя диагностика, благодаря которой можно сразу диагностировать у женщины миому.

Миома — не причина прерывать беременность, зато это весомый аргумент находиться под внимательным наблюдением лечащего врача. У многих женщин беременность с миомой протекает абсолютно нормально и без каких-либо осложнений. Правда, только в тех случаях, когда размер узлов — не слишком велик.

Роды

У половины беременных с миомой матки врачи отмечают затяжные. Может доктор и рекомендовать рожать путем кесарева сечения. Хотя на самом деле сама миома никак не препятствует прохождению малыша по родовым путям. Проблема в том, что миома часто влечет за собой аномалии положения и предлежания плода.

Специально для - Мария Дулина

От Гость

В 25 лет у меня обнаружили множественные миомы матки, но врач сказал, что это совсем не страшно. На удаление никто не направлял и не предложил. В 31 год забеременела. На 11 неделе беременности матка была на 19 недель. На 18 неделе начал болеть живот. Обнаружилось, что 4 узла выросли до 5-6см диаметром. С 18 недель практически все время лежала на сохранении, а в 28 недель произошли преждевременные роды. Сейчас с ребеночком все нормально, но переживаний было очень много. Врачи говорят, что миомы вытаскали плод...

От Гость

На 6 неделе поставили диагноз неразвивающаяся беременность. После обнаружили миому около 12 мм. Возможно, она и стала причиной.

От Гость

Я родила в 37 лет и у меня была миома.Никаких осложнений,родила сама.всю беременность ходила хорошо,и анализы были прекрасные даже гемоглобин был на удивление врачей высокий.Думаю если все протекает спокойно,нет никакого беспокойства.Всегда думайте только о хорошем и о вашем малыше.

От Гость

С Миомой тоже можно родить здорового ребенка. Главное наблюдаться у хорошего врача. Я наблюдалась в Клинике гинекологии и новых репродуктивных технологий. Нормально выносила, родила

От Гость

До беременности миома была 30 мм На 16 неделе выросла до 12 см-я была в шоке! В конце беременности миома уменьшилась до 5 см Иногда миома отекала и вызывала боль наподобие схваток хотя по узи угрозы не находили. Кровотечения были раз в 2 месяца.Роды тоже начались с кровотечения.Несмотря на все трудности малышка родилась доношенной и здоровой.Так что девочки не паникуйте - просто наблюдайтесь у хорошего специалиста. Меня направляли на консультацию в мониаг

Одна из непростых проблем современного акушерства – сочетание миомы матки и беременности. У многих пациенток такое состояние протекает нормально. Однако всегда есть риск развития тяжелых осложнений, которые могут привести к потере не только самой беременности, но и матки. Причины таких осложнений:

сама опухоль (большой размер узла, нарушение его питания, неблагоприятное расположение, рубцы после перенесенной миомэктомии);
вызвавшие ее факторы (дисбаланс гормонов, травмы эндометрия, аднексит и другие).

Женщин часто интересует вопрос: можно ли забеременеть при миоме матки? Вероятность беременности зависит от расположения очагов опухоли, их количества и размера. При небольших скоплениях клеток, расположенных в толще маточной стенки, наступление и развитие беременности может протекать нормально. При больших узлах, особенно расположенных в перешейке, в устьях маточных труб, быстро растущих, возможность забеременеть невысока. Если же эмбрион сформировался, велик риск осложнений и патологии плода.

Изменения в матке при беременности

Наличие миомы матки и факт беременности влияют друг на друга. Во время вынашивания ребенка изменяются миоматозные клетки, а также нарушается функция плаценты.

Происходит нарушение кровоснабжения и питания узлов опухоли. Особенно часто такие изменения возникают при небольших одиночных очагах, расположенных с внешней стороны миометрия, то есть подбрюшинно. Субсерозная миома может осложниться перекрутом ножки опухоли. Риск такого состояния увеличивается при интенсивной физической активности, гипертонусе матки, гестозе беременности с отеками и повышением артериального давления.

При кровоизлиянии в миоматозный узел или его быстром росте, опережающем рост капилляров, возникает дегенерация ткани миомы.

