Ведение первого периода родов. Ведение родов

Роды.

Родами называется сложный биологический процесс, задачей которого является изгнание плодного яйца из матки через естественные родовые пути при достижении плодом зрелости.

Причины наступления родов до конца не изучены, это сложный многоступенчатый процесс, ведущая роль в котором принадлежит ЦНС. Имеет большое значение увеличение выработки эстрогенов и снижение прогестерона, выработка гипофизом окситоцина, накопление маткой солей кальция, гликогена, актомиозина, повышение возбудимости нервных элементов и мышцы матки, процессы старения в плаценте.

Наступлению родов предшествует наступление так называемых предвестников родов - это признаки близкого их наступления:

1) опущение дна матки вследствие прижатия предлежащей части плода к входу в малый таз и уменьшения объема околоплодных вод, в связи с чем у женщин прекращается стеснение диафрагмы и появляется чувство облегчения дыхания

2) отсутствие прибавки веса или его снижение

3) отхождение слизистой пробки вследствие структурных изменений в шейке матки

4) повышение тонуса матки и появление тянущих болей внизу живота и в поясничной области

5) появление болезненных сокращений матки.

Прелиминарный период в отличие от предвестников родов ограничивается несколькими часами, непосредственно предшествующими началу родовой деятельности и в норме продолжается не более 12 часов. Клинически он протекает для беременной незаметно: отмечаются нерегулярные безболезненные сокращения матки, которые постепенно становятся более болезненными и продолжительными и наконец переходят в схватки. Прелиминарный период соответствует времени формирования родовой доминанты и сопровождается биологическим дозреванием шейки матки - она размягчается, занимает центральное положение по проводной оси таза и резко укорачивается. При патологическом течении прелиминарный период затягивается, сокращения матки приобретают болезненный характер, а дозревание шейки не происходит.

Родовый акт делится на три периода: период раскрытия, период изгнания плода, последовый период.

Первый период родов.

Начинается с появлением первой схватки и заканчивается полным раскрытием шейки матки. Продолжительность в среднем 14-16 часов у первородящих и в 2 раза меньше у повторнородящих. Изгоняющая сила - схватки, это непроизвольные ритмичные сокращения мышц матки.

Схватки характеризуются продолжительностью, силой, частотой и болезненностью.

Продолжительность схватки измеряется от начала сокращения мышцы матки до начала расслабления. В начале родов продолжительность схватки 10-15 сек., в конце - 50-60 сек.

Сила схватки зависит от степени сокращения мышцы, схватки бывают слабые, средней силы и сильные.

Болезненность схваток зависит от их силы, состояния ЦНС, от качества подготовки беременной к родам.

Интервал между схватками измеряется от начала первой схватки до начала последующей. В начале родов интервал составляет 15-20 минут, в конце - 1-2 минуты.

Раскрытие шейки матки осуществляется вследствие сокращения и перемещения по отношению друг к другу мышечных волокон тела матки и растяжения шейки матки и нижнего сегмента матки. У первородящих к началу родов наружный и внутренний зев закрыты. Раскрытие шейки начинается сверху. Сначала раскрывается внутренний зев, шейка, и шеечный канал несколько укорачиваются. В дальнейшем шейка продолжает все больше укорачиваться, а затем и совсем сглаживается, и только ее наружный зев остается закрытым. Затем края наружного зева истончаются, и он начинает раскрываться до тех пор, пока не произойдет его полное раскрытие. В этом случае он определяется как узкая кайма в родовом канале, образовавшемся из слившихся воедино влагалища и матки.

У повторнородящих в конце беременности весь шеечный канал проходим для одного-двух пальцев, поэтому сглаживание и раскрытие происходит одновременно.

Раскрытие шейки матки происходит до полного, что соответствует 10-12 см. или 5 поперечным пальцам.

Отхождение околоплодных вод должно происходить при близком к полному раскрытию шейки матки.

Ведение первого периода родов.

В первом периоде родов необходимо наблюдать за общим самочувствием женщины, динамикой родов и сердцебиением плода. Особое внимание должно быть обращено на состояние ССС роженицы (окраска кожных покровов, пульс, регулярное измерение АД на обеих руках), необходимо справляться о самочувствии роженицы (усталость, головная боль, головокружение, расстройство зрения, боли в эпигастральной области).

Для наблюдения за динамикой родовой деятельности применяют наружное акушерское исследование и влагалищное исследование. Для регистрации сокращений матки используют специальные приборы - гистерографы, получая объективную информацию о силе, периодичности и продолжительности схваток, одновременно записывается сердечная деятельность плода.

Наружное исследование проводится многократно и систематически.

Записи в истории родов производятся каждые 2 часа. При наружном исследовании необходимо обращать внимание на форму матки, ее консистенцию во время и вне схватки, на высоту стояния дна матки, состояние контракционного кольца. Силу и продолжительность схватки можно определять рукой, расположенной в области дна матки, а степень ее расслабления определяется пальпацией. Матка после схватки должна хорошо расслабляться. Контракционное кольцо при нормальных родах определяется в виде поперечно идущей борозды, которая по мере раскрытия шейки поднимается вверх. По высоте стояния контракционного кольца можно предположительно судить о степени раскрытия шейки, а именно: на сколько см. над лоном находится оно, на столько раскрыта шейка.

Необходимо также определять положение, позицию, предлежание плода, отношение предлежащей части ко входу в малый таз. Однако при наружном исследовании не всегда возможно получить полное представление о течении родов, поэтому необходимо производить и влагалищное исследование. Оно проводится при поступлении женщины в стационар, и после отхождения вод. Для наблюдения за динамикой родов оно проводится каждые 6 часов, при отклонения от нормального течения родов - по показаниям.

Перед влагалищным исследованием должен быть опорожнен мочевой пузырь, роженица укладывается на гинекологическое кресло, наружные половые органы обмываются антисептиком, врач моет руки и надевает перчатки.

Влагалищное исследование производится двумя пальцами - указательным и средним. При влагалищном исследовании определяют:

1) состояние наружных половых органов и промежности (рубцы, старые разрывы, варикозное расширение вен)

2) состояние влагалища (широкое или узкое, длинное или короткое, нет ли рубцов, перегородок, опухолей) и мышц тазового дна

3) состояние шейки матки (сохранена, укорочена, сглажена, толщина и податливость ее краев, степень открытия)

4) состояние плодного пузыря (цел или отсутствует, степень наполнения и напряжения во время и вне схватки)

5) предлежащую часть плода, ее положение в малом тазу, швы, роднички и ведущую точку

6) состояние рельефа костей малого таза (форма мыса и лонного сочленения, выраженность крестцовой ямки, подвижность крестцово-копчикового сочленения), измеряют диагональную коньюгату.

Головка плода может быть в следующих отношениях к плоскостям таза:

1) головка над входом в малый таз - головка подвижна, таз свободен, прощупываются безымянные линии, мыс и лонное сочленение. Стреловидный шов находится в поперечном размере, большой и малый роднички находятся на одном уровне

2) головка малым сегментом во входе в малый таз - головка неподвижна, наибольший сегмент ее находится выше плоскости входа в малый таз. При влагалищном исследовании к мысу можно подойти согнутым пальцем, внутренняя поверхность симфиза и крестцовая впадина свободны. Стреловидный шов слегка в косом размере.

3) головка большим сегментом во входе в малый таз - головка большой окружностью находится в плоскости входа в малый таз, занята верхняя треть лонного сочленения и крестца, мыс не достижим, малый родничок ниже большого, стреловидный шов в косом размере.

4) головка в широкой части - над лоном прощупывается незначительная часть головки, 2/3 лонного сочленения и верхняя половина крестца

заняты головкой, прощупываются седалищные ости, стреловидный шов в косом размере.

5) головка в узкой части - при наружном исследовании головка не определяется, вся внутренняя поверхность лонного сочленения и 2/3 крестца заняты головкой, седалищные ости достигаются с трудом, стреловидный шов ближе к прямому.

6) головка в выходе малого таза - крестцовая впадина выполнена головкой, ости не достигаются, стреловидный шов в прямом размере выхода таза.

Сердцебиение плода нужно выслушивать при целом плодном пузыре каждые 20 мин., после отхождения вод - каждые 10 мин. Частота сердцебиения плода в норме составляет 120-140 ударов в мин. Учащение и урежение его являются признаками асфиксии.

В первом периоде родов необходимо следить за функцией мочевого пузыря и кишечника, т.к. их переполнение препятствует нормальному течению родов, роженице предлагают мочиться каждые 2-3 часа. Если 1 период продолжается более 12 часов, ставят очистительную клизму.

Роженицу укладывают в постель, вставать и ходить разрешается только при целом плодном пузыре и фиксированной головке.

Второй период родов .

Изгнание плода начинается после полного раскрытия шейки матки и заканчивается рождением плода. Характерным для 2 периода является появление потуг - синхронных с маткой рефлекторных сокращений мышц брюшного пресса, диафрагмы и тазового дна. Потуги должны начинаться при нахождении головки в узкой части малого таза, когда нижний полюс предлежащей части давит на тазовое дно.

Потуги повторяются через 2-3 мин., длятся 50-60 сек. Продолжительность 2 периода длится 2-4 часа у первородящих и в 2 раза меньше у повторнородящих.

Во 2 периоде необходимо следить за состоянием роженицы, характером родовой деятельности, сердцебиением плода после каждой потуги (ритм и звучность тонов), за продвижением предлежащей части (при физиологическом течении не должна стоять в одной плоскости более 2 часов), за характером выделений из половых путей. Наблюдение должно быть тщательным, т.к. в периоде изгнания все органы и системы работают с повышенной нагрузкой.