Плацента поражается чаще всего при ее расположении над крупным миоматозным очагом. При этом нарушается строение сосудов плаценты, они становятся короткими, неполноценными, часто тромбируются. Ворсины хориона недоразвиты и дистрофичны. В результате формируется плацентарная недостаточность.

Наиболее выражены нарушения кровообращения в плаценте на поздних сроках перед родами. Поэтому таким женщинам рекомендуют выполнять плановое кесарево сечение в сроке 38-39 недель гестации.

Обследование беременных

Вначале проводят расспрос беременной, уточняя количество беременностей и родов, наличие абортов, операций на матке и других манипуляций. Выясняют наследственную предрасположенность к этому заболеванию. Отмечают наличие неразвивавшихся и индуцированных беременностей, выкидышей, рождения нежизнеспособных детей.

Общеклиническое исследование оценивает общее состояние здоровья. Особое внимание обращают на такие состояния, как сахарный диабет, пиелонефрит, гипертоническая болезнь.

Гинекологическое исследование призвано выявить расположение и размеры миоматозных узлов. Уточнить полученные данные необходимо с помощью ультразвукового исследования. УЗИ помогает определить количество, расположение и характер роста очагов опухоли, их размеры, структуру и расположение по отношению к плаценте. Кроме того, с его помощью врач следит за развитием плода.

Факторы риска патологии беременности при миоме матки

Факторы, повышающие вероятность развития патологии:

отягощенный акушерский анамнез (рождение в прошлом нежизнеспособного ребенка, бесплодие);
рубцы на матке после любых перенесенных операций;
сопутствующие заболевания, в частности, варикозная болезнь вен малого таза;
особенности расположения узлов – межмышечные, шеечные, перешеечные, в нижнем сегменте, с центрипетальным ростом);
размер самого большого очага более 8 см;
выраженные миоматозные изменения, то есть наличие пяти и более узлов;
центрипетальный (направленный внутрь) рост опухоли или подслизистый узел, ведущие к деформации полости органа;
расположение плаценты над узлом;
отек, некроз, дистрофия миоматозного очага;
возраст старше 30-35 лет, когда происходит уменьшение способности клеток миометрия растягиваться и сокращаться.

Итак, низкая вероятность осложнений имеется у молодых женщин без рубцов на матке и сопутствующих заболеваний, у которых имеется до 5 узлов размером до 8 см. Эти образования располагаются в теле и дне органа, не вызывают неприятных ощущений у женщины и растут по направлению к брюшине, то есть наружу. Плацента расположена вдали от узла. Миома матки малых размеров при беременности обычно не прогрессирует. Развитие плода обычно протекает без осложнений. Иногда по мере роста зародыша миоматозные узлы смещаются в сторону, по направлению к брюшине, или наоборот, ближе к полости матки, деформируя ее.

В остальных случаях беременная относится к группе высокого риска. Ей может быть предложено прерывание беременности.

Осложнения беременности на фоне миомы

У больных из группы высокого риска могут развиться специфические и неспецифические осложнения.

Специфические:

нарушение кровоснабжения миоматозных узлов;
истмико-цервикальная недостаточность в результате шеечно-перешеечного расположения опухоли;
быстрый рост новообразования (пролиферирующая миома);
фетоплацентарная недостаточность;
тромбоз тазовых вен;
разрыв по рубцу после миомэктомии.

Неспецифические:

выкидыш или преждевременные роды;
преждевременная ;
врастание ворсин хориона;
гестоз;
анемия.

Частота выкидышей у женщин с высоким риском составляет до 60%, преждевременные роды возникают у четверти таких пациенток. При угрозе прерывания беременности используют общепринятые схемы лечения, включающие спазмолитические средства, антиагреганты, витамины, Дюфастон. Назначается полупостельный или постельный режим, рекомендуется отказаться от половой активности и физических нагрузок.

При истмико-цервикальной недостаточности швы на шейку не накладывают во избежание повреждения миоматозных узлов. Используется постельный режим, введение Гинипрала.

При быстром росте опухоли назначают антиагреганты (Курантил), улучшающие питание узла. В более тяжелых случаях показаны спазмолитики, токолитики, свежезамороженная плазма, гепатопротекторы.