К приему родов надо быть готовыми, как только головка начинает врезываться, т.е. в тот момент, когда при появлении потуг головка появляется в половой щели, а с окончанием потуги уходит во влагалище.

Прием родов заключается в оказании акушерского пособия - это совокупность последовательных манипуляций в конце 2 периода родов, направленных на содействие физиологическому механизму родов и на предупреждение родового травматизма матери. Подготовка к приему родов должна начинаться, как только головка плода опуститься в узкую часть малого таза: родовой стол обмывают дезинфицирующим раствором, застилают стерильной клеенкой и простыней, раскладывают набор для 1 туалета новорожденного, акушерка моет руки как перед операцией, надевает стерильные перчатки и халат, наружные половые органы обмывают дезинфицирующим раствором, обрабатывают йодонатом, задний проход прикрывают салфеткой. Роженица лежит на спине, ноги согнуты и разведены и упираются в кровать.

Прием родов в затылочных предлежаниях оказываются акушеркой, врач постоянно следит за сердцебиением плода, состоянием родовой деятельности, делает назначения медикаментозных средств, выполняет оперативные вмешательства. Все патологические роды, в том числе тазовые, принимает врач.

К оказанию акушерского пособия приступают с момента прорезывания головки - когда головка по окончании потуг не уходит обратно.

Акушерское пособие включает 5 моментов:

1) воспрепятствование преждевременному разгибанию головки - согнутые пальцы левой руки располагают на головке и препятствуют ее разгибанию

2) бережное выведение головки - после окончания потуги большим и указательным пальцем правой руки бережно растягивают вульварное кольцо над прорезывающейся головкой.

Эти 2 момента оказываются до тех пор, пока головка теменными буграми не приблизиться к половой щели.

3) цель - уменьшить напряжение промежности в период прорезывания и рождения теменных бугров, акушерка кладет правую руку так, что 4 пальца располагаются в области левой половой губы, а отведенный большой - на правой. Надавливая на ткани, расположенные книзу и кнаружи от больших половых губ, осторожно оттесняют их книзу, уменьшая напряжение тканей промежности. Благодаря этому улучшается кровоснабжение тканей промежности, снижается возможность разрыва.

4) умелое регулирование потуг - когда головка устанавливается теменными буграми в половой щели, а подзатылочной ямкой - под лонным сочленением, роженицу заставляют глубоко и часто дышать открытым ртом, правой рукой осторожно сдвигает промежность над личиком плода кзади, а левой рукой медленно разгибает головку и приподнимает ее кверху. Если в это время необходима потуга - роженице предлагают потужиться. Далее акушерка ждет, когда под действием потуг произойдет поворот головки и внутренний поворот плечиков, и затем приступает к оказанию 5 момента акушерского пособия.

5) момент предназначен для освобождения плечиков и рождения туловища - головку плода захватывают 2 руками и слегка оттягивают кзади до тех пор, пока под лонное сочленение не подойдет переднее плечико, затем приподнимают головку кверху, осторожно снимают промежность с заднего плечика, рождается заднее, а затем и переднее плечико.

После рождения плечевого пояса в подмышечные впадины вводят указательные пальцы и приподнимают туловище кпереди, в результате чего без затруднений рождается нижняя часть туловища.

Третий период родов.

Последовый , начинается после рождения плода и продолжается до рождения последа.

Механизм отделения плаценты: плацента не обладает способностью сокращаться, а плацентарная площадка вместе со всей маткой с началом последовых схваток начинает сокращаться и значительно уменьшается в размерах. Это приводит к нарушению связи между плацентой и стенкой матки.

Плацента может отделяться 2 способами: с центра и с краев. При центральном отделении наружного кровотечения нет, и плацента рождается вместе с ретроплацентарной гематомой, при краевом - с самого начала отделения появляются кровянистые выделения из половых путей. Физиологической считается кровопотеря, составляющая 0,5% от веса тела женщины.

Последовый период продолжается от 10 до 30 мин.

Его ведут выжидательно, при тщательном наблюдении за роженицей, при хорошем состоянии и отсутствии кровотечения можно ждать самостоятельного отделения 30 минут. В отдельных случаях может произойти задержка отделившейся плаценты, поэтому необходимо знать признаки отделения плаценты:

Признак Шредера - изменение формы и высоты стояния дна матки.

Сразу после рождения плода матка принимает округлую форму и располагается по средней линии, дно матки находится на уровне пупка. После отделения плаценты матка вытягивается, отклоняется вправо, а дно ее поднимается к правому подреберью.

Признак Альфельда - отделившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или во влагалище, в связи с этим наружный конец пуповины удлиняется.

Признак Довженко - втягивание и опускание пуповины при глубоком дыхании свидетельствуют о том, что пуповина не отделилась, и наоборот.

Признак Чукалова-Кюстнера - при надавливании ребром ладони на матку над лонным сочленением пуповина не втягивается в родовые пути.

Если пуповина отделилась, то сразу же приступают к ее выделению после опорожнения мочевого пузыря. Роженице предлагают потужиться, под действием брюшного пресса плацента обычно легко рождается. Если этот способ оказывается безуспешным, то прибегают к выделению плаценты наружными приемами:

способ Абуладзе - производят бережный массаж матки, обеими руками захватывают брюшную стенку в продольную складку и предлагают роженице потужиться;

способ Гентера - дно матки приводят к средней линии, кисти рук, сжатые в кулаки кладут тыльными поверхностями на дно матки в области ее углов и надавливают на нее в направлении книзу и внутрь; женщина при этом не должна тужиться;

способ Креде-Лазаревича - наиболее травматичен, матку приводят в срединное положение, легким массажем стараются вызвать ее сокращение и затем дно матки обхватывают так, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, ладонь - на дне, а 4 пальца - на задней поверхности матки. После этого производят выжимание последа.

Послед обычно рождается целиком, но иногда оболочки, соединенные с плацентой, задерживаются в полости матки, в таких случаях плаценту берут в руки и медленно вращают в одном направлении. При этом происходит скручивание оболочек и отслоение их от стенок матки, и выведение их наружу без обрыва.

1-ый период родов – период раскрытия шейки матки . Традиционные роды в стационаре ведет врач совместно с акушеркой.

1. Роженицы поступают в родильный дом в период раскрытия. На руках у каждой из них должна быть обменная карта, куда внесены все сведения о состоянии здоровья, результаты обследования в течение всей беременности. В приемном покое родильного стационара на каждую роженицу заполняется "История родов", проводится полная или частичная санитарная обработка, затем роженица переводится в родовое отделение.

2. В предродовой палате врач уточняет анамнестические данные, проводит дополнительный осмотр роженицы и детальное акушерское обследование(наружное акушерское исследование и влагалищное исследование), обязательно определяют группу крови и Rh-фактор, производят исследование мочи и морфологической картины крови. Данные заносят в историю родов.

3. Роженицу укладывают в постель, ходить разрешается при целых водах и прижатой головке плода, если головка подвижна – роженице рекомендуется лежать, лучше на боку (предупреждает развитие «синдрома нижней полой вены»). Для ускорения родов рекомендуется лежать на боку, где определяется затылок головки плода.

4. Питание женщины: во время родов пациентку не кормят, поскольку в любой момент может встать вопрос об оказании анестезиологического пособия (внутривенная анестезия, интубация, искусственная вентиляция легких).

5. В периоде раскрытия применяется обезболивание родов, при этом раскрытие шейки матки должно быть 3-4 см и более.

6. В период раскрытия следует следить

А) за состоянием роженицы – степень болевых ощущений, наличие головокружения, головной боли, расстройства зрения и др., сердечные тоны, пульс, АД (на обеих руках)

Б) за состоянием плода – при целом плодном пузыре сердцебиение следует выслушивать каждые 15-20 минут, а при излившихся водах – каждые 5-10 минут. В норме частота сердцебиения 120-140 (до 150) ударов в 1 мин. после схватки сердцебиение замедляется до 100-110 уд. в 1 мин., но через 10-15 сек. восстанавливается. Наиболее информативным методом слежения за состоянием плода и характером родовой деятельности является кардиомониторное наблюдение.

В) за отношением предлежащей части ко входу в малый таз (прижата, подвижна, в полости малого таза, скорость продвижения).

Г) за состоянием матки, раскрытием шейки матки.

Д) за характером родовой деятельности: регулярность, количество, продолжительность, сила схваток. Характер родовой деятельности можно определить, высчитав Единицу Монтевидео (ЕМ) = Количество схваток за 10 мин. × интенсивность схватки, в норме 150-300 ЕМ.

Для регистрации родовой деятельности можно использовать: а) клиническую регистрация сократительной деятельности матки – подсчет количества схваток путем пальпации живота, б) наружную гистерографию (используя капсулу Морея, которую поочередно ставят на дно, тело и нижний сегмент матки, для регистрации тройного нисходящего градиента); в) внутреннюю гистерографию (токографию) или радиотелеметрический метод (используя аппарат «Капсула», в полость матки можно ввести капсулу для регистрации общего давления в полости матки: максимальное давление в полости матки в норме составляет 50-60 мм рт. ст., минимальное – 10 мм рт. ст.). При всех видах регистрации сократительной деятельности матки в первом и втором периодах родов регистрируются волны определенной амплитуды и продолжительности, соответствующие сокращениям матки. Тонус Матки, определяемый при гистерографии, повышается по мере развития родового процесса, в норме составляя 8-12 мм рт. ст. Интенсивность Схваток усиливается по мере развития родов. В норме в первом периоде колеблется от 30 до 50 мм рт. ст. Продолжительность Схваток в первом периоде родов по мере их прогрессирования увеличивается с 60 до 100 сек. Интервал Между схватками уменьшается, составляя 60 сек. В норме происходит 4-4,5 схватки за 10 минут.