Для профилактики плацентарной недостаточности в группе высокого риска применяют Аспирин, Курантил, поливитамины и фолиевую кислоту. Лечение плацентарной недостаточности проводится в стационаре. Назначают Реополиглюкин, свежезамороженную плазму, Трентал, Актовегин, Эуфиллин, Магне В6, Курантил.

Миома матки во время беременности может осложниться нарушением питания узла. Появляются боли внизу живота разного характера, повышается температура тела, ухудшается общее состояние женщины. Возникает угроза прерывания беременности. Лечение включает спазмолитические, антибактериальные, десенсибилизирующие средства. При отсутствии эффекта терапии в течение 3-5 дней проводят удаление узла (миомэктомию). Это возможно только в случае субсерозной миомы.

Случаи, когда приходится прибегать к оперативному вмешательству:

некроз (гнойное расплавление) узла;
перитонит;
злокачественная трансформация миомы;
ущемление матки в полости малого таза;
разрыв капсулы узла.

Тактика ведения беременности

настойчивое желание пациентки;
обращение в сроки более 24 недель, когда имеется жизнеспособный плод;
длительное бесплодие, когда ребенок долгожданный;
возможность прервать беременность только путем малого кесарева сечения.

Показания к прерыванию беременности при миоме:

подозрение на злокачественное новообразование в любом органе;
субмукозная миома матки;
некроз узла;
расположение очага в шейке матки с развитием истмико-цервикальной недостаточности, внутриутробного инифицирования плода, кровотечений, выкидыша;
размер новообразований более 15 см или их большое количество;
возраст женщины старше 45 лет в сочетании с факторами риска;
тяжелые сопутствующие заболевания.

Роды и послеродовый период

Беременную госпитализируют в 37-38 недель. Исследуют показатели свертываемости крови, состояние плаценты и плода, определяют зрелость шейки. С учетом факторов риска выбирают тактику родов. У женщин с низким риском возможны естественные роды. В более сложных случаях предпочтительнее кесарево сечение. Если у таких пациенток попытаться вести роды естественным путем, можно вызвать тяжелые осложнения – отслойку плаценты и разрыв матки.

Кесарево сечение в плановом порядке выполняется в следующих случаях:

узлы, расположенные в нижних отделах, препятствующие продвижению плода;
множественные или очень крупные узлы;
рубец на матке;
нарушение питания узлов, которое в родах может усилиться и привести к некрозу;
тазовое предлежание плода;
подозрение на некроз или злокачественное перерождение;
сопутствующие заболевания.

Случаи, когда во время кесарева сечения удаляют матку:

множественные очаги у женщин старше 40 лет;
некроз узла в толще миометрия;
рецидив опухоли после миомэктомии;
подслизистые или межсвязочные узлы, центрипетальный рост и другие неблагоприятные особенности расположения.

После беременности у большинства женщин рост миомы замедляется или прекращается. Этому способствует грудное вскармливание и применение гормональных средств контрацепции. Профилактикой роста миомы служит повторная беременность и роды спустя два – три года.

Миома - доброкачественное новообразование, причиной развития которого является активное деление клеток матки.

Почему именно здоровые клетки мутируют и начинают вести себя атипично ⏤ науке неизвестно.

Есть лишь некоторые исследования, согласно которым миома развивается под воздействием эстрогенов. Что касается опасности болезни, то миома при беременности может привести к невынашиванию плода в 40% случаев, а в 5% опухоль может перейти из доброкачественной в злокачественную.

Как миома влияет на организм беременной женщины

Различают 4 вида миомы матки при беременности, которые отличаются локализацией и количеством узлов, характером течения. Первый вид – субсерозная миома. При миоме матки такого вида опухоль прогрессируют в тазовую область.

Такая опухоль может никак себя не проявлять, но из-за определенного давления на ткани дискомфорт будет ощущаться. Если субсерозная опухоль выявлена у беременной, паниковать не следует. Нужно вначале разобраться с локализацией опухоли и ее размерами.

Опасной для беременности такая опухоль может стать, только если в ней будут происходить некротические процессы (тогда понадобится провести хирургическую операцию), но и тогда в 75% случаев отмечается благоприятный прогноз. Иногда опухоль разрастается так, что непонятно, что провоцирует рост живота — миома или беременность. Врач сможет разобраться в этом вопросе лучше всех.

Вторым видом опухоли становится множественная миома матки у беременных. Как ясно из названия, опухоль развивается сразу из нескольких узлов. Они могут разниться по размерам, локализоваться в разных местах и слоях ткани матки. Такой вид опухоли диагностируют у 80% женщин. Такая миома матки при беременности не опасна, главное – наблюдать за размерами узлов и направлением роста, чтобы опухоль не росла во внутреннюю полость матки.

Третий вид – интерстициальная миома матки во время беременности, характеризующаяся развитием узлов в стенках матки. По мере роста опухоли, она может деформировать внутреннюю полость матки. При малых размерах такая миома не мешает беременности.

Четвертый вид – субмукозная миома во время беременности, при которой узлы локализуются под слизистой матки. Опухоль характеризуется быстрым ростом, вызывает кровотечения, изменения эндометрия.

Такая миома матки при беременности опасна, поскольку повышает риск невынашивания плода. Нередко врачи рекомендуют при таком диагнозе сделать аборт, поскольку опухоль может по мере роста деформировать плод либо мешать естественным родам.

Миома в течение 1 триместра беременности

На раннем сроке вынашивания плода осложнения могут возникнуть, если миома контактирует с плацентой. Важен размер узлов – небольшая миома и беременность отлично «дружат», не вызывая проблем. Беременность при миоме может окончиться выкидышем, причины которого:

нарушенное кровообращение в матке;
хроническое инфекционное заболевание;
увеличение сократимости мускулатуры матки;
полипоз и гиперплазия.

Миома на 2 и 3 триместре

Негативное влияние миомы на беременность заключается в риске преждевременных родов, что связано с уменьшением пространства для роста ребенка из-за растущей опухоли, а также в связи с активной сократимостью матки.

Когда правильно осуществляется ведение беременности при миоме матки диагностируется на ранних стадиях, потом врач определяет тактику, направленную на благоприятный исход для матери, плода.

По данным медиков, чем больше размеры опухоли, тем выше риск самопроизвольного аборта. Ситуацию провоцирует не только размер опухоли, важно учитывать локализацию миомы и наличие контакта опухоли с плацентой.

Крупная миома сама по себе способна влиять на развитие ребенка. Есть случаи рождения детей с кривошеей и деформированным черепом. Врачи предполагают, что это влияние миомы. Если во время беременности у женщины обнаруживается крупная миома, ребенок родится с малым весом.

Как происходят роды при миоме?

Не только беременность с миомой может иметь осложнения, опухоль может влиять на роды. Примерно в 50% случаев у пациенток с миомой роды становятся затяжными, нередко приходится прибегать к кесареву сечению.

Миома не препятствует родам, но крупные узлы могут повлиять на аномальное положение плода, когда естественные роды становятся невозможными. Иногда, когда разрез при кесаревом сечении проходит в месте локализации миомы врач может в ходе операции удалить опухоль.

Врачи обязательно учитывают особенность течения беременности и родов при опухолях такого типа. Поэтому для них множественная миома матки и беременность не представляются невероятным событием, специалисты знают, как помочь маме и ребенку.

Осложнения, с которыми может столкнуться беременная пациентка с миомой, проявляются до родов, а также в послеродовой период.

К ранним осложнениям после родов относят кровотечения по причине низкого тонуса матки, приращения плаценты. К поздним осложнениям относят неполную инволюцию матки (когда орган не сокращается до обычных размеров), а также инфекционные патологии.

Как беременность влияет на опухоль матки

Известно, что для развития беременности в организме должно быть повышено образование эстрогенов, и, что важнее, прогестерона. Учитывая, что миома относится к гормонозависимым опухолям, повышенное число гормонов сильно влияет на неё.

Помимо гормональных изменений в организме беременной женщины происходят и физиологические изменения – мышечная оболочка матки (миометрий) растягивается и увеличивается, кровоток в стенках органа усиливается. Эти изменения могут оказывать влияние на опухоль, в зависимости от ее расположения.