Е) за течением родов – для оценки течения родового процесса ведется Партограмма. При этом учитывается и продвижение предлежащей части плода (головки, тазового конца) по родовому каналу.

Ж) за состоянием плодного пузыря, за характером околоплодных вод.

З) за функцией мочевого пузыря роженицы – каждые 2-3 часа женщина должна мочиться, при необходимости проводится катетеризация мочевого пузыря.

И) за опорожнением кишечника – очистительная клизма роженице ставится при поступлении в родильное отделение и каждые 12-15 часов, если она не родила.

К) за соблюдением правил гигиены – обработка наружных половых органов должна проводиться каждые 5-6 часов, и после акта мочеиспускания и дефекации, перед влагалищным исследованием. С этой целью применяют 0,5% раствор перманганата калия в кипяченой воде.

7. Состояние матки и находящегося в ней плода можно определить при наружном акушерском обследовании. Оно производится систематически и многократно, записи в истории родов должны производиться Не реже чем каждые 4 часа .

8. Влагалищное исследование обязательно проводится Дважды – При поступлении женщины и при отхождении околоплодных вод; дополнительные влагалищные исследования могут проводиться при необходимости выяснения динамики раскрытия шейки матки, при возникновении осложнений у матери, при ухудшении состояния плода, в родильном зале. Первоначально производят осмотр наружных половых органов (варикозные узлы, рубцы и др.) и промежности (высота, старые разрывы и др.). При влагалищном исследовании выясняют состояние мышц тазового дна (упругие, дряблые), влагалища (широкое, узкое, наличие рубцов, перегородок), шейки матки. Отмечают степень сглаживания шейки, началось ли раскрытие и степень раскрытия (в сантиметрах), состояние краев зева (толстые, тонкие, мягкие или ригидные), наличие в пределах зева участка плацентарной ткани, петли пуповины, мелкой части плода. При целом плодном пузыре определяют степень его напряжения во время схватки и паузы. Чрезмерное его напряжение даже во время паузы указывает на многоводие, уплощение – на маловодие, дряблость – на слабость родовой деятельности. Определяют предлежащую часть плода и опознавательные пункты на ней. При головном предлежании прощупывают швы и роднички и по их отношению к плоскостям и размерам таза судят о позиции, предлежании, вставлении, наличии сгибания (малый родничок ниже большого) или разгибания (большой родничок ниже малого или на одном уровне). При влагалищном исследовании выясняют также особенности костной основы родовых путей, исследуют поверхность стенок таза (нет ли деформаций, экзостозов и др.). На основании влагалищного исследования определяют отношение головки плода к плоскостям таза. Различают следующие положения головки: над входом в малый таз, малым или большим сегментом во входе в таз, в широкой или узкой части полости малого таза, в выходе таза.

2-ой период родов – период изгнания. В периоде изгнания необходимо:

1. Тщательно наблюдать за общим состоянием роженицы, окраской кожи и видимых слизистых, спрашивать о её самочувствии (наличие головной боли, головокружения, расстройства зрения и другие симптомы свидетельствуют об ухудшении состояния роженицы, что может повлечь за собой угрозу для жизни женщины и плода), считать пульс, измерять АД на обеих руках.

2. Наблюдать за характером родовой деятельности (сила, продолжительность, частота потуг) и состоянием матки. Пальпаторно определять степень сокращения матки и расслабления её вне схваток, напряжение круглых связок, высоту стояния и характер контракционного кольца, состояние нижнего сегмента матки.

3. Следить за продвижением предлежащей части по родовым путям, используя III и IV приемы наружного акушерского исследования, а также влагалищное исследование (для уточнения положения головки). За прохождением головки по родовым путям можно следить с помощью Метода Пискачека : пальцами правой руки, обернутыми марлей, надавливают на ткани в области латерального края большой половой губы до «встречи» с головкой плода. Это возможно, если головка плода находится в узкой части полости малого таза. Следует учитывать, что при большой родовой опухоли способ не дает достоверного результата. Длительное стояние головки в одной плоскости таза указывает на возникновение каких-то препятствий к изгнанию плода или на ослабление родовой деятельности и может привести к сдавлению мягких тканей родовых путей, мочевого пузыря с последующим нарушением кровообращения и задержкой мочеиспускания.

Во втором периоде родов существует правило: головка в период изгнания большим своим сегментом не должна находиться в одной плоскости малого таза свыше 2 ч у первородящих и 1 ч – у повторнородящих.

4. Состояние плода определяют посредством выслушивания его сердцебиения, постоянной регистрации частоты сокращений с помощью кардиомониторов. У рожениц групп высокого риска развития интранатальной патологии проводят определение показателей кислотно-основного состояния и напряжения кислорода в крови предлежащей части. При отсутствии постоянного кардиомониторного наблюдения необходимо выслушивать сердечные тоны плода после каждой потуги и схватки, а сосчитывать сердцебиение каждые 10-15 минут. В периоде изгнания при головном предлежании базальная частота сердцебиения составляет от 110 до 170 в минуту. В ответ на потуги при головном предлежании чаще регистрируются ранние децелерации U-образной формы до 80 уд/мин., а также V-образные децелерации до 75-85 уд/мин вне сокращения матки или кратковременные акцелерации до 180 уд/мин.

5. Следить за состоянием наружных половых органов, для предупреждения разрыва промежности. Разрывы промежности составляют 7-10%. Признаками угрозы разрыва промежности являются:

– цианотичность промежности в результате сдавления венозной системы;

– отек наружных половых органов;

– блестящая промежность;

– бледность и истончение промежности в результате присоединения сдавления артерий.

При возникновении угрозы разрыва промежности необходимо произвести рассечение промежности (перинео – или эпизиотомию).

6. Следить за характером выделений из влагалища: кровянистые выделения могут свидетельствовать о начинающейся отслойке плаценты или о повреждении мягких тканей родовых путей; примесь мекония при головном предлежании является признаком асфиксии плода; гнойные выделения из влагалища свидетельствуют о наличии воспалительного процесса.

7. Роды вести на специальной кровати (кровать Рахманова), в положении роженицы на спине. К концу периода изгнания ноги у женщины согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены в стороны, головной конец кровати – приподнят, что облегчает потуги и способствует более легкому прохождению предлежащей части плода через родовой канал.

8. С момента прорезывания головки приступают к Акушерскому пособию – приему родов . Акушерское пособие при головном предлежании («защита промежности») Слагается из манипуляций, совершаемых в определенной последовательности.

1) первый момент – профилактика преждевременного разгибания головки. В момент рождения головка должна проходить через вульварное кольцо в согнутом положении, тогда она прорезывается через половую щель наименьшей окружностью, проведенной через малый косой размер. Для этого акушерка кладет левую руку на лонное сочленение и прорезывающуюся головку, ладонь располагается плашмя на головке, бережно задерживая ее разгибание и быстрое продвижение по родовому каналу.

2) второй момент – уменьшение напряжения тканей промежности, создание «заема» тканей Для предупреждения разрыва промежности. Заем производят следующим образом: правую руку кладут ладонной поверхностью на промежность так, чтобы четыре пальца плотно прилегали к области левой, а максимально отведенный большой палец – к области правой половой губы. Осторожно надавливая концами всех пальцев на мягкие ткани вдоль больших половых губ, низводят их книзу, к промежности, уменьшая при этом ее напряжение.

3) третий момент – регулирование потуг: Выключение или ослабление, когда это необходимо. Выведение головки после ее фиксации (III момент биомеханизма родов) желательно проводить вне потуги. Для этого во время схватки женщину просят не тужится, а просто глубоко и часто дышать открытым ртом. В таком состоянии потужная деятельность невозможна. В это время до окончания потуги обеими руками задерживают продвижение головки до окончания потуги. После окончания потуги правой рукой соскальзывающими движениями снимают ткани с личика плода. Левой рукой медленно поднимают головку кпереди, разгибая ее. При необходимости роженице предлагают произвольно потужиться вне схватки.

4) четвертый момент – освобождение плечевого пояса и рождение туловища. После наружного поворота головки, когда женщина тужится, возможно самостоятельное рождение плечиков. Если этого не происходит, то ладонями захватывают головку за височно-щечные области и осуществляют тракции кзади до тех пор, пока треть переднего плечика не фиксируется к лобковой дуге. Затем левой рукой захватывают головку, приподнимая ее вверх, а правой рукой осторожно сводят промежность с заднего плечика и выводят заднее плечико. После рождения плечевого пояса в подмышечные впадины со стороны спины вводят указательные пальцы обеих рук и туловище приподнимают кверху, соответственно проводной оси таза. Выводить плечевой пояс необходимо бережно, не растягивая чрезмерно шейный отдел позвоночника, так как могут быть травмы. Нельзя также первой выводить переднюю ручку из-под лонного сочленения, поскольку возможен перелом ее или ключицы. После рождения состояние ребенка оценивают по шкале Апгар через 1 и 5 мин. Об удовлетворительном состоянии свидетельствует оценка 8-10 баллов.

3-й период родов – последовый период.