Есть сомнительное утверждение, что во время беременности миома растет, однако ее рост может быть не настоящим, а кажущимся, что связано с увеличением размеров матки. Небольшое изменение в размерах опухоли может наблюдаться в течение 1 и 2 триместра беременности, а в 3 обычно все миомы уменьшаются. На протяжении всей беременности редко, когда наблюдается активный рост миомы, поэтому в целом беременности это не мешает.

Другим состоянием опухоли, если можно так назвать процесс, становится дегенерация (разрушение). Разрушение опухоли – не радостное событие, связано с достаточно неблагоприятными процессами.

При дегенерации миомы ее ткани отмирают, образуются кисты, отеки и кровотечение. Дегенерация может случиться на любом этапе беременности и после родов – все зависит от конкретного расположения опухоли. Причины, вызывающие разрушение опухоли, не выяснены.

Процесс происходит под влиянием гормонов (из-за высокого содержания прогестерона), сосудистых либо механических изменений (из-за нарушения кровоснабжения тканей опухоли по причине тромбоза кровеносных сосудов, питающих её).

Симптомы дегенерации миомы:

повышение тонуса матки;
увеличение показателей СОЭ и лейкоцитов в анализе крови;
повышение температуры;
боль в области локализации миомы.

Перечисленные выше симптомы могут беспокоить беременную женщину на протяжении 1-2 недель. Врачи придерживаются консервативных методов, назначая анальгетики и рекомендуя постельный режим.

Если неблагоприятные симптомы сохраняются (боль в животе, тонус матки), женщину нужно положить в больницу для дальнейшего лечения. Хирургическую операцию проводят редко, если для этого есть абсолютные показания (лихорадка, ухудшение состояния, маточное кровотечение, острая боль, лейкоцитоз).

Иногда предпринимают минимальное хирургическое вмешательство, сохраняя беременность. Аборт и преждевременные роды могут стать осложнениями операции, но они возникают только в самых тяжёлых ситуациях.

Если говорить об изменениях миомы после родов, они могут быть самыми разными. Если во время беременности опухоль вызывала беспокойство, после родов она не обязательно будет доставлять хлопоты. По мере возвращения первоначальных размеров матки локализация миомы изменяется.

Как лечат миому при беременности

Выбор методики лечения беременных женщин зависит от наличия осложнений, которые могут проявляться во время вынашивания плода. Ниже перечислены осложнения и связанные с ними действия медиков при миоме матки.

Преждевременные роды. Угроза самопроизвольных родов в течение первых 20 недель беременности наблюдается в 25 % случаев, самопроизвольного выкидыша – в 50%. При угрозе выкидыша беременной назначают препараты курантил, магне В6, актовегин и др.

Если у беременной выявлен низкий гормональный статус, назначают токоферол, дюфастон, пока указанная угроза не исчезнет. Чтобы устранить болевые ощущения пациентке назначают но-шпу. Среди рекомендаций самые важные – соблюдение постельного режима, отказ от занятий сексом.

Истмико-цервикальная недостаточность. Обязательно рекомендуется постельный режим на фоне приема токолитических лекарств (гинипрал и др.). Чтобы предотвратить осложнения в виде тахикардии нужно принимать финоптин.

Быстрый рост миомы. Такое осложнение требует назначения лекарств, способных улучшить маточную микроциркуляцию. Врач назначает инфузионную терапию, чтобы снизить тонус матки, восстановить обменные и метаболические процессы в ней, избавить от сниженных показателей уровня белка.

Нарушенное питание в узлах миомы. При таком развитии ситуации пациентка чувствует боль различной интенсивности и локализации. Это может повысить риск выкидыша. Врач назначает спазмолитики, детоксикационные и десенсибилизирующие препараты, по необходимости – антибиотики. Если после проведенного лечения результат не достигнут, приходится проводить энуклеацию узла миомы.

Плацентарная недостаточность. Патологическое состояние возникает на фоне снижения кровоснабжения тканей плаценты, нарушения кровотока в пуповинных и маточных сосудах. Чтобы предотвратить развитие такой патологии, беременным, начиная с 14 недели, назначают аспирин вплоть до 37 недели.