1. Тактика ведения последового периода выжидательная при физиологической кровопотере, в отсутствии признаков отделения плаценты, при хорошем состоянии роженицы. Активное вмешательство становится необходимым в следующих ситуациях:

– объем кровопотери при кровотечении превышает 500 мл, или 0,5%массы тела;

– при меньшей кровопотере, но ухудшении общего состояния роженицы;

– при продолжении последового периода свыше 30 мин даже при хорошем состоянии роженицы и в отсутствии кровотечения.

2. Сразу после рождения ребенка необходимо Выпустить у женщины мочу катетером и применить Маммарный рефлекс для ускорения сокращения матки. В дальнейшем надо следить за функцией мочевого пузыря не допуская его переполнения, так как это тормозит последовые схватки и нарушает процесс отслойки плаценты и изгнания последа.

3. Постоянно следить за общим состоянием роженицы, её самочувствием, пульсом (он должен быть хорошего наполнения, не более 100 уд/мин), артериальное давление не должно снижаться более чем на 15-20 мм рт. ст. по сравнению с исходным, за цветом кожных покровов и видимых слизистых, характером и количеством кровянистых выделений из половых путей.

4. При хорошем состоянии роженицы и отсутствии кровотечения надо ждать самостоятельной отслойки плаценты и рождения последа. Причем постоянно Необходимо следить за Признаками отделения плаценты , Важнейшими из которых являются:

А) признак Шредера – Изменение формы и высоты стояния дна матки – матка поднимается вверх, выше пупка, уплощается, становится более узкой и отклоняется вправо (круглая связка справа короче);

Б) признак Альфельда – Удлинение наружного отрезка пуповины – зажим, наложенный на пуповину у половой щели, опускается на 10-12 см;

В) признак Кюстнера-Чукалова – При надавливании ребром ладони на надлобковую область при отделившейся плаценте пуповина не втягивается;

Г) признак Довженко – При глубоком дыхании женщины пуповина не втягивается;

Д) признак Клейна – При натуживании роженицы конец пуповины удлиняется и после окончания потуги пуповина не втягивается;

Е) признак Микулича – Позыв на потугу – отделившаяся плацента опускается во влагалище, появляется позыв на потугу (признак не постоянный);

Ж) появление выпячивания над симфизом В результате того, что отделившаяся плацента опускается в тонкостенный нижний сегмент, и передняя стенка этого сегмента вместе с брюшной стенкой приподнимается.

При физиологическом течении последового периода отделившийся послед выделяется самостоятельно. При наличии признаков отделения плаценты необходимо опорожнить мочевой пузырь и предложить женщине потужиться; под действием брюшного пресса отделившаяся плацента легко рождается.

5. Если есть признаки отделения последа, но послед не выделяется, не дожидаясь 30 минут, применяют Способы выделения отделившегося последа:

А) способ Абуладзе – После опорожнения мочевого пузыря и бережного массажа матки, переднюю брюшную стенку роженицы захватывают обеими руками в продольную складку таким образом, чтобы были плотно охвачены пальцами обе прямые мышцы живота; роженице предлагают потужиться и отделившийся послед при этом легко рождается благодаря устранению расхождения прямых мышц живота и значительному уменьшению объема брюшной полости;

Б) способ Гентера – Попросив роженицу расслабиться, руки, сжатые в кулаки, располагают на дне матки в области трубных углов и медленно надавливают внутрь и книзу;

В) способ Креде-Лазаревича – Выполняется в определенной последовательности, без наркоза; наркоз необходим лишь в тех случаях, когда предполагают, что отделившийся послед задерживается в матке вследствие спастического сокращения маточного зева:

– опорожняют мочевой пузырь;

– приводят дно матки в серединное положение;

– производят легкое поглаживание (не массаж!) матки в целях ее сокращения;

– обхватывают дно матки так, чтобы ладонные поверхности четырех пальцев располагались на задней стенке матки, ладонь – на самом дне матки, а большой палец – на передней ее стенке;

– одновременно надавливают на матку всей кистью в двух перекрещивающихся направлениях (пальцами – спереди назад, ладонью – сверху вниз) в направлении к лобку до тех пор, пока послед не родиться из влагалища;

Г) способ Митлина – Руку, сжатую в кулак, кладут на переднюю брюшную стенку над лоном тыльной стороной к симфизу; смещают кулак вверх, плотно прижав его к передней брюшной стенке роженицы; дойдя до дна матки, надавливают в сторону позвоночника и просят женщину потужиться.

6. После рождения последа его тщательно осматривают, чтобы убедиться в целости плаценты и оболочек, так как задержка в матке частей плаценты или оболочек может привести к тяжелым осложнениям (кровотечение, септические послеродовые заболевания). Остатки частей плаценты и оболочек необходимо удалить. После осмотра плаценту измеряют и взвешивают, данные заносят в историю родов.

7. После рождения последа наружные половые органы, область промежности и внутренние половые органы (влагалище и шейку матки) обязательно осматривают. При наличии разрывов их необходимо ушить, это является профилактикой послеродовых кровотечений и инфекционных заболеваний, а также опущений и выпадений внутренних половых органов.

8. За родильницей в течение 2 часов наблюдают в родильном зале, а затем переводят в послеродовое отделение.

Второй период родов – период изгнания . У первородящих длится 1 – 1.5 час, у повторнородящих от 15 минут до 1 часа.

В динамике наблюдения за роженицей необходимо:

1. оценивать общее состояния роженицы (температура, пульс, АД)
2. определять характер родовой деятельности (частота, сила, продолжительность схваток и потуг)
3. определять состояние нижнего маточного сегмента (нет ли его перерастяжения или болезненности)
4. определять высоту стояния контракционного кольца
5. определять натяжение круглых маточных связок
6. оценивать состояние наружных половых органов (не отекают ли они), оценивать характер выделений из влагалища
7. оценивать сердечную деятельность плода. После каждой потуги нужно выслушивать сердцебиения плода. Сразу же после потуги отмечается выраженное урежение частоты сердцебиений плода, которое вскоре выравнивается и обычно не превышает 132-144 ударов в минуту.

   Если частота сердцебиений плода не выравнивается вскоре после окончания потуги и находится ниже 110 ударов в минуту, такое состояние следует рассматривать как патологическое, его возникновение указывает на резкое угнетение сосудодвигательного центра вследствие нарастающей гипоксии.

   Оценивать сердцебиение плода можно с помощью прямой электрокардиографии с последующим фазовым анализом сердечного цикла. Нарушение сердцебиений плода является показанием к срочному родоразрешению.

8. регулярно следить за динамикой продвижения головки методом наружного акушерского исследования. При нормальном течении родов ко времени полного открытия шейки матки головка у большей части рожениц не определяется наружными методами или пальпируется небольшая ее часть на стороне лица. Если период изгнания сопровождается резкими болевыми ощущениями и затягивается, необходимо произвести влагалищное исследование. При влагалищном исследовании определяется состояние родовых путей и положение головки. По положению родничков и швов головки можно судить о биомеханизме вставления головки (степень сгибания или разгибания головки и вид плода). Обращается внимание на степень смещения шейки матки вверх, толщину ее краев и растяжимость. Причиной болезненных схваток и потуг может быть ущемление передней губы шейки, которую необходимо заправить за головку.
9. при возникновении потуг методом Пискачека определить расположение головки в полости малого таза

   Метод Пискачека

   1. Роженица лежит на спине, на предродовой кровати
   2. Ноги согнуты в коленных, тазобедренных суставах, разведены
   3. Сесть справа от роженицы
   4. 2 и 3 пальцы обернуть стерильной марлей
   5. Кончики 2,3 пальцев расположить по боковому краю правой большой половой губы
   6. Произвести давление вглубь, параллельно влагалищной трубке, до встречи с головкой.

   Примечание:

   • Следить за тем, чтобы пальцы не проникали в просвет влагалища
   • Пальцы достигают головки в том случае, если она находится в полости или выходе таза
10. если Пискачек положительный – произвести туалет роженицы, поменять подкладную пеленку и нательное белье

    Туалет роженицы.

    1. Подставить под таз роженицы подкладное судно
    2. Обработать руки одним из ускоренных способов: вымыть руки под проточной водой в течение 1- 2 минут с мылом, осушить стерильной салфеткой (отдельной для каждой руки), обработать руки одним из антисептиков - 0.5% раствор хлоргексидина - 2 раза (2-3 минуты) или 2.4% раствор первомура (1 минута) или 30% дегимин - 2 раза по 3 минуты или 4 г церигеля втирать 10 секунд или октенидерм нанести на сухие руки по 3 мл (от 3 до 6 раз) и втирать в течение 5 минут, поддерживая кожу рук во влажном состоянии
    3. Надеть стерильные перчатки
    4. Взять ватный тампон стерильным корнцангом и теплым антисептическим раствором обмыть в следующем порядке: лобок, половые губы, внутреннюю поверхность бедер, ягодицы и одним движением промежность и заднепроходное отверстие сверху вниз
    5. Осушить стерильным ватным тампоном половые органы в той же последовательности.

    Обработать перед родами половые органы 1% водным раствором йодоната в той же последовательности.

11. подготовить Рахмановскую кровать, застелить ее стерильной одноразовой простыней, перевести роженицу на кровать Рахманова. Помочь лечь на Рахмановскую кровать, надеть роженице бахилы, объяснить правильное положение и поведение на родовой кровати во время потуг.

    Как только роженица ощутит приближение потуги необходимо:

    • набрать полную грудь воздуха (сделать глубокий вдох ртом)
    • ногами упереться в ногодержатели
    • руками охватить ручки ("вожжи") и максимально натянуть их на себя
    • немного приподнять плечевой пояс (посмотреть на пупок)
    • попытаться направить набранный воздух на тазовое дно
    • потужиться 20 секунд
    • сделать плавный выдох через рот
    • вновь набрать полную грудь воздуха и все повторить заново.

    За одну потугу необходимо потужиться 3 раза. В паузах между потугами максимально расслабиться и отдохнуть. Этим создается максимальное усилие, в результате которого плод перемещается по родовому каналу.

    Потугу можно регулировать и в значительной степени влиять на продвижение плода по родовому каналу. Важно чтобы потуги

    • совпадали с полным раскрытием матки. Ложные потуги, возникающие до полного открытия матки, необходимо прекратить для сохранения сил роженицы. Регулирование потуги при указании акушерки позволяет рационально использовать силы роженицы.
    • совпадали по времени с возникновением сокращения матки. Частые потуги вне фазы сокращения матки приводят к ненужному расходованию сил роженицы и удлинению периода изгнания.
12. Приготовить все необходимое для родов
    • Приготовить для профилактики кровотечения 5-10 мл шприц, набрать 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина, разведенного в 40% растворе глюкозы.
    • Приготовить для обработки рук 0,5% раствор хлоргексидина или другие антисептики используемые для ускоренной обработки рук.
    • На детский пеленальный стол приготовить: штанглаз с пинцетом в дезинфицирующем растворе, почкообразный лоток, одну пару перчаток, стерильное вазелиновое масло, 5% раствор марганцово-кислого калия, 96% спирт, сантиметровую ленту, пакет для вторичной обработки пуповины, пакет для новорожденного.
13. С момента врезывания головки акушерка должна быть готова к приему родов.
    • Наружные половые органы роженицы предварительно обмывают дезинфицирующим раствором, затем спиртом и 3% раствором йода в следующей последовательности: лобок, половые губы, внутреннюю поверхность бедер, ягодицы, промежность и одним движением заднепроходное отверстие сверху вниз. Под роженицу подкладывают стерильную пеленку.
    • Готовятся к приему родов и готовят необходимый набор материала и инструментов для туалета плода, перевязывания пуповины и отделения его от матери.

    Подготовка акушерки к родам

    • Надеть стерильную маску, шапочку.
    • Одеть клеенчатый фартук
    • Вымыть руки под проточной водой с жидким мылом в одном направлении: от кончиков пальцев к локтевому сгибу. Вначале вымыть ногтевые фаланги, межпальцевые пространства, пальцы. Затем ладонную, тыльную поверхность кистей. Затем внутреннюю и наружную поверхность предплечья до локтя. Руки при мытье держать кистями вверх. Осушить руки в такой же последовательности, как и мыли отдельной салфеткой для каждой руки. Обработать руки раствором антисептика
    • Одеть стерильный халат
    • Надеть стерильные перчатки.
    • Взять приготовленные два лотка (для роженицы, новорожденного) разместить на выдвижной части Рахмановской кровати. В лоток для новорожденного постелить стерильную пеленку.
    • Подготовить стерильный стол для родов
    • Взять пеленку для защиты промежности.
14. при прорезывании головки приступить к приему родов - оказанию акушерского пособия

    Как только под лоно вставится подзатылочная ямка и наступит момент рождения личика из-за промежности, всякое усилие со стороны роженицы должно прекратиться. Для этого она должна положить руки на грудь, не тужиться и делать глубокие вдохи. Если к моменту прорезывания головки заметно большое напряжение промежности и края вульварного кольца начинают бледнеть, то в целях предотвращения разрыва промежности следует ее разрезать, сделав перинеотомию или эпизиотомию. По окончании родов резаную рану легче зашить и заживление ее будет лучше, чем раны рваной.

    Акушерское пособие в родах состоит из 5 моментов:

    1. предупреждение преждевременного разгибания головки
    2. выведение головки и защита промежности от разрывов (сущность защиты: головку необходимо вывести наименьшим размером, что достигается при затылочном вставлении максимальным ее сгибанием и полностью использовать предел растяжимости тканей)
       Защита достигается медленным выведением головки из родовых путей, в паузах между потугами осуществлять заем тканей. Только в случае появления внутриутробной асфиксии плода его рождение необходимо форсировать.
    3. регулирование потуг
    4. бережное выведение головки (проверить обвитие пуповиной)
       При прорезывании теменных бугров в\в вводится метилэргометрин 0.02% 1 мл на 40% растворе глюкозы с целью профилактики кровотечения в III и раннем послеродовом периодах
    5. Освобождение плечевого пояса

    Техника приема родов (акушерского пособия)

    • Встать справа от роженицы
    • Положить ладонь левой руки на лобковое сочленение, 4 пальца (плотно прижатые друг к другу) плашмя расположить на головке плода (один способ) или ладонные поверхности 1,2,3 пальцев расположить на головке плода (второй способ) и препятствовать преждевременному разгибанию головки
    • Положить правую руку на промежность через пеленку для защиты промежности так, чтобы: 4 пальца плотно прилегали к области левой большой половой губы; большой палец к области правой большой половой губы; складка между большим и указательным пальцами располагалась над ладьевидной ямкой
    • Низвести книзу, по направлению к промежности ткани, расположенные кнаружи и вдоль больших половых губ
    • Поддерживать ладонью этой же руки промежность
    • Произвести в паузах между потугами заем тканей - устранение растяжения тканей в заднебоковых отделах вульварного кольца (ткань клитора, малых половых губ спускают с рождающегося затылка, менее растянутые ткани переднего отдела вульварного кольца сводят по возможности кзади, в сторону промежности)
    • Как только родится затылок, и область подзатылочной ямки подойдет под нижний край симфиза, запретить роженице тужиться (глубоко и ритмично дыша ртом).
    • Дать команду ввести внутривенно 1 мл 0,02% раствора метилэргометрина разведенного в 20 мл 40% раствора глюкозы
    • Освободить теменные бугры от тканей вульварного кольца
    • Продолжать правой рукой защиту промежности
    • Следуя за биомеханизмом родов, головку направить кпереди, кверху левой рукой, расположив ее на головке плода так, чтобы большой палец располагался на одной стороне, остальные четыре пальца на другой стороне головки
    • Правой рукой осторожно снять ткани промежности с лица плода
    • Проверить, нет ли обвития пуповины вокруг шеи плода
    • Освободить носик, ротик плода от слизи баллончиком или катетером, соединенным с электроотсосом
    • Если задерживается внутренний поворот плечиков, расположить руки на головке так, чтобы ладони плашмя прилегали к ушкам, правой и левой височно-щечным областям плода (бипариетально)
    • Следуя за биомеханизмом родов направить головку вниз, поворачивая ее к бедру матери противоположной позиции плода
    • Если затрудняется приближение переднего плечика под лобковое сочленение направить головку кзади, книзу от проводной оси таза до тех пор, пока под лобковое сочленение не подойдет переднее плечико, затем направить головку плода кверху, кпереди
    • После рождения плечевого пояса обеими руками осторожно охватывают грудную клетку плода, направляют туловище кверху к маме на живот (метод "Кенгуру")
15. После рождения новорожденного укладывают на стерильную пеленку и и сразу же, до первого вдоха удаляются слизь из полости рта и носовых ходов.

    В процессе родов ребенок почти всегда испытывает кислородную недостаточность. К этому приводят сокращения матки, из-за чего ухудшается плацентарное кровообращение, происходит сжатие головки (конфигурация) в родовых путях. В патологических случаях нарушение газового обмена между матерью, и плодом приводит к накоплению в его крови такой концентрации углекислоты, которая способна вызвать раздражение дыхательного центра. В результате внутриутробный плод делает дыхательные движения, аспирирует воды, слизь и кровь, находящиеся в родовом канале. Иногда эта аспирация небольшая и не оказывает заметного влияния на плод, а иногда является одной из причин рождения его в асфиксии. Поэтому не следует укладывать ребенка в горизонтальное положение и добиваться первого громкого крика сразу же после рождения. С профилактической целью целесообразно на 15 секунд придать ему вертикальное положение с опущенной вниз головкой, чтобы облегчить и ускорить вытекание аспирированных вод из глубины дыхательных путей. Лучше придать ребенку почти горизонтальное положение с несколько наклоненной книзу головкой и приподнятым тазом. Только после этого можно производить все мероприятия по оживлению, если ребенок в них нуждается. Однако не следует применять предлагаемый метод (кратковременное положение новорожденного с опущенной головкой) без учета состояния ребенка. Весьма возможно, что такое положение для тяжело травмированных детей может оказаться и нецелесообразным.

    Новорожденный делает первый глубокий вдох и обычно начинает громко кричать. Громкий крик способствует расправлению легких и нормальному газообмену. Полное расправление альвеол и включение их в процесс газообмена являются условием, обеспечивающим легочный круг кровообращения, который отсутствовал в утробном периоде.

16. Рожденного ребенка следует обогревать. Если нет показаний к быстрому отделению ребенка от матери, спешить с перевязкой пуповины не следует, пока пульсируют луночные сосуды. Резервная порция крови, поступившая к плоду из плаценты, которая может достигать 100 мл, не будет для него лишней.