Также беременной нужно принимать курантил, комплекс витаминов, токоферол и фолиевую кислоту. Если, несмотря на ряд предпринятых мер, плацентарная недостаточность обнаружена, беременную госпитализируют, лечат реополиглюкином, плазмой. Если выявлен дефицит белка, пациентке вводят актовегин, трентал, карнитин. Спустя пару недель лечения переходят на пероральный прием лекарств.

Учитывая перечисленные осложнения, возникает вопрос целесообразности удаления миомы у беременных женщин. Операция подобного типа относится к высоко рискованным вмешательствам, поскольку оно может привести к прерыванию беременности. Поэтому удаление миомы (миоэктомию) беременным назначают и проводят в очень редких случаях, если есть исключительные показания (острый живот, перекрут ножки опухоли, некроз тканей миомы).

Женщинам необходимо следить за своим здоровьем еще на стадии планирования беременности. Своевременное профилактическое обследование у гинеколога и других специалистов позволит исключить риск возникновения патологий разного характера, подготовить организм будущей матери к вынашиванию здорового малыша без осложнений.

Главное – помнить, что болезнь легче предотвратить, чем пытаться лечить или бороться с осложнениями. Поэтому на первом месте у каждого здравомыслящего человека – забота о здоровье – своем и своих близких.

Сайт - медицинский портал онлайн консультации детских и взрослых врачей всех специальностей. Вы можете задать вопрос на тему "миома растет при беременности" и получить бесплатно онлайн консультацию врача.

Задать свой вопрос

Вопросы и ответы по: миома растет при беременности

2016-03-10 18:32:09

Спрашивает Ирина :

Здравствуйте. Во время беременности обнаружили миому. Было второе кесарево, при котором удалили три узелка миомы. Через полтора года после рождения ребенка открылось кровотечение, в больнице на УЗИ опять обнаружили миому. Во время беременности набрала в весе и не мало. И никак не могу похудеть, и на диетах сидела, и на дробном питании, и спортом занималась. Может ли вес расти из-за миомы? Заранее благодарна.

Отвечает Ренчковская Наталья Васильевна :

Здравствуйте, Ирина. Необходимо сделать анализы на гормональный фон. Если он не нарушен то увеличения веса не может быть из-за нарушений в эндокринной системе. Если миома большая то она тоже имеет вес. А в общем необходимо расписать сбалансированное питание, так, что бы получать питательные вещества, но при этом не кормить жировую клетку. С ув. Наталья Васильевна.

2012-05-21 18:59:05

Спрашивает Анна :

Во время беременности растет миома матки.Возможна ли при беременности полосовая операция по удалению миомы.Насколько это опасно для ребенку и на каких сроках можно делать эту операцию.

Отвечает Серпенинова Ирина Викторовна :

Иногда эту операцию делают при кесаревом сечении,но это повышает интраоперационную кровопотерю и замедляет восстановление женщины в послеоперационном периоде.Рост миомы при беременности происходит из-за увеличения питания матки и в послеродовом периоде может наступить регресс-обратное развитие миомы до исходных размеров.

2012-03-25 16:50:59

Спрашивает Юлия :

Добрый день!
При обследовании после замершей беременности год назад я сдавала гормоны. Все результаты в пределах референтных значений.Жду полгода перед началом нового планирования, и спустя 5 месяцев на узи - тонкий эндометрий, эндометрит. Физиолечение, витамины, противовоспалительные...Эндометрий улучшился, появился кровоток. Беременность не наступает, спустя два-три цикла снова иду на узи - результат - формирующаяся миома матки 7*6мм, эндомтрий на 15 ДЦ 7 мм. Сдаю снова гормоны - опять все в пределах нормы, только эстрадиол на нижней границе, а пролактин на верхней. Снова узи спустя два месяца - миома выросла в 2 раза, стала 13*9мм, эндометрий еще тоньше - 6 мм.С чем это может быть связано, что миома растет, а эндометрий нет? Хочу отметить, что эти два месяца для меня были очень стрессовыми в связи со скоропостижной смертью отца. Знаю,что миома растет от стресса. Но ведь у меня эстрогенов мало, почему она растет? И как мне нарастить эндометрий, минуя эстрогеносодержащие травы и препараты? Нужно ли мне понижать пролактин, повторюсь, он на нижней границе нормы. Мой гинеколог ничего пока не назначает, говорит миома маленькая, трогать ее не нужно, нужно рожать, а как рожать,если с таким эндометрием плод не закрепится? Очень хочу ребенка, прошу, помогите советом!