    Пуповина перевязывается в двух местах. Одна лигатура на расстоянии 10 см от пупочного кольца, вторая - на некотором расстоянии от половой щели роженицы. Лигирование пуповины в двух местах необходимо на случай нераспознанной двойни. Если при этом двойня была однояйцевой, когда плацента для обоих плодов может быть общей, то второй плод, оставшийся в матке, может истечь кровью через неперевязанную пуповину первого, родившегося плода.

    Перед перевязкой произвести первичную обработку пуповины

    Первичная обработка пуповины

    1. Пуповину протирают 96% спиртом на расстоянии 10-15 см от пупочного кольца
    2. Накладывают зажим Кохера на 10-12 см от пупочного кольца
    3. Второй зажим Кохера накладывают на 2 см ниже первого
    4. Пуповину между зажимами обрабатывают 5% раствором йода
    5. Стерильными ножницами пуповину пересекают между двумя зажимами Кохера
    6. Срез детской культи обрабатывают 5% раствором йода
    7. Первый зажим перекладывают ближе к половой щели (на уровне входа во влагалище)

    После отделения ребенка от матери

    • сменить перчатки
    • перенести новорожденного на отдельный столик
    • произвести профилактику офтальмогонобленореи (по приказу МЗРФ № 345 от 26.11.1997 "О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольнчных инфекций в акушерских стационарах" - 30% раствор альбуцида или 1% раствором ляписа; повторно через 2 часа.
      Если используется 20% раствор альбуцида, профилактика офтальмобленнореи проводиться через 10 минут, 3 раза);

    Профилактика офтальмогонобленореи

    1. Вымыть руки, обработать их спиртом, надеть стерильные перчатки
    2. Протереть глазки новорожденного одновременно отдельными стерильными марлевыми (ватными) салфетками от наружного к внутреннему углу глаза
    3. Взять стерильную марлевую салфетку, оттянуть нижнее веко и нанести в конъюнктивальный мешок пипеткой 1 каплю 30% раствора альбуцида (сульфацила натрия) или 1% раствора ляписа
    4. Так же обрабатывается второй глаз
    5. Девочке закапать 2-3 капли в половую щель
    6. Через 2 часа повторно закапать раствор сульфацила натрия в конъюнктивальные мешки и в половую щель

    Произвести туалет новорожденного

    • кожу протереть ватным (марлевым) тампоном, смоченным стерильным вазелиновым маслом. Удалить сыровидную смазку, остатки крови, слизи с лица, головки, груди, живота, спинки, конечностей (особенно тщательно протирают кожу за ушками, под шеей, подмышками, локтевые, паховые, подколенные складки).
    • показать маме
    • перенести новорожденного на пеленальный столик под рефлектор (включается за 30 минут до предполагаемого момента родов)
    • возвратиться к роженице и провести катетеризацию мочевого пузыря
    • сменить перчатки
    • провести вторичную обработку пуповины (по приказу МЗРФ № 345 от 26.11.1997 "О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольнчных инфекций в акушерских стационарах" - культя может быть обработана 5% раствором марганцово-кислого калия или пленкообразующим аэрозолем лифузолем);

    Вторичная обработка пуповины

    1. Акушерка моет руки с мылом, обрабатывает их спиртом, надевает стерильные перчатки
    2. Культю пуповины обрабатывает в направлении от пупочного кольца 96% спиртом
    3. Культю пуповины туго отжимают сухой салфеткой между указательным и большим пальцами
    4. Вкладывают скобу Роговина в скобочник с помощью пинцета
    5. Нижний край скобы располагают на 0,5-0,7 см от кожи пупочного кольца, бранши скобочника смыкают
    6. На 2-2,5 см кнаружи от скобки пуповину пересекают стерильными ножницами
    7. Обрабатывают культю, основание пуповины 5% раствором перманганата калия
    8. Культю пуповины закрывают стерильной салфеткой, которую снимают через 5-6 часов

    В некоторых родильных домах остаток пуповины с наложенной на него скобкой покрывают в 3 слоя лифузолем (пленкообразующий антисептический препарат в аэрозольном баллоне), с предварительной обработкой пупучной раны 0,5% раствором хлоргексидина глюконата в 70% этиловом спирте. Заживление происходит открытым способом.

    • новорожденного взвесить и измерить рост сантиметровой лентой от макушки до пяток; окружность головки - сантиметровую ленту располагают по линии надбровных дуг и малого родничка; окружность груди - по линии, проходящей через соски.
    • заполнить браслетики, медальон (указать номер истории родов, Ф.И.О. родильницы, пол, вес, рост новорожденного, время (час, минуты), дату (число, месяц, год) рождения новорожденного); зафиксировать браслетики на ручках новорожденного;
    • запеленать новорожденного и оставить на 2 часа в родильном отделении под наблюдением акушерки. Затем перевести в отделение новорожденных.

Состояние новорожденного оценивается по шкале Апгар на 1 и 5 минутах.

С рождением плода второй период родов заканчивается.

Роды — физиологический процесс изгнания плода, плодовых оболочек и плаценты по родовым путям матери.

Врач, фельдшер или акушерка скорой и неотложной медицинской помощи (СиНМП) могут столкнуться с любым периодом родового акта: раскрытия, изгнания, последовым и ранним послеродовым периодом.

Медработник должен уметь диагностировать периоды родов, оценить их физиологическое или патологическое течение, выяснить состояние плода, выбрать рациональную тактику ведения родов и раннего послеродового периода, провести профилактику кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде, уметь оказать акушерское пособие при головном предлежании.

Роды вне стационара чаще всего возникают при недоношенной беременности или при доношенной беременности у многорожавших женщин. В таких случаях они протекают, как правило, стремительно.

Различают преждевременные, срочные и запоздалые роды.

Роды, наступившие при сроке беременности от 22 до 37 недель беременности, в результате чего рождаются недоношенные дети, считаются преж-девременными. Недоношенные дети характеризуются незрелостью, масса их тела колеблется от 500 до 2500 г, длина от 19-20 до 46 см.

Роды, наступившие при сроке беременности 40 ± 2 нед и заканчивающиеся рождением живого доношенного плода с массой тела примерно 3200-3500 г и длиной от 46 см, считаются срочными.

Роды, наступившие при сроке беременности свыше 42 нед и закончившиеся рождением плода с признаками переношенности (плотные кости черепа, узкие швы и роднички, выраженное слущивание эпителия, сухость кожных покровов), считаются переношенными. Роды переношенным плодом характеризуются высоким процентом родового травматизма.

Различают роды физиологические и патологические. Осложненное течение родов развивается у беременных с экстрагенитальной патологией, отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом или патологическим течением беременности.

Лечебно-тактические мероприятия для работников СиНМП

1. Решить вопрос о возможности транспортировки роженицы в родильный дом.
2. Оценить данные общего и акушерского анамнеза: количество беременностей и родов в анамнезе, их течение, наличие осложнений.
3. Определить течение настоящей беременности: угроза прерывания беременности, общая прибавка в весе, динамика артериального давления, изменения в анализах крови (по данным обменной карты).
4. Проанализировать данные общего объективного исследования.
5. Оценить период родов: начало схваток, их регулярность, продолжительность, интенсивность, болезненность. Провести 4 приема наружного исследования и определить высоту стояния дна матки, положение и позицию плода, характер предлежащей части и ее отношение к плоскости входа в малый таз (подвижна над входом в таз, фиксирована малым сегментом, большим сегментом во входе в таз, в полости малого таза, на тазовом дне). Произвести аускультацию плода.
6. Оценить характер выделений: наличие кровянистых выделений, подтекание околоплодных вод, наличие в них мекония.
7. При необходимости произвести влагалищное исследование.
8. Поставить диагноз родов:
   • первые или повторные;
   • срочные, преждевременные или запоздалые;
   • период родов — раскрытия, изгнания, последовый;
   • характер излития околоплодных вод — преждевременное, раннее, своевременное;
   • осложнения беременности и родов;
   • особенности акушерско-гинекологического анамнеза;
   • сопутствующая экстрагенитальная патология.
9. При наличии условий и возможностей транспортировки — госпитализация в акушерский стационар.

При отсутствии возможности транспортировки роженицы в родильный дом следует приступить к ведению родов. Женщине ставится очистительная клизма, сбриваются волосы на лобке, наружные половые органы обмываются кипяченой водой с мылом, производится смена постельного белья, под которое подкладывается клеенка, готовится самодельный польстер — маленькая подушка, обернутая в несколько слоев простыней (желательно стерильной). Польстер в родах подкладывается под таз роженицы: благодаря возвышенному положению открывается свободный доступ к промежности.

С момента полного или почти полного раскрытия шейки матки начинается поступательное движение плода по родовому каналу (биомеханизм родов). Биомеханизм родов — это совокупность поступательных и вращательных движений, которые производит плод, проходя по родовому каналу.

Первый момент — при развивающейся родовой деятельности головка вставляется одним из косых размеров входа в малый таз: при первой позиции — в правом косом, при второй — в левом косом размере. Стреловидный шов располагается в одном из косых размеров, ведущей точкой является малый родничок. Головка находится в состоянии умеренного сгибания.

Второй момент — внутренний поворот головки (ротация). В состоянии умеренного сгибания в одном из косых размеров головка проходит широкую часть полости малого таза, начиная внутренний поворот, который заканчивается в узкой части малого таза. В результате головка плода из косого размера переходит в прямой.

Поворот головки завершается, когда она достигает полости выхода из малого таза. Головка плода устанавливается стреловидным швом в прямом размере: начинается третий момент биомеханизма родов.

Третий момент — разгибание голов-ки. Между лонным сочленением и подзатылочной ямкой головки плода образуется точка фиксации, вокруг которой происходит разгибание головки. В результате разгибания последовательно рождаются темя, лоб, лицо и подбородок. Головка рождается малым косым размером, равным 9,5 см, и окружностью 32 см, ему соответствующим.

Четвертый момент — внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. После рождения головки происходит внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки. Плечики плода производят внутренний поворот, в результате которого они устанавливаются в прямом размере выхода малого таза таким образом, что одно плечико (переднее) располагается под лоном, а другое (заднее) обращено к копчику.

Родившаяся головка плода поворачивается затылком к левому бедру матери (при первой позиции) или к правому бедру (при второй позиции).

Между передним плечом (в месте прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости) и нижним краем лона образуется точка фиксации. Происходит сгибание туловища плода в грудном отделе и рождение заднего плечика и ручки, после чего легко рождается остальная часть туловища.

Поступательное движение головки плода в конце второго периода родов становится заметным на глаз: обнаруживается выпячивание промежности, увеличивающееся с каждой потугой, вследствие чего промежность становится более обширной и несколько цианотичной. Задний проход также начинает выпячиваться и зиять, половая щель раскрывается и на высоте одной из потуг из нее показывается самый нижний отрезок головки, в центре которого находится ведущая точка. С окончанием потуги головка скрывается за половой щелью, а при новой потуге вновь появляется: начинается врезывание головки, указывающее на то, что внутренний поворот головки заканчивается и начинается ее разгибание.

Вскоре после окончания потуги головка не уходит обратно за половую щель: она видна как во время потуги, так и вне последней. Такое состояние называется прорезыванием головки. Прорезывание головки совпадает с третьим моментом биомеханизма родов — разгибанием. К концу разгибания головки значительная ее часть уже выходит из-под лонной дуги. Затылочная ямка находится под лонным сочленением, а теменные бугры плотно охвачены сильно растянутыми тканями, образующими половую щель.

Наступает самый болезненный, хотя и кратковременный, момент родов: при потуге через половую щель проходят лоб и лицо, с которых соскальзывает промежность. Этим заканчивается рождение головки. Последняя совершает свой наружный поворот, за головкой следуют плечики и туловище. Новорожденный делает свой первый вдох, издает крик, двигает конечностями и начинает быстро розоветь.

В этом периоде родов ведется наблюдение за состоянием роженицы, за характером родовой деятельности, сердцебиением плода. Сердцебиение необходимо выслушивать после каждой потуги; следует обращать внимание на ритм и звучность тонов сердца плода. Необходимо следить за продвижением предлежащей части — при физиологическом течении родов голов-ка не должна стоять в одной плоскости малого таза более 2 ч, а также за характером выделений из половых путей (в период раскрытия и изгнания кровянистых выделений из половых путей не должно быть).

Как только головка начинает врезываться, то есть в тот момент, когда при появлении потуги она появляется в половой щели, а с окончанием потуги уходит во влагалище, надо быть готовым к приему родов. Роженицу помещают поперек кровати, ее голову — на прикроватный стул, под таз подкладывают самодельный польстер. Под голову и плечи роженицы кладут еще одну подушку: в полусидячем положении легче тужиться.

Наружные половые органы повторно обмывают теплой водой с мылом, обрабатывают 5%-ным раствором йода. Задний проход закрывают стерильной ватой или пеленкой.

Принимающий роды тщательно моет с мылом руки и обрабатывает их дезинфицирующим раствором; целесообразно использовать стерильный одноразовый акушерский комплект.

Прием родов заключается в оказании акушерского пособия.

При головном предлежании акушерским пособием в родах называется совокупность последовательных манипуляций, направленных как на содействие физиологическому механизму родов, так и на предупреждение травматизма матери и плода.

Как только головка врежется в половую щель и будет сохранять такое положение и вне схватки, начинается прорезывание головки. С этого момента врач или акушерка, стоящая справа от роженицы, боком к ее голове, ладонью правой руки с широко отведенным большим пальцем обхватывает промежность, покрытую стерильной салфеткой, через которую старается при схватке задержать преждевременное разгибание головки, способствуя этим выхождению затылка из-под симфиза. Левая рука остается «наготове» на случай, если бы поступательное движение головки оказалось чрезмерно сильным и одна правая рука не смогла бы удержать ее. Как только подзатылочная ямка подойдет под лонную дугу (принимающий роды ощущает затылок в ладони), а с боков прощупываются теменные бугры, приступают к выведению головки. Роженицу просят не тужиться; ладонью левой руки обхватывают вышедшую часть головки, а ладонью правой руки с отведенным большим пальцем обхватывают промежность и медленно, как бы снимая ее с головки (с лица), одновременно другой рукой бережно приподнимают головку кверху — при этом над промежностью сначала показывается лоб, затем нос, рот и, наконец, подбородок. Непременно нужно выводить головку до тех пор, пока промежность «не сойдет» с подбородка, т. е. пока подбородок не выйдет наружу. Все это проделывается обязательно вне схватки, так как при схватке медленно вывести головку очень трудно, а при быстром выведении рвется промежность. В этот момент из ротика плода следует отсосать вытекающую слизь, так как ребенок может сделать первый вдох, вследствие чего слизь может попасть в дыхательные пути и вызвать асфиксию.

После рождения головки пальцем проводят по шее плода до плеча: проверяют, не обвилась ли пуповина вокруг шеи. Если имеется обвитие пуповины, петлю последней осторожно снимают через головку.

Родившаяся головка обычно поворачивается затылком в сторону бедра матери; иногда наружный поворот головки задерживается. Если показаний к немедленному окончанию родов не имеется (внутриутробная асфиксия плода, кровотечение), не следует торопиться: надо дождаться самостоятельного наружного поворота голов-ки — в таких случаях женщину просят потужиться, при этом головка поворачивается затылком в сторону бедра матери и переднее плечико подходит под лоно.

Если переднее плечико не подошло под лоно, оказывают помощь: повернувшуюся головку захватывают между обеими ладонями — с одной стороны за подбородок, а с другой — за затылок или кладут ладони на височно-шейные поверхности и осторожно, легко вращают головку затылком в сторону позиции, одновременно бережно оттягивая ее книзу, подводя переднее плечико под лонное сочленение.

Далее обхватывают головку левой рукой так, что ладонь ее ложится на нижнюю щечку и приподнимают голов-ку, а правой рукой, подобно тому, как это делали при выведении головки, осторожно сдвигают промежность с заднего плечика.

Когда оба плечика вышли, осторожно обхватывают младенца за туловище в области подмышечных впадин и, приподнимая кверху, извлекают полностью из родовых путей.

Принцип «защиты промежности» при переднем виде затылочного предлежания заключается в том, чтобы не допустить преждевременного разгибания головки; только после того, когда выйдет затылок и подзатылочная ямка упрется в лунную дугу, медленно выпускают головку над промежностью — это важное условие для сохранения целости промежности и рождения головки наименьшим размером — малым косым. Если головка будет прорезываться в половой щели не малым косым размером (при затылочном предлежании), легко может произойти ее разрыв.

С техникой и методикой проведения родов нередко может быть связана родовая травма новорожденного (внутричерепные кровоизлияния, переломы).

Если акушерское ручное пособие при прорезывании головки проводить грубо (или принимающий роды давит пальцами на головку), это может привести к указанным осложнениям. Во избежание подобных осложнений рекомендуется устранить чрезмерное противодавление растягивающейся промежности на головку плода, для чего применяют операцию рассечения промежности — перинео- или эпизиотомию.

Акушерское ручное пособие при прорезывании головки должно быть всегда максимально бережным. Оно имеет целью прежде всего помочь рождению здорового ребенка, не причиняя ему никакой травмы, и одновременно сохранить по возможности целость тазового дна. Только так нужно понимать термин «защита промежности».

Сразу же после рождения головки из верхних частей глотки и ноздрей необходимо отсосать слизь и околоплодные воды с помощью заранее прокипяченной резиновой груши. Для избежания аспирации содержимым желудка у новорожденного сначала очищают глотку, а затем — нос.

Родившегося младенца кладут между ног матери на стерильные пеленки, накрывают сверху еще одной, чтобы не допустить переохлаждения. Производится осмотр и оценка ребенка по методу Апгар сразу при рождении и через 5 мин (табл.). Метод оценки состояния плода по Апгар позволяет произвести быструю предварительную оценку по пяти признакам физического состояния новорожденного: частоты сердцебиения — при помощи аускультации; дыхания — при наблюдении за движениями грудной клетки; цвета кожи младенца — бледный, цианотичный или розовый; мышечного тонуса — по движению конечностей и рефлекторной активности при пошлепывании по подошвенной стороне ступни.

Количество баллов от 7 до 10 (10 баллов указывает на наилучшее из возможных состояний младенца) не требует реанимационных мероприятий.

Количество баллов от 4 до 6 свидетельствует о том, что эти дети цианотичны, имеют аритмичное дыхание, ослабленный мышечный тонус, повышенную рефлекторную возбудимость, частоту сердцебиения свыше 100 уд/ мин и могут быть спасены.

Количество баллов от 0 до 3 указывает на наличие тяжелой асфиксии. Такие дети при рождении должны быть отнесены к числу нуждающихся в немедленной реанимации.

0 баллов соответствует понятию «мертворожденный».

Оценка через 1 мин после рождения (или раньше) должна выявить младенцев, которые нуждаются в оказании им немедленной помощи, оценка через 5 мин коррелирует с показателями неонатальной заболеваемости и смерт-ности.