Отвечает Силина Наталья Константиновна :

Юлия, если пролактин на верхней границе нормы, то необходимо принимать препараты снижающие пролактин(при стрессе пролактин также повышен). Возможно в Вашем случае необходимо пройти процедуру эмболизации миоматозного узла (для прекращения его роста) и затем заняться лечением эндометрия(без эсторген содержащих препаратов не получится увеличить рост эндометрия). Процедура эмболизации проводится в гинекологии больницы ученых на ласточкина-смирнова. Обратитесь туда за консультацией.

2007-07-26 09:25:45

Спрашивает Malina :

Может ли беременность остановить рост миомы или наоборот это поспособствует росту опухоли, при том что и так миома растет. Какова вероятность наступления кровотечения во время родов при размере миомы в 7-8 недель?

Отвечает Заболотин Валерий Александрович :

Беременность будет стимулировать рост миомы, а вероятность кровотечения во время родов и в процессе вынашивания беременности будет зависеть от локализации узлов.
Субсерозная локализация узла самая благоприятная в этом отношении. А интрамуральная и субмукозная локализация часто являются причинами кровотечений во время беременности и родов. Смысл в том, что при наличии узлов матка теряет природную эластичность и не может адекватно сокращаться, а основной механизм гемостаза в родах это сокращение матки. В результате этого и происходит сокращение сосудов. Поэтому, чем больше размер узла или их количество, тем больше риск кровотечения. В неблагоприятных случаях приходится прибегать к удалению матки как к единственному методу остановки кровотечения.

2014-12-14 16:03:40

Спрашивает Рената :

Добрый вечер, на прошлой неделе мне сделали лапораскопию по удалению субсерозных миоматозных узлов размером 8 см и 2 см 0 типа. результаты узи показывают еще наличие небольших миом в стенках. при этом при лапораскопии этих узлов видно не было. для профилактики росла этих "зародышей" и исключение рецидива, мне назначили на выбор либо кольца Новаринг либо таблетки Новинет. не могу решить что лучше. побочных эффектов и там и там много, не могу разобраться с соотношением риск-польза. и что будет более эффективным. рекомендовано их применять в течении полугода и планировать беременность. что посоветуете применять? спаисбо

2013-01-28 07:45:16

Спрашивает Ксения :

Добрый день. Срок беременности 7-8 недель. Две недели назад начало кровить причем обильно, т.е. хожу с прокладками как при месячных. Узи обнаружило миому размером три с половиной сантиметра сходила на второе узи сказали, что миома не растет, сердцебиение у плода прослушивается ничего плохого доктор не увидел. Но про кровь сказал что это нормально, пью дюфастон, еще появились тянущие боли и кусочки небольшие в крови при выделениях неделю назад. Что это пожалуйста подскажите очень хочу этого ребенка первому уже 10 а мне 28. Посоветуйте пожалуйста!!!

Отвечает Тарасюк Татьяна Юрьевна :

Кровянистые выделения свидетельствуют об угрозе прерывания беременности, но, если сердцебиение и двигательная активность плода при УЗИ определяется, - лечитесь, берегите себя и верьте, что все будет хорошо! Обязательно в 12-13 нед. проведите биохимический скрининг І -го триместра беременности (направление Вам даст Ваш участковый доктор).

2012-08-24 07:08:19

Спрашивает Юлия :

Здраствуйте! Мне 30 лет.Планирую беременность, вторую. Миому обнаружили три месяца назад:интрамурально-субмукозный узел 34 мм в д. Средний эхокомплекс - 14 мм секреторного типа.
Сейчас на УЗИ: субсерозный узел 47*45мм.Средний эхокомплекс - 10 мм пролиферативного типа. В полости лоц-ся образование 17*7мм повышенной эхогенности, с ровными чёткими контурами, васкуляризировано при ЦДК.
1.Может ли миома так быстро расти и чем это черевато?
2.Как миома может повлиять на беременность?
3.Что лучше консервативное или хирургическое лечение полипа эндометрия и нужно ли оно вообще?
4.Можно ли забеременеть с полипом эндометрия?

Отвечает Нечидюк Алла Корнеевна :

Какая разница в сроке двух УЗИ? Влияние миомы на беременность зависит от ее размеров и расположения.Полип эндометрия необходимо удалять однозначно и делать пат.гистологическое исследование. Лучше удалять полип прицельно при гистероскопии, это более безопасно и щадяще. Забеременеть с полипом сложно.

2011-09-29 10:33:06

Спрашивает Татьяна :

Здравствуйте мне 22 года, детей нет, 4 месяца назад у меня была задержка менструального цикла 25 дней, обратилась к гинекологу, была выявлена узловая миома матки по задней стороне с внешней стороны размером 3 на 2,6 см (на сколько я поняла она растет не во внутрь матки, а в сторону других органов). Гормональный анализ в крове в норме. Никаких кровотечений или болей у меня не было. Были назначены препараты Норкалут с 16 по 25 день и мастодинон сроком на 3 месяца. Спустя 3 месяца менструальный цикл нормализировался, но при повторном обследовании размеры миомы увеличились (3,2 на 2,6 см.). Гинеколог призначил норколут еще на 3 месяца, но уже с 14 по 25 день. При дальнейшем росте сказал, что будет необходима операция.
Вопросы:
Стоит ли еще 3 месяца принимать норколут если за первых 3 месяца он не дал результатов или стоит обратится к другому врачу?
Можно ли обойтись без операции если по истечению 3-х месяцев приема норколута размер миомы снова увеличится?
Повлияет ли миома на возможность забеременеть?
Может ли беременность каким то образом уменьшить рост миомы или ее размеры?
Заранее спасибо за внимание и ответы на поставленные вопросы.

Отвечает Феськов Александр Михайлович :

Добрый день. Рост миомы при беременности может прогрессировать.Норколут не является достаточным методом лечения фибромиомы.Целесообразно перед планируемой беременностью проведение консервативной миомэктомии лапароскопическим доступом.

2010-09-30 00:35:20

Спрашивает Оксана :

Здравствуйте!Помогите мне пожалуйста!
.В 2009г диагностировали миому.Размеры большие - 100*80*80.
Месячные с января 2010 года проходят в виде кровотечений.Лечилась гомеопатией.Ситуация была стабильна даже незначительная динамика
уменьшения,но после прекращения лечения - синдром отмены и миома стала расти интенсивно.Назначили лечение.
.В апреле 2010 года сделали первый укол золадекса.
Всего было три укола -каждые 28 дней.Размеры миомы не изменились.Показания Узи от 13.07.10: интрамуральное расположение узла -156*160*138 .Направили на эмболизацию,но прочитав о возможных побочных эффектах, о достаточном количестве неблагоприятных исходов после эмболизации -
решилась на лапароскопию. 4.08.10 сделали укол декапептила - так назначил врач - одноко 20.08.10 пошли месячные по типу кровотечения.
07.09.10 в Александровской клинической больнице сделали лапароскопию.Но удалить узел не удалось,оказалось что опухоль диффузна-распространена практически на все тело матки и не имеет четких границ и плотных узлов.
.Сделали абляцию сосудов и все.Есть фото тела матки - сделали во время операции.Рекомендуют удаление матки,
мотивируя онкологическим риском, возможностью перерождения в саркому.Диагностическое выскабливание делала в августе 2010 г - кроме полипа ничего плохого не нашли.Врач говорит,что это не показатель.
Мне 38 лет и очень хочу еще иметь детей.Как поступать далеше - не знаю.На сколько безопасен метод эмболизации маточных артерий?Я читала что бывают даже случаи попадания микрогранул в кровеносную систему и закупорка почечных артерий,что очень опасно, а так же о других негативных явлениях после эмболизации. Может ли после эмболизации наступить беременность? - Читала о частом наступлении менопаузы после эмболизации в течение нескольких лет,связанное с облучением во время проведения операции.Может ли наступить перерождение узла после эмболизации и что на это может повлиять? Как диагностировать перерождение заранее, а не по факту? Какие методы лечение еще возможны при такой ситуации? Спасибо, большое за ответ!!

КАТЕГОРИИ