После появления первого крика и дыхательных движений, отступив 8-10 см от пупочного кольца, пуповину обрабатывают спиртом и между двумя стерильными зажимами рассекают и перевязывают толстым хирургическим шелком, тонкой стерильной марлевой тесемкой. Культя пуповины смазывается 5%-ным раствором йода, а затем на нее накладывают стерильную повязку. Нельзя пользоваться для перевязки пуповины тонкой ниткой — она может прорезать пуповину вместе с ее сосудами. Тут же на обе ручки ребенка надевают браслетки, на которых обозначены его пол, фамилия и имя матери, дата рождения и номер истории родов.

Дальнейшая обработка новорожденного (кожа, пуповина, профилактика офтальмобленореи) производится только в акушерском стационаре, в условиях максимальной стерильности для профилактики возможных инфекционных и гнойно-септических осложнений. Кроме того, неумелые действия при вторичной обработке пуповины могут вызвать трудноостановимое кровотечение после отсечения пуповины от пупочного кольца.

Роженице выводят мочу с помощью катетера и приступают к ведению третьего — последового — периода родов.

Ведение последового периода

Последовый период — время от рождения ребенка до рождения последа. В течение этого периода происходит отслойка плаценты вместе с ее оболочками от маточной стенки и рождение плаценты с оболочками — последа.

При физиологическом течении родов в первые два их периода (раскрытия и изгнания) отслойки плаценты не бывает. Последовый период продолжается в норме от 5 до 20 мин и сопровождается кровотечением из матки. Через несколько минут после рождения ребенка возникают схватки и, как правило, кровянистые выделения из половых путей, указывающие на отслойку плаценты от стенок матки. Дно матки находится выше пупка, а сама матка вследствие тяжести отклоняется вправо или влево; одновременно отмечается удлинение видимой части пуповины, что заметно по перемещению зажима, наложенного на пуповину около наружных половых органов. После рождения последа матка приходит в состояние резкого сокращения. Дно ее находится посередине между лоном и пупком и пальпируется как плотное, округлое образование. Количество теряемой крови в последовом периоде обычно не должно превышать 100-200 мл.

После рождения последа родившая женщина вступает в послеродовый период. Теперь она называется родильницей.

Ведение последового периода родов консервативное. В это время нельзя ни на минуту отлучаться от роженицы. Нужно следить, все ли благополучно, т. е. нет ли кровотечения — как наружного, так и внутреннего; необходим контроль за характером пульса, общим состоянием роженицы, за признаками отделения плаценты; следует вывести мочу, поскольку переполненный мочевой пузырь препятствует нормальному течению последового периода. Во избежание осложнений не допускается производить наружный массаж матки, потягивать за пуповину, что может привести к нарушениям физиологического процесса отделения плаценты и возникновению сильного кровотечения.

Вышедшее из влагалища детское место (плацента с оболочками и пуповиной) тщательно осматривается: оно раскладывается плашмя материнской поверхностью кверху. Обращается внимание, все ли дольки плаценты вышли, нет ли добавочных долек плаценты, полностью ли выделились оболочки. Задержка в матке частей плаценты или ее дольки не дает возможности матке хорошо сократиться и может стать причиной гипотонического кровотечения.

Если не хватает плацентарной дольки или ее части и имеется кровотечение из полости матки, следует тотчас же произвести ручное обследование стенок полости матки и удалить рукой задержавшуюся дольку. Недостающие оболочки, если нет кровотечения, можно не удалять: обычно они в первые 3-4 дня послеродового периода выходят самостоятельно.

Родившийся послед обязательно должен быть доставлен в акушерский стационар для тщательной оценки его целости врачом-акушером.

После родов производят туалет наружных половых органов, их дезинфекцию. Осматриваются наружные половые органы, вход во влагалище и промежность. Имеющиеся ссадины и трещины обрабатываются йодом; разрывы должны быть зашиты в условиях стационара.

Если имеется кровотечение из мягких тканей, необходимо наложение швов до транспортировки в акушерский стационар или наложение давящей повязки (кровотечение из разрыва промежности, области клитора), возможна тампонада влагалища стерильными марлевыми салфетками. Все усилия при данных манипуляциях должны быть направлены на срочную доставку родильницы в акушерский стационар.

После родов родильницу следует переодеть в чистое белье, уложить на чистую постель, накрыть одеялом. Необходимо следить за пульсом, артериальным давлением, состоянием матки и характером выделений (возможно кровотечение); следует напоить женщину горячим чаем или кофе. Родившийся послед, родильницу и новорожденного необходимо доставить в акушерский стационар.

А. З. Хашукоева, доктор медицинских наук, профессор
З. З. Хашукоева, кандидат медицинских наук
М. И. Ибрагимова, кандидат медицинских наук
М. В. Бурденко, кандидат медицинских наук
РГМУ, Москва

Важно осознавать, что, несмотря на предварительную подготовку и обучение, всякая роженица испытывает страх и беспокойство. Ее нельзя оставлять одну без наблюдения на значительное время. В течение всех родов рядом с роженицей может находиться кто-либо из близких ей людей (муж, сестра, мать и т. д.). В первом периоде родов не реже, чем через 30 минут следует определять основные жизненные показатели (артериальное давление, пульс, температура тела).

Не следует принимать внутрь никакую пищу , только небольшое количество воды, кусочки льда или леденцы. Сразу после поступления в родильный стационар следует выполнить лабораторное обследование: общий анализ крови, включая гематокрит и количество тромбоцитов, группа крови и резус-фактор, общий анализ мочи (глюкозурия и протеинурия). Часто в активной фазе родов производится пункция центральной вены и введение катетера 16-18 калибра для обеспечения необходимой гидратации и введения лекарственных препаратов при необходимости.
Поскольку во время родов функция ЖКТ замедляется, для обеспечения достаточной гидратации лучше вводить жидкость внутривенноо, чем внутрь.

При продвижении вниз по родовому каналу плод смещпет мочевой пузырь вверх относительно нижнего сегмента шейки матки. Часто это вызывает затруднения при мочеипускании. По этой причине роженица должна опорожнть мочевой пузырь по возможности чаще. При переполннии и растяжении пузыря следует прибегнуть к его катетризации. Предварительное опорожнение кишечника путеочистительной клизмы зависит от желания самой пацитки, а также местных традиций.

В течение всех родов роженица может пребывать в любом удобном для нее положении. Обычно она находится в постели, сидя или полусидя. Некоторые предпочитают летать на боку, другие - сидеть или раскачиваться в кресле-качалке. Все это вполне допустимо при отсутствии акушерской и экстрагенитальной патологии.

Во всех случаях необходимо проводить постоянный контроль за сердечной деятельностью плода . Электронный мониторинг получил широкое распространение и стал какой-то степени рутинным методом контроля. У пациенток низкого риска и рожающих в срок его применение не является обязательным. Достаточно проводить аускультативный контроль каждые 15 минут, сразу после жончания схваток.

Во втором периоде родов тоны плода надо выслушивать после каждой схватки. Одновременно с мониторингом плода можно проводить наружную токодинамометрию. Она позволяет точно оценивать частоту и длительность схваток, но не их интенсивность. Точную интенсивность схваток можно определять с помощью внутриматочного катетера, непосредственно измеряющего внутриматочное давление. Прямые методы контроля состояния плода требуют отсутствия околоплодных оболочек и нe могут быть выполнены, пока шейка матки не раскроется на 1-2 см.

Частота сердечных сокращений плода может определяться либо наружным способом с помощью ультразвукового доплеровского датчика, либо внутренним - путем снятия прямой электрокардиограммы через электрод, наложенный на головку плода. Последний способ позволяет регистрировать более тонкие изменения в сердечной деятельности плода. Вскрывать плодные оболочки следует только в тех случаях, тогда предлежащая часть плотно прилегает к шейке матки. Это уменьшает риск выпадения пуповины.

В течение всего процесса родов

В течение всего процесса родов следует постоянно следить за состоянием роженицы, определяя ее АД, ЧСС, температуру тела, частоту дыхания, объем введенной жидкости и объем выделенной мочи.

Применение анальгезирующих и анестезирующих средств способно нарушить течение латентной фазы первого периода родов. По этой причине их можно использовать только с началом активной фазы. Опыт показывает, что данные средства не способны существенно изменять течение этой фазы. Многие пациентки проходят подготовку к родам в специальных группах, где их учат поведению в родах, методам расслабления, как средству преодоления боли родовых схваток. Некоторые роженицы считают, что их знания и умения можно дополнить использованием наркотических анальгетиков.

Дозы , применяемые в родах, обычно не вызывают наркотической депрессии новорожденного. Наиболее часто применяются меперидин (димерол) по 5-20 мг внутривенно медленно каждые 2-3 ч или по 25-75 мг внутримышечно каждые 3-4 ч и буторфанола тартрат (стадол) по 1-2 мг внутривенно каждые 3-4 ч.

Применяя во время родов различные способы анальгезии и анестезии, следует учитывать пути проведения болевых импульсов, для того чтобы прицельно на них воздействовать. В первом периоде родов источником боли являются сокращения матки и раскрытие ее шейки. Болевые импульсы проходят по афферентным висцеральным ветвям, сопровождающим симпатические нервные стволы и входят в спинной мозг на уровне Т10, T1l, T12 и L1. Когда головка плода опускается достаточно низко, еще одним источником боли становится растяжение нижнего отрезка родового канала и промежности